A LA VISTA DE ALICANTE*Обзор 18-го Всемирного конгресса медицины плода (25–29 июня 2019 г.).

Часть І

Как птицы стаями ежегодно летят на юг, так и на FMF-конгрессы каждый год в последнюю неделю июня слетаются многочисленные участники со всего мира. В этом 2019 г. «гнездовье» было на Испанском побережье Коста Бланка, в живописном курортном городе Аликанте, что в Валенсии, где под крышей большой спортивной арены  собралось свыше  2400 участников более чем из 100 стран, в т. ч. два десятка специалистов из Украины

Этому событию предшествовала традиционная ежегодная недельная фиеста – всемирно известный фестиваль Hogueres De Sant Joan («Костры св. Иоанна Крестителя»), поистине народный праздник в дни летнего солнцестояния, собирающий десятки тысяч участников, до миллиона гостей и туристов со всей Испании и других стран мира. Поэтому прибывший в кульминацию праздника накануне конгресса интернациональный десант различных специалистов фетальной медицины сразу же окунулся в незабываемую атмосферу ярких колоритных карнавальных шествий, парадных маршей, разнообразной оркестровой музыки и зажигательных фольклорных танцев, демонстрации огромных красочных кукол и громадных гротескных фигур популярных героев сказок, кино, политики и шоу-бизнеса, сжигаемых в последний день торжества, а также многоцветных салютов, сверкающих фейерверков и бесконечных шумных петард, гремевших днем и ночью – от заката до рассвета (в этот раз удачно совпало – так грандиозно и празднично еще нигде не встречали участников FMF).

Слегка очумелые после ночной канонады петард и салютов утром первого дня участники конгресса разместились на баскетбольной площадке спорткомплекса, плотно заставленной пластиковыми стульями. В ожидании новейшей информации тысяча фотокамер, планшетов и мобилок застыла на изготовке.

Все началось как всегда просто, буднично, без лишней помпезности, будто продолжение незавершенной вчерашней сессии, а не спустя год после предыдущего конгресса в Афинах. Единственным отличием этого дня было приветствие от мерии Аликанте, сделанное по ходу презентаций.

Первая сессия – «Ахиллово сухожилие фетальной хирургии плода» в основном была сфокусирована на исследовании амниотической мембраны и способах снижения риска осложнений после фетоскопических операций. Несомненно, фетоскопическая хирургия менее травматична для матери и более предпочтительна, чем открытая хирургия, трехкратно превышающая фетоскопию по числу всех осложнений. Например, одно из отдаленных последствий открытой хирургии на плоде – в 10 раз более частое наступление при следующей беременности преждевременных родов, и в 6,9 раз – разрыва матки. Однако, как сообщила Adalina Sacco (Великобритания), после фетоскопии при текущей беременности преждевременные роды наступают значительно раньше, чем после открытой хирургии, особенно при локализации плаценты по передней стенке, что повышает их риск в 15 раз.

Как показал в своей презентации Edoardo Mazza (Швейцария), на снижение прочности амниотической мембраны, помимо диаметра троакара, существенно влияет дегидратация мембраны, в т. ч. в результате широкого применения углекислого газа. Размер прокола до 1,0 мм (перфорации иглы, швы) не оказывает существенного влияния на мембрану; диаметр канюли/троакара до 3 мм ассоциируется с низким риском осложнений, а более 5 мм является критичным, при этом безопасное расстояние при ушивании должно быть не менее 3 мм. Обеспечение регидратации амниона по ходу операции будет способствовать сохранению эластичности мембраны.

Elisenda Eixarch (Испания) представила результаты экспериментального исследования (по устранению фетоскопических дефектов в стенке матки), согласного которому заплатка из гидроксипролина метилцеллюлозы имеет хорошие адгезивные характеристики, не токсична, обеспечивает герметичность, не дает подтеканий ликвора при сохранении физиологического внутриматочного давления.

