ВЕДЕННЯ КІСТИ ЯЄЧНИКІВ У ЖІНОК В ПОСТМЕНОПАУЗІ (ЧАСТИНА 2)

Шановні колеги! До вашої уваги – друга частина науково-практичного керівництва з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи вартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами

4. Первинна оцінка та оцінка ризику злоякісних новоутворень.

4.1 Використання ІРЗ

Індекс різику злоякісності (ІРЗ) I є найбільш широко використовуваною, доступною і ефективною системою сортування жінок з підозрою на рак яєчників. (A)

Хоча для передбачення ймовірності розвитку раку яєчників і планування подальшого ведення рекомендується оцінка за ІРЗ І з порогом 200 (чутливість 78%, специфічність 87%), деякі центри використовують однаково прийнятне порогове значення 250, з нижчою чутливістю (70%), але вищою специфічністю (90%). (A)

КТ черевної порожнини і органів тазу повинна бути виконана всім жінкам у постменопаузі з оваріальними кістами, які мають показник ІРЗ І ³200, з подальшою передачею їх до ведення мультидисциплінарною командою з онкогінекології. (B)

«Індекс ризику злоякісності» при веденні жінок з кістами яєчників у постменопаузі слід використовувати, як ефективний спосіб сортування цих жінок на таких, що мають низький чи високий ризик злоякісних новоутворень, і які, отже, можуть одержувати лікування у відділенні загальної гінекології або у відділенні онкології чи центрі лікування раку [117, 118]. (РД 1)

Оригінальний ІРЗ I вперше був описаний Jacobs et al. у 1990 р. [28]. З тих пір було зроблено його модифікації до ІРЗ II [117], ІРЗ III [118] та ІРЗ IV [119], проте вони не показали клінічних переваг. Оригінальний ІРЗ І залишається найбільш використовуваною, широкодоступною і ефективною системою підрахунку балів. (РД 2++)

4.1.1 Розрахунок ІРЗ I

ІРЗ I поєднує в собі три дохірургічні ознаки. Він складається з рівня CA125 в сироватці (МО/мл); менопаузального статусу (М); і оцінки за даними ультразвукового дослідження (У) таким чином: ІРЗ = У х М х CA125.

• До результату УЗД додається 1 бал за кожну з наступних характеристик: багатокамерна кіста, солідні ділянки, метастази, асцит і двосторонні ураження. У=0 (для кількості балів за даними УЗД 0), У=1 (для кількості балів за даними УЗД 1), У=3 (для кількості балів за даними УЗД 2–5).
• Менопаузальний статус оцінюється як 1 = пременопауза і 3 = постменопауза. Це керівництво розраховане на лікування жінок у постменопаузі, тому всі вони будуть мати однаковий бал менопаузального статусу – 3.
• Рівень CA125 у сироватці вимірюється в МО/мл і може змінюватися в межах від нуля до сотень або навіть тисяч одиниць.

З систематичного огляду діагностичних досліджень [120] було зроблено висновок про те, що ІРЗ І був найефективнішим для жінок з підозрою на злоякісні новоутворення яєчників. Об'єднані показники чутливості і специфічності у прогнозуванні злоякісних пухлин яєчників склали 78% (95% ДІ 71–85%) і 87% (95% ДІ 83–91%) відповідно для ІРЗ І з пороговим значенням 200. (РД 1++)

Хоча для ІРЗ рекомендоване порогове значення дорівнює 200, можливе його підвищення за деяких доброякісних станів, а злоякісні пухлини на ранніх стадіях такого підвищення можуть не викликати. Жінки з низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень повинні бути розподілені до групи консервативного лікування і групи проведення втручання у тій чи іншій формі.

Коли новоутворення яєчника вважається злоякісним на основі клінічної оцінки, а кількість балів ІРЗ І перевищує порогове значення 200 або дорівнює йому, у рамках надання вторинної допомоги показане отримання зображень поперечного розрізу тіла (КТ черевної порожнини і тазових органів), щоб допомогти оцінити поширеність захворювання і виключити альтернативні діагнози, з подальшою передачею хворої до мультидисциплінарної команди онкогінекологів. Щоб прийняти рішення про подальше належне ведення жінки, у тому числі місце виконання передбачуваної операції, потрібна клінічна інтуїція [121]. (РД 1+)

Слід, однак, мати на увазі, що жоден з доступних в даний час тестів не є досконалим, здатним забезпечити 100% специфічність і чутливість. Крім того, складно співвіднести конкретну кількість балів ІРЗ І з абсолютним ризиком злоякісних новоутворень. Однак, жінок можна проконсультувати, що значення ІРЗ менше 25, від 25 до 250 і більше 250 відповідає ризику раку менше 3%, близько 20% і близько 75% відповідно, на підставі перевірки анамнестичних даних [122]. (РД 2+)

Керівництво NICE з діагностики і лікування раку яєчників [1] рекомендує розрахунок ІРЗ І для жінок з підозрою на злоякісні новоутворення яєчників, він використовується для організації ведення хворої. Група з розробки керівництв NICE [68] висловила думку, що для ІРЗ І слід використовувати порогове значення 250, тому що «це забезпечило б доступ хворих до спеціалізованих центрів, не перевантажуючи їх пацієнтами з доброякісними захворюваннями (з урахуванням додаткових витрат, пов'язаних з цим)». При використанні порогового значення 250 може бути досягнуто 70% чутливості і 90% специфічності. Таким чином, переважна більшість жінок з раком яєчників і лише невелике число жінок з доброякісними захворюваннями потрапить до онкогінекологів у онкологічних центрах. Оскільки більшість кіст можуть бути доброякісними, більшість операцій виконуватимуть гінекологи відділень на локальному рівні.

У пізнішому керівництві SIGN [2] з ведення хворих із епітеліальним раком яєчників схвалюється використання описаного спочатку порогового значення 200 для здійснення подальшого ведення. Об'єднана чутливість і специфічність при прогнозуванні виникнення злоякісних новоутворень яєчників склала 78% і 87% відповідно для ІРЗ І з оцінкою 200. Було висловлено думку про те, що використане порогове значення впливає на рівень специфічності ІРЗ I; нижчі порогові значення (тобто 200) можуть означати, що деякі жінки, які не мали раку яєчників, будуть невиправдано спрямовані на консультацію фахівця і на лікування у відділення онкогінекології.

Незважаючи на те, що більшість кіст яєчників у жінок в постменопаузі будуть доброякісними, вище порогове значення (тобто 250) може означати, що деякі жінки з раком яєчників не будуть ні ідентифіковані, ані спрямовані на спеціалізоване лікування під наглядом онкогінеколога, можливо, ставлячи під загрозу їх майбутнє. (РД 1++)

У світлі існуючих переконливих доказів і даних літератури слід рекомендувати порогове значення ІРЗ І 200, щоб ініціювати виконання КТ і спрямувати жінку на огляд мультидисциплінарної команди фахівців з онкогінекології для подальшої оцінки. Хоча порогове значення ІРЗ 200 використовувалось при підготовці даного керівництва і для формування шляхів руху пацієнта і його ведення, RCOG визнає той факт, що деякі центри будуть використовувати інше порогове значення (250) у своїх локальних протоколах з організаційної точки зору і відповідно до національних керівних принципів, визнаючи переваги і недоліки кожного з порогових значень.

4.2 Інші доступні системи бальної оцінки і умови їх використання.

Описані й інші системи бальної оцінки. Використання алгоритму OVA1^® і ризику злоякісності (ROMA) вимагає проведення спеціальних аналізів, які можуть зробити недоцільним його рутинне застосування. Класифікація IOTA, заснована на проведенні специфічного ультразвукового дослідження, має порівнянну з ІРЗ І чутливість і специфічність, і є альтернативною для фахівців, які мають досвід застосування цієї техніки. (A)

4.2.1 Прості правила ультразвукового дослідження групи IOTA і модель логістичної регресії LR2

На основі даних групи IOTA були отримані прості правила ультразвукового дослідження, щоб допомогти класифікувати новоутворення як доброякісні (Д-правила) або злоякісні (З-правила). З використанням цих морфологічних правил повідомлена чутливість склала 95%, а специфічність 91%, з позитивним співвідношенням правдоподібності 10,37 і негативним співвідношенням правдоподібності 0,06. Жінок з новоутвореннями яєчників і з будь-якими даними УЗД, які відповідають критеріям З-правила, слід спрямувати до служби онкогінекології. Якщо кіста яєчника не класифікується за цими правилами достатньою мірою, є доцільним подальше дослідження фахівцем з гінекологічного УЗД. Сортування жінок з використанням моделі IOTA логістичної регресії LR2 (моделі прогнозування з шістьма змінними) було запропоноване як альтернатива протоколам на основі ІРЗ, з наголосом на тому, що протокол IOTA дозволяє уникнути серйозної операції для більшого числа жінок з доброякісними кістами, разом з тим посилаючи більше жінок зі злоякісним кістами до онкогінекологів. Дані про використання LR2 все ще перебувають у процесі вивчення, і цей метод поки що не може бути рекомендованим для рутинного клінічного використання [74, 123–129]. (РД 1+)

4.2.2 ROMA

ROMA – це кількісний аналіз з використанням даних концентрації CA125, НЕ4 і клімактеричного статусу для розрахунку ризику розвитку раку яєчників. Числова оцінка отримується на основі розрахунку алгоритмічного рівняння, з пороговим значенням 2,27, яке відповідає високому ризику розвитку злоякісних новоутворень. Значення ROMA повинні інтерпретуватися в поєднанні з незалежною клінічною та радіологічною оцінками і вважатися скринінговим або автономним діагностичним тестом. Розрахунок ROMA вимагає використання спеціальних тестів для визначення CA125 і HE4. Загалом він має чутливість 89% і специфічність 75%. Хоча ROMA є перспективним методом для диференціації епітеліального раку від доброякісних кіст яєчників, показник HE4 в звичайній клінічній практиці не застосовується, а дані HE4 на момент написання даного керівництва були малоістотними, щоб рекомендувати його рутинне використання замість або на додаток до вимірювання СА125 в сироватці крові. Таким чином, застосування ROMA в рутинній клінічній практиці вимагає подальшої оцінки [69, 130–133]. (РД 1+)

4.2.3 OVA1^®

OVA1^® (Vermillion, Inc., Остін, штат Техас) є кількісним аналізом вимірювання рівня п'яти білків сироватки (CA125, транстиретин [преальбумін], аполіпопротеїн A1, бета-2-мікроглобулін і трансферин) і об'єднання їх в бальну шкалу. Застосування методу вимагає використання спеціальних аналізів і спеціального програмного забезпечення (OvaCalc^®) для введення результатів вручну. Використовуючи спеціальний алгоритм, обчислюється значення балів (діапазон 0,0–10,0), Значення вище 4,4 і свідчать про високий ризик злоякісної пухлини у жінок в постменопаузі. Хоча OVA1^® має високу чутливість, він показує нижчу специфічність і прогностичну цінність, порівняно з ІРЗ [134–137]. (РД 1+)

5. Ведення жінок з кістами яєчників у постменопаузі

5.1 Варіанти ведення і критерії прийнятності

Клініцист повинен зробити спробу диференціювати кісти, які, швидше за все, є доброякісними, від злоякісних на основі клінічної оцінки та ІРЗ. Щодо найбільш належних варіантів ведення можуть бути зроблені відповідні рішення. Кісти з низькою ймовірністю малігнізації часто можна лікувати консервативно. У окремих випадках, коли значення ІРЗ менше 200, можливе лапароскопічне втручання на придатках матки після обговорення тактики лікування з пацієнтом. І навпаки, кісти, які скоріш за все будуть злоякісними, краще візуалізувати за допомогою КТ і спрямувати жінку до онкогінеколога.

5.1.1 Чи всі жінки у постменопаузі з кістами яєчників вимагають хірургічної оцінки новоутворень і чи є місце для консервативного лікування?

Безсимптомні, прості, односторонні, однокамерні кісти яєчників менше 5 см в діаметрі мають низький ризик малігнізації. За нормального рівня сироваткового СА125 ці кісти можуть лікуватися консервативно, з повторною оцінкою через 4–6 місяців. Доцільно повторити спостереження через 1 рік і зняти жінку з обліку, якщо кісти залишаються незмінними або зменшуються в розмірах, рівень CA125 відповідає нормі, при цьому враховуючи побажання жінки і рівень хірургічної підготовки. (D)

Якщо жінка є симптоматичною, необхідно додатково виконати хірургічну оцінку кіст (див. Розділ 5.1.2). Жінки з підозрілими або персистуючими складними новоутвореннями придатків потребують хірургічної оцінки (див. Розділ 5.1.2).

Клініцисти повинні обговорити з жінками із низьким ризиком розвитку злоякісної пухлини (ІРЗ І менше 200) плюси і мінуси хірургічного лікування у порівнянні з консервативним. У численних дослідженнях [45, 76, 84, 138–149] вивчався ризик злоякісних новоутворень кіст яєчників, порівнюючи їх морфологію за даними УЗД або гістології після подальшої операції, або дані ретельного консервативного спостереження за цими жінками. Ризик злоякісності простих кіст, менше 5 см, односторонніх, однокамерних, неехогенних, без будь-яких солідних складових або папілярних утворень, в цих дослідженнях становить менше 1%. Крім того, у одному з досліджень [45] було повідомлено про спонтанну елімінацію більше 50% цих простих кіст протягом 3-х місяців.

Серед когорти 15735 жінок в постменопаузі з групи втручання клінічного дослідження скринінгу раку PLCO [5] протягом 4 років трансвагінального ультразвукового скринінгу прості кісти були помічені в 14% жінок вперше при виконанні візуалізації їх яєчників. Частота випадків нових простих кіст за 1 рік склала 8%. Серед жінок з однією простою кістою яєчника, діагностованою під час першого скринінгу через 1 рік, у 54% збереглася одна проста кіста, а у 32% кісти взагалі не діагностувалися. Наявність простих кіст не збільшує ризик розвитку інвазивного раку яєчників у подальшому. Більшість кіст виявилися стабільними або під час наступного щорічного дослідження вже не діагностувались. (РД 2++)

Таким чином, розумним є лікувати ці прості кісти консервативно: з подальшою оцінкою рівня сироваткового CA125 і повторним УЗД. Ідеальну частоту повторення візуалізаційних досліджень ще належить визначити. Раціонально обумовлений плановий інтервал становить 4–6 місяців. Звичайно, він залежить від ознак і симптомів жінки, її придатності до хірургічного лікування і даних клінічної оцінки. Доцільно повторити ці спостереження через 1 рік і зняти жінку з обліку, якщо кісти залишаються незмінними або зменшуються у розмірах, а рівень CA125 відповідає нормі [111, 150, 151]. (РД 2)

Деякі жінки, які потребують хірургічного втручання, наражаються на істотний ризик периопераційної захворюваності та смертності. У таких випадках повторне проведення візуалізаційних досліджень часто є безпечнішим від негайного виконання оперативного втручання, хоча частоту повторення цих досліджень не було визначено.

5.1.2 Варіанти хірургічного лікування

Жінкам, які не відповідають критеріям консервативного лікування, повинне бути запропоноване хірургічне лікування в найбільш зручному місці і умовах, найбільш належним хірургом, як це визначено за ІРЗ. Початковими варіантами хірургічного лікування, які пройшли оцінку, була аспірація вмісту кісти під контролем методу візуалізації, лапароскопія та лапаротомія.

5.1.2.1 Роль аспірації кіст яєчників у жінок в постменопаузі

Для лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі їх аспірація не рекомендується, окрім випадків контролю симптомів у жінок зі злоякісною пухлиною на пізній стадії, яким неможливо виконати радикальну операцію або провести додаткове втручання. (B)

Аспірація кіст яєчників у жінок в постменопаузі не рекомендується. По-перше, діагностичне цитологічне дослідження рідинного вмісту кіст яєчників рідини є непридатним для розрізнення доброякісних і злоякісних пухлин, його чутливість в більшості досліджень становить близько 25% [152, 157]. (РД 1+)

Крім того, навіть аспірація доброякісної кісти часто є вже не терапевтичною процедурою. Приблизно 25% кіст у жінок в постменопаузі рецидивуютьпротягом 1 року після процедури [158]. (РД 2+)

І нарешті, аспірація вмісту малігнізованої кісти може призвести до витоку і обсіменіння раковими клітинами черевної порожнини, що негативно вплине на стадію і прогноз раку. Були зафіксовані випадки, коли після аспірації злоякісні клітини потрапляли через прокол від голки до інших органів. Крім того, існують переконливі докази того, що витік вмісту малігнізованої кісти чинить негативний вплив на показники загальної та безрецидивної виживаємості хворих на рак І стадії у порівнянні з пацієнтами, в яких пухлини були видалені інтактними [159–163]. (РД 2++)

Таким чином, аспірація не має жодного значення для лікування безсимптомних кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Виняток існує для жінок з симптомами, які з медичної точки зору є непридатними для того, щоб пройти операцію або подальші втручання. Цим жінкам виконання аспірації забезпечить полегшення їх симптомів, щоправда тимчасове [164, 165]. (РД 2+)

5.1.2.2 Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі

Жінки зі значенням ІРЗ I менше 200 (тобто з низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень) придатні для лапароскопічного лікування. (B)

Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі повинне проводитися хірургом з відповідним досвідом. Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі повинне включати в себе двосторонню сальпінго-оофоректомію, а не цистектомію. (C)

Жінки, яким виконується лапароскопічна двостороння сальпінго-оофоректомія, повинні бути передопераційно проконсультовані, що за виявлення ознак злоякісної пухлини буде необхідна повноетапна лапаротомія. Там, де це можливо, хірургічні препарати повинні видалятися без внутрішньоочеревинного витоку в лапароскопічному контейнері для препаратів через умбілікальний порт. Це призводить до зменшення рівня післяопераційних болей і скорочення часу операції, порівняно з використанням латеральних портів такого самого розміру. Трансвагінальна екстракція препарату також є прийнятною, якщо хірург має відповідний досвід. (B)

Методи лапароскопічного лікування доброякісних новоутворень придатків добре відомі. Проте, при лікуванні кіст яєчників у жінок в постменопаузі слід пам'ятати, що основною причиною виконання операцій є видалення або оцінка підозрілих новоутворень яєчників. За присутності малігнізації яєчників при відповідному лікуванні жінкам у постменопаузі потрібно виконати лапаротомію і загальну абдомінальну гістеректомію, білатеральну сальпінго-оофоректомію і процедуру стадіювання.

Таким чином, лапароскопічний доступ повинен застосовуватись у жінок, яким непридатне консервативне лікування, але з відносно низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень. Хірург з відповідним досвідом може лапароскопічно оперувати жінок, які відповідають пороговому значенню ІРЗ І менше 200 [1, 2, 68].

У жінок в постменопаузі належним методом лапароскопічного видалення кісти яєчника, яку не можна лікувати консервативно, є сальпінго-оофоректомія з видаленням інтактного яєчника у лапароскопічному контейнері без розриву кісти в черевній порожнині, навіть коли ризик малігнізації є низьким.

Ймовірно, у більшості випадків сальпінго-оофоректомія буде білатеральною, проте це визначається бажаннями жінки. Рішення про видалення обох яєчників слід виносити після обговорення з жінкою. При виконанні цистектомії існує ризик розриву кісти. Як описано вище, розрив кісти в черевній порожнині може впливати на показник безрецидивної виживаності для невеликого відсотка випадків раку яєчників [1, 2, 68]. (РД 1-)

Якщо докази злоякісності кісти виявляються під час операції, або при фінальному дослідженні гістології, жінки повинні бути попереджені про необхідність лапаротомії для стадіювання захворювання. Видалення тканин в лапароскопічному контейнері при доступі через умбілікальний порт досліджувалось у рандомізованому і великому проспективному дослідженні [166]. За можливості слід практикувати видалення доброякісних новоутворень яєчників з використанням умбілікального порту, тому що це призводить до зниження післяопераційного болю і зменшення часу операції. Уникати використання розширених допоміжних портів є корисним для зниження рівня післяопераційного болю, а також захворюваності на післяопераційні грижі і числа випадків ушкодження епігастральних судин. Це також призводить до поліпшення косметичних наслідків операції [166–168].

Не дивлячись на низьку його поширеність у Великобританії, було виявлено, що застосування трансвагінального доступу для видалення препарату після лапароскопічної резекції новоутворень придатків пропонує деякі переваги з точки зору зменшення рівня післяопераційного болю, порівняно з умбілікальним доступом [169, 170]. У досвідчених руках трансвагінальне вилучення препарату після оперативної лапароскопії є безпечною, виправданою і застосовною технікою. Щоб оцінити реальні переваги такої процедури екстракції через природні отвори, необхідні подальші дослідження. (РД 2++)

5.1.2.3 Коли слід виконувати лапаротомію?

Всі кісти яєчників з підозрою на малігнізацію у жінок в постменопаузі, які показують значення ІРЗ І більше або дорівнює 200, відповідні результати КТ, клінічної оцінки або лапароскопії викликають потребу у повній процедурі лапаротомії і стадіювання захворювання. (D)

Якщо злоякісність пухлини виявляється під час лапароскопії або при подальшому гістологічному дослідженні, рекомендується спрямувати жінку до онкологічного центру для подальшого лікування.

Жінкам, що мають високий ризик розвитку злоякісних новоутворень, розрахований з використанням ІРЗ (³200), швидше за все, буде потрібні виконання лапаротомії і процедури стадіювання, як основного хірургічного втручання. На додаток до розрахункового ризику розвитку злоякісної пухлини, інші чинники, такі як наявність будь-яких медичних станів, пов'язаних з ризиком операції, впливатимуть на рішення, чи здатна жінка перенести операцію, тип оперативного втручання і місце, де вона буде відбуватися [1, 2]. (РД 4)

Якщо рак яєчників виявлено під час лапароскопічної хірургії або при гістологічному дослідженні, в подальшому, швидше за все, потрібна процедура визначення стадії захворювання. Друга операція повинна проводитись якомога швидше. Важливо розглянути наявність граничних пухлин яєчників під час гістологічного дослідження при проведенні будь-якої операції з приводу таких пухлин. Коли такий гістологічний діагноз поставлений або підозрюється, рекомендується спрямувати жінку до центру онкогінекології.

Передопераційний діагноз може бути важко встановити через відносно низьку чутливість радіологічних та сироваткових маркерів, особливо під час визначення І стадії епітеліального раку. Хоча до 20% граничних пухлин яєчників на УЗД виглядають як прості кісти, більшість з них матиме підозрілий ультрасонографічний статус [2, 162, 171]. (РД 2++)

Лапаротомія при стадіюванні в ідеалі повинна бути виконана через серединний розріз досвідченим хірургом, який працює в складі мультидисциплінарної команди в онкологічному центрі, і повинна включати в себе [2, 171]:

• лапаротомію з документуванням;
• цитологію асцитичної рідини або змивів;
• тотальну абдомінальну гістеректомію, двосторонню сальпінго-оофоректомію і оменектомію;
• біопсію з будь-яких підозрілих ділянок.

У деяких центрах рішення про об'єм операції можуть прийматися на основі дослідження заморожених зрізів відповідно до місцевого протоколу онкоцентру, а інші центри можуть змінити терміни проведення операції по відношенню до проведення хіміотерапії в запущених випадках, в зокрема, застосування неоад'ювантної хіміотерапії [2]. Лапаротомія і процедура стадювання можуть включати в себе двосторонню селективну лімфаденектомію тазових і парааортальних лімфовузлів. Докладніші деталі хірургічного лікування раку яєчників виходять за рамки даного керівництва. (РД 2+)

5.2 Місця лікування жінок у постменопаузі з кістами яєчників

Відповідне місце для лікування повинне відповідати структурі надання допомоги онкологічним хворим у Великобританії. (D)

Середня виживаність жінок зі злоякісними пухлинами яєчників значно поліпшується, коли їх лікують в рамках спеціалізованої онкогінекологічної служби. Тому рання діагностика і спрямування на лікування є важливими через зростання ризику малігнізації і зміну закладу, куди хвору слід спрямовувати. Таким чином, тоді як жінки з низьким ризиком малігнізації (ІРЗ І менше 200) можуть лікуватися у відділенні загальної гінекології або онкологічному відділенні, лікування тих з них, хто перебуває у групі вищого ризику (ІРЗ І більше або дорівнює 200 і підозрілі результати КТ) повинне обговорюватись багатопрофільною групою онкогінекологів [15, 172–174]. (РД 2+)

5.3 Хто повинен лікувати кісти яєчників у жінок в постменопаузі?

У той час як лікар-гінеколог загальної практики може лікувати жінок з низьким ризиком малігнізації (ІРЗ І менше 200) у відділенні загальної гінекології або онкологічному відділенні, жінки з вищим ризиком повинні лікуватись в онкологічному центрі досвідченим онкогінекологом, крім випадків, коли огляд міждисциплінарної команди не підтримує висновку про високу ймовірність малігнізації яєчників. (D)

Прогноз для жінок з раком яєчників поліпшується, коли під час операції видаляється вся пухлина. Оптимальна хірургічна циторедукція і відповідне стадіювання, більш ймовірно, будуть досягнені за участю досвідченого онкогінеколога в умовах онкологічного центру. Проте поширеність кіст яєчників серед популяції жінок у постменопаузі і покращення їх діагностики означає неможливість спрямування до онкологічних центрів всіх жінок з кістами яєчників, які вимагають хірургічного втручання.

Жінки повинні бути відібрані так, щоб на лікування до онкогінеколога в онкологічний центр потрапляли ті з них, у кого є підвищений ІРЗI, коли огляд міждисциплінарної команди підтримує думку про високий ризик малігнізації яєчників. Коли ІРЗ підвищений, але оцінка міждисциплінарної команди не свідчить про малігнізацію, операцію може виконати провідний лікар-клініцист онкологічного відділення. Жінки з низьким ризиком можуть лікуватися у гінеколога загальної практики, або їм пропонується консервативне лікування. Висока специфічність і чутливість ІРЗ I (див. Розділ 5.1) робить його ідеальним і простим засобом сортування жінок для цієї мети [15, 172–175]. (РД 2+)

6. Рекомендації щодо проведення майбутніх досліджень

• Визначити оптимальний поріг ІРЗ I, який повинен застосовуватися під час надання вторинної медичної допомоги для ведення жінок з підозрою на рак яєчників.
• Визначити мінімальний набір даних для жінок в постменопаузі з кістами яєчників.
• Нові пухлинні маркери повинні продовжувати оцінюватись, як діагностичні тести по мірі їх виявлення з використанням відповідних методологічних стандартів і з великою кількістю прямих порівнянь між альтернативними тестами.
• Може бути рекомендована додаткова зовнішня перевірка систем бальної оцінки в нових популяціях перед адаптацією до широкопоширених систем оцінки, з акцентуванням уваги на адекватних розмірах вибірки.
• Необхідні подальші дослідження з чітким визначенням «доброякісних» уражень, чіткі протоколи подальшого спостереження і документування вибуття з нього.
• Необхідна інформація про несприятливі наслідки різних способів хірургічного лікування. Залишаються невідомими ризики виконання діагностичної лапароскопії або лапаротомії, особливо у безсимптомних жінок, у яких в кінцевому підсумку виявляють доброякісні ураження.   

7. Теми для самоперевірки

• Частка жінок з сумою балів ІРЗ І 200 або вище, яких слід спрямувати до мультидисциплінарної команди онкогінекологів (100%).
• Частка жінок з ІРЗ І з сумою балів більше або дорівнює 200, яким після УЗД виконується КТ черевної порожнини і органів тазу, як попереднє дослідження для встановлення стадії раку, і яким згодом пропонується хірургічна операція (100%).
• Частка жінок, які після операції з приводу передбачуваної доброякісної кісти в умовах загального гінекологічного відділення (ІРЗ І менше 200) отримують діагноз злоякісного захворювання (тобто, рівень хибнонегативних висновків) (менше 25%).
• Частка жінок, які після операції з приводу передбачуваного високого ризику злоякісності кісти в умовах спеціалізованого онкогінекологічного відділення (ІРЗ І більше або дорівнює 200) отримують діагноз доброякісного захворювання (тобто, рівень хибнопозитивних висновків) (менше 15%).

Перелік літератури знаходиться у редакції. Підготував Володимир Голяновський.