КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАМІСНОЇ ТИРЕОЇДНОЇ ТЕРАПІЇ У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ

Клінічний та субклінічний гіпотиреоз є одним з найбільш розповсюджених станів у практиці лікаря-ендокринолога після цукрового діабету ІІ типу. За різними даними [1–3], частота клінічного гіпотиреозу серед населення сягає 2%. Але субклінічний (латентний) гіпотиреоз є більш розповсюдженим й діагностується у 5–10 разів частіше за клінічний. Його виявляють у 7–10% жінок та 2–3% чоловіків. Кожен рік до 5% випадків латентного (субклінічного) гіпотиреозу переходить в клінічний. Згідно з даними дослідження [4, 5], частота вперше діагностованого клінічного гіпотиреозу серед жінок склала 4,1 на 1000 населення в рік, а серед чоловіків – 0,6 на 1000 в рік.

Якщо провести епідеміологічний аналіз розповсюдженості гіпотиреозу серед хворих похилого віку, то у віковій групі населення за 60 років гіпотиреоз виявляється у 6–12%. Не дивлячись на досить тривалу історію (ще у 1873 році Gull W. W. вперше дав клінічний опис мікседеми, а через сто років, у 1973 г., D. Everd дав сучасну концепцію гіпотиреозу), однією з найбільш складних груп пацієнтів залишаються хворі геріатричної практики. Перш за все, це пов’язано з великою кількістю та важкістю супутньої патології, необхідністю медикаментозної корекції цих станів, а також загальним психосоматичним статусом хворого.

У хворих похилого віку найбільш часто діагностують первинний гіпотиреоз, який частіше за все пов’язують з наступними факторами:

• тиреоїдектомією чи субтотальною резекцією щитоподібної залози;
• застосуванням тиреостатичної терапії в анамнезі;
• лікуванням тиреотоксикозу радіоактивним йодом;
• променевою терапією ділянки шиї при захворюванням, що не пов’язані з щитоподібною залозою;
• застосуванням медикаментозних засобів (аміодарон, йодид калію та інше);
• атрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту;
• станом йодного дефіциту;
• палінням (активне чи пасивне паління, особливо при наявності підвищенного титру антитіл викликає більш швидкий розвиток гіпотиреозу за рахунок вмісту у тютюновому диму тіоцианідів, що мають зобогений ефект та інше);
• факторами, що важко піддаються класифікації (наприклад, гіпотиреоз може бути діагностований у осіб з гіпонатріемією неясного генезу, підвищенним вмістом креатинінфосфокінази, лактатдегідрогенази, макроцитозом чи анемією та інше).

У осіб похилого віку клінічне значення гіпотиреозу визначається наступними факторами:

• повільний розвиток симптоматики, що є непомітним як для самого хворого, так і для оточуючих;
• багатогранність проявів гіпотиреозу, яке пролонгує час діагностичного пошуку і, як наслідок, більш пізній початок медикаментозної корекції, а також розвиток ускладнень;
• різноманітність симптоматики з втягуванням в процесс практично всіх органів та систем организму [6,8,9].

Не дивлячись на відносно виразну симптоматику, діагностика гіпотиреозу, особливо у хворих похилого віку, має певні труднощі. Це обумовлено переважанням у даної категорії хворих симптомів з боку якоїсь певної системи.

За різними даними [8], у перший рік від початку розвитку патології правильний діагноз був поставлений у 34% пацієнтів, а у 9% хворих до початку адекватної терапії проходило більше 10 років, що було обумовлено неправильним трактуванням самим пацієнтом своєї хвороби. У зв’язку з цим при клінічній верифікації гіпотиреозу, особливо у хворих похилого віку, найбільш інформативним методом є лабораторне дослідження. Маркером зниженої секреторної функції щитоподібної залози є підвищення рівня тиротропіну, як правило, значення тиротропіну (ТТГ) і тироксину (Т4) знаходяться у логарифмічній залежності (так, навіть при мінімальному зниженні Т4 відмічається багаторазове збільшення ТТГ). При вторинному гіпотиреозі знижуються рівні як ТТГ, так і Т4, у ряді випадків для диференційної діагностики між первинним та вторинним гіпотиреозом проводиться тест з тироліберином.

