ПОЛОГИ ПІСЛЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ В АНАМНЕЗІ (ЧАСТИНА 2)

Шановні колеги! До вашої уваги – продовження науково-практичного керівництва Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо забезпечення догляду до та під час пологів за вагітними жінками, у яких в анамнезі був кесарів розтин (КР), з варіантами розродження: плановими вагінальними пологами після кесаревого розтину в анамнезі (ВПКР) або елективним повторним кесаревим розтином (ЕПКР). Дане керівництво було опубліковано у жовтні 2015 року

5. Допологове консультування

5.1. Загальна мета допологового консультування

Допологове консультування жінок з КР у анамнезі повинне бути належним чином задокументоване. Остаточне рішення щодо виду розродження повинне бути узгоджене з жінкою і членом (членами) акушерської бригади до очікуваної/планованої дати пологів. Коли дату ЕПКР встановлено, повинен бути задокументований план проведення вагінальних пологів у випадку їх початку до запланованої дати. Рутинне використання контрольного списку ВПКР повинне бути розглянуте під час допологового консультування, тому що він потрібен для забезпечення інформованої згоди і спільного прийняття рішень у жінок, яким виконують ВПКР. (B)

Інформаційний буклет повинен бути виданий пацієнту під час консультування.

В ідеалі, обговорення має бути індивідуальним, з урахуванням медичних обставин жінки і розглядом її шансів на успішне проведення ВПКР, а також її майбутніх репродуктивних уподобань. Допологове консультування повинне бути належним чином задокументоване. Де це можливо, результати жінок, які народжують у термін (37⁺⁰–42⁺⁰ тиж. вагітності) повинні бути використані з метою допологового консультування, вони використовуються протягом усього цього керівництва. Через те, що до 10% жінок, яким призначено ЕПКР, йдуть на вагінальні пологи до 39⁺⁰ тижня, належною практикою є обговорення і документування плану пологів, якщо вони починаються до запланованої дати. Клінічні випробування показали, що застосування підтримки прийняття рішень, специфічна літературна інформація для пацієнта і «контрольний список ВПКР», які охоплюють таку інформацію, можуть полегшити процес прийняття рішень шляхом зниження протиріч, підвищення рівня обізнаності, задоволеності та сприйняття під час усвідомленого вибору [60–66] (РД 1-)

Рекомендується документування консультативного процесу (наприклад, з використанням стандартизованого контрольного списку ВПКР або шляхів надання клінічної допомоги) і забезпечення пацієнта інформаційною брошурою [60–62, 67–68].

5.2. Ризики та переваги планових ВПКР проти ЕПКР з 39⁺⁰ тиж. вагітності

Жінки повинні бути поінформовані, що успішні ВПКР мають найменшу кількість ускладнень, і тому шанси на успішність або неуспішність ВПКР є важливим чинником при виборі способу розродження. (B)

Жінки повинні бути поінформовані, що найбільший ризик несприятливого результату існує при спробі ВПКР, що закінчується невідкладним КР. (B)

Жінки повинні бути проінформовані, що плановані ВПКР асоціюються з ризиком розриву матки приблизно 1 на 200 (0,5%). (B)

Також має бути надана інформація, що абсолютний ризик перинатальної смерті під час ВПКР є вкрай низьким порівняно з ризиком першонароджуючих жінок. (C)

Жінки повинні бути проінформовані, що ЕПКР асоціюється з невеликим збільшенням ризику передлежання плаценти та/або його збільшенням при наступних вагітностях і утворенням злук в органах малого тазу, що ускладнює будь-які майбутні абдомінально-тазові хірургічні операції. (C)

Ризик перинатальної смерті при ЕПКР є вкрай низьким, але існує невелике збільшення неонатальної респіраторної захворюваності, якщо ЕПКР виконується до 39⁺⁰ тижня вагітності. Ризик респіраторних захворювань може бути зменшений за допомогою передопераційного курсу кортикостероїдів у перинатальному періоді. (C)

Несприятливі материнські результати при планових ВПКР (табл. 1).

Розрив матки

Дослідження NICHD [18] показало, що при планових ВПКР у порівнянні з ЕПКР існує вищий ризик розриву матки (0,7% проти 0%). Мета-аналіз Агентства США з досліджень і якості охорони здоров'я (AHRQ) і дослідження, проведені у Великобританії, Австралії та Ірландії, повідомили про ризик розриву матки при ВПКР 0,5% [9], 0,2% [20], 0,33% [22] і 0,2% [73] відповідно. Показники розриву матки відрізняються, у залежності від того, чи пологова діяльність під час ВПКР є спонтанною (0,15–0,4%), індукованою (0,54–1,4%) або стимульованою (0,9–1,91%) [18, 20, 22].

