Впровадження вакцинації проти папіломавірусної інфекції (ч. 2)

(Закінчення. Початок у №7(46)/2013 р.)

 Поширення у світі

З 2006 року чотиривалентна і двовалентна вакцини були ліцензовані у більш ніж 100 країнах. На початок 2012 року вакцина проти ВПЛ була введена в національні програми імунізації принаймні в 40 країнах світу. Австралія, Великобританія, США і Канада були серед перших країн, які ввели вакцинацію проти ВПЛ. У Європі кількість країн, що ввели вакцинацію проти ВПЛ, збільшилася з 3-х у 2007 році до 22-х на початку 2012 року. Різні системи охорони здоров'я та інфраструктури призвели до різноманітних стратегій впровадження, деякі країни проводять імунізацію в школах, інші – через центри здоров'я або первинної медичної допомоги (Markowitcz L. E. et al, 2012).

Австралія стала першою країною, що повністю фінансує програму імунізації проти ВПЛ для всіх жінок 12–26 років. Протягом перших двох років країна спостерігала 59% (95% СІ, 54–61) зниження гострих кондилом у цій віковій групі, при цьому частка таких жінок скоротилася з 11,7% до 4,8%. У гетеросексуальних чоловіків у віці 12–26 років, 39% (95% СІ, 33–46) зниження кількості чоловіків з діагнозом «гострі кондиломи» з 17,3 до 10,5% спостерігалося протягом того ж дворічного періоду (Donovan B., Franklin N., Guy R., et al, 2011).

Обидві вакцини проти ВПЛ наразі доступні у США – FDA схвалила чотиривалентну вакцину у 2006 році і двовалентну – у 2009 році, але охоплення жінок становить досі менше 50%, а чоловіків-підлітків – нижче 2% (Etter D. J., Zimet G. D., Rickert V. I., 2012).

У Європі універсальна вакцинація проти ВПЛ дівчаток-підлітків була вперше введена в 2007 році в Бельгії, Франції та Німеччині. У наступні роки програми були також розпочаті у Греції, Люксембурзі, Нідерландах, Італії, Румунії, Іспанії та Швейцарії, у 2009 році – у Данії, Норвегії, Португалії, Сан-Марино, Македонії та Великобританії. Останніми європейськими країнами, що впровадили національні програми імунізації проти ВПЛ, були Швеція та Ірландія у 2010 році. У центральній і східній Європі Македонія, Словенія і Латвія вже вирішили фінансувати програми вакцинації проти ВПЛ.

Майже в усіх країнах Європи зареєстровані обидві вакцини проти ВПЛ. Існують національні рекомендації і пропонуються вакцини, що покриваються страхуванням здоров'я для цільової групи жінок або надаються на вимогу. Більшість країн-членів ЄС вирішили впровадити вакцинації проти ВПЛ у свої національні програми імунізації або почали процес прийняття рішень з рекомендацією на користь введення.

Однак, лише деякі з них насправді впровадили ВПЛ-вакцинації у свої національні програми імунізації та на даний час забезпечують безкоштовні рутинні вакцинації первинної цільової групи населення.

Вакцинація була успішно реалізована через обов'язкові шкільні програми з відмінним охопленням (>90%) у Великобританії та Норвегії (Davies P., 2009). У Словенії вакцинація проти ВПЛ проводиться в мережі шкільного медичного обслуговування, досягаючи покриття для 3-ї дози 55,0% за 2010–2011 навчальний рік. У Латвії вакцинація проти ВПЛ проводиться у місцевих центрах охорони здоров'я та школах. У Румунії національна шкільна програма з вакцинації дівчат у віці 11 років вперше була запущена у 2008 році, але була зупинена до кінця 2011 року у зв'язку з негативною реакцією суспільства і, в результаті, низьким рівнем охоплення цільових груп населення, що не досягав 5%. Більшість інших країн пропонують первинній цільовій групі населення  безкоштовну вакцинацію з різним ступенем охоплення (Португалія – 89%, Нідерланди – 50%, Греція – 9%). На відміну від інших європейських країн, у Фінляндії, де рак шийки матки ефективно контролюється національною просівною програмою, влада вирішила провести довгострокове проспективне дослідження, щоб оцінити двовалентну вакцину проти ВПЛ у випадковісному дослідженні спільноти, до прийняття будь-якого рішення з національної програми (Syrjanen K. J., 2010).

У Центральній і Східній Європі обидві ВПЛ-профілактичні вакцини зареєстровані у всіх країнах, за винятком Чорногорії. Проте, лише Македонія фактично включила вакцинацію проти ВПЛ у свою національну програму імунізації і на даний час безкоштовно забезпечує рутинну планову вакцинацію первинної цільової групи населення. Охоплення дітей 3-ма дозами в Македонії збільшилось з 36,5% у 2009–2010 навчальному році до 67% на навчальний рік 2009–2010.

У Росії вакцинація проти ВПЛ була впроваджена у деякі регіональні програми імунізації і більше 20000 дівчат були вакциновані. Тим не менш, ВПЛ-вакцинація не включена до національної програми імунізації. Початок вакцинації проти ВПЛ у Московській області показав відсутність знань про ВПЛ серед підлітків, батьків і вчителів. Імунізація часто негативно сприймається суспільством як потенційний стимул для підлітків починати статеве життя. В Україні вакцинація проти ВПЛ відноситься до рекомендованих, хоча в даний час Національний календар вакцинації знаходиться у процесі перегляду і можливо, що однією зі змін буде включення до нього вакцини проти ВПЛ. Є регіональні або пілотні програми вакцинації у Молдові, Грузії, Білорусі та відсутні національні дані про ВПЛ-програми імунізації у Вірменії та Азербайджані.

Основні причини недостатнього впровадження ВПЛ-вакцинації на національному рівні у більшості європейських країн (як у розвинених, так і у тих, що розвиваються) – це висока вартість вакцини, фінансові обмеження і негативне громадське сприйняття (стурбованість про безпеку). Таким чином, вакцинація проти ВПЛ поширюється серед населення з низькою захворюваністю, де вже поширені просівні програми раку шийки матки, у той час як країни з високою захворюваністю не впровадили програми вакцинації.

Безпека і застереження

Найбільш частою побічною дією, пов'язаною з вакцинами, є локальне запалення (біль, почервоніння і набряк) у місці ін'єкції. Одержувачі двовалентної вакцини частіше, ніж чотиривалентної, повідомляли про ці місцеві симптоми, втому або біль у м'язах (Einstein M. H., Baron M., Levin M. J. et al, 2009). Як і інші вакцини, вакцини проти ВПЛ зрідка викликають анафілаксії і процес вакцинації інколи супроводжується запамороченням (Crawford N. W., Clothier H. J., Elia S. et al, 2011), що обґрунтовує необхідність короткотривалого спостереження після ін'єкції.

Але при поточних спостереженнях вакцинації проти ВПЛ у всьому світі, і після більш ніж 70 мільйонів доз, не було виявлено ніяких серйозних випадків після імунізації, які могли б бути співвіднесені з вакцинацією.

Не рекомендується використання вакцини у вагітних жінок (дані обмежені), але у разі випадкової вакцинації на тлі вагітності переривати вагітність не треба, оскільки вакцина не містить вірусу. Чотиривалентну вакцину можна вводити жінкам у період лактації, оскільки, за наявними даними, це безпечно. Даних з безпеки введення двовалентної вакцини жінкам у період лактації немає (WHO, 2009). Проте, вакцинація проти цієї інфекції у віці, що передує початку статевого життя, знижує ймовірність випадкової вакцинації вагітних і жінок у період лактації.

Що стосується такого важливого моменту як ймовірність впливу вакцинації на фертильність, то у роботах на щурах було показано, що двовалентна вакцина не має впливу на фертильність (Segal L., Wilby O. K., Willoughby C. R. et al, 2011), але у 2012 р. з’явилось перше повідомлення про можливий зв'язок вакцинації проти ВПЛ чотиривалентною вакциною із передчасним виснаженням яєчників – у BMJ було оприлюднено випадок 16-річної австралійської дівчинки, в якої впродовж 2 років після вакцинації цією вакциною припинилась менструальна функція і була підтверджена рання менопауза (Little D. T., Grenville Ward H. R., 2012). Спекуляції точились і навколо можливого зв'язку цієї події не з самою вакциною, а з її допоміжною речовиною – гідрофосфатом алюмінія.

Безумовно, підхід «post hoc, ergo propter hoc» (після, значить внаслідок) не завжди «спрацьовує», зв'язок з вакцинацією не було доведено, але цей випадок послужив приводом для влади Японії призупинити підтримку вакцин проти ВПЛ – японський уряд не заборонив вакцини проти ВПЛ, вони, як і раніше, доступні безкоштовно для дівчаток, але японські медичні установи наразі повинні повідомляти пацієнтам, що вакцини більше не рекомендовані урядом.

Поствакцинальне спостереження інтенсивно проводиться в якості доповнення до випробувань вакцини у деяких країнах Північної Європи (Bonanni P., Cohet C., Kjaer S. K. et al, 2010) і у розвинених країнах, які почали вакцинацію проти ВПЛ відносно рано, такі як США, Австралія, Великобританія і Канада.

Тим не менш, зниження рівня ВПЛ-інфекції та ВПЛ-пов'язаних хвороб внаслідок вакцинації буде відносно складно проконтролювати. Результати, що цікавлять, включають короткостроковий вплив на конкретний тип ВПЛ інфекції та гострих кондилом (місяці), середньострокові результати, такі як скорочення частоти уражень шийки матки, рецидивуючого респіраторного папіломатозу (роки) і довгострокові результати, такі як захворюваність і смертність від раку шийки матки, раку ануса, іншого аногенітального раку і раку ротоглотки (десятиліття). Кожен з цих результатів потрібує різної інфраструктури спостереження, яка включає різні часовий проміжок, вибірку, методологію. До цього слід додати складність у тому, що кожна країна має різні програми вакцинації проти ВПЛ (у тому числі тип вакцини, час впровадження, цільові групи населення і досягнуте охоплення), це означає, що порівняння результатів у різних країнах буде складним завданням.

Крім того, залишаються ще питання, наприклад, про ефективність двох доз, тривалість захисту (у тому числі, чи може знадобитися стимулююча доза) і чи може вакцина бути частиною програми імунізації дітей та інш.

Великі сподівання покладаються на розробку полівалентної вакцини, а також вакцин, що будуть містити антигени інших білків вірусу, що потенційно може вплинути на всю систему просівних досліджень раку шийки матки.

Треба сказати, що далеко не всі науковці в світі поділяють «захоплення» вакцинами проти ВПЛ. У 2013 році було проведено систематичний огляд досліджень вакцинації проти ВПЛ для оцінки доказовості даних щодо її ефективності і безпеки. Автори (Tomljenovic L., Spinosa J. P., Shaw C. A., 2013) вважають, що дизайн клінічних досліджень, тлумачення даних про ефективність і безпеку були значною мірою неадекватними і широко поширений оптимізм щодо довгострокової користі вакцини проти ВПЛ спирається на низку недоведених припущень і значно неправильного тлумачення наявних даних.

Але, хоча ВПЛ є інфекцією, яка потенційно не буде ліквідована в осяжному майбутньому завдяки своїм характеристикам (зазвичай безсимптомна, може бути прихованою і не піддається лікуванню), обидві з існуючих профілактичних вакцин проти ВПЛ обіцяють значно зменшити глобальний тягар пов'язаних з ВПЛ захворювань в найближчому майбутньому і дуже хочеться на це сподіватись.