Являясь одним из важнейших звеньев нейроэндокринной системы, щитовидная железа (ЩЖ) оказывает весьма существенное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Расстройства работы ЩЖ могут начинаться до, во время беременности или в послеродовом периоде, могут быть первичными или вторичными, носить субклинический и манифестный характер. Существует много исследований о влиянии нарушений в работе ЩЖ на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного [20]. Однако в литературе содержится не так много информации о том, как нарушения в работе ЩЖ сказываются на таком важном этапе репродуктивного цикла, как лактация [10]. Понимание этих процессов может помочь клиницистам в своевременной диагностике причин нарушений лактации и оказанию адекватной помощи кормящим грудью женщинам.

Напомним, что ЩЖ вырабатывает такие гормоны, как тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) (рис. 1) [25], свободные фракции которых влияют на все виды обмена веществ, а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме.

Известно также, что для синтеза гормонов ЩЖ необходимо поступление с пищей в достаточном количестве йода. Помимо этого, нормальное функционирование йодтиронинов обеспечивают такие микроэлементы, как селен и цинк [12, 21, 22, 23, 24].

Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т4 и Т3 (рис. 1) [20].

Однако стоит отметить, что ТРГ стимулирует секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Одно время ТРГ даже использовали в комплексном лечении гипогалактии у женщин для усиления секреции молока – при назальном впрыскивании ТРГ у женщин отмечалось повышение уровня пролактина в крови и суточного объема молока [1].

Такие биогенные амины, как серотонин и дофамин, могут ингибировать секрецию ТТГ, непосредственно влияя на тиреотропные клетки аденогипофиза. Базальный уровень секреции ТТГ, равно как и уровень секреции, стимулируемый действием ТРГ, быстро уменьшается под влиянием дофамина и его агониста бромокриптина [20, 25]. Это является результатом быстрого, в течение нескольких десятков минут, торможения дофамином транскрипции генов, кодирующих синтез ТТГ, а также уменьшения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), от которого зависит экспрессия этих генов. В то же время известно, что введение таких веществ, как домперидон и метоклопрамид, оказывающих блокирующие эффекты на дофамин, повышает секрецию пролактина [13, 15].

Также известно ингибирующее влияние глюкокортикоидов на активность ЩЖ. В частности, они могут оказывать влияние на секрецию ТТГ, образование и секрецию тироксина, превращение Т4 в Т3, выведение почками йодида, образование и катаболизм белков, связывающих и транспортирующих тиреоидные гормоны в крови [25].

В то же время, эстрогены могут стимулировать функцию ЩЖ за счет влияния на экскрецию ТТГ и интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина в печени. Эстрогены также могут изменять экскрецию пролактина, влияя на разные уровни регуляции синтеза и секреции ТРГ и специфические гормональные реакции передней доли гипофиза [25].

Во время беременности происходит существенная перестройка в работе ЩЖ, поскольку йодтиронины играют ключевую роль в адаптации организма женщины к новому состоянию и в развитии плода [20]. Буквально с первых недель беременности происходят как структурные, так и функциональные изменения ЩЖ. На синтез ТТГ, свободных и связанных фракций тиреоидных гормонов основное влияние оказывает повышение уровня хорионического гонадотропина человека, эстрогенов, изменение процессов дейодирования, а также возрастающая потребность в йоде. Как следствие гиперстимуляции ЩЖ, у беременных отмечается снижение уровня ТТГ (табл. 2) и более высокие показатели Т3, Т4. Напряжение в работе гипофизарно-тиреоидной системы в этот период может повышать риск развития нарушения функций ЩЖ как у самой женщины, так и у плода. Это особенно касается женщин старше 30 лет, страдающих сахарным диабетом 1 типа, ожирением, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и имеющих отягощенный семейный анамнез в отношении заболеваний ЩЖ [10].

В послеродовом периоде расстройства функции ЩЖ чаще всего проявляются в виде гипотиреоза, гипертиреоза и послеродового тиреоидита [10, 20].

 

Гормоны ЩЖ и лактация

На сегодняшний день, к сожалению, в литературе очень мало информации о физиологии ЩЖ у матерей, которые кормят детей исключительно грудью. Но даже те скудные данные, которые мы имеем, говорят о том, что функционирование тиреоидных гормонов у кормящих грудью женщин заметно отличается от нелактирующих женщин.

