Вступление

Одним из наиболее частых поводов обращения к акушеру-гинекологу являются патологические выделения из половых путей. Однако, довольно часто, особенно при стертой клинической картине, многие пациентки разных возрастов не видят необходимости обследования, уточнения диагноза и тщательно подобранного лечения, а пробуют лечиться сами, по советам подруг или родственниц, а также находя бесчисленные советы на просторах Интернета.

Вместе с тем, вагинальные инфекции являются одной из самых распространенных гинекологических проблем. Наиболее распространенными заболеваниями, ассоциированными с вагинальными инфекциями, являются бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и трихомониаз, во многих случаях выявляется микст-инфекция.

Как правило, бактериальный вагиноз ассоциируется с повышенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза, послеабортных эндометритов, абсцессов в молочной железе, развития цервикальных неоплазий и постгистеректомичних инфекций.

Кандидоз характеризуется симптомами вульвовагинального воспаления в присутствии видов Candida. Это вторая по распространенности причина симптомов вагинита (после бактериального вагиноза) и составляет примерно одну треть случаев вагинитов, не считается оппортунистической инфекцией, и, в отличие от трихомонадного вагинита, он не рассматривается как заболевание, передающееся половым путем.

Различные виды Candida могут быть идентифицированы в нижнем отделе половых путей у 10–20% здоровых женщин в репродуктивной возрастной группе, в 6–7% женщин в менопаузе и у 3–6% девочек в препубертатном периоде, при этом частота заболеваемости кандидозным вульвовагинитом с каждым годом растет.

Трихомониаз является наиболее распространенной невирусной инфекцией половых путей, в мире регистрируется примерно 170 000 000 случаев заболевания ежегодно.

 Следует отметить, что наличие инфекций половых путей несет в себе риски развития таких осложнений беременности как преждевременные роды, повышение вероятности преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, рождения маловесных детей и новорожденных с инфекциями глаз и легких.

Хронические рецидивирующие инфекции половых путей играют ведущую роль в развитии преждевременных родов. Ранняя гестация – период наибольшей уязвимости для воспалительных процессов. Микроорганизмы, обнаруженные в половых путях, при преждевременном излитии околоплодных вод, как правило, характеризуются низкой вирулентностью, что, вероятно, связано как с хроническим течением инфекционного процесса, так и с частым отсутствием явных клинических признаков инфекции.

Беременность увеличивает частоту вагинальной колонизации Candida, что является следствием повышенного уровня циркулирующих эстрогенов и отложения гликогена во влагалище во время беременности, при этом колонизация Candida может нарушить функционирование нормальной флоры влагалища, вследствие чего наблюдается уменьшение количества лактобактерий и увеличение роста провоспалительных микроорганизмов.

Исследования, основанные на популяционных данных, полученных венгерскими авторами, показали, что вагинальное лечения кандидоза во время беременности связано с уменьшением распространенности преждевременных родов на 34–64%.

В то же время, в двух когортных исследованиях не выявлено достоверной связи между преждевременными родами и умеренным и тяжелым ростом Candida у женщин в сроке беременности 22–30 недель.

Таким образом, лечение инфекций половых путей в преконцепционном периоде является важным механизмом снижения акушерских осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных.

Необходимо пропагандировать важность планирования семьи, целесообразность преконцепционной диагностики, адекватной прегравидарной подготовки. Так как самолечение приводит не только к отсутствию или недлительному клиническому эффекту, рецидиву воспалительного процесса, но и к формированию резистентности флоры к антибиотикам, антимикотикам, необходимости проводить лечение уже воспалительного заболевания, вызванного уже смешанной флорой, устойчивой к действию многих препаратов.

Мы считаем, что одним из успехов преконцепционного консультирования является выявление воспалительных заболеваний влагалища, точная диагностика патогенной флоры и эффективная этиотропная терапия.

Необходимо отметить факторы риска кольпита:

  1. Повреждение целостности слизистой оболочки влагалища – механическое (плотное нижнее белье, джинсы), химическое, термическое или их сочетание.
  2. Нарушение функциональной защитной способности флоры влагалища из-за продолжительной антибактериальной терапии или приверженности к спринцеванию в качестве гигиенической процедуры.
  3. Беспорядочная сексуальная жизнь.
  4. Сенсибилизация к интимной гигиене или внутривагинальным лекарствам.
  5. Пренебрежение правилами интимной гигиены.
  6. Заболевания эндокринной системы, аутоиммунные заболевания.
  7. Дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища.
  8. Анатомические аномалии.
  9. Распространенность в рационе пряных продуктов, быстрых углеводов (мучное, сладости);
  10. Перенесенные заболевания (онкологическое, длительное обострение хронического заболевания) и необходимость длительного агрессивного лечения (полихимиотерапия, радиотерапия, применение высоких доз кортикостероидов).

 

Материалы и методы

Для преконцепционного консультирования обратились 164 женщины в возрасте 22–32 года, у 134 из них выявлен кольпит смешанной этиологии. При этом у 68 женщин отмечен первый эпизод кольпита (1 группа), а у 66 – рецидив (2 группа). Основными жалобами были: выделения из половых путей, зуд, раздражение в области вульвы.

Пациенткам предлагалось оценить значимость симптомов по шкале 0–3 во время 1 визита, после проведенного курса лечения, через 2 недели после окончания курса лечения. Всем женщинам проведено бактериоскопическое и бактериологическое обследование, с обязательной оценкой чувствительности флоры к антибиотикам и антимикотикам.

В качестве лечебного средства предложен неотризол, лекарственное средство местного применения для лечения ряда вагинальных инфекций.

Так, препарат неотризол оказывает не только противогрибковое действие, но и активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, за счет оптимального состава. Антибиотик неомицин, относящийся к группе аминогликозидов, способен проникать в структуру бактериальной клетки и блокировать синтез белков. Антимикотик миконазол предназначен для местного лечения вульвовагинального кандидоза, эффективен по отношению Сandida vulvovaginalis. В составе препарата орнидазол, активный в отношении T. vaginalis, E. histolytica, G. Lamblia, многих анаэробных бактерий (Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp) и анаэробных кокков. Комплексное противовоспалительное действие усилено преднизолоном, синтетическим глюкокортикоидом, применяемым для уменьшения выраженности симптомов воспаления, торможения секреции и высвобождения медиаторов воспаления. Эффективность воздействия местной терапии оценивалась бактериоскопически после окончания лечения, через две недели после окончания лечения.

Стоит отметить, что в второй группе пациентки ранее применяли изолированно и комплексно свечи, содержащие полимиксин, метронидазол, нистатин, флуконазол. За время лечения все участницы проявили приверженность лечению, не было аллергических реакций или непереносимости компонентов препарата.

 

Результаты

Выраженность симптомов в обеих группах пациенток представлена в табл. 1.

Как видно из представленных данных, имеет место значительная убывающая динамика симптомов кольпита, особенно такая тенденция отмечается в первой группе пациенток. Это объясняется тем, что при первом эпизоде кольпита, вызванного смешанной флорой, этиотропное лечение воспалительного процесса, назначенное с учетом данных бактериоскопии, бактериологии и чувствительности возбудителя к действующим веществам препарата неотризол, позволило добиться значительного улучшения самочувствия за счет минимизации симптоматики, что способствует улучшению качества жизни.

В группе женщин с явлениями зуда через две недели после лечения необходимо назначить мультиштаммовый синбиотик «Пробиз Фемина» с целью ускорения восстановления лактофлоры в кишечнике и влагалище. Подобная тактика позволяет усилить защитные свойства собственной микрофлоры и осуществить блокирование грибков лактобациллами, использующими в борьбе с ними феномен «клещи» и выработку веществ, имеющих более совершенные свойства, чем самый современный антимикотик.

Стоит обратить особое внимание на показатели во 2 группе, так как у женщин с рецидивирующими кольпитами более сложно подобрать эффективное лечение, тем более, что пациентки данной группы ранее получали от 1 до 5 различных вариантов суппозиториев и вагинальных таблеток, моно- и комплексного состава. При этом 39,3% пациенток отмечали, что самостоятельно принимали решение об используемом препарате, а 36,4% препараты назначались без полноценного микробиологического обследования, а 24,3% получали лечение только на основании анализа выделений, без определения чувствительности флоры к антибиотикам и антимикотикам.

Данные об эффективности лечения, подтвержденные результатами микробиологического лечения, представлены в табл. 2. Учитывая данные микробиологической излеченности, имеется лабораторное обоснование назначения курса «Пробиз Фемина» на 15 дней в дозе 1 капсула два раза в день.

 

Обсуждение результатов

В клинической практике большое значение имеет правильный подбор комплексного препарата для лечения кольпита смешанной этиологии. Очень важно при назначении лечения таких кольпитов назначить препарат, содержащий современный антимикотик с высокой чувствительностью флоры и низкой резистентностью грибов к агенту. Мы выбрали комплексный препарат, содержащий миконазол с адекватным соотношением чувствительность/резистентность (табл. 3).

При этом необходимо учитывать проблемы, связанные с резистентностью к противогрибковым препаратам: как часто это происходит, как это связано с ненадлежащим использованием препарата, как часто это приводит к неудачам при лечении. Так, в ряде комплексных препаратов, которыми ранее лечились пациентки 2 группы, содержится антимикотик нистатин в дозе 100 000 ЕД, в то время, как ингибирующая концентрация нистатина в разы выше, то есть имеется высокая дозозависимость.

Увеличить кратность приема комплексного препарата, содержащего необходимую дозу нистатина (500 000 ЕД), невозможно, а применение препарата в дозе, меньше минимальной ингибирующей концентрации, приводит к формированию резистентности к антимикотикам и отсутствию клинического эффекта.

Устойчивость к противомикробным агентам на сегодня представляет большую клиническую проблему, при этом наблюдается увеличение распространенности устойчивости в изолятах вида, обычно восприимчивого к известному агенту или когда увеличивается частота ранее редких видов грибка с низкой восприимчивостью к агенту (табл. 3).

Как следует из представленных данных, неотризол оказывает выраженный положительный клинический эффект, при оценке качества лечения через две недели, сохраненность эффекта высокая, разница между группами статистически незначимая. Все это свидетельствует в пользу эффективности применения препарата неотризол в группе пациенток как с впервые диагностированным кольпитом смешанного генеза, так и у пациенток с рецидивирующим кольпитом.