У британському когортному дослідженні від розриву матки померло дві жінки (летальність під час розриву матки 1,3%, 95% ДІ 0,2–4,5%) [20] (РД 2).

Гістеректомія та інші ускладнення

Показники гістеректомії, тромбоемболічних захворювань, трансфузій і ендометриту достовірно не відрізняються між плановими ВПКР і ЕПКР, відповідно до даних мета-аналізу AHRQ [9] та іншого мета-аналізу [74]. Проте, дослідження NICHD показало, що невдалі ВПКР у порівнянні з успішними збільшують ризик розриву матки (2,3% проти 0,1%), гістеректомії (0,5% проти 0,1%), трансфузій (3,2% проти 1,2%) та ендометриту (7,7% проти 1,2%) [18]. Мета-аналіз показав, що виконання гістеректомії було необхідне у 14–33% випадків розриву матки [9]. (РД 2+)

Огляд Мережі публікацій закладів медицини матері і плода [75] передбачає, що в перспективі жінки, котрим виконують ВПКР, в порівнянні з ЕПКР, зазнають значно частішого переливання крові (2% проти 1%), але ймовірність виконання гістеректомії при цьому не збільшується.

Несприятливі перинатальні результати при планових ВПКР

Мертвонародження до пологів

Планові ВПКР асоціюються з додатковим (10 на 10000) перспективним ризиком мертвонародження до пологів поза 39⁺⁰ тижнями вагітності в очікуванні спонтанної пологової діяльності [76]. Патофізіологія підвищення ризику мертвонародження, пов'язаного з ВПКР, незрозуміла, але цей підвищений ризик є очевидним у жінок з КР у порівнянні з відсутністю КР у анамнезі, незважаючи на корекцію стосовно терміну гестації та інших факторів [76, 77]. (РД 2-)

Перинатальна смертність, пов'язана з пологами

У дослідженні NICHD планові ВПКР асоціюються з ризиком термінової перинатальної смерті (тобто, мертвонародження або неонатальної смерті) 4 на 10000, при цьому близько однієї третини (14 на 10000 в цілому) смертей виникають через розрив матки [18]. З іншого боку, ЕПКР асоціюється з ризиком перинатальної смертності, пов'язаної з пологами 1 на 10000 або менше. Ризик перинатальної смерті, що походить від розриву матки під час ВПКР, був повідомлений як 4,5% у голландському популяційному дослідженні [23] і 2–16% в мета-аналізі AHRQ [9] (РД 2)

Гіпоксична ішемічна енцефалопатія (ГІЕ) новонароджених

У дослідженні NICHD рівень постраждалих від ГІЕ становив 8 на 10000 планових ВПКР, і з них 60% випадків (7/12) вникли через розрив матки [18] (РД 2+)

ЕПКР і несприятливі материнські та перинатальні наслідки

Материнська смертність

І дослідження NICHD [18], і мета-аналіз AHRQ [9] показали підвищений ризик материнської смертності при ЕКПР у порівнянні з плановими ВПКР (13/100000 проти 4/100000) [9], хоча дані були суперечливими. Абсолютні ризики є вкрай низькими для будь-якого способу розродження. (РД 4)

Неонатальна респіраторна
захворюваність

При ЕПКР, у порівнянні з плановими ВПКР, збільшуються ризики виникнення транзиторного тахіпное новонароджених (4–5% проти 2–3%) і респіраторного дистрес-синдрому (0,5% у порівнянні з менш, ніж 0,05%) [9, 18, 78–81].

У дослідженні «Застосування стероїдів у антенатальному періоді при виконанні термінового елективного КР« (ASTECS) [82] було встановлено, що респіраторна захворюваність склала 11,4, 6,2 і 1,5% на 37, 38 і 39 тижнях вагітності, відповідно. (РД 2-)

Довготермінові результати планових ВПКР проти ЕПКР

Відсутні дані, що свідчили б про довгострокові материнські або малюкові результати для когортних груп планових ВПКР проти ЕПКР [9]. Є багато даних, які показують, що повторні ЕПКР пов'язані з підвищеним ризиком передлежання плаценти, прирощення плаценти та хірургічних ускладнень під час наступної вагітності і пологів, таких як гістеректомія [11–13, 44, 45, 52, 53]. (РД 2-)

Перинатальні результати планових ВПКР проти ЕПКР

Обсерваційне дослідження NICHD показало, що існує ймовірність майже триразового збільшення (0,38% проти 0,13%, СР 2,90, 95% ДІ 174–4,81) виникнення одного або більше серйозних побічних об'єднаних перинатальних наслідків (які включають перинатальну смертність і ГIE) для планових ВПКР в термін у порівнянні з ЕПКР. Інше проспективне когортне дослідження, проведене в Австралії, використовувало широке поєднання несприятливих перинатальних наслідків (перинатальна смертність, ГІЕ, переведення до відділення інтенсивної терапії новонароджених, ацидоз новонароджених, пологова травма, сепсис новонароджених), а також встановило для жінок зі спробою ВПКР приблизно у три рази вищий ризик [19]. (РД 2-)

Огляд Мережі публікацій закладів медицини матері і плода [75] передбачає, що в перспективі жінки, котрим виконуються ВПКР, у порівнянні з ЕПКР, мали подібні показники неонатальних судом та перинатальної смертності. (РД 3)

Короткий огляд результатів планових ВПКР проти ЕПКР

Короткий огляд доказів свідчить, що планові ВПКР піддають жінку дуже низькому (0,25%) додатковому ризику перинатальної смертності або тяжкої неонатальної захворюваності та додатковому 1,5% ризику будь-якої значної захворюваності, порівняно з вибором ЕПКР у термін від 39⁺⁰ тиж. вагітності. Однак, може бути корисним підкреслити, що абсолютний ризик, пов'язаний з мертвонародженням, під час ВПКР є вкрай низьким (4 на 10000 [0,04%]) і порівнянний з ризиком при розродженні через природні пологові шляхи без КР в анамнезі [83, 84]. (РД 2+)

У Кокранівському огляді [85–87] розглянуто переваги і ризики, пов'язані з плановим ЕПКР і плановою індукцією пологів у жінок з КР у анамнезі. Існує брак рандомізованих контрольованих випробувань, які забезпечують найбільш надійну доказову базу і допомагають жінкам зробити інформований вибір. Відповідні докази для встановлених способів надання допомоги потенційно можуть бути необ'єктивними, тому що походять з нерандомізованих досліджень. Таким чином, результати і висновки повинні інтерпретуватися з обережністю, а невизначеності повинні бути обговорені з жінками. (РД 4)

5.3. Ймовірність успіху при ВПКР

Жінки повинні бути поінформовані, що успіх планованих ВПКР — 72–75%. (C) Мета-аналіз [88, 89] (n=103188 ВПКР) повідомив про об'єднаний показник успіху ВПКР 74% (95% ДІ 72–75%), у той час як у дослідженні NICHD повідомлялось про 73% успіху ВПКР (n=17898 ВПКР). Недавнє когортне випробування, проведене у Австралії, повідомило про показник успіху ВПКР 43% (535/1237 планових ВПКР в 37 тиж.), хоча, за винятком тих жінок, які обирають елективний КР замість ВПКР, дослідження показало рівень успіху ВПКР 59% (535/903 ВПКР) [19].

Часто існують відмінності у рівні успіху ВПКР між центрами і опублікованими дослідженнями, тому під час консультування жінок слід використовувати локально отримані показники успіху ВПКР, враховуючи відмінності у чисельності населення, політиці індукції/неіндукції ВПКР та особливостей надання послуг  охорони здоров'я. (РД 2+)

5.4. Фактори, що визначають індивідуальну ймовірність успіху ВПКР

Жінки з одними або декількома вагінальними пологами у анамнезі повинні бути проінформовані, що попередні вагінальні пологи, особливо попередні ВПКР, є кращим предиктором успіху ВПКР, і пов'язані із запланованими ВПКР показники успіху — 85–90%. Вагінальні пологи у анамнезі також незалежно пов'язані зі зменшенням ризику розриву матки. (C)

Кілька опублікованих багатовимірних моделей на основі стану перед надходженням та після нього дозволяють передбачити індивідуальну ймовірність успіху ВПКР [90–93].

Важливо те, що жінки з підвищеним ризиком невдачі ВПКР також піддаються підвищеному ризику розриву матки, у тому числі катастрофічного розриву, що веде до перинатальної смертності [92, 94–96]. Дослідження вивчає значення трансвагінальної ультразвукової/трансабдомінальної оцінки товщини рубця на матці, щоб передбачити успіх ВПКР і ймовірність розриву матки по рубцю (див. Розділ 4.4) [57, 59, 97–99].

Хоча прогностичні моделі, які інтуїтивно були застосовані, зазвичай є корисними, вони не використовуються рутинно в процесі прийняття рішень, та їх точна роль наразі не встановлена. Проведений у 2013 р. мета-аналіз цих досліджень має висновок, що подальші проспективні дослідження не потрібні [59]. (РД 2-)

Оцінка ВПКР [100] використовується деякими авторами для прогнозування успішності їх виконання. Ретроспективна оцінка ВПКР була створена шляхом вивчення п'яти функцій: оцінки за Бішопом при надходженні, віку, показань до КР в анамнезі, ІМТ і вагінальними пологами у анамнезі. Чим вища оцінка ВПКР, тим вища ймовірність успіху; ймовірність успіху у жінок з оцінкою ВПКР понад 16 становила більше 85%, з іншого боку, для тих із них, хто мав оцінку ВПКР 10, ймовірність успіху склала 49%. (РД 2-)

Використання специфічних моделей на основі популяційних досліджень для прогнозу успіху ВПКР потребує подальшого вивчення даних [101, 102], хоча перші результати є багатообіцяючими. (РД 2+).

Індукція пологів, відсутність вагінальних пологів у анамнезі, ІМТ >30 і КР у анамнезі з приводу дистоції не асоціюються з підвищеним ризиком невдалих ВПКР. Якщо всі ці фактори присутні, успішні ВПКР відбуваються у 40% випадків [18, 103].

Вагінальні пологи у анамнезі, особливо успішні ВПКР у анамнезі, є кращим предиктором успіху ВПКР і асоціюються із запланованими показниками успіху ВПКР 85–90% [103].

Вагінальні пологи у анамнезі також незалежно пов'язані зі зменшенням ризику розриву матки [54, 96, 104, 105]. Високий зріст матері, її вік менше 40 років, ІМТ <30, термін вагітності <40 тижнів та малюкова вага при народженні менше 4 кг (або аналогічна/нижча маса тіла при народженні [106]) асоціюються зі збільшенням імовірності успіху ВПКР [90, 93, 107–110].

Крім того, спонтанний початок пологів, головне передлежання плода, залучення голівки плода або низьке стояння і вищі значення оцінки за Бішопом при надходженні також підвищують ймовірність успішних ВПКР [91, 94, 103, 108, 111]. Успішними ВПКР з більшою вірогідністю будуть серед жінок з КР через неправильне передлежання плода у анамнезі (84%) у порівнянні з жінками з КР з приводу дистоції під час розпочатої пологової діяльності (64%) або дистресу плода (73%) у анамнезі [18, 103].

У молодших жінок білої раси шанси на успіх є найвищими, на відміну від темношкірих жінок, для яких показники успіху нижчі. Для жінок, яким виконувався екстрений КР під час перших пологів, показники успіху ВПКР також були нижчими, зокрема, для тих, хто переніс невдалу індукцію пологів [112].

Незважаючи на ступінь невідповідності даних, успішні ВПКР видаються більш імовірними серед жінок з КР у анамнезі з приводу дистоції на 8 см або більше в порівнянні з жінками з КР у анамнезі з приводу дистоції менше 8 см [113–115]. Ретроспективне дослідження показало, що ймовірність успіху ВПКР у жінок, які мали КР у анамнезі через невдале інструментальне розродження, була високою (61,3%).

Факторами ризику, які були пов'язані з невдалими ВПКР в цих жінок, були задній вид потиличного передлежання і велика тривалість ІІ періоду пологів, як показання до виконання інструментальних вагінальних пологів під час досліджуваної попередньої вагітності, вік матері >30 років на момент наступних пологів і маса тіла малюка при народженні в наступні вагітності вища, ніж маса тіла при народженні під час досліджуваної попередньої вагітності. Ця інформація та фактори ризику невдачі ВПКР можуть бути використані при консультуванні таких жінок щодо способу розродження в наступній вагітності [116]. (РД 2-)

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Підготував Володимир Голяновський.