МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ВАГІТНОСТІ. Особливості становлення материнської сфери

Врахування гінекологом особливостей психології вагітних та породіль необхідне для коректної оцінки стану жінки та ефективного ведення вагітності. Представлена стаття – перша із циклу статей із психології

Вагітність і пологи – нормальні події у житті жінки. В той же час, це великий фізіологічний стрес, джерело переважно позитивних емоцій, але воно поєднане з серйозною перебудовою організму жінки та з можливими негативними подіями: токсикозом, загрозою переривання вагітності, іншими її ускладненнями [1]. В умовах негативного демографічного балансу, патологічний перебіг вагітності та ускладнені пологи, як і раніше, залишаються актуальними в Україні [9]. Функціональний і фазовий характер репродуктивної системи жінки з навколишньою її емоційною атмосферою зумовлює ситуаційний фізіологічний стрес, біологічні, емоційні та функціональні модифікації якого можуть трансформувати нормальну ситуацію в патологічний стрес, створюючи умови психосоматичного ризику [10, 15].

Дослідження науковців протягом десятиліть дозволили істотно переосмислити класичну уяву про системну організацію процесів жіночої репродукції та значною мірою її доповнити. Отримані дані свідчать не тільки про тимчасову, але і про просторову узгодженість предгестаційних та гестаційних процесів, кожен з яких детермінований генетично і може бути реалізований тільки в континуумі індивідуального латерального фенотипу. Координатором цих процесів стає нервова система, найважливішим принципом поточної функціональної організації якої є домінанта [24]. А. А. Ухтомський (1978) вперше виявив ефект корроборації (перемикання), якому він дав назву «домінанта» (від латинського dominans – панувати), котра є головним системоутворювальним фактором антропосоціогенезу [11, 20, 24]. Основними властивостями домінанти є підвищена збудженість, стійкість збудження, інертність збудження та здатність поєднувати збудження (Батуєв О. С., 2010). Паралельно вченню про домінанту прогресувала розквітом рефлекторна теорія І. П. Павлова. Ці два основні фізіологічні наукові напрямки якнайкраще доповнювали один одного. Уява про домінанту як про локальне вогнище збудження у мозку істотно змінилося. А. А. Ухтомський згодом став розглядати її як констеляцію збуджених мозкових структур та включив до домінанти (домінантної системи) не тільки субкортикальний, але й вегетативний та гуморальний компоненти.

Серед усіх теоретичних та експериментальних досліджень особливе місце належить домінанті, яка пов’язана з репродукцією, що в науковий обіг увійшла терміном «статева домінанта». Принцип її існування полягає в тому, що домінанта припиняє своє існування після реалізації біологічної потреби або після того, як у силу тих чи інших причин припиняється підтримуючий її вплив аферентних нервових або гуморальних сигналів. Домінанта зникає у тих випадках, коли вона витісняється новою домінантою [20, 24]. І. А. Аршавським було запропоновано поняття материнської домінанти. Це послідовно виникаючі внаслідок репродуктивної функції і змінюючі один одного домінантні стани в організмі жінки, детерміновані біологічними (перш за все гормональними) змінами, психологічними та соціальними факторами [6].

У жіночому організмі відбувається послідовна зміна чотирьох домінантних установок: перша  пов’язана з так званою статевою домінантою, котра забезпечує пошук, зближення з протилежною статтю та оптимальні умови для запліднення; друга необхідна для нормального перебігу вагітності (домінанта вагітності); третя забезпечує підготовку до пологів і пологового процесу (домінанта пологів); четверта – лактаційна.

Згодом послідовниками була сформульована концепція гестаційної асиметрії, згідно з якою однією з найважливіших умов нормального розвитку вагітності є просторова співспрямованість функціональної асиметрії, а точніше – гестаційної домінанти головного мозку та морфофункціональної асиметрії матково-плацентарного комплексу. Це забезпечує повноцінну центро-периферичну інтеграцію та оптимальний розвиток системи «мати – плацента – плід», зокрема, за рахунок підвищення її неспецифічної резистентності. Саме превалювання активації центральних і скроневих областей півкуль головного мозку, контралатеральне розташування плаценти може розглядатися як ще одна ознака гестаційної домінанти, яка сприяє нормальному перебігу вагітності.