При клінічному обстеженні хворих важливе значення має ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Важливими змінами для діагностики гіпотиреозу та вибору лікувальної тактики є наступне:

• аплазія чи гіпоплазія щитоподібної залози;
• ехографічні ознаки аутоімунного тиреоїдиту;
• дифузні чи вузлові зміни та інше.

Численні дослідження довели, що оптимальним методом лікування гіпотиреозу є застосування L-тироксину в індивідуально підібранних адекватних дозах. Згідно з рекомендаціями американської тиреодологічної асоціації [7, 11], навіть «межеві» значення ТТГ від 2,01 до 5,00 мМЕ/л (при наявності антитиреоїдних антитіл) є показанням для застосування препаратів L-тироксину, хоча рівень ТТГ, що перевищує 5,00 мМЕ/л, без сумніву, є прямим показанням для даного виду терапії.

Для адекватного моніторування тиреоїдного статусу хворих для кожного не тільки ендокринолога, але й сімейного лікаря, зважаючи на реформування системи охорони здоров’я, потрібно ретельно аналізувати кожен показник лабораторних даних. ТТГ – глюкопротеїд, що продукується передньою долею гіпофізу та є основним регулятором функції щитоподібної залози. Контролюється тиротропін-рилізінг гормоном гіпоталамуса та тиреоїдними гормонами Т3.

Тиротропний гормон впливає на велику кількість метаболічних процесів у щитоподібній залозі (активує АТФ-азний цикл), що призводить до збільшення синтезу трийодтироніну, тироксину. Основна клінічна мета визначення ТТГ – оцінка функціонального стану щитоподібної залози.

У пацієнтів з нормальною гіпофізарною функцією ТТГ визначаються для виключення гіпо- та гіпертиреозу, моніторингу замісної терапії первинного гіпотиреозу чи пригнічення функції щитоподібної залози при лікуванні тиреотоксикозу, ТТГ-контролю тироксин-супресії при вузловому зобі, раку щитоподібної залози, а також при введенні тиротропін-рилізінг-гормону. Референтні межі для дорослих: 21–54 роки — 0,4–4,2 IU/ml; 55–87 років — 0,5–8,9 IU/ml. Взяття матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. Перед дослідженням слід виключити жирну їжу, алкоголь, паління та фізичні навантаження. Інтерференцію з підвищенням рівня можуть провокувати аміодарон, бензеразид, галоперидол, літій, аналгін, метоклопрамід, морфін, фенотіазини, ТТГ. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати бромкриптин, карбамазепін, кортикостероїди, допамін, гепарин (внутрішньовенне введення), леводопа, фентоламін, соматостатин, трийодтиронін, йодиди, наявність аутоантитіл до ТТГ.

Вільна фракція Т3 забезпечує весь спектр метаболічної активності. Вільний Т3 є продуктом метаболічного перетворення Т4 поза щитоподібною залозою.

Процес дейодування Т4 з утворенням Т3 відбувається більш інтенсивно у передній долі гіпофізу, ніж у периферичних тканинах. Тому визначення рівня вільного Т3 у сироватці має більше значення в оцінці стану регуляції секреції ТТГ за принципом зворотнього зв’язку. Забір матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. За 3 дні до дослідження потрібно виключити прийом йодовмісних препаратів. За добу до дослідження слід виключити жирну їжу, фізичне навантаження та стреси. Інтерференцію з підвищенням рівня може провокувати дексирортироксин. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати фенітоїн, пропранолол, вальпроєва кислота, гепарин. Знижує чи підвищує у залежності від дози аміодарон.

Рівень активності щитоподібної залози корелює з концентрацією вільного тироксину, що не пов’язаний з білками крові. Складає 0,03–0,05% загального Т4.