Отдельная сессия была посвящена гастрошизису. В докладе Paolo De Coppi (Великобритания) на основе анализа клинического материала более 2000 пациентов с гастрошизисом было показано, какие пренатальные ультразвуковые находки ассоциируются с неблагоприятным исходом. Интраабдоминальная дилятация кишечника более 14 мм, утолщение стенки >3 мм, многоводие могут свидетельствовать об атрезии кишечника и значительном повышении риска некротизирующего энтероколита, а дилятация желудка в 5 раз повышает вероятность смерти ребенка в неонатальном периоде.

Что касается консервативного внутриутробного лечения, – заменные амниоинфузии не дают клинического эффекта, назначение стероидов не снижает заболеваемости и длительности пребывания в стационаре, и только интраамниальное введение концентрата мезенхимальных стволовых клеток значительно уменьшает агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник плода, минимизируя осложнения при своевременном родоразрешении в сроке 35–36 недель (роды ранее 34 недели и позже 37 недель имеют худшие исходы).

Luс Joyeux (Бельгия) представил результаты эффективности тренинга по применению фетоскопии с 2 портами (по сравнению с открытой хирургией и трехпортовой фетоскопией) для редукции кишечника и ушиванию анатомического дефекта гастрошизиса на силиконовой модели, кролике и ягненке, показав особенности визуальной и тактильной реалистичности и целесообразности их использования в программах обучения фетальных хирургов.

Denis Lapa (Бразилия), более известная нам как Pedreira, представила бразильский протокол EXIT при гастрошизисе, а также видео с примером успешного случая фетоскопического закрытия дефекта у плода, предварительно отработанного ее командой на сделанном из куклы самодельном муляже.

Первый день отличался наибольшим разнообразием по тематике презентаций. Mark Kilby (Великобритания) представил интересный доклад по экзомному секвенированию 610 плодов с пренатально обнаруженными анатомическими структурными дефектами. У 49 (8%) плодов были обнаружены генные аномалии (две трети из которых вследствие мутаций de novo, а прочие были унаследованы от родителей). В случае множественных аномалий генные дефекты отмечены в 15%, а при изолированных аномалиях чаще всего при скелетных дефектах (15,4%), пороках сердца (11,1%), ЦНС (10,0%) и водянке (6,1%), тогда как при изолированной дилятации воротникового пространства (>4,0 мм) – всего лишь в 1,1% случаев. Еще у 22 (3,6%) плодов были обнаружены варианты мутаций с неопределенной клинической значимостью. По данным других исследований, опубликованных в 2019 г. (представленных в этом же докладе), такая группа составила 20%, что в свою очередь, несмотря на успехи экзомного секвенирования, по мнению докладчика является морально-этической дилеммой.

Еще один доклад из области последних достижений биоинформатики и молекулярной генетики сделал Peter Claes (Бельгия) – с помощью компьютерных технологий на основе ДНК-анализа олигонуклеотидного полиморфизма был изучен комбинаторный эффект вклада вариативных генетических факторов в формирование краниофациальной архитектуры – фенотипических особенностей и гендерных различий анатомического строения лица.

David Germanaud (Франция) доложил о спектре нарушений при алкогольном синдроме плода, где также рассматривались фенотипические особенности лица (длинный фильтр, тонкие губы), типичные для этой врожденной патологии, проявляющие в сочетании с задержкой роста, умеренной микроцефалией и различными психо-неврологическими нарушениями.

Было отмечено, что регулярного ежедневного употребления слабоалкогольных коктейлей с 4 нед. беременности уже достаточно для формирования характерного спектра нарушений. Как показывает официальная статистика, частота фетального алкогольного синдрома среди новорожденных в США в 2 раза, выше чем с. Дауна, в 7 раз больше, чем spina-bifida, а отдельные несиндромальные нарушения из этого спектра встречаются еще на порядок чаще. Как заявил спикер, эта проблема является актуальной для многих стран и требует системных мер профилактики со стороны государства, общественных организаций и семьи.

