Сучасні погляди на доцільність та способи лікування нетримання сечі у жінок

Нетримання сечі (НС) традиційно визначають як мимовільну втрату сечі, або як сечопускання тоді, коли особа цього не бажає, або неможливість попередити сечопускання. Частоту НС в популяції важко точно оцінити, адже не завжди жінки, що мають цю скаргу,  готові активно обговорювати її з лікарем. За офіційною статистикою, частота  коливається у межах 10–40%, тяжких форм — 3–17%.  НС асоційоване з фізичним дискомфортом, сексуальною дисфункцією, розладами психологічного балансу, втратою незалежності та зменшенням соціальної активності

НС поділяють на стресове, ургентне та змішане. Стресове НС (СНС) – мимовільна втрата сечі при фізичній активності, що супроводжується підвищенням тиску в черевній порожнині (кашель, чхання тощо). Міжнародна урогінекологічна асоціація пропонує виділяти окрему форму уро­динамічного СНС – мимовільного сечопускання при підвищенні внутрішньо­­черевного тиску за відсутності скорочення детрузора. Встановлення такого діагнозу вимагає виконання уродинамічного дослідження, тому він не зазнав широкого застосування в практиці. Ургентне НС – відсутність контролю за сечопусканням.

Близько до питання НС перебуває проблема гіперактивного сечового міхура – мимовільного скорочення детрузора, що лежить у площині неврологічних розладів та також вимагає проведення неврологічного дослідження [10].

1 з 3 жінок старших 18 років має проблему СНС, кожна жінка після досягнення цього віку має ймовірність 14% протягом життя зазнати оперативного втручання з приводу СНС [9].

Патогенез або механізм НС достеменно невідомий. Так, T. Enhorung (1961), провівши вимірювання тиску в черевній порожнині та в уретрі, припустив, що хвиля, ініційована кашлем чи іншим напруженням, передається в уретру, супроводжуючись зменшенням обтураційних можливостей урет­рального сфінктера, що призводить до СНС. Первинний дефект м’язів уретрального сфінктера було винесено як першопричину НСMcGuire (1990). Ці дві теорії лягли в основу розробки таких оперативних втручань, як кольпо­­суспензія та везико-уретральна суспензія.

Протилежна теорія носить назву «теорії гамака». Їі автор Lancey (1994) взяв за основу умову, необхідну для утримання сечі під час підвищення внутрішньочеревного тиску. В нормі підвищення тиску в черевній порожнині супроводжується його передачею на шийку сечового міхура, що надає уретрі більш проксимального положення, що призводить до її стискання між лонно-везікальною фасцією та передньою стінкою піхви. Більш сучасні дослідження показали, що роль у цьому стисканні та залежному від нього утриманні сечі відіграють лонно-уретральні зв’язки, що є локалізованими у середній третині уретри. Спричинене віком, гормональними змінами та генетичною схильністю ослаблення цих зв’язок та фасцій має наслідком недостатнє стискання уретри під час підвищення черевного тиску та НС. Ця теорія стала науковим обґрунтуванням іншого виду оперативного втручання – імплантації підтримуючої стрічки (слінгу) у проекцію середньої третини уретри піхви [9].

Попри розробку різних способів корекції НС, проблема залишається актуальною, тому до уваги читача запропоновано огляд сучасних аналізів ефективності лікування.

Зміна способу життя є найдоступнішим та безпечним способом лікування проблеми. 2015 року M. Imamura et al. опублікували в рамках Кохрейнівського співтовариства результати мета-аналізу, присвяченого вивченню ефективності поведінкових реакцій щодо лікування НС. Зокрема, 4 дослід­ження, які охопили 4701 жінку, вивчали ефективність втрати ваги для усунення симптомів НС. Лише в одному дослідженні, що порівнювало учасниць програм втрати ваги з групою контролю, які зовсім не отримувала лікування, отримано докази низької сили стосовно зменшення або зникнення симптомів через 6 місяців (76% в групі учасниць програми втрати ваги проти 54% в групі контро­лю), відмінності між групами зберігались протягом 18 місяців від початку спостереження.

У цьому дослід­женні відсутні дані стосовно покращення якості життя від застосування запропонованого заходу.

Дуже низьку силу доказів мають результати ще одного дослідження, яке продемонст­рувало зменшення кількості випадків НС на тиждень при досягненні втрати ваги шляхом модифікації способу життя при порівнянні з фармакологічним зменшенням ваги.

Наступним способом лікування НС з категорії заходів модифікації способу життя є обмеження споживання рідини. До аналізу було включено три дослідження, що охопили загалом 181 жінку та порівнювали обмеження споживання рідини з відсутністю лікування.

Отримано дуже низької сили докази стосовно покращення якості життя на кілька пунктів у жінок, що вдавались до обмеження споживання рідини, натомість більшість із них вказувала на закрепи, головний біль та відчутну спрагу.

Три дослідження, що охопили 160 жінок, порівнювали ефективність обмеження кофеїнвмісних напоїв з відсутністю лікування, ще два (охоп­лено 42 жінки) – звичайну дієту з дієтою, збагаченою содою. Низька методологічна якість цих досліджень не дозволяє робити висновків стосовно ефективності описаних методів.

Для таких змін способу життя, як обмеження вживання алкоголю, солодкого, відмова від паління, уникнення закрепів, тяжких фізичних навантажень, помірні фізичні тренування, у жодному з включених до мета-аналізу рандомізованих або квазі-рандомізованих досліджень не було продемонстровано ефективності в зменшенні або усуненні проявів НС [11].

Кероване сечопускання – до цієї групи належать всі рекомендації стосовно розкладу відвідування туалету та спорожнення сечового міхура (відвідування туалету по годинах). Лише один мета-аналіз було присвячено вивченню ефективності цього заходу [12] при порівнянні з відсутністю лікування. До нього було включено 9 досліджень, які охоплювали 674 жінки, переважно похилого віку.

Мета-аналіз продемонстрував зменшення кількості епізодів НС протягом першого року спостереження. Натомість зазначено про відсутність доказів ефективності заходу після одного або 5 років його застосування, а також про збереження ефекту після відмови від заходу.

Акупунктура як спосіб нетрадиційного лікування набуває все більшої популярності, особливо в країнах Азії. Y. Wang et al. (2013) об’єднали у мета-аналіз 17 досліджень, що порівнювали ефективність застосування акупунктури для лікування НС з медикаментозною терапією. Аналіз показав відсутність статистично обґрунтованих доказів більш високої ефективності акупунктури, проте чітко було окреслено значно меншу кількість побічних ефектів, ніж при медикаментозному лікуванні.

Одним з найбільш поширених неінвазивних способів лікування НС є тренування м’язів тазового дна. Переважно рекомендують цей захід для лікування СНС, знач­но рідше – змішаного або УНС. 2018 року Ch. Dumoulin et al. опублікували результати системного аналізу порівняння ефективності цього заходу з відсутністю лікування. До аналізу було включено 31 дослідження, він охопив 1817 жінок з різними формами нетримання сечі.

Всі дослід­ження тривали не менше 12 місяців, автори порівнювали частоту повного усунення симптомів та клінічне покращення, покрашення якості життя, кількість епізодів нетримання сечі протягом 24 годин та протягом годинного «тесту прокладки».

Було зазначено, що пацієнтки, які протягом 12 місяців адекватно використовували вправи м’язів тазового дна, у вісім разів частіше свідчили про зникнення епізодів СНС (тобто про клінічне одужання), ніж пацієнтки, що не отримували лікування (56% проти 6%), що є свідченням високої якості доказовості.

Щодо всіх видів НС (як стресового, так і ургентного), застосування тренування м’язів тазового дна в шість разів збільшує ймовірність клінічного одужання при порівнянні з відсутністю лікування (35% проти 6%) (середня якість доказовості). Клінічне покращення жінки з СНС відмічали у шість разів частіше у разі дотримання тренування м’язів тазового дна, ніж у разі відсутності лікування (74% проти 11%), а при аналізі групи з всіма формами НС ця відмінність зменшується до двох разів (67% проти 29%) (середня сила доказів).

Якість життя у жінок з СНС, що дотримувались тренувань м’язів тазового дна, вивчали 6 досліджень, всі вони відмітили істотне покращення цього показника при порівнянні з відсутністю лікування (середня сила доказів).

Ще 4 дослідження вивчали аналогічне питання у жінок з УНС, одне – у жінок з змішаним НС, в них також виявлено істотне покращення якості життя при дотриманні тренувань, щоправда, силу цих доказів системним аналізом визнано як слабку.

Дотримання тренувань м’язів тазового дна через 12 місяців призводить до статистично значимого зменшення кількості мимовільних сечопускань протягом доби у жінок з СНС (7 досліджень, середня сила доказів) та у жінок з всіма видами НС (4 дослід­ження, середня сила доказів).

При аналізі кількості спонтанних сечопускань протягом годинного «тесту прокладки» також було підтверд­жено значно більшу ефективність від дотримання тренувань м’язів тазового дна, ніж від відсутності лікування, як у разі виключно СНС (4 дослід­ження, середня сила доказів), так і при всіх видах НС (2 дослід­ження, середня сила доказів).

Крім того, системний аналіз окреслив переважну задоволеність пацієнток від описаного методу лікування, одночасне покращення сексуальної функції. У метода цілком відсутні небажані побічні ефекти, тому його сміливо можна рекомендувати жінкам зі скаргами на НС будь-якого віку [2].

Одним з прикладів медикаментозної терапії НС є призначення естрогенів місцево або системно. Теоретичне обґрунтування такого призначення лежить в площині високої чутливості тканини малого тазу, у тому числі сечового міхура та м’язів тазового дна, до естрогенів. 2012 року CodyJ et al. надали результати мета-аналізу, до якого ввійшли 42 дослід­ження ефективності призначення естрогенів для лікування НС. В цілому ці дослід­ження охопили 19 676 жінок, були гетерогенними за типом препарату, його дозою, тривалістю застосування та способом введення.

У цілому мета-аналіз засвідчив, що застосування препаратів естрогенів лише посилює прояви НС (відносний ризик посилення симптомів – 1,32). Виділення окремо жінок з інтактною маткою та приймом перорально комбінації естрогену та прогестерону також демонструє відносний ризик 1,11. Зниження частоти та тяжкості НС виявлено лише у дослід­женнях, які в основі мали застосування локальних форм естрогенів (відносний ризик 0,76), проте у цих жінок зберігались 1–2 епізоди НС протягом доби [14].

Іншою групою препаратів, застосування яких для лікування НС має теоретичне обґрунтування, є анти­холінергічні засоби. 2012 було оприлюднено результати мета-аналізу, що порівнював ефективність цього заходу з іншими методами терапії НС. Зокрема, жінки, що отримували антихолінергічний препарат, більш часто реєстрували зменшення частоти та тяжкості НС, ніж жінки, які практикували тренування м’язів тазового дна. Водночас, комбінація тренувань м’язів тазового дна та ентихолінергічного препарату була більш ефективною, ніж кожен із методів окремо. Методологія досліджень не надала можливості порівняти ефективність призначення антихолінергічного препарату та різних методів електричної стимуляції нервів (інтравагінальної, черезшкірної тощо). Крім того, відсутня достатня кількість доказів того, що ефект від лікування зберігається після відміни препарату [15].

Введення ботулотоксину субурет­рально або безпосередньо в тканину детрузора розглядали як перспективний метод лікування гіперактивного сечового міхура, що клінічно має подібні риси до НС [16]. При порівнянні з плацебо на підставі результатів 19 досліджень було продемонст­ровано значно більшу ефективність такого втручання. Позитивні результати було показано вже від низьких доз препарату — 100–150 ОД, проте більш високі дози (300 ОД) мають більш виражений та тривалий ефект. Більш ефективним було введення препарату субуретрально, ніж в детрузор. Переваги методу полягають у значній тривалості ефекту (кілька місяців), відсутності рефракторності при повторних введеннях та побічних ефектів.

Одним з популярних методів оперативного лікування НС є імплантація слінгів. Операція полягає у розміщенні спеціальної стрічки (слінг) навколо середньої третини уретри. Мета полягає у спробі відновити або посилити підтримку уретри під час значного підвищення внутрішньо­черевного тиску (чхання, кашель тощо) та попередити мимовільне сечопускання. Ультра­звуковими дослідженнями було підтверд­жено динамічну обструкцію слінгом уретри при підвищенні внут­рішньочеревного тиску [3].

Доступом до встановлення слінгу може бути ретропубарний – через невеликий отвір над лобком двома голками смужку проводять у напрямку від піхви до черевної порожнини та у зворотному напрямку, а також транс­обтураторний – через невеликий отвір в передній стінці піхви слінг підводять під середній відділ уретри, в горизонтальній площині між двома затульними отворами, не зав’язуючи, вільні краї смужки фіксують під шкірою. При застосуванні ретропубарного доступу існує ризик травми сечового міхура та уретри, тому його виконання слід супроводжувати цистоскопією, трансобтураторний доступ такої особливості не має.

Матеріали, з яких виконують слінги, можуть мати натуральне походження (з тканин людини або тварин) або синтетичні [17].

За даними FDA, протягом 2010 року в США було виконано 250 000 операцій імплантації синтетичних слінгів, операція мала тенденцію стати одним з найбільш популярних неінвазивних втручань. Побічні ефекти від операції включають біль, диспареунію, персистуюче нетримання сечі, ерозію слінга.

За даними великих досліджень в Шотландії [6] та Британії [7], кожна 10-та жінка після операції встановлення синтетичного імпланта зазнає ускладнень – кровотеча, інфікування, виражений больовий синдром, спонтанне або ятрогенне видалення слінга. 5% прооперованих пацієнток протягом найближчих 5 років мають необхідність повторного хірургічного втручання з приводу НС.

Gurol-UngaciI et al. (2018) опуб­лікували результати ретроспективного національного популяційного дослід­ження у межах Об’єднаного королівст­ва, що охопило 100 000 жінок, які зазнали операції встановлення слінга протягом останніх 9 років. Кінцевою точкою спостереження була необхідність видалення слінга, частота якої протягом 9 років після втручання склала 3,3%. Ризик видалення слінга був вищим при застосуванні ретропубарного доступу (3,6%), ніж транс­обтураторного. Ризик необхідності повторної операції з приводу НС склав 1,3% протягом першого року від первинного втручання, 3,5% – протягом 5 років та 4,6% – протягом 9 років спостереження [8].

Ford A. et al. (2017) опублікували великий аналіз порівняння ефективності альтернативних способів імплантації слінгів – ретропубарного та транс­обтураторного. На підставі аналізу 55 досліджень, що охопили понад 8600 жінок, було показано, що ці 2 доступи не мають істотних відмінностей за такими показниками як короткотривала (протягом 1 року після операції) відсутність симптомів, середньо­­тривала (від 1 до 5 років) та довготривала (після 5 років від операції).

Загалом про відсутність НС через 5 років після імплантації слінга свідчили від 43 до 92% жінок з транс­обтураторним введенням слінга та від 51 до 88% жінок з ретропубарним доступом імплантації.

Частота ускладнень, серед яких було враховано травму сечового міхура та судин, була низькою в обох варіантах, проте статистично вірогідно меншою при застосуванні трансобтураторного доступу.

Меншими у такому випадку були середня тривалість операції та після­­операційного перебування у стаціонарі, об’єм крововтрати. Однаково низькою – не більше 0,2% в обох варіантах – була частота специфічного для імплантації слінга ускладнення – його ерозії та необхідності видалення [9].

У середині другої декади ХХІ сторіччя бурхливу реакцію мало рішення FDA про заборону використання уретральних слінгів в США. Це питання дуже ретельно обговорено у науковій медичній пресі, у тому числі – і на сторінках нашого журналу (див. №3/2019). Попри це у Європі триває як використання слінгів у практиці, так і наукове дослід­ження ефективності та безпеки їх застосування.

Зокрема, на підставі 34 дослід­жень було сформовано мета-аналіз L. Saraswat et al. (2020), який порівнював різні типи встановлення слінгів з альтернативними способами лікування. Показано, що оперативне лікування виступає більш ефективним способом, ніж медикаментозне, слінги показані більш ефективними, ніж різні модифікації кольпосус­пензії.

Метод не продемонстрував знач­них побічних ефектів та ускладнень у даному мета-аналізі. Порівняння слінгів з натуральних матеріалів з синтетичними не виявило знач­них відмінностей в їх ефективності, як в короткому періо­ді часі від операції (до 1 року), так і в середньому (1–5 років) та віддаленому (понад 5 років) [17].

Кольпосуспензія – найбільш популярний спосіб оперативного лікування. На сучасному етапі є можливість виконання її лапароскопічним або відкритим доступом (операції Burch та Marshall-Marchetti-Krantz). В усіх варіантах принцип втручання полягає у двобічному з’єднанні швами стінки піхви та контрлатеральної частини шийки сечового міхура. Лапаро­скопічний доступ вирізняє можливість екстраперитонеального виконання.

Freites J.et al. (2019) оприлюднили результат мета-аналізу, що порівнював ефективність альтернативних доступів кольпосуспензії. До аналізу було включено 13 досліджень та попри значну їх гетерогенність, пов’язану з відмінностями застосованих шовних матеріалів та тривалістю спостереження за пацієнтками, певні статистичні закономірності було виявлено. В першу чергу, вони стосувались незначного зростання ефективності щодо ознаки відсутності симптомів протягом 18 місяців від операції – попри незначне цифрове значення (відносний ризик 1,04), вона має високу силу доказів.

Щодо таких ознак, як відсутність симптомів протягом 1 та 5 років від операції, відмінностей між методами не виявлено. Застосування лапароскопічного доступу дозволяє більш швидко повернутись до звичної фізичної активності, супроводжується меншою крововтратою та меншою тривалістю сечового міхура, ніж при відкритій кольпосуспензії. Натомість лапаросопічний доступ асоційований з більшим ризиком травми сечового міхура та появи симптомів гіперактивного сечового міхура протягом перших 18 місяців. Щоправда, при подальшому спостереженні (до 5 років та більше) відмінності між методами за ознакою гіперактивного сечового міхура зникають.

Менш ефективними хірургічними методами лікування НС є передня кольпорафія та імплантація штучного сфінктера.

Таким чином, спектр можливостей надання допомоги жінками різного віку з проблемою НС є досить широким. При виборі потенційного методу лікування слід враховувати його інвазивність, побічні ефекти та потенційну користь для інших аспектів життя жінки.

Перелік літератури
1. Glazener  CMA, Cooper  K, Mashayekhi  A. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD001755. DOI: 10.1002/14651858.CD001755.pub2.

2. Dumoulin  C, Cacciari  LP, Hay‐Smith  EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4.
3. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women (Review) 11 Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration.
4. Coyne  KS, Kvasz  M, Ireland  AM, Milsom  I, Kopp  ZS, Chapple  CR.  Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in menand women in Sweden, the United Kingdom, and the United States.  EurUrol. 2012;61(1):88-95. doi:10.1016/j.eururo.2011.07.049
5. US Food&Drug Administration. Considerationsaboutsurgicalmesh for SUI. https://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgicalMesh/ucm345219.htm. Accessed September 19, 2018.
6. Morling  JR, McAllister  DA, Agur  W,  etal.  Adverse events after first, single, mesh and non-mesh surgical procedures for stress urinary incontinence and pelvic organ pro lapsein Scotland, 1997-2016: a population-based cohort study.  Lancet. 2017;389(10069):629-640. doi:10.1016/S0140-6736(16)32572-7
7. Keltie  K, Elneil  S, Monga  A,  et al.  Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: an 8 year study of 92,246 women.  SciRep. 2017;7(1):12015. doi:10.1038/s41598-017-11821-w
8. Gurol-Urganci I, Geary RS, Mamza JB, etal. Long-term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence. JAMA. 2018;320(16):1659–1669. doi:10.1001/jama.2018.14997
9. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375.pub4.
10. Freites  J, Stewart  F, Omar  MI, Mashayekhi  A, Agur  WI. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD002239. DOI: 10.1002/14651858.CD002239.pub4.
11. Imamura  M, Williams  K, Wells  M, McGrother  C. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD003505. DOI: 10.1002/14651858.CD003505.pub5.
12. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002113. DOI: 10.1002/14651858.CD002113.
13. Wang Y, Zhishun L, Peng W, Zhao J, Liu B. Acupuncture for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD009408. DOI: 10.1002/14651858.CD009408.pub2.
14. CochraneDatabaseSystRev.2012 Oct 17;10:CD001405. doi: 10.1002/14651858.CD001405.pub3.

Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women.

Cody JD1, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A.

15. CochraneDatabaseSystRev.2012 Dec 12;12:CD003193. doi: 10.1002/14651858.CD003193.pub4.

Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults.

Rai BP1, Cody JD, Alhasso A, Stewart L

16 Botulinum toxin injections for adults with over active bladder syndrome.

Duthie JB1, Vincent M, Herbison GP, Wilson DI, Wilson D.

17. Saraswat L, Rehman H, Omar M, Cody JD, Aluko P, Glazener CMA. Traditional suburethral sling operations for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD001754. DOI: 10.1002/14651858.CD001754.pub5