НОВІТНІ ТЕНДЕНЦІЇ СВІТОВОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

7–8 грудня 2017 року в конференц-залі готелю «Космополіт» у Києві відбулася ІХ міжнародна науково-практична конференція «Нове обличчя гінекологічної хірургії», пам'яті видатного хірурга і великого ентузіаста своєї справи, першого керівника Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Анатолія Федоровича Єфименка

Щороку наукову програму конференції об’єднує певна актуальна тематика сфери гінекологічної хірургії. Цього разу форум присвятили сучасній хірургії матки: від гістероскопії до лапаротомії.

Лікарі добре знають і цінують цю конференцію, отже, намагаються її не пропустити. Тому тут завжди велелюдно і насправді цікаво. Цього року у конференції взяли участь близько 300 лікарів. Це онкогінекологи, лікарі-гінекологи (хірурги) державних і приватних медичних установ з різних міст України.

Серед гостей було багато молодих лікарів, які прагнуть опанувати ендоскопічні і вагінальні методики оперативних втручань.

Крім того, тут ніколи не відмовляють студентам та інтернам у можливості послухати доповіді провідних спеціалістів та подивитися, як оперують справжні метри, що, безумовно, неабияк надихає майбутніх лікарів, спонукає їх до самовдосконалення та наполегливої праці.

А працювати, і справді, потрібно багато, що завжди підкреслюють у своїх доповідях успішні та визнані хірурги, які представляють аудиторії квінтесенцію власного досвіду.

Зокрема, цього року під час конференції виступили доповідачі з Франції, Бельгії, Німеччини, Італії, Грузії та Російської Федерації. Їх доповіді були присвячені таким важливим темам, як лікування ендометріозу, аденоміозу, проліферативних процесів ендометрію, міоми матки тощо.

Майже усі спікери відзначали у своїх виступах (доповідях, коментарях під час операцій), що у сучасній гінекології показання до операції звужуються, і хірургічне лікування використовується, перш за все, для вирішення складних проблем. Адже останніми роками з'явилися ефективні фармакологічні препарати, які дозволяють у багатьох випадках проводити консервативну терапію.

Розпочав роботу конференції доктор медицини, керівник Міжнародного центру ендоскопічної гінекології та хірургії CICE, куратор Навчального центру ендоскопічної хірургії ЕНДОФОРС (Київ), керівник і науковий куратор напрямку «Оперативна гінекологія» Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Реваз Бочорішвілі (Prof. Revaz Botchorishvili, м. Клермон-Ферран, Франція). Він представив дуже змістовну доповідь щодо хірургічної анатомії малого тазу з позиції лапароскопічної хірургії.

У доповіді хірург наочно продемонстрував за допомогою навчального фільму безліч анатомічних нюансів, які цікавлять хірургів-лапароскопістів: анатомічні зони, важливі з точки зору лапароскопії, охарактеризував анатомічні області, прилеглі до цих зон, особливо підкреслюючи безпечні та ефективні хірургічні прийоми, засновані на знанні анатомії та можливих її варіантів. Уся ця інформація є дуже цінною для хірургів, адже одні й ті ж самі утворення, зауважив хірург, при звичайних і лапароскопічних операціях виглядають по-різному. Тому тільки глибокі знання анатомії можуть поліпшити результат операції, оскільки, виконуючи, приміром, дисекцію (без якої хірургія неможлива), потрібно знати, де і які нерви розташовані, щоб не травмувати їх.

Реваз Бочорішвілі у зв'язку з цим підкреслив, що у лапароскопії важливо враховувати багато дрібних деталей, бо саме вони дозволяють наблизити результат операції до досконалості (якої, можливо, і не існує, але прагнути до неї потрібно завжди). Отже, успіх базується на досконалому знанні анатомії.

Наступна доповідь, яку представив Томас Рьомер (Thomas Romer, м. Кельн, Німеччина), професор Кельнського університету, голова Департаменту акушерства і гінекології в університетській клініці Weyertal, була присвячена проблемі ендометріозу, зокрема, тому, який вплив має сучасне розуміння цього захворювання на вибір медикаментозних та хірургічних підходів до його лікування.

Він розпочав з того, що, власне, сьогодні відомо про це захворювання?