У свою чергу, відсутність або інверсія активації міжпівкульної асиметрії є прогностичною та ранньою діагностичною ознакою загрози переривання вагітності [20, 24].

Гестаційна домінанта викликає не тільки фізіологічну перебудову в організмі матері, але і впливає на її емоційний стан. У результаті вагітні стають більш вразливими, чутливими до стресових впливів, у них легше розвиваються невротичні реакції. Особливу проблему становить ситуації, коли сама вагітність стає психотравмуючим фактором (Кумінська Е. А., 2013). Гестаційна домінанта включає фізіологічний та психологічний компоненти, які відповідно визначаються біологічними або психічними змінами. Вона забезпечує спрямованість усіх реакцій організму на створення оптимальних умов для розвитку ембріона, а потім плода. Стиль переживання вагітності за Г. Г. Філіпповою є однією з важливих характеристик психологічного компоненту гестаційної домінанти (ПКГД) та багато в чому відповідає виділеному J. Raphael-Leff типу ставлення жінки до вагітності [6]. Стиль переживання вагітності (СПВ) супроводжує акушерську патологію. За сприятливої динаміки акушерської ситуації СПВ наближається до адекватного (Пєчнікова О. Ю., 2010). Основною причиною ускладнень вагітності розглядають саме порушення послідовної зміни домінанти зачаття на домінанту вагітності, внаслідок чого ПКГД формується слідом за фізіологічним [12].

Материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані. Все це визначає індивідуальний стиль переживання вагітності. До нього входять фізичне та емоційне переживання моменту ідентифікації вагітності, переживання симптоматики вагітності, динаміка переживання симптоматики та переважний фон настрою по триместрах вагітності, переживання першого ворушіння плода та ворушіння впродовж усієї другої половини вагітності, активність жінки у третьому триместрі вагітності [18, 23].

У ракурсі соціально-психологічного підходу найбільш важливу роль у процесі переживання вагітності відіграють такі чинники як суб’єктивна оцінка рівня соціального благополуччя (наявність/відсутність досвіду перинатальних втрат, рівень і характер освіти вагітної жінки, тощо); тип переживання вагітності по відношенню жінки до себе вагітної, до системи «мати-дитина», що формується, відносин до вагітної жінки її оточення; рівень стресостійкості вагітної жінки; механізми психологічних захистів; схильність до прийняття/відкидання традиційних і повсякденних уявлень про правила виношування дитини та її перинатального виховання [16].

СПВ за Г. Г. Філіпповою [18, 23] та ПКГД за І. В. Добряковим [6], незважаючи на різницю у підході щодо їх оцінки, являються ідентичними, що дозволяє ввести диференційний підхід до вагітних жінок [13].

Варіантами ПКГД є оптимальний, гіпогестогнозичний, ейфорійний, тривожний та депресивний типи. Оптимальний варіант ПКГТ є найбільш сприятливим для становлення фізіологічного компонента домінанти вагітності та домінанти пологів, благополучного перебігу післяпологового періоду, розвитку немовляти.

Типи ПКГД можуть змінюватися протягом вагітності у залежності від терміну гестації, соматичного стану жінки, ситуації у сім’ї, відносин, що складаються з лікарем, тощо (Добряков І. В., 2011). Однак саме оптимальний тип ПКГД сприяє виношуванню здорового плода, згодом народженню здорової дитини. Відчуття благополуччя у шлюбі формує емоційну стійкість жінок незалежно від досвіду материнства.

Крім того, оптимальний тип налаштовує жінку на прийняття дитини незалежно від її стану здоров’я, що важливо для формування діади «мати-дитина» та позитивного психологічного клімату в сім’ї [23].