Кurioka et al. [2], исследуя у здоровых женщин функцию ЩЖ во время беременности и через 3–4 дня после родов, обнаружили более низкий уровень Т4 и более высокий уровень ТТГ, чем во время беременности. Ekinci et al. [3] провели продольное исследование функции ЩЖ в каждом триместре и через 8–12 недель после родов и обнаружили, что свободные уровни Т4 и Т3 уменьшались во втором и третьем триместре и были близки к значениям первого триместра в течение 8–12 недель после родов. Но в этом исследовании не указывалось, какая часть из исследуемых женщин кормила детей грудью.

Iwatani et al. [4] измеряли функцию ЩЖ в кросс-секционном исследовании у лактирующих и нелактирующих женщин через 3 месяца после родов. Контрольную группу в этом исследовании составляли небеременные женщины. Было обнаружено, что у кормящих грудью женщин уровни свободного T4 и реверсивного T3 ниже, чем у нелактирующих женщин, а также у них выше уровень тироксин-связывающего глобулина, чем у небеременных женщин.

По данным исследования Stuebe et al., [5], у женщин, кормящих исключительно грудью в течение первых 8 недель после родов, значительно снижается содержание общего и свободного Т4, в то время как ТТГ повышается.

Таким образом, функция ЩЖ в послеродовом периоде существенно меняется. Причем диапазон этих изменений довольно велик. Но необходимы еще дополнительные исследования, которые позволят определить физиологические значения тиреоидных гормонов у лактирующих женщин.

Влияние гормонов ЩЖ на лактацию

Исследования на животных убедительно показывают, что для эффективной продукции молока гормоны ЩЖ крайне необходимы (рис. 2). Их роль не ограничивается только влиянием на метаболизм и поддержанием функции лактоцитов. Во время беременности они влияют на рост и развитие молочной железы, таким образом участвуя в подготовке организма к лактации. В модели на крысах также было выявлено, что тиреоидные гормоны важны для адекватной реакции лактоцитов на воздействие соматотропного гормона и пролактина во время лактации.

Аргентинские биологи из National Scientific and Technical Research Council показали, что у крыс на фоне снижения уровня гормонов ЩЖ (искусственно вызванный гипотиреоз):

  • нарушается работа гормона окситоцина и, как следствие, страдает рефлекс выброса молока [7];
  • снижается ответная реакция лактоцитов на пролактин, что приводит к более ранней инволюции лактации [8];
  • за счет увеличения соотношения жировая ткань/эпителий в молочной железе уменьшается количество работающих альвеол [9].

Miyake et аl. отмечают, что у женщин с гипотиреозом чаще имеет место отсроченная лактация и на 6 сутки после родов у них вырабатываюется значительно меньше молока, чем у здоровых женщин [10].

При повышении уровня гормонов ЩЖ отмечается:

  • нарушение высвобождение гормона окситоцина и тормозится рефлекс выброса молока (Varas, Jahn, & Gimenez, 2001) (Varas et al., 2002) [10];
  • также может наблюдаться преждевременная инволюция [10].

У молочных коров низкий уровень гормонов ЩЖ ассоциируется с низким содержанием жира в молоке, снижением уровня пролактина, уменьшением продукции молока и плохой прибавкой в весе у потомства (Thrift at al., 1999) [10].

Таким образом, любой дисбаланс уровня гормонов ЩЖ у матери может повлиять на объем вырабатываемого женщиной молока, выброс молока из груди и лактацию в целом.

Гипотиреоз и кормление грудью

Исследования показывают, что в 50% случаев у женщин с дисфункцией ЩЖ заболевание не диагностируется вовремя. Симптомы, характерные для гипотиреоза, часто пропускаются у молодых матерей, так как неспецифичны. По данным V. J. Pop, 0,6% всех беременных женщин страдают от недиагностированного гипотиреоза: ежегодно 1000 женщин – в Нидерландах, 6000 – в Великобритании и более 24 000 – в США [11].

Повышенная утомляемость, перепады настроения, сонливость, бледность, выпадение волос, набор веса, запоры, сухость кожи – у кого нет этих симптомов после родов? Эти явления часто относят к нормальным проявлениям послеродового периода. Но если на фоне вышеуказанных симптомов у матери дефицит молока или недостаточный набор веса у ребенка, не исключено, что у матери имеет место дисфункция гормонов ЩЖ. Поэтому ей необходимо рекомендовать обследование (Shamas&Youngkin, 2002).