Всеобщий восторг вызвала зрелищная презентация Bernadette de Bakker (Нидерланды), продемонстрировавшей интерактивный 3D-атлас по эмбриологии человека, созданный на основе диджитализации и реконструкции 15 тысяч гистологических слайсов, каждого из 34 исследуемых эмбрионов до 8 нед. гестации. Работе экспертов помогали сотни студентов-волонтеров, которых ожидает новый, еще более масштабный проект – атлас эмбриологии до 24 недель развития.

Внутриутробной детерминации последующих болезней во взрослом возрасте с учетом осложнения течения беременности и эпигенетических эффектов внешнего окружения был посвящен доклад Kirsten Poore (Великобритания).

Наибольшая сессия этого дня была посвящена проблемам многоплодной беременности и включала серию из 24 докладов и 6 панельных дискуссий.

В сообщениях об эмбриоредукции Shlomo Lipitz (Израиль) показал, что редукция тройни до одного плода ассоциируется с более низким риском невынашивания, чем при редукции до двойни, без увеличения риска осложнений, связанных с самой процедурой. При этом более предпочтительно выполнение этой процедуры в конце 1 триместра, чем во 2-м. Особенно, как отметила Vivian Dimitriadi (UK), с помощью радиочастотной абляции.

А Veronica Accurti (Италия) доложила, что при высоком риске преэклампсии у беременных с дихориальной двойней при селективной редукции плода до и после 15 нед. в 9 раз реже наблюдалась преэклампсия, чем в группе сравнения.

Alicia Martinez-Varea (Испания), изучив перинатальные исходы спонтанных монохориальных двоен и после ЭКО, отметила большую встречаемость и раннее начало фето-фетального трансфузионного синдрома при естественном зачатии, однако при этом реже развивался гестационный диабет и гипертензия беременной.

Mark Kilby (Великобритания) представил доклад о перинатальных исходах в случае гибели одного из плодов, встречающейся в 7,5% монохориальной и 3% дихориальной двойни. Наиболее типичные осложнения: гибель второго плода в 15% МХ и 3% ДХ двоен, аномальная УЗ/МРТ картина мозга (кровоизлияние, ишемия, инфаркт) у выжившего близнеца в 34% при МХ и 16% при ДХ двойне и 13-кратное различие в задержке психомоторного развития 26% и 2% соответственно. При этом риск преждевременных родов достоверно не отличался – 68% МХ и 54%ДХ беременностей. Продолжением этой темы был доклад Elena Carreras (Испания), посвященный эмоциональным последствиям гибели одного из близнецов в т. ч. и после лазерной коагуляции аномальных анастомозов при ФФТС, в котором с этикодеонтологических позиций рассматривались нежелательные и рекомендованные варианты вербального общения врача и беременной, согласно которым предлагалось ни в коем случае не игнорировать присутствие умершего ребенка.

Среди докладов, посвященных диагностике, менеджменту и лечению различных осложнений беременности при монохориальной двойне, наиболее перспективным представляется сообщение Elisenda Eixarch (Испания) по разработке и использованию специальной навигационной платформы для планирования и контролируемого выполнения хирургической лазерной коагуляции аномальных плацентарных анастомозов при ФФТС на основе автоматической интеграции данных 3D реконструкции и сегментации плаценты, полученных при УЗИ и МРТ.

А презентация Paolo De Coppi (Великобритания) на конкретных собственных примерах наглядно продемонстрировала возможности и ограничения хирургической коррекции различных типов сросшихся близнецов, при этом успешность планового оперативного разделения достигла 96%, а ургентного – всего 34%. Одним из достижений в хирургии прежде неоперабельных случаев была успешная пересадка трахеи (одному из разделенных сиамских близнецов), выращенная из стволовых клеток с помощью биоинженерии.

