ERRARE MEDICO EST*? Часть 2

Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе

Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка).

Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес».

При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.).

В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней.

Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными.

Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной.

Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов.

В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями.

Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения.

Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002).

Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением.

При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus.

Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов.

В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол.

Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин).

По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание.

ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность.

Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике.

Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций.

Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций.

В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента.

По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016).

Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):

Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод.

Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных.

Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.

Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                 

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний».

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности.

Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).

Полный перечень литературы
находится в редакции.