Поскольку гипотиреоз у матери может негативно влиять на лактацию, Американская тиреоидная ассоциация (АТА) рекомендует у женщин со сниженной продукцией молока при отсутствии других установленных причин исследовать уровень ТТГ для определения дисфункции ЩЖ [12]. При установлении у кормящей грудью женщины субклинического или манифестного гипотиреоза необходимо назначить соотвествующее лечение.

Известно, что гормоны ЩЖ, а также ТРГ и ТТГ в небольшой концентрации находятся в грудном молоке. Но физиологическая роль этого феномена на сегодняшний день до конца не изучена. Предполагается, что тироксин грудного молока стимулирует созревание тонкого кишечника у ребенка (Morriss, 1985) [13]. В то же время, пока неясно, какое влияние тиреоидные гормоны грудного молока оказывают на работу гипофизарно-тиреоидной системы, в частности, в случае врожденного гипотиреоза (Latarte et al., 1980; Rovet, 1990).

Можно предположить, что у женщин с гипотиреозом на фоне высокого уровня ТТГ в сыворотке крови у матери возможно повышение его концентрации и в грудном молоке, что, теоретически, может оказать негативное влияние на ЩЖ ребенка. Однако Thomas W. Hale в Medications and Mothers’ Milk (2017) подчеркивает, что при даже очень высоких концентрациях ТТГ в организме у матери в молоко проникает очень незначительное его количество, которое не оказывает влияния на рост и развитие ребенка.

У кормящих грудью женщин для лечения гипотиреоза используют те же принципы, что и у лиц, не кормящих грудью. Как правило, используют синтетический тироксин или левотироксин. В небольшом количестве эти препараты проникают в грудное молоко. Концентрация тироксина в грудном молоке составляет от 0,17 до 1,83 µg/L (среднее значение 0,83 µg/L) [12]. Если ребенок в среднем потребляет 750 мл грудного молока в сутки, то получит приблизительно 0,62 µg T4 в день, что составляет до 1% от его общей суточной потребности. Это количество не оказывает существенного влияния на работу ЩЖ ребенка. Поэтому заместительная терапия препаратами тироксина и левотироксина считается совместимой с грудным вскармливанием [12].

Как правило, при адекватной терапии у женщин с гипогалактией на фоне гипотиреоза нормализация уровней гормонов приводит к увеличению продукции молока (Riordan & Wambach, 2010) [15].

Гипертиреоз и кормление грудью

Потеря в весе, несмотря на повышенный аппетит, нервозность, раздражительность, проблемы со сном, повышенная потливость, аритмия – симптомы, часто наблюдаемые у женщин после родов, причиной которых может быть повышение продукции гормонов ЩЖ [10].

Сам по себе высокий уровень Т3 и Т4 у матери не является препятствием для кормления грудью, так как в молоко их проникает незначительное количество (Hale, 2017). Главный вопрос, который приходится решать при тиреотоксикозе у кормящей грудью женщины, – это совместимость антитиреоидных средств (пропилтиоурацил (PTU) и метимазол (MMI)) с грудным вскармливанием.

Многие эндокринологи не рекомендуют женщинам кормить грудью при лечении этими препаратми. Однако согласно последним рекомендациям АТА (2017), максимальными дозами, совместимыми с грудным вскармливанием, являются для MMI – до 20 мг/сут., PTU – 450 мг/сут. Дети матерей, получающих антитиреоидную терапию, могут находиться под стандартным наблюдением и не нуждаются в рутинном контроле уровня тиреоидных гормонов в плазме крови [12].

При назначении кормящей грудью женщине обследования или лечения препаратами, содержащими радиоактивный йод, необходимо учитывать, что он может накапливаться в грудном молоке. Кроме того, период полувыведения этих препаратов довольно продолжительный: для йода-131 – 8 дней, для йода-123 – 13 часов. Поэтому применение препаратов, содержащих радиоактивный йод, относится к одним из немногих временных противопоказаний к кормлению ребенка грудным молоком. Согласно рекомендациям АТА, при использовании йода-123 грудное вскармливание может быть возобновлено через 3–4 дня после прекращения его введения. Согласно рекомендациям ВОЗ, в случае применения йода-131 вернуться к кормлению грудным молоком можно не ранее, чем через 2 месяца [16]. В течение этого периода для поддержания лактации женщина может регулярно сцеживаться.