Поистине проблемные научные доклады этого дня были разбавлены курьезной презентацией Kees Moeliker’a (Нидерланды) – эпатажного голландского орнитолога и директора музея естественной истории в Роттердаме, встряхнувшего и изрядно повеселившего зал. В своей презентации «Как мертвая утка изменила мою жизнь» он поведал, как несколько десятилетий назад 5 июня он сделал «открытие», засняв на камеру эпизод гомосексуальной некрофилии среди диких уток, за что был удостоен звания шнобелевского лауреата и премии в 10 триллионов зимбабвийских долларов. Будучи по совместительству главой Европейского бюро невероятных исследований, он представил изыскания и других подобных лауреатов: «о влиянии ношения хлопковых, шерстяных и полиэстровых трусов на сексуальное поведение крыс»; «изучение выражения лица человеческого плода в ответ на музыку, звучавшую из влагалища матери»; а также запатентованное в США изобретение «по использованию разрезанного женского бюстгальтера в качестве респираторов в экстремальных ситуациях». По сути «мертвая утка» – аллегория, глубинный философский смысл которой – способность замечать все необычное и непонятное…

Второй день конгресса начался с сессии по врожденной диафрагмальной грыже.

David Basurto (Мексика/Бельгия) сообщил, что размер подвергшегося компрессии легкого и герниация печени являются предикторами персистирующей легочной гипертензии, ассоциирующей с высокой неонатальной смертностью.

В докладе Jimmy Espinoza (США) было показано, что выполнение FETO (фетоскопической окклюзии трахеи) при изолированной диафрагмальной грыже коррелирует со снижением потребности проведения ЭКМО и персистирующей легочной гипертензии, что способствует повышению выживаемости прооперированных новорожденных. Учитывая, что извлечение баллона из трахеи перед родоразрешением в трети случаев проводится в ургентном режиме, бывает технически затруднено и нередко сопровождается осложнениями, весьма актуальной была презентация David Basurto по экспериментальному использованию нового «СМАРТ»-баллона для FETO у ягнят с моделированной диафрагмальной грыжей. Как показали результаты эксперимента, выполненный из неодимового магнита «smart»-баллон гораздо проще извлекался, а по контролируемым показателям (отношение веса легкого к массе тела плода, окружности трахеи и гистологии ее стенки) не уступал стандартному баллону.

На фоне этих выступлений неожиданными оказались результаты и выводы доклада Vivien Dutemeyer (Бельгия), согласно которым выживаемость детей с тяжелой левосторонней диафрагмальной грыжей оказалась значительно выше при выжидательной тактике ведения (г. Мангейм, Германия) по сравнению с детьми, которым в Париже и Брюсселе внутриутробно была проведена FETO.

Центральным событием этой сессии были дебаты между профессорами Yves Ville (Франция) и Jan Deprest (Бельгия) о целесообразности дальнейшего проведения рандомизированных контролируемых исследований по применению FETO при выраженной гипоплазии легких у плодов с изолированной диафрагмальной грыжей. J. Deprest детально осветил историю развития фетальной хирургии диафрагмальной грыжи. Анализируя исходы FETO по данным разных центров, он отдельно остановился на осложнениях этой процедуры, отметив, что 10% смертей были непосредственно обусловлены трудностями при удалении баллона. Наибольший накал в обсуждении вызвали не столько достижения или ограничения FETO, представленные докладчиками по материалам многочисленных участников десятилетнего трайала, сколько адекватность его проведения с точки зрения этических аспектов – автономности беременной и равнодоступности в выборе принятия решения. По мнению Y. Ville, неэтично принуждать беременную к участию в таких рандомизированных исследованиях.