Незалежність рівня вільного Т4 від вмісту тироксинзв’язуючого глобуліну (ТЗГ) дозволяє застосовувати його у якості надійного діагностичного параметру при всіх станах, які супроводжуються змінами концентрації ТЗГ. Взяття матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. Перед дослідженням слід виключити жирну їжу, алкоголь, паління та фізичні навантаження. Інтерференцію з підвищенням рівня можуть провокувати аміодарон, пропранолол, фуросумід, амфетаміни, гепарин, даназол, іопаноєва кислота. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати фенобарбітал, глюкокортикоїди, дофамін, сульфаніламіди, антиконвульсанти, метадон, ріфампіцин.

Доведено багатьма дослідженнями [4, 6], що замісна гормональна терапія L-тироксином попереджає перехід субклінічного гіпотиреозу в клінічний. Терапія гіпотиреозу у пацієнтів похилого віку має певні труднощі:

• організм у похилому віці чутливіший до впливу тиреоїдних гормонів;
• з віком частіше та швидше проявляються ознаки передозування тиреоїдними гормонами, що супроводжується в тому числі й порушеннями з боку діяльності серцево-судинної системи;
• наявність супутніх патологій, що потребують постійного чи курсового прийому препаратів та інше.

Таким чином, хворі старшої вікової групи потребують менших доз, ніж молоді, приблизно на 20–40%, що в середньому складає 0,9 мкг/кг ваги тіла. Але у осіб з ожирінням розрахунок необхідної терапевтичної дози необхідно проводити на 1 кг «ідеальної» маси. Початкова доза левотироксину у хворих похилого віку не повинна перевищувати 25 мкг на добу, це обумовлено мінімізацією ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У той же час, повна доза замісної гормональної терапії може скласти всього 50 мкг/добу. Як правило, початкова доза призначається на 4–6 тижнів (у ряді випадків тривалість збільшують до 2–4 місяців), в подальшому відбувається динамічне дослідження рівня ТТГ. Якщо рівень ТТГ не досягає нормальних значень, доза препарату збільшується. Контроль значення ТТГ проводиться кожні 3 місяці після початку терапії, а після досягнення еутиреозу – кожні 6 місяців.

Певні труднощі мають пацієнти зі сполученими патологіями: гіпотиреозом та стенокардією. Цікаві дані були отримані L. Braverman [7]. Так, при замісній терапії L-тироксином пацієнтів зі стенокардією напруження в анамнезі у 17% пацієнтів вівдмічено погіршення перебігу кардіальної патології, у 38% відмічено зникнення клінічних проявів – кардіалгії, у 45% не відмічено змін у стані. Беручи до уваги вищевикладене, доцільно при лікуванні пацієнтів зі сполученням стенокардії (без залежності від класу і типу) і гіпотиреозу дотримуватися наступного [12–16]:

• починати терапію необхідно з мінімальних доз тиреоїдних препаратів, а титрування дози повинне бути повільним й поступовим, з постійним контролем як тиреоїдного гормонального статусу, так і кардіальних показників (оцінюються динамічні зміни рівней артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, ЕКГ та інше);
• вибір препарату для лікування гіпотиреозу повинен бути безпечним, не повинен мати кардіотоксичні ефекти [17];
• необхідна сумісність з іншими препаратами, що особливо важливо у відношенні до пацієнтів геріатричної практики;
• при розвитку інфаркту міокарду необхідна відміна препарату, у подальшому доза тиреоїдних засобів повинна бути меншою, а контроль гормонального статусу більш частим;
• оптимальними для лікування є препарати левотироксину, це обумовлено достатньо тривалим періодом полужиття і дозволяє підтримувати стабільну концентрацію тиреоїдних гормонів протягом всієї доби, при одноразовому прийомі.

У осіб похилого віку необхідно щонайменше раз у квартал визначати рівень Т4 вільного, Т3 вільного, ТТГ та проводити дуже поступову корекцію (у разі необхідності) замісної терапії препаратами левотироксину, що навіть може нагадувати «титрування дози» [18].

 Повний перелік літератури знаходиться у редакції.