Кстати, к использованию препаратов, содержащих йод, у кормящих грудью женщин нужно вообще относиться с осторожностью. Так, в рекомендации ВОЗ по приемлемым медицинским показаниям для использования заменителей грудного молока [16] отмечается, что местное применение больших доз йода или йодофоров (например, повидон-йода), в особенности на открытых ранах или слизистых оболочках, в том числе для обработки операционного поля, может привести к угнетению функции ЩЖ или отклонению от нормы электролитов у вскармливаемого грудью ребенка. Поэтому у кормящих грудью женщин лучше избегать назначения этих препаратов.

Что же касается поступления йода с пищей и пищевыми добавками, то для кормящих грудью женщин оно должно составлять приблизительно 250 мкг/сут. Поскольку достичь этого уровня только за счет употребления богатых йодом продуктов (бурые и другие виды водорослей, морская рыба и т. п.) сложно, то АТА в дополнение к пище рекомендует прием пероральных добавок, содержащих 150 мкг йода. Как при беременности, так и при кормлении грудью женщинам стоит избегать постоянного употребления йода в дозе более 500–1100 мкг/сут. из-за возможного стимулирования развития гипотиреоза [12].

Послеродовый тиреоидит

Это воспалительное аутоиммунное состояние отмечается у 5–10% женщин. Для классического течения послеродового тиреоидита характерно возникновение транзиторного тиреотоксикоза через 8–14 недель после родов (фаза тиреотоксикоза), за которым следует гипотиреоидная фаза, а через 6–8 месяцев – восстановление эутиреоза. Послеродовой тиреоидит может проявляться только в виде гипотиреоза (43%), только гипертиреоза (32%) или в классическом варианте (25%) (Stagnaro-Green 2012) [18, 19].

Клинические проявления в гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита, как правило, мягкие, не манифестные. В основном, женщины жалуются на усталость, раздражительность и учащенное сердцебиение. Но, как известно, при уходе за маленьким ребенком эти жалобы не редкость. Поэтому зачастую диагноз послеродового тиреоидита на этой стадии упускается [18, 19]. В фазу гипотиреоза наблюдаются симптомы замедленного метаболизма – нарушение памяти и концентрации, летаргия и усталость, а также симптомы депрессии, которые можно спутать с постнатальной депрессией. Кроме того, у женщин с послеродовым гипотиреоидитом могут отмечаться проблемы с выработкой и выведением молока.

Таким образом, у кормящей грудью женщины с дисбалансом гормонов ЩЖ может иметь место отсроченная лактация, дефицит выработки молока, а также нарушение работы рефлекса выведения молока из молочной железы. Последнее для матери не всегда бывает очевидно, пока она не столкнется с лактостазом или по какой-то причине не начнет сцеживать молоко. Гипогалактия и дисфункция работы гормона окситоцина могут приводить к плохому набору веса у ребенка.

В тоже время, мы можем заподозрить дисфункцию ЩЖ у кормящей грудью женщины при наличии дефицита молока, для которого нет более объяснимых причин и который не поддается коррекции при назначении стандартных мер по стимуляции лактации. Уменьшение выработки молока между 4 и 8 месяцами после родов, хотя и может быть вызвано другими причинами, но все-таки может быть связано с дисбалансом в работе ЩЖ [10].

Раннее прикладывание ребенка к груди и последующая правильная организация грудного вскармливания будут критически важны для пациенток с патологией ЩЖ. Для улучшения выведения молока из молочной железы важно обучить мать приемам стимуляции выработки гормона окситоцина, а также методике сжатия груди в процессе кормления ребенка. Но поскольку нарушения лактации вторичны, адекватное лечение основного заболевания будет иметь решающее значение.

В заключение отметим, что женщин с патологией ЩЖ нужно поощрять кормить грудью, поскольку отказ от грудного вскармливания или преждевременное его прекращение ассоциируется у них с повышением риска возникновения рака ЩЖ (Mack et al., 1999) [10].

Полный перечень литературы находится в редакции.