Хотя месседжи J. Deprestа воспринимались более оптимистично, он завершил свою презентацию цитатой Цицерона «Что более неразумно, чем ошибочно принимать неопределенность за достоверность, а ложь за правду?». Ну, а Yves Ville, подводя итоги трайала, и вовсе продемонстрировал известную батальную картину художника Василия Верещагина «Шипка-Шейново. Скобелев под Шипкой» (посвященную кровопролитному сражению Русско-Турецкой войны 1877–78 годов), сравнивая ее с Пирровой победой. Он завершил свое выступление изречением: «Конец не оправдывает средства, особенно когда конец может оказаться бесполезным». После чего дебаты перешли в плоскость интерактивного голосования участников конгресса о целесообразности продолжения этого исследования, итоги которого будут обнародованы FMF.

Следующая сессия, посвященная открытой расщелине спинного мозга, состояла из двух частей: в первой рассматривались диагностика, прогноз и ассоциация с другими врожденными пороками и генетическими аномалиями, а во второй – фетальная хирургия.

Rabih Chaoui (Германия) сделал как всегда блестящий доклад по ранней ультразвуковой диагностике Spina-bifida в І триместре беременности, перечислив 12 известных краниальных эхо-признаков дефекта, описанных за минувшие 10 лет, включая одни из последних: «краш»-симптом и отношение средней длины хороидов к лобно-затылочному размеру или их площади к площади головки плода.

Elena Carreras (Испания) представила дифференциальные УЗ-отличия Spina-bifida и ограниченного дорсального миелосхизиса, а Francesca Russo (Бельгия) акцентировала внимание на прогнозе постнатального развития, основываясь на УЗ-оценке уровня дефекта, наличия деформации стоп и скорости наполнения мочевого пузыря плода.

Selima Ben Miled (Франция) представила связь генетических факторов с формированием Spina-bifida.

Большинство спорадических дефектов закрытия невральной трубки возникают вследствие комбинации генетических и средовых факторов. В 10% случаев расщелины спинного мозга объясняются хромосомными аномалиями и генными мутациями. Особое место занимают Х-сцепленные с полом транскрипционные факторы гена SOX3, принадлежащие к подсемейству SOXb1, связанных с процессом нейрогенеза. У мужчин мутации дупликации SOX3 ассоциируют с Х-сцепленным гипопитуитаризмом – дефицитом гормона роста и когнитивными нарушениями.

По данным консорциума фетальной хирургии менингомиелоцеле, представленных в докладах Julie Moldenhauer (США) и Magdalena Sanz (США), открытая хирургия выполняется в 5 разных центрах и насчитывает свыше 450 законченных случаев; регистр фетоскопической хирургии включает 245 случаев, выполняемых в 18 центрах (от 1 до 100 случаев) в десяти странах мира.

Luc Joyeux (Бельгия) еще в одном своем докладе о кривых обучения хирургическому внутриутробному закрытию Spina-bifida плода сообщил, что необходимые оперативные навыки приобретаются после личного выполнения минимум 35 операций при открытом доступе и 57 эндоскопических малоинвазивных вмешательств.

Главным событием этой сессии были дебаты по выбору наиболее оптимального метода внутриутробной хирургической коррекции – миеломенингоцеле плода.

Были представлены презентации: Julie Moldenhaner (США) – по открытой хирургии Spina-bifida методом гистеротомии, Fabio Peralta (Бразилия) по мини-гистеротомии, Denise Lapa (Бразилия) по чрезкожной фетоскопии, Michael Belfort (США) по гибридной процедуре: лапаратомии + фетоскопической операции закрытия спинномозгового дефекта.

Каждый докладчик продемонстрировал видео основных моментов операции и результаты из регистра прооперированных случаев. Средний срок родоразрешения оказался наибольшим при гибридном подходе – 38,4 нед., в то время как при гистеротомии и минигистеротомии он составил 35,5–35,1 нед. , а при чрезкожной фетоскопии – 32,8 нед. Показатель преждевременных родов до 34 нед. в этих группах составил 16,1%; 15,7%; 15,2%; и 57% – соответственно.

Таким образом, при относительно меньшей травматизации матери и лучших показателях пролонгации беременности после операции до сроков доношенности, в настоящее время наиболее оптимальным методом внутриутробной коррекции менингомиелоцеле является комбинация лапаротомии с фетоскопией.

Молодой Thomas Deprest (Бельгия) представил результаты внутриутробного закрытия spina-bifida: уже через 7 дней после операции в 78% случаев отмечалась нормализация эхокартины задней черепно-мозговой ямки, а в 74% случаев исчезновение вентрикулодилятации.

После этой презентации Kypros Nicolaides шутливо заявил, что со следующего года одновременно с традиционным ежегодным конгрессом FMF параллельно будет проходить отдельный конгресс для детей участников основного конгресса.

Учитывая ограничения фетальной хирургии, по-прежнему остается востребованной постнатальное закрытие дефектов невральной трубки, об особенностях и результатах которой доложил William Whitehead (США).

Небольшая сессия о новых подходах в фетальной терапии включала всего три доклада. Rogelio Cruz-Martinez (Мексика) представил свой успешный опыт фетальной трахеоскопии и эндоскопической интубации, предшествующей выполнению процедуры EXIT у плодов с огромными опухолями шеи.

Несомненный интерес и воодушевление зала вызвал доклад Dick Oepkes (Нидерланды) о возможности успешного внутриутробного лечения тяжелой гемолитической болезни плода с помощью внутривенного введения препарата М281, блокирующего трансплацентарный перенос к плоду материнских иммуноглобулинов G.

Результаты первого исследования безопасности и эффективности его применения у 15 резус-отрицательных беременных с тяжелым акушерским анамнезом были обнадеживающими – без применения внутриутробных гемотрансфузий перинатальные исходы оказались лучше, чем в контрольной группе. Дальнейшие исследования этого препарата продолжаются в 8 центрах США, 6 – в Европе и 2 – в Австралии.

Michael Belfort (США) доложил о перспективах применения нового тулиум-лазера в фетальной медицине. Обладая большей длиной волны (2013 пм), чем диодный и неодимовый иттриево-алюминиевый лазер, он имеет меньшую пенетрантность (2 мм), высокий коэффициент вапоризации тканей при минимальной коагуляции и не абсорбируется гемоглобином и меланином, что позволяет успешно применять его в фетальной кардиохирургии, в частности – лазерной атриосептостомии для лечения гипоплазии левых отделов сердца с интактной межпредсердной перегородкой.

Программу второго дня завершила сессия по преждевременным родам, затянувшаяся из-за чрезмерно длинных, не укладывающихся в регламент перегруженных презентаций Roberto Romero (США). Его доклад по диагностике и лечению интраамниальной инфекции ранее был неоднократно представлен на предыдущих FMF-конгрессах текущего десятилетия.

Другая его презентация «Новые идеи о преждевременных родах» базировалась на исследованиях микробиома вагины, амниотической жидкости и плаценты, опубликованных различными авторами за последние пару лет, из которых следовало, что у женщин, родивших преждевременно и в срок, имелись разные вагинальные микробиоты, различия между которыми можно обнаружить до 24 нед. гестации с чувствительностью и специфичностью около 70%.

Участникам отечественных профилабов также был знаком доклад Gerard Visser (Нидерланды) по антенатальному применению кортикостероидов в 34–37 нед.

Представлял интерес его второй доклад об эффективности УЗ-скрининга длины шейки матки в зависимости от особенностей популяции. Так, длина шейки матки <3,0 см отмечена у 0,8% беременных в Нидерландах, а менее <2,5 см у 0,5% женщин Швеции и 0,3% беременных в Финляндии, из чего следует вывод: чтобы предотвратить 1 преждевременные роды до 35 нед., необходимо просканировать 3000 пациенток. Согласно данным другого исследования, для предотвращения преждевременных родов до 37 нед. необходимо провести УЗИ длины шейки матки у 3000 первородящих и 7500 повторно рожавших женщин.

В следующей презентации были представлены результаты однократного и серийного измерения длины шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при двойне. Cesar Meller (Аргентина) сообщила, что при одноплодных беременностях, даже при короткой шейке, многократное измерение её длины не улучшает предикцию преждевременных родов, в то время как при двойнях серийные измерения во ІІ триместре дают более надежные результаты.

 Некоторое недоумение вызвала стратегия снижения частоты преждевременных родов, предложенная FMF в докладе Meekai To (Великобритания). Целью её было снижение общенационального показателя преждевременных родов с 8% до 6%. В то время, как в группе высокого риска, скринируемой с 11–13 нед. гестации, серкляж (в сочетании с прогестероном) рекомендуется выполнять при длине шейки матки менее 25 мм, а в группе низкого риска с рутинным УЗ-скринингом длины шейки, начиная с 20–24 нед., согласно новому алгоритму, предлагается выполнять серкляж только при укорочении шейки менее 5,0 мм! До того времени, пока шейка еще не укоротилась до 5,0 мм, назначается прогестерон (пессарий вообще не упоминается!). А при длине шейки матки более 25 мм повторная цервикометрия вообще не проводится. В результате такая стратегия позволила снизить долю преждевременных родов <34 нед. до 1,7%, а в сроке <37 нед. – до 5,3%.

Что касается оценки консистенции шейки матки с помощью эластографии для прогнозирования преждевременных родов, Liona Poon (Китай) рекомендовала использовать сдвиговую волну. Согласно полученным результатам, с увеличением срока гестации наблюдается размягчение шейки. При многоплодии, повышении возраста матери и индекса массы тела наблюдается более мягкая шейка матки, тогда как
у некурящих, рожавших женщин
без предшествующего анамнеза преждевременных родов – более жесткая.

Nicola Volpe (Италия) предложил новый ультразвуковой признак cervical sliding sign (CSS), оцениваемый при скольжении вагинальным датчиком по передней губе шейки матки, для прогнозирования преждевременных родов. Как изолированный независимый предиктор, CSS срабатывает за 7 дней до родов, а при сочетании с утеротоническими сокращениями – за 14 дней, ну а при укорочении шейки матки до 10–20 мм риск наступления преждевременных родов возрастает еще больше.

Третий день конгресса начался с сессии по внутриутробным инфекциям.

Yves Ville традиционно сделал доклад по цитомегаловирусной инфекции, представив новые концепции её перинатального менеджмента. Им был описан характерный портрет первично инфицированной ЦМВ беременной женщины, отмечено значение короткого интергенетического интервала и сделан вывод о том, что серонегативные женщины при родах имеют самый высокий риск инфицирования в І триместре и рождения ребенка, у которого будут развиваться осложнения, если очередное зачатие наступает в период от 1 до 2 лет. Он также отметил, что для обнаружения серьезных осложнений этой инфекции не достаточно только УЗИ, для чего необходимо проводить МРТ. Обнаружение Т2 усиление сигнала белого вещества мозга в височных долях коррелировало с гистологической картиной, характерной для деструктивных морфологических изменений вследствие проникновения ЦМВ инфекции.

Эту тему продолжила Vаlentine Faure Bardon (Франция), отметив, что в случае инфицирования беременной ЦМВ, протокол обследования обязательно должен включать МРТ, аргументируя тем, что дополнительные патологические находки в морфологии ЦНС были обнаружены у 26% плодов с нормальным результатом УЗИ, а 36% плодов с такими осложнениями как нарушения слуха и зрения, имели нормальное заключение УЗИ в III триместре, но были заподозрены только после МРТ.

Asma Khalil (Великобритания) в своем докладе «Вопросы менеджмента» отметила, что пренатальное назначение валацикловира при ЦМВ значительно увеличивает долю безсимптомных новорожденных от 43% без лечения до 82% при его проведении.

Что касается токсоплазмоза, то при подтвержденной материнской сероконверсии и отрицательном ПЦР тесте при выполнении амниоцентеза, до конца беременности следует продолжать лечение спирамицином, а в случае обнаружения токсоплазм в амниотической жидкости более эффективным будет сочетанное применение пиреметамина, сульфадиазина и фолиевой кислоты вплоть до наступления родов.

 Laura Garcia Otero (Испания) доложила, что применение антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных приводит к гипертрофии миокарда и ремоделированию сердца у неинфицированных плодов, а препарат Зидовудин обладает митохондриальной токсичностью.

В блок специальной тематики были включены разноплановые презентации. Один из основоположников закрытой фетальной малоинвазивной кардиохирургии Wolfgang Arzt (Австрия) представил собственный 18-летний опыт проведения 163 внутриутробных операций баллонной вальвулопластики при критическом стенозе аорты и легочной аорты, успешность которых составила 86,3% и 91,3% при общей летальности 6,9%. Воссоздание бивентрикулярного кровотока вместо унивентрикулярного нормализует анатомо-морфологическое соотношение обоих желудочков и предотвращает формирование высоколетальных гипопластических синдромов левого и правого желудочков сердца.

Rachel Sagar (Великобритания) представил системный обзор по безопасности и эффективности применения внутриутробной терапии стволовыми клетками 40 плодов с альфа-и бета-талассемией, выживаемость которых достигла 82,5%, а осложнения и летальность, непосредственно связанные с этой процедурой, составили соответственно 7,4% и 5,6%.

На фоне этих передовых технологий, доклад детского уролога Mariе-Klaire Farrugia (Великобритания) «Мультидисциплинарный консенсус по классификации пренатальной и постнатальной дилятации мочевыводящей системы плода» выглядел более приземленным, однако оказался не менее интересным и полезным для практикующих врачей. Спикер продемонстрировала, как в зависимости от уровня и степени дилятации оценивается прогноз и предлагается четкий пре- и постнатальный менеджмент для каждой патологии. Например, при дилятации лоханок почки 10–14,9 мм риск необходимости хирургического лечения низкий, при дилятации 15 мм и более, но с сохранной паренхимой – средний, а при истончении паренхимы – высокий.

Что касается задержки роста плода (ЗРП), интересным представлялось сообщение Fatima Crispi (Испания) по идентификации клинически гетерогенных фенотипов ретардации биопараметров плода (ранней и поздней задержки плода, малого для гестационного возраста) на основе метаболомики, используя сетевой кластерный подход.

В своем очередном докладе эта же спикер продемонстрировала прямую ассоциацию доплерометрических изменений в маточной и среднемозговой артериях с биомаркерами гипоксии плода и сердечной дисфункции, подчеркивая их роль в прогнозировании ЗРП. В ответ на гипоксию или гиперволемию плод реагирует повышением продукции натритуретических пептидов и стимуляцией эритропоэза – дополнительной выработкой эритропоэтина.

Менеджмент ранней и поздней ЗРП, представленный в презентациях Christoph Leеs (Великобритания) и Francesс Figueras (Испания), базировался на результатах мультицентрового рандомизированного исследования TRUFFLE (сравнительное контролируемое изучение прогностической значимости доплерометрии в венозном протоке и компьютерной КТГ у плодов с ЗРП и последующим двухлетним катамнезом неврологического развития) и собственных изысканий авторов в этой области. Что касается сроков родоразрешения, был представлен краткий обзор национальных гайдлайнов Великобритании, США, Канады, Бельгии и Франции по ведению беременности с подозрением на ЗРП.

Презентация Kypros Nicolaides была завершающей в этой сессии и была посвящена детекции ЗРП из группы малых для гестационного срока плодов, на основе комплексной оценки материнских, ультразвуковых биометрических (ожидаемая масса плода <10‰), допплерометрических (РІ в маточной, пупочной и среднемозговой артерии) и биохимических (PLGF, sFLT-1) факторов, показатель которой превысил 90%.

Продовження

у наступному номері.