ЗАМЕТКИ ПРАКТИКА

 Журнал «З турботою про Жінку» пригласил зав. отделением онкогинекологии Киевского городского клинического онкологического центра, к. мед. н., главного консультанта по онкогинекологии ГОЗ г. Киева, ассистента кафедры онкогинекологиии НМУ им. А. А. Богомольца Елену Петровну Манжуру поговорить о трудностях диагностики, возможностях лечения и необходимости профилактики рака шейки матки

– Елена Петровна, почему, по Вашему мнению, проблема патологии шейки матки сохраняет актуальность сегодня?

Елена Манжура: Эта проблема актуальна, поскольку, во-первых, заболеваемость неуклонно растет. Кроме всего прочего, рак шейки матки очень помолодел (РШМ). Все это заставляет врачей-онкологов, онкогинекологов бить тревогу. Более того, в причинах смерти молодых женщин (от 18 до 29 лет), среди всей онкологической заболеваемости, рак шейки матки стоит на втором месте после лейкемии. Опасность заключается в том, что заболевание не имеет специфических симптомов, а отсутствие культуры ежегодного скрининга приводит к диагностике на поздней стадии.

– Традиционно считается, что ведущим фактором РШМ является вирус папилломы человека. Насколько такое утверждение правомерно сегодня?

Е. М.: Безусловно, ВПЧ – ключевой этиологический фактор РШМ. Хотя, любые инфекции, которыми может быть поражена женщина длительное время, могут вызвать рак шейки матки (по теории Вирхова). Но, если с бактериями мы научились справляться и у нас есть для этого надежные препараты – антибактериальные лекарственные средства, то против ВПЧ специфических средств нет. Коварство вируса еще в том, что он постоянно мутирует. Поэтому мы не можем медикаментозно контролировать вирус, как это происходит в случае бактериальной инфекции. Именно поэтому ВПЧ играет основную роль в возникновении рака шейки матки. Представляют особенную опасность и ускоряют прогрессию процесса антибиотико-вирусные ассоциации.

Какова ситуация в Украине с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями? Есть существенные различия по сравнению со статистическими данными других стран (Европы, США прочее)?

– Ситуация с этой группой заболеваний в Украине примерно такая, как и во всем мире. Сюда относится, в том числе, и папилломатоз гортани у новорожденных. Если женщина – носитель ВПЧ, и у нее есть яркие проявления в виде вирусных кандилом, то рожать естественным путем ей нежелательно. Лучше такой женщине выполнить кесарево сечение, для того, чтобы избежать впоследствии инфицирования плода. Папилломавирусная инфекция – это нередкое заболевание, вирусом поражено до 80% населения. Но существует очень много штаммов вируса папилломы человека, среди которых есть высоко- и низкоонкогенные. Например, папиломы на коже могут быть вызваны доброкачественными серотипами ВПЧ.

– Какие современные методы диагностики одобрены и рекомендуются ведущими мировыми медицинскими организациями?

Какие применяете Вы? Какие из них считаете наиболее точными и информативными?

Е. М.: Наиболее точным и информативным методом на сегодня является цитологическое исследование – мазок по Папаниколау, жидкостная цитология и ВПЧ-тестирование. Именно их используют в качестве скрининговых методов. Но, безусловно, мы должны не забывать о специальных методиках – кольпоскопии, прицельной биопсии и цервикальном кюретаже.

– Елена Петровна, как Вы считаете, достачно ли одного скрининга, если мы говорим об отдельно взятой пациентке? Современный вектор на профилактическую медицину предусматривает скрининговое выявление пациентов высокого риска того или иного заболевания. Существует ли сегодня доступный и простой способ скрининга РШМ и предраковых состояний шейки матки?

Е. М.: Скрининг, если он организован правильно, – это современный метод выявления онко- или других заболеваний в популяции. Это по сути, раннее выявление предопухолевой патологии или начального неинвазивного рака. Для того, чтобы охватить все население простым и недорогим методом исследования, достаточно одного цитологического исследования.

Но вот, если в образце выявлена патология эпителия, тогда женщину нужно дообследовать более тщательно. Провести ВПЧ-тестирование. Если тест покажет наличие высокоонкогенного штамма ВПЧ, обязательно необходимо повторить цитологический мазок по Папаниколау, чтобы хорошо рассмотреть, внедрился ли этот вирус в клетки или нет, поскольку тест на вирус нам покажет только факт присутствия вируса в организме, но к каким последствиям он привел, мы не узнаем без более глубокого исследования.

Доступным и простым, неинвазивным исследованием является кольпоскопия. Если говорить о скрининге в нашей стране, то пока что, к сожалению, нет государственных программ, и мы должны рассчитывать на личную ответственность каждой женщины по отношению к своему здоровью.

– Вы говорили об омоложении рака шейки матки, с чем это связано, по Вашему мнению?

Е. М.: Во-первых, это связано с несоблюдением культуры половой жизни. Во-вторых, в популяции большое количество инфицированного населения. Молодые люди забывают об использовании простых барьерных методов – презервативов. А так как в нашем обществе, к сожалению, нет культуры профилактических осмотров, молодые девушки приходят уже с тяжелыми дисплазиями шейки матки и даже с инвазивным раком шейки матки. Речь идет об очень молодом возрасте — 22–23 года!

– Насколько часто сегодня врачи ставят диагноз «эрозия шейки матки»?

