27 ВСЕСВІТНІЙ КОНГРЕС З УЛЬТРАЗВУКУ В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

16–19.09.17, Відень, Австрія

Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа.

Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні.

Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально.

П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити.

Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік.

Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ.

Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт.

Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто.

Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД.  Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN.

Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику.

Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються.

Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше.

Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo  переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні.

Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ.  Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне. 

Але все ж таки є привід для  того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету.

Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі.

Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах.

Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор  Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись.

Ведення раннього сЗРП – це  абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим».

Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче).

Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1.

До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів».

Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам.

Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних.

Ті жінки, у яких оцінка  ризику ранньої  ПЕ  була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів.

Ще з цікавинок  були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі.

Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13⁺⁶ тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів.

Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини.

Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру.

Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon.

Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення.

За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого.

Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші.

Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас.

Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут»,  пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й  здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!