Сучасні дослідження мають розбіжності щодо переважання того чи іншого несприятливих типів ПКГД, що, звісно, залежить від контингенту вагітних, які брали участь у дослідженні, наявності ускладнень вагітності, способу розродження тощо. В одних дослідженнях домінуючими є тільки тривожний (Левченко А. В., 2013), або тривожний та депресивний типи (Хазова С. А., Золотова И. О., 2009; Лукашевич Н. М., Ольховський В. О., 2011;  Блох М. Е. та співавт., 2012; Ваврищук Д. В., 2015; Кушнір Е. А., 2015), в інших ейфорійний та тривожний (Дементій Л. І., Василевська Ю. Г., 2013; Куташов В. А., Нємих Л. С., 2014). Втім, усі вони свідчать про значний відсоток несприятливого типу ПКГД та його зв’язок з ускладненим перебігом гестації. Оцінку ПКГД використовують і з метою прогнозування ускладнень, зокрема, наявність тривожного та гіпогестогнозичного типу ПКГД у вагітних може вказувати на ризик розвитку гестозу [11].

Під час вагітності особистість жінки змінюється на фізіологічному, когнітивному, емоційному, поведінковому, екзистенціально-стенціальному рівнях (Купченко В. Е., 2007). Материнство як процес, що поєднує періоди вагітності, народження та виховання дитини, у різних народів вважався священним обов’язком, а іноді й головним призначенням жінки [25].

Материнство може бути розглянуто в різних теоретичних контекстах: по-перше, як інтегральний прояв репродуктивної функції; по-друге, як особлива якість міжособистісних стосунків, які характеризуються безумовністю прийняття і поваги дитини; по-третє, як особливе особистісне утворення, яке може бути концептуалізоване в категоріях «соціальних ролей», ідентичності тощо, тобто як виключно особистісна структура [5, 25].

Ставлення жінок до материнства змінилося під впливом соціально-психологічної ситуації, яка неодмінно позначається на материнській ролі та її функціонуванні. Подовження відпустки по догляду за дитиною, активна пропаганда та підтримка грудного вигодовування до двох років. Годування за вимогою замість чіткого погодинного є результатом позитивних змін, що суттєво вплинуло на характер материнської поведінки, проте цінність поведінки матері у перші роки розвитку дитини досі усвідомлюють не всі [2, 8].

Батьківське ставлення до майбутньої дитини ґрунтується на батьківських уявленнях та установках. У сучасному суспільстві, жінки незалежно від наявності-відсутності або очікування дитини практично однаково розподіляють мотиви її народження. На перший план виходять мотиви, пов’язані безпосередньо з самою дитиною, що робить її самоціллю, а не засобом досягнення інших цілей [19].

Але не тільки бажання народити дитину та стати матір’ю є мотивами збереження вагітності. Це може бути вагітність заради коханого чоловіка, або збереження відносин як відповідність соціальним очікуванням, як протест, як відмова від минулого, або теперішнього, вагітність заради власного здоров’я. Такі мотивації, як правило, не існують у психіці жінки у чистому вигляді, а взаємодоповнюють один одного на тлі однієї домінуючої [13].

Однією з найважливіших фаз становлення материнської сфери є період вагітності, яка розглядається як особливий, важливий етап у житті жінки та її сім’ї. Вагітність, відбиваючись у структурі материнської сфери самосвідомості жінки, утворює різні варіанти психологічних феноменів – різні за змістом типи ставлення до вагітності.

Особливості окремого випадку відношення до вагітності залежать від індивідуального психологічного реагування на вагітність, специфіки суб’єкт-об’єктних відносин у діаді «мати-дитина» (Нечаєва М. А. та співавт., 2005; 2010). Вагітність готує жінку до подальшого виконання материнських функцій в постнатальному періоді, тобто це етап психологічної підготовки до материнства [22].