Е. М.: Раньше этот диагноз, действительно, был очень распространенным, но процент истинных эрозий очень невысок. На самом деле, имеется ввиду эктопия шейки матки (эктопия цилиндрического эпителия). Сейчас употреблять термин «эрозия» не вполне корректно, поскольку настоящая эрозия – это когда на подслизистом слое нет эпителия. Другими словами, если есть эпителий шейки матки, то это уже не эрозия, а эктопия.

– Что Вы думаете о вакцинации против ВПЧ? Когда и кому она показана? Безопасна ли такая вакцинация?

Е. М.: В рекомендациях по вакцинации говорится о том, что ее необходимо провести до первого контакта с вирусом – возбудителем заболевания. Другими словами, до начала половой жизни. Но даже, если у девушки уже живущей половой жизнью, или у рожавшей женщины, есть, к примеру, рецидивирующая дисплазия, связанная с наличием ВПЧ-инфекции, есть смысл ее вакцинировать для предупреждения рецидива этой дисплазии, но только после проведения курса лечебных мероприятий. Что касается безопасности, как любой лекарственный препарат, вакцина может вызывать побочные реакции, от этого никто не застрахован. Но, в то же время, процент этих осложнений очень низкий, поскольку культуры вируса в вакцине нет. Кроме того, на сегодня нет лекарственных средств от ВПЧ. Я придерживаюсь мнения, которое разделяют и мои коллеги – онкогинекологи и онкологи, что вакцинация как профилактика имеет смысл, ведь мы никак иначе не можем влиять на вирус. Но, если женщина уже заболела, и вирус ВПЧ вызывает в ее организме патологические изменения в эпителии, внедряясь в клетку, справиться с этим уже очень сложно. Только следует помнить, что однократная вакцинация не дает пожизненного иммунитета, для получения напряженного иммунитета необходимы курсы ревакцинации.

– Расскажите, пожалуйста, об особенностях ведения беременности, если у женщины выявлена патология ШМ?

Е. М.: Если у женщины выявлена ВПЧ-ассоциированная патология шейки матки во время беременности, то основная тактика – наблюдение, но если цитологически подтверждена тяжелая дисплазия (или даже начальный рак), такая пациентка наблюдается акушерами-гинекологами совместно с онкогинекологами и именно онкогинекологи дают рекомендации о пролонгировании этой беременности или ее прерывании. Поэтому, женщинам необходимо обследоваться перед планируемой беременностью. Вообще, каждая женщина должна помнить, что раз в год необходимо посещать гинеколога. Тогда проблем подобного рода не будет.

– Какие современные методы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний Вы используете в своей практике?

Е. М.: Как я уже говорила, нет лекарственных средств, непосредственно влияющих на вирус. Но наша иммунная система, к счастью, может сама с ним справиться. И первое, что я рекомендую, – это укрепление иммунной системы, для того, чтобы вирус покинул организм человека. Здесь хороши все методы: и здоровое питание, и режим труда и отдыха, и культура половой жизни, о которой мы уже говорили. В группе риска оказываются молодые люди, как раз по той причине, что они не соблюдают таких простых рекомендаций. Поэтому очень важно объяснять, что, для того, чтобы иммунная система функционировала нормально, в рационе питания должны быть сухофрукты, орехи, рыба. Тогда Т-лимфоцитам будет из чего черпать ресурсы для борьбы с болезнями, в том числе вызванными вирусами. Но, если вирус папилломы человека уже вызвал необратимые изменения в организме (к примеру, на коже – папилломы, бородавки, на шейке матки – тяжелая дисплазия), то, конечно, речь будет идти и о хирургическом лечении, и неспецифической противовирусной терапии. Одним из самых радикальных методов является электроэксцизия. В любом случае, и папилломы, и очаги дисплазии нужно удалять. Не следует пренебрегать этапом реабилитации после хирургического лечения, т. к. именно этот период – залог успешности противорецидивной профилактики. Мы всегда рекомендуем курс вагинальных средств, ускоряющих регенерацию и эпителизацию. Например, те же свечи Ревитакса – это уникальный состав, т. к. с одной стороны, они безопасны, а с другой – обеспечивают профилактику восходящей инфекции, снимают воспалительную реакцию, стимулируют регенерацию, повышают местный клеточный иммунитет.

– Что делать после того, как женщина прошла курс лечения?

Е. М.: Конечно, это регулярное посещение гинеколога, соблюдение культуры половой жизни (вирус ВПЧ передается только половым путем, поэтому, несколько половых партнеров – в несколько раз более высокий риск заражения), по возможности избегать стрессов, следить за тем, чтобы питание было сбалансированным и качественным. Если после хирургического лечения возник рецидив, то необходимо:

• повтор глубокой диагностики и выявление причин;
• Определяем иммуногистохимические маркеры (онкобелки Е6/Е7; онкобелок р16INK4a, антиген Ki-67). Это нужно для прогнозирования онкологической прогрессии и как инструмент для убеждения пациентки в степени риска развития РШМ («юридическая защита врача»). Кроме того, я считаю, что любой женщине с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки необходимо обязательное восстановление биоценоза влагалища, усиление иммунитета (иммуномодуляторы), применение методов неспецифической онкопрофилактики (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) в режиме длительного приема – 3–6 месяцев.

Материал подготовила
Александра Загородняя.