RPL 2019. Огляд подій

Старт нового навчального року з успішної події, напевно, передує непересічним освітнім подіям прийдешнього навчального року.

Цьогорічний Профі-Лаб «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ Зустрічі професіоналів: звичні втрати вагітності» викликав неабияку зацікавленість лікарів. Формування програми заходу  у відповідності до сучасного розвитку діагностики та лікування репродуктивних розладів, коли лікуванням втрат вагітності репродуктологи стали опікуватися не менше, ніж лікарі жіночих консультацій, сприяло  тому, що майже половину аудиторії склали саме репродуктологи

У переддень основної програми пройшли два прекурси. Один з них, присвячений ультразвуковій діагностиці вроджених та набутих маткових аномалій, провела Нелла Волик за підтримки компанії Mindray, яка надала можливість живої тривимірної візуалізації клінічних випадків. Діагностика вроджених аномалій, на жаль, надто недосконала, і недостатня обізнаність сонологів – лише одна ланка з ланцюжка помилкових кроків. Певний хаос також вносять наявні класифікації (ASRM–1988 та ESHRE–2013), адже вони містять не лише відмінні назви класів, але й різні діагностичні критерії, що призводить до можливої гіпердіагностики одних варіантів аномалій (наприклад, матки з перегородкою) та недооцінювання інших (наприклад, дизморфічної матки). Тож нарешті у 2018 році створено консенсус CUME, який після проведеної експертної оцінки рекомендував дещо змінені критерії діагностики деяких маткових аномалій. Безсумнівно, для адекватного оцінювання маткової порожнини діагностика має проводитися за допомогою тривимірного ультразвуку, інакше рівень помилок буде високим незалежно від досвіду оператора.

Другий курс – «Менеджмент неплідності» – професор Микола Грищенко провів на одному диханні, надавши неабияку кількість корисної практичної інформації щодо діагностики та лікування неплідних пар, наголошуючи на важливості дотримуватися логіки покрокового та індивідуалізованого підходу. Уніфікованим є лише первинне обстеження, яке включає оцінку фолікуло- та сперматогенезу, стану матки та труб та виключення зниженого оваріального резерву.

Цікаво, що улюблений лікарями шаблон масштабного гормонального дослідження не дає цінної інформації, за виключенням єдиного загальноприйнятого критерію підтвердження овуляції – рівня прогестерону в середньолютеїнову фазу більше 3 нг/мл. До того ж, не рекомендоване проведення рутинно таких досліджень як каріотип подружжя, додаткові дослідження сперми, а також діагностична лапароскопія при нез’ясованій неплідності.

Основна програма Профі-Лабу стартувала при повному аншлазі з генетичних аспектів, і якщо раніше в ній ми говорили переважно про батьків та абортусів, то тепер починаємо з доімплантаційного генетичного тестування на анеуплоідії (ПГТ-А), що використовується як метод патогенетичного лікування в пацієнтів з генетичними причинами походження звичних втрат вагітності.

Іспанська генетична лабораторія IGENОMIX, яку вже вдруге на Профілабі представляє Nasser Al Asmar, протягом останніх двох років одночасно с біопсією трофектодерми для передімплантаційного генетичного тестування ембріонів проводить у тестовому режимі дослідження ембріональної ДНК у середовищі культивування. Отримані дані свідчать про високу конкордантність результатів інвазивного та неінвазивного тестування, яке складає близька 80% для 5-ї доби та 100% – для 6-ї доби культивування. Випадки дискордантного результату, ймовірно, пов’язані з материнською контамінацією (рідше) та ембріональним мозаїцизмом (частіше). На користь останнього свідчить результат трансферу ембріонів, в яких біопсія демонструє еуплоїдію, а середовище – анеуплоїдію. У цій групі частота імплантації достовірно нижча, а викиднів – вища.

Цей справді революційний напрямок досліджень може справді незабаром змінити статус-кво у царині ПГД/ПГС, а ми матимемо привід пишатися тим, що чули про це одними з перших.

Чудові доповіді улюблених спікерів Профі-Лабу Маргарити Ніколенко та Вікторії Бадюк, присвячені напрямкам генетичних досліджень у пацієнтів зі звичними втратами вагітності, зрозумілою мовою розклали по полицях можливості цитогенетичних та молекулярно-генетичних методів досліджень абортного матеріалу та батьків. Підхід щодо даних досліджень, запропонований настановами ESHRE та ASRM, цілком логічний, проте дещо спрощений, спрямований на так звані рутинні ситуації, як, наприклад, проведення хромосомних досліджень продуктів запліднення та батьків після повторних втрат малих термінів.

Проте значна частина пацієнтів при стандартизованому підході може лишитися з відсутністю пояснення щодо причин втрат та незрозумілим прогнозом – так, наприклад, нерідко трапляється в пацієнтів зі збалансованими транслокаціями, які можуть мати геть різні наслідки вагітності у непередбачуваній послідовності. Так, саме різні варіанти результатів хромосомних досліджень продуктів запліднення можуть бути неоднозначно або хибно трактовані з наступним невірним визначенням тактики. Тож принаймні мінімальні знання в галузі генетики репродукції абсолютно потрібні акушеру-гінекологу, який опікується пацієнтами з невиношуванням.

Абсолютний захват в усіх учасників викликала секція «Стани, асоційовані з неплідністю». Назва секції не випадкова, адже представлені в ній нозології традиційно частіше обговорюються в контексті проблем запліднення. Проте представлений, дещо неочікуваний, їхній ракурс виявився цілком відповідним до причин втрат вагітності. Так, Любов Михайлишин блискуче висвітлила патогенетичні особливості синдрому полікістозних яєчників та перспективи нормалізації фолікулогенезу, а також обгрунтувала сучасну зміну критеріїв діагностики та менеджменту. Професор Микола Грищенко представляв цікаву та неоднорідну групу пацієнтів з повторними невдалими імплантаціями у програмах запліднення ін вітро (RIF), яка за сутністю дуже близька до так званих «біохімічних вагітностей». Цікаво, що настанова ESHRE з ведення пацієнтів зі звичними втратами вагітності не рекомендує використання даного терміну та прирівнює даний екстремально малий час втрат до традиційно прийнятного невиношування (після 6 акушерських тижнів). Причини обох згаданих станів схожі та пов’язані насамперед з ембріональною та ендометріальною патологією.

Проте ера передімплантаційних генетичних досліджень внесла свої корективи у термінологію, адже мовою сучасною репродуктології «якісний» ембріон – це, насамперед, еуплоїдний ембріон. Тож на сьогодні пацієнти групи RIF – це, насамперед, пацієнти після ПГТ-А, в який на перший план може виходити ціла низка інших станів, як то внутрішньоматкова патологія, порушення ендометріальної рецептивності, вроджені та набуті схильності до тромбозів, ендометріоз та алоімунні процеси. Але у будь-якому випадку, найскладнішим в аналізі ранніх невдач є доведення причинно-наслідкового зв’язку між певним станом та відсутністю нормальної імплантації.

Професорка Ірина Судома представила в своїй доповіді стан, частота якого в популяції складає близько 1%. Проте серед пацієнтів з неплідністю та звичними втратами вагітності передчасна недостатність яєчників – одна з найрозповсюджених патологій. Перспективи лікування невідворотніх змін яєчників примарні, як використання живої води. Донація ооцитів є ефективним методом вирішення репродуктивних проблем, проте не лікуванням. Над можливістю власне відновлення фолікулогенезу б‘ються найкращі світові науковці. Використання мезенхімальних стовбурових клітин (кісткового мозку насамперед, хоча існують і інші джерела) може мати успішність, принаймні наразі в чисельних експериментах на тваринах це показано, хоча фолікулогенез в них сягав лише ранньої фази.

Важливо розуміти, що дана перспектива може бути реальною для «справжніх» пацієнток з ПНЯ, тобто жінок віком до 40 років, адже навіть попри успішно індукований фолікулогенез, вікові анеуплоїдії ніхто не скасовував. Проводити таку складну роботу у боротьбі за перспективу отримання анеуплоїдного ембріона у старшому