Вагітність впливає не тільки на фізіологічні зміни у житті жінки. Важливою її складовою є психологічні зміни: етап становлення материнства, початок взаємодії між матір’ю та плодом, коли виникає образ майбутньої дитини, який сприймається жінкою як реальна дитина, з якою вона веде внутрішній діалог [4]. Існує декілька шляхів такої взаємодії – гуморальний, поведінковий та психологічний. При цьому найбільш яскравім вважають поведінковий, коли дитина чуйно відчуває поведінку матері. Втім, найменш дослідженим вважається психологічний (телепатичний), хоча встановлено, що плід реагує на думки матері, та навіть зачаття справляє вплив на становлення психічних функцій і розвиток майбутньої дитини (Мурашко О. А., 2004).

Переживання вагітної жінки значною мірою визначаються особливостями моделі материнства, засвоєної від своєї матері, характером адаптації до шлюбу, міфами, уявленнями й очікуваннями, пов’язаними з майбутньою дитиною (Нечаєва М. А.,  Беребин М. О., 2010). Материнство не забезпечується повністю вродженими механізмами, воно містить у собі біологічне прагнення до материнства, яке перетворене інтеріоризованими соціальними нормами [17].

У сучасних дослідженнях материнство як психосоціальний феномен вивчається у двох основних напрямках: як забезпечення розвитку дитини і як частина особистісної сфери жінки (Овчарова Р. В., 2003).

Відбувається не тільки переоцінка цінностей, особистісна перебудова, але й змінюється образ тіла, ритм та стиль життя, який вчить боротись із власним егоїзмом заради здоров’я та благополуччя майбутньої дитини [3]. Тому, вагітність розглядають як критичний етап у розвитку особистості жінки [7, 16, 21].

У контексті вивчення розвитку материнства має значення готовність до нього, яка формується під впливом нероздільних біологічних та соціальних факторів і, з одного боку, має інстинктивну основу, а з іншого – виступає як специфічне особистісне утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р.  В., 2003; Перун М., 2009). Однак, далеко не завжди факт вагітності є реальним доказом психологічної готовності жінки до материнства. Жінки нерідко відчувають багато сумнівів, тривогу, невпевненість з приводу свого материнства, що накладає відбиток на готовність до пологів [23]. Тому, на основі аналізу етапів розвитку материнства визначені сенситивні періоди та головні показники, за якими можна визначити готовність чи неготовність жінки до материнства. Такими є особливості комунікативного досвіду жінки у її ранньому дитинстві, переживання жінкою ставлення до ще ненародженої дитини на етапі вагітності та установки жінки на стратегію виховання дитини утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р. В., 2003; Перун М., 2009). Крім того, виділяють такі показники готовності до материнства, як бажання стати матір’ю, цінність дитини у житті, спрямованість на повноцінну родину [22].

На підставі досліджень материнства можна виділити шість етапів розвитку материнської потребнісно-мотиваційної сфери в онтогенезі: етап взаємодії з власною матір’ю, ігровий етап няньчення, етап диференціації мотиваційних основ материнської та статевої сфер, взаємодія з власною дитиною і останній етап, на котрому у матері утворюється прихильність та любов до дитини як особистості [18, 23]. Усі ці етапи мають різні вікові межі, різну роль у виникненні та розвитку усіх блоків материнської потребнісно-мотиваційної сфери. Особливості материнської сфери є відносно стійкими для кожної жінки. Зміст та інтенсивність переживань ідентифікації вагітності безпосередньо відображають значення цієї вагітності для матері та особливості її материнської сфери.

Важливим є той факт, що переживання ідентифікації вагітності не впливає на подальший розвиток материнства, а тільки відбиває «стартовий» зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери [23].

Так, тривожне переживання, що характеризується сильною тривогою, яка зберігається до підтвердження факту вагітності та після нього, часто навіть посилювалась згодом. Однак, якщо вагітність небажана, то тривога супроводжується іншими переживаннями (образа, страх, тощо). Може бути початок і з першої негативної емоції (страх, тривога, жах, розгубленість, розчарування тощо). Вона досить явно виражена та триває до уточнення факту вагітності, а після цього відбувається зміна емоційного стану на позитивний.