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно і функціонально подібної до ендометрію) за межами матки, що викликає хронічну запальну реакцію. Останнім часом було переглянуто підхід до лікування ендометріозу, перш за все, тому, що це запальне захворювання, тож для його лікування необхідно застосовувати протизапальні засоби. Але, на думку професора, при лікуванні ендометріозу існують певні проблеми: відсутність єдиної теорії етіології і патогенезу, відсутність специфічних біомаркерів, мало- і неінвазивних методів діагностики і ризик рецидиву після операційного втручання. Крім того, це хронічне захворювання з тенденцією до прогресування і рецидування, тому ендометріоз вимагає розробки пожиттєвого плана ведення, мета якого – максимально використати можливості медикаментозної терапії і не допускати повторних оперативних втручань, адже ризик рецидиву після хірургічної операції зростає в рази (за даними, наведеними Т. Рьомером, у 50% випадків).

Патогенез ендометріозу ще й досі точно не відомий. Існують також і певні проблеми у постановці діагнозу. В середньому, від появи симптомів до постановки діагнозу проходить 7 років. Проблема не у поганій функціональній діагностиці, а у тому, що багато пацієнток приймають КОКи, що пригнічує розвиток симптомів.

Далі професор докладно зупинився на можливих терапевтичних опціях, зокрема, медикаментозному (КОК, прогестини, аГнРГ+аdd–back, ЛНГ-ВМС, Діназол, інгібітори ароматази, НПЗЗ, нестероїдні протизапальні засоби) та хірургічному лікуванні. Щодо останнього, він зауважив, що в ідеалі лапароскопія має бути і діагностичною, і терапевтичною, а хірургічне лікування рецидивів ендометріозу показане при таких станах, як: тазовий біль, резистентний до медикаментозного лікування; протипоказання до медикаментозної терапії; гострі випадки; підозра на наявність пухлини; порушення функції органів; неплідність та асоційовані чинники.

Але яку б стратегію не обирав лікар (а її потрібно підбирати індивідуалізовано відповідно до потреб пацієнтки), ідеальне лікування повинне купіювати біль, індукувати регресію ендометріоїдних вогнищ і відновлювати фертильність, підкреслив Т. Рьомер.

У заключній частині своєї доповіді професор продемонстрував декілька клінічних випадків ендометріозу 4-ї стадії у жінок різного віку, які проходили різне лікування (як довгострокове медикаментозне з подальшою хірургією, так і без хірургічного втручання). В усіх випадках після хірургічного лікування ендометріозу, зауважив доповідач, пацієнтці не варто очікувати дуже довго перед тим, як завагітніти, адже з точки зору репродуктивної здатності, жінка з важкою формою ендометріоза вже є на 5 років старшою від звичайної жінки.

Отже, після операції з приводу ендометріозу, за наявності репродуктивних планів, наступним кроком буде лікування неплідності залежно від стадії і локалізації ендометріозу та інших факторів фертильності.

Якщо ж репродуктивних планів немає – показана ад'ювантна гормональна терапія діеногестом. Адже прогестини мають доказову ефективність щодо зменшення болю і пригнічення росту вогнищ ендометріозу, а, крім того, вони можуть застосовуватися у будь-якому віці від менархе до менопаузи.

Закінчуючи свою доповідь, професор Т. Рьомер резюмував, що лише хірургія не має бути єдиним і остаточним лікуванням ендометріозу. Але, якщо вже виконується хірургія, її потрібно виконати одноразово і підібрати для цього найкращий відповідний момент часу.

Томас Рьомер також запросив усіх присутніх взяти участь у наступному Європейському конгресі з ендометріозу (Т. Рьомер є науковим директором цього конгресу), який відбудеться у листопаді наступного року у Відні.

Наступного доповідача було представлено особливо, адже Анастасія Уссія (Anastasia Ussia, Рим, Італія) є дуже відомою постаттю серед жінок-хірургів у лапароскопічній хірургії. На її думку, «жіноча» і «чоловіча лапароскопічна хірургія відрізняються і відмінність полягає у тому, що жіночий підхід є більш зваженим до вибору тактики операції загалом і, гістеректомії, зокрема. Анастасія Уссія у 1992 році разом із Harry Reich першою виконала лапароскопічну гістректомію в Італії. Згодом вона заснувала Експертний центр «Gruppo Italo-Belga» з Ендометріозу та Хірургії високого рівня (бельгійсько-італійська група провідних гінекологів і тазових хірургів), з метою просування концепції високоспеціалізованої допомоги у мінімально інвазивній гінекологічній хірургії у Європі, є постійним експертом та тренером курсу поглибленої хірургії при глибокому інфільтративному ендометріозі найбільшого Європейського тренінгового центру на базі IRCAD (Науково-дослідний інститут боротьби з онкологією травного тракту).

Наразі у світі виконується велика кількіть гістеректомій, наприклад, в США щороку проводиться близько 600 000 таких втручань, у Німеччині – 150 000 на рік, у Франції – 60 000. Сьогодні існує велика кількість публікацій щодо виконання гістеректомії. Але послухати лекцію від фахівця такого рівня вдається нечасто. Тому сприйнята вона була аудиторією з особливою зацікавленістю.

Отже, у своїй доповіді Анастасія Уссія говорила про історію гістеректомії, революцію, яку спричинила свого часу лапароскопічна хірургія, покази до гістеректомії, техніки, результати операцій, різницю між вагінальною та абдомінальною гістеректомією, а також день сьогоднішній і перспективи на майбутнє.

Вона почала з того, що продемонструвала, наскільки різноманітною є кількість виконуваних операцій у світі. Але, не дивлячись на кількість гістеректомій, які виконуються щороку у багатьох країнах, кількість їх виконання лапароскопічним методом досить низька. Все-таки, переважає лапаротомія, зауважила доповідач. Хоча переваги лапароскопічного доступу сьогодні визнані у всьому світі. Перш за все, це пов’язано з хірургами, адже, якщо хірург не виконує лапароскопічну гістеректомію, звичайно, він і рекомендувати виконання цієї операції таким методом не буде, а запропонує той, яким володіє досконало. Тільки так і має бути, але лапароскопії потрібно вчитися, адже сьогодні до тих переваг методу, які вже добре відомі (менша травма, швидке відновлення, відсутність косметичного дефекту тощо), потрібно віднести й інші – ті, що з’явилися із удосконаленням технологій (ревізія органів черевної порожнини, можливість в одній операції вирішити інші проблеми (прибрати можливі знахідки, виконати реконструкцію тазового дна тощо). Отже, той факт, що тільки 15% від всіх гістеректомій виконують лапароскопічним доступом, становить велику проблему, на думку А. Уссія.

Не можна не відзначити й інші доповіді, які прозвучали під час форуму, адже кожна з них містила велику кількість корисної, а, часто, унікальної інформації, Наприклад, відомий хірург Александр Попов (РФ) представив досвід 100 операцій циркляжу матки; Філіп Конінкс (Philipe Koninckx, Бельгія) повідомив про нововведення щодо аденоміозу, а перед тим виступив з дуже змістовною доповіддю «Оваріоектомія під час гістеректомії: коли та навіщо виконувати чи не виконувати»; Лаура Каппушева (РФ) представила дві доповіді, одна з яких була присвячена темі «Місце внутрішньоматкової хірургії при проліферативних процесах ендометрію», а у другій досвідчений хірург Л. Каппушева проаналізувала разом з аудиторією найчастіші помилки при виконанні гістероскопії; Жан Люк Пулі (Jean-Luc Pouli, Франція) висвітлив тему репродуктивної хірургії матки.

Чимало цінної інформації учасники отримали також і з коментарів хірургів під час виконання операцій. Прямі трансляції з операційних клініки «Оберіг» – традиційна і невід’ємна частина цього науково-практичного заходу. За час конференції було проведено вісім операцій. Учасники особливо відзначили надзвичайно високий рівень гістероскопії при синдромі Ашермана у виконанні Лаури Каппушевої. Не могла залишити байдужих технічно складна операція, яку провів Іраклі Тодуа. Він виконав лапаротомічну гістеректомію при атиповому розташуванні міоматозного вузла великих розмірів.

Отже, конференція, про яку ми трохи сьогодні розповіли, вкотре підтвердила свій статус заходу, для якого варто завчасно виділити час і в наступному році. Тож, до зустрічі!

Підготувала Тетяна Стасенко