ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНІ СТАНИ У ЖІНОК

На дефіцит заліза у світі страждає 1/5 частина людства, особливо жінки репродуктивного віку та діти [1, 2]. Крайнім проявом залізодефіцитного стану є розвиток залізодефіцитної анемії (ЗДА) [3, 4].

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), анемію виявляють у 24,8% населення планети. Питома вага ЗДА у структурі всіх анемій становить близько 80% [1, 2]. Якщо взяти до уваги, що латентний дефіцит заліза зустрічається у 2–2,5 рази частіше, ніж ЗДА, то поширеність сидеропенії є досить високою.

Запаси заліза в організмі існують в основному у вигляді феритину. Концентрація феритину в плазмі (або сироватці) позитивно корелює з величиною загальних запасів заліза в організмі за відсутності запалення [5]. Нормальні концентрації феритину коливаються у залежності від віку і статі. Зокрема, чоловіки мають більш високі значення, ніж жінки. У жінок значення феритину в сироватці крові залишаються порівняно низькими до менопаузи, а потім підвищуються.

Дефіцит заліза являє собою спектр станів, починаючи від виснаження запасів заліза до ЗДА, яку слід розглядати як найгірший варіант прояву залізодефіциту [6, 7]. При виснаженні запасів заліза депо заліза (визначається за концентрацією феритину у сироватці крові) зменшується, але кількість циркулюючого та функціонального заліза може бути в нормі. Під час еритропоезу на фоні залізодефіциту зменшується рівень транспортного заліза (вимірюється за насиченням трансферину). Кількість абсорбованого заліза є недостатньою, щоб компенсувати рівень втрат або забезпечити необхідні потреби для розвитку та функцій. На цій стадії дефіцит заліза обмежує продукцію червоних клітин крові і призводить до збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів.

При ЗДА відмічається виснаження запасів заліза, зниження рівнів транспортного і функціонального заліза, що призводить до зниження гемоглобіну на додаток до низької концентрації феритину в сироватці крові, низького насичення трансферину і збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів [1, 8].

За визначенням ВООЗ, анемія є станом, що характеризується зниженням концентрації гемоглобіну (менше 130 г/л у чоловіків і 120 г/л у жінок) [9]. Виняток становлять новонароджені, діти і вагітні жінки, для яких розроблено спеціальні таблиці із зазначенням норм вмісту гемоглобіну в крові. Рівень >110 г/л є адекватним для першого триместру, а >105 г/л – для другого і третього триместрів. Анемія післяпологового періоду визначається ВООЗ як зниження гемоглобіну нижче від 100 г/л.

Залізодефіцит негативно впливає на когнітивні функції, поведінку та фізичний розвиток дітей, імунний статус, захворюваність на інфекційні хвороби та працездатність у всіх вікових групах [1, 3, 4]. Наслідки анемії для жінок є колосальними, оскільки ця патологія несприятливо впливає не лише на їхню працездатність, але й на репродуктивну здатність. У період гестації ЗДА важкого ступеня перешкоджає належному постачанню плода киснем, що є причиною порушення нормального внутрішньоутробного розвитку, народження мертвого плода, народження дитини із малою масою тіла та загибелі новонароджених. Отже, анемія є провідною причиною незадовільного наслідку вагітності та пологів, зростання смертності в перинатальний період та ризику смерті в пологах або одразу після пологів [10].

Дефіцит заліза виникає, коли потреба в ньому перевищує абсорбцію або у випадку надмірної його втрати. Часто це зумовлено багатьма причинами. До групи людей, для яких характерний залізодефіцит, належать вагітні жінки (внаслідок збільшення об’єму крові), жінки дітородного віку (внаслідок втрати крові з менструаціями), вагітні та матері до 18 років, жінки, які народжували 3 і більше разів або у яких інтервал між пологами менше року. Транзиторний дефіцит заліза може спостерігатися при гормональних змінах (препубертатний та пубертатний гормональний дисбаланс).

Порушення харчування та інфекційні хвороби є найчастішими причинами ЗДА в країнах, що розвиваються, особливо серед найбільш уразливих верств населення (вагітні жінки та діти дошкільного віку) [11, 12]. Втрата крові під час менструацій та збільшена потреба в залізі впродовж вагітності та лактації є причиною зменшення заліза у жінок. Під час вагітності потреба жінки в залізі зростає вдвічі порівняно із віковою нормою для жінок. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту є найчастішою причиною дефіциту у жінок у період постменопаузи. Станами, за яких збільшуються втрати крові, є донорство, глистяні інвазії. Зменшення всмоктування заліза спостерігається при хворобах шлунка та кишечника, після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту, під час тривалого застосування деяких медикаментів, процедури гемодіалізу [1].

Патогенетично виділяють прелатентну фазу дефіциту заліза (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічні прояви відсутні), латентну (зменшення заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі) і власне ЗДА (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові; клінічні прояви сидеропенічного синдрому та загально-анемічних симптомів) [6].

Клінічні прояви ЗДА настільки різноманітні, що, незважаючи на давню історію вивчення, сьогодні залишається актуальною проблема її діагностики [4, 13]. Перебіг хвороби може бути безсимптомним. Симптоми, як правило, з’являються при тяжкому ступені ЗДА: загальна втома, задишка під час фізичного навантаження, дисфагія. До менш поширених симптомів належать загальна слабкість, блідість, астенізація, койлоніхії, ангулярний стоматит, глосит, мембрани стравоходу та глотки, тахікардія та серцева недостатність, головний біль, дзвін у вухах, порушення смаку [13]. При фізикальному обстеженні відзначається блідість шкіри та кон’юнктиви, ангулярний стоматит, атрофічний глосит. Ознаки анемії з боку серцево-судинної системи можуть проявлятися тахікардією та іншими гемодинамічними розладами.

Лабораторна діагностика передбачає всім пацієнтам, у яких виявлені фактори ризику, проведення загального аналізу крові. У загальному аналізі крові для ЗДА характерно: знижена концентрація гемоглобіну, гіпохромія, мікроцитоз, знижений гематокрит, зменшені еритроцитарні індекси, збільшена ширина розподілу еритроцитів за розміром [9].

Ступінь тяжкості анемії діагностується на підставі зниження концентрації гемоглобіну. Цей показник відображає рівень функціонального заліза в організмі. Проте слід пам’ятати, що показник рівня гемоглобіну пізно реагує на зменшення запасів заліза.

Методом вибору підтвердження залізодефіцитної природи анемії є визначення феритину сироватки крові [5]. Гематологічні показники, що свідчать на користь ЗДА: знижена концентрація феритину (норма для дорослих — 15–30 мкг/л), знижене насичення трансферину, збільшена концентрація протопорфірину еритроцитів, збільшена концентрація трансферину, збільшена концентрація рецепторів трансферину.

У жінок з нормальними запасами заліза до вагітності під час гестації концентрація феритину поступово знижується і до 32 тижня досягає 50% в порівнянні з вихідними значеннями. На сьогодні у світі накопичений достатній досвід з клінічного моніторингу, лікування та профілактики ЗДА у вагітних та у жінок, що планують вагітність [11]. Так, у Сполучених Штатах Америки затверджений FDA (Food & Drug Administration) та AСOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) протокол передбачає скринінг всіх вагітних на наявність анемії із застосуванням замісної терапії препаратами заліза, а також застосування полікомпонентних нутрицевтиків на прегравідарному етапі. У Великій Британії скринінг на анемію проводять на момент взяття вагітної на облік та у 28 тижнів гестації, у жінок групи ризику визначають рівень феритину, за потреби застосовують пробну терапію препаратами заліза.

Знижений рівень феритину у жінки в І триместрі вагітності навіть при нормальному значенні гемоглобіну є інформативним показником для попередження розвитку ЗДА у ІІ і ІІІ триместрах.

Лікування залізодефіцитних станів включає виявлення та усунення причини відповідно до встановленого діагнозу [1, 14]. Всім пацієнтам надаються поради щодо нормалізації раціону харчування, прийому препаратів заліза. Лікування проводиться, як правило, за допомогою препаратів заліза для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза).

Прийом пероральних форм препаратів заліза може супроводжуватися побічними реакціями, переважно з боку шлунково-кишкового тракту. Для того щоб зменшити ступінь прояву цих побічних реакцій, слід зменшити дозу препарату — наприклад, приймати таблетки 2–3 рази на тиждень. Також відмічається менший ступінь прояву побічних реакцій у разі прийому препаратів на ніч або під час їди.

У веденні жінок із залізодефіцитом слід враховувати найбільш прийнятні фармацевтичні форми заліза та інших мікроелементів [10, 15]. У більшості біологічно активних добавок і в мінералізованих продуктах харчування використовується сульфат заліза, який відрізняється низькою біозасвоюваністю, зумовлює пошкодження судин та інших тканин. Крім того, сульфат заліза спричинює шлунково-кишкові розлади і природжені аномалії у плода. Тому ВООЗ рекомендує вагітним препарати на основі безпечних органічних солей заліза. Добавки з органічним залізом – фумаратом заліза, глюконатом заліза, цитратом заліза – не нейтралізують вітамін Е. Ці форми не спричинюють закреп і легко переносяться за підвищеної чутливості [10].

Призначення фумарата заліза (препарат Хеферол) нормалізує показники еритроцитів, гемоглобіну і концентрації cироваткового феритину протягом 8-тижневого курсу. Використання Хеферола у пацієнток із залізодефіцитом характеризується хорошою переносимістю і низьким рівнем побічних ефектів. Доведено, що застосування Хеферолу знижує рівень ускладнень процесу гестації і пологів [8].

Пацієнтам, яким пероральні форми препаратів заліза протипоказані, призначаються парентеральні препарати заліза. Доза препарату заліза призначається в перерахунку на елементарне залізо.

При тяжкому ступені анемії лікування триває впродовж шести місяців. Щомісяця до нормалізації рівня гемоглобіну оцінюється загальний аналіз крові.

Після закінчення курсу лікування призначається прийом препарату заліза впродовж 3 місяців для поповнення запасів заліза в організмі.

Трансфузія еритроцитів розглядається як метод лікування при рівні гемоглобіну <70 г/л або при більших рівнях (<100 г/л) у пацієнтів із тяжкими симптомами, або для тих пацієнтів, які важко переносять анемію (літні люди, пацієнти з ураженням серцево-судинної і дихальної систем). Після проведення трансфузії еритроцитів завжди призначається лікування препаратами заліза для поповнення запасів заліза в організмі [1].

Основними причинами недостатньої відповіді на лікування пероральними препаратами заліза є: неадекватний прийом препаратів заліза; пацієнт не приймає рекомендований йому препарат заліза; пацієнт приймає харчові добавки заліза або полівітаміни із недостатнім вмістом заліза.