Може бути варіант і слабко виражених негативних емоцій, які зазвичай не превалюють, а чергуються з більш вираженими позитивними. Основний стан можна описати як задоволення – після уточнення наявності вагітності виникає стан «прийняття факту» і зосередження на завданнях, пов’язаних з нею. При ейфорійному стані всі переживання дуже сильно виражені і абсолютно відсутні будь-які ознаки тривоги, занепокоєності, жалю тощо. У такому випадку будь-яке порушення «ідеального перебігу вагітності» (як щодо фізіології, так і зовнішніх умов) веде до появи страху, різкої зміни загального емоційного стану. Такі жінки зазвичай не готові і до проблем післяпологового періоду. Амбівалентне відношення характеризується періодичною зміною полярних емоцій, затягуванням рішення про збереження вагітності. При усвідомленні небажаної вагітності та неможливості її переривання можлива поява депресивних або афективних епізодів. Якщо амбівалентне ставлення слабо виражене та має місце невиправдане затягування рішення про збереження вагітності, наслідки можуть бути самими різними, від благополучного до відмови від дитини, і залежать від конкретної ситуації.

Ще, як варіант, може бути неправдоподібно тривала ідентифікація вагітності. Ознаки вагітності інтерпретуються як отруєння, порушення менструального циклу, грип тощо. Такий стан найчастіше виявляється у жінок, які згодом відмовляються від дитини. Збереження вагітності як бажаної – дуже рідкісні випадки, їх можна оцінити як «нетипові». Афективно-негативне переживання ідентифікації вагітності стійко зберігається незалежно від рішення про її збереження. У різних випадках у залежності від обставин та особистісних особливостей жінки перші негативні емоції можуть переходити або в ігнорування факту вагітності, або в депресивний стан [14, 18, 23]. Перший триместр вагітності може бути названий триместром зародження діади та формуванням органів пренейта. Вагітність, життєздатність виникаючої діади вимагають перебудови обмінних процесів, що відбуваються в організмі жінки, їх відповідності обмінним процесам пренейта, рішення задач забезпечення його трофіки та виділення. У цей період збудливість кори великих півкуль головного мозку вагітної дещо знижується, а збудливість спинного мозку та підкіркових центрів навпаки – підвищується [6].

У подальшому період, який охоплює другу половину першого триместру і початок другого, фізіологічно характеризується появою симптоматики вагітності, неприємними фізичними відчуттями, змінами в емоційному стані. Вважається, що у першому триместрі тривожність найбільш виражена та з’являється дратівливість, різка зміна настрою, знижується загальна активність.

За характером переживань симптоматики емоційного стану, який жінки оцінюють тільки з точки зору самопочуття, виділяють: оптимальний варіант (емоційний стан характеризується періодичними, нетривалими зниженнями загального фізичного та емоційного тонусу, підвищеною дратівливістю, які інтерпретуються як втома та стан соматичного нездужання); посилене переживання емоційних і соматичних станів (емоційний стан характеризується невдоволенням по відношенню до оточуючих та вимогливістю, а їхнє ставлення оцінюється, як недостатньо уважне та невідповідне до всієї важкості стану вагітної); тривожне переживання стану вагітності з прогнозуванням неблагополучного результату вагітності для себе або дитини (будь-яка зміна у стані оцінюється як загрозлива, жінка постійно прислухається до себе, своїх відчуттів, а тривожний фон настрою практично постійний, періоди нормального настрою короткочасні та ситуативні); депресивний стан періодично послаблює або загострюється, практично без «проблисків» (загальні переживання вагітності як приреченості, при цьому нерідко на словах ставлення до вагітності та майбутньої дитини як надцінності); різні форми відкидання вагітності при прийнятті рішення про її збереження, з майже повною відсутністю всієї симптоматики, як емоційної, так і фізичної, аж до «навпаки», або афективно-негативне переживання усіх симптомів, які заважають, недоречні, непотрібні; особливим випадком є стійке негативне ставлення з повторними спробами переривання вагітності [18, 23].

Другий триместр може бути названий триместром випробувань сформованих органів і систем пренейта. У вагітних жінок у цьому терміні збудливість кори великих півкуль головного мозку і підкіркових центрів має приблизно однаковий рівень. При нормальному перебігу вагітності емоційний фон жінки стабілізується. Відбувається прийняття нового життя у собі – перебудова самосвідомості жінки з поступовим включенням до нього образу дитини. Найчастіше це настає після першого ворушіння плода [6]. Період, коли у вагітної з’являється відчуття ворушіння дитини, вважають найбільш сприятливим щодо фізичного та емоційного самопочуття матері [18, 23]. Це період зміни системи цінностей та відносин, а також утворення нових смислів у майбутньої матері (Рибалка А. Н., 2011). Стабілізується гормональний фон, зникають симптоми нездужання. Поява рухів плода дозволяє конкретизувати образ дитини і дає багату уяву для інтерпретації його суб’єктивного стану. Емоційне ставлення до ворушіння та його фізичне переживання дуже точно відображають зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери, а також динаміку цього змісту в період вагітності. Крім загального ставлення до вагітності і дитини, відчуття його ворушіння дозволяє матері конкретизувати її «стартовий» стиль емоційного супроводу [18, 23].

Однак, відчуття рухів часто викликає у жінки амбівалентні емоції. З одного боку, це радість, яка пов’язана з отриманням постійного підтвердження того, що всередині неї жива її власна дитина. З іншого боку, особливо часто зустрічаються соматичні захворювання, може зростати тривога, з’явитися перинатальна дисморфофобія, регресивні фантазії, в яких пренейт представляється деструктивним і небезпечним створінням всередині її тіла.

Третій триместр вагітності може бути названий триместром зростання та накопичення сил для народження та позаутробного виживання. Збудливість кори великих півкуль головного мозку у жінки на початку третього триместру підвищується і залишається високою до 38–39-го тижня, після чого знижується [6]. Цей триместр вагітності, як з медичної, так і з психологічної точки зору, вважається досить складним. У жінки деякою мірою погіршується самопочуття, вона швидше втомлюється, ускладнюється рухова активність, часто погіршується сон [18, 23]. Симптом нетерпіння, як прагнення найшвидшого закінчення вагітності, відбувається на тлі прояву коливань емоцій від радісних переживань, пов’язаних з майбутнім материнством, до тривожно-депресивних сумнівів в успішному результаті пологів. На цьому тлі може виникнути або загостритися симптом страху пологів. Жінка починає мріяти про те, щоб уникнути пологів, незважаючи на те, що з іншого боку, мріє про благополучне завершення вагітності [6].

Поряд з цим, відчутно знижується інтерес до всього, що не пов’язано з дитиною. Підвищується активність, пов’язана з підготовкою до пологів і післяпологового періоду.

При несприятливій динаміці материнської сфери під час вагітності на пізньому терміні, зростає тривожність, загострюються фізіологічні порушення, жінка практично перестає орієнтуватися у своєму стані, повністю покладаючись на думку лікарів. У таких випадках найчастіше виникають ускладнення під час пологів та у післяпологовому періоді, а також ймовірні передчасні пологи [18, 23]. На основі власного досвіду, у жінок може сформуватися як сприятливий сценарій для побудови материнської ідентичності, так і несприятливий, в наслідок чого материнська ідентичність або формується, або існує лише на формальному рівні, а жінка не здатна виконати роль матері попри факт народження дитини. Мають значення стосунки вагітної з її матір’ю як у минулому, так і теперішня взаємодія.

У разі наявності несприятливих соціально-психологічних чинників материнська ідентичність може не сформуватися взагалі [2].

Психологія вагітності та материнства набуває особливої актуальності у сучасній науковій психології через її суб’єктивну важливість серед етапів у житті кожної жінки. Останніми роками у науковій літературі підкреслюється істотна роль психологічних чинників, які супроводжують період вагітності. Адже під час вагітності відбуваються не тільки фізіологічні, а й суттєві психологічні зміни у житті жінки, які залежать від багатьох факторів впливу, в т. ч. і від терміну гестації. Особливого значення набуває і готовність жінки до материнства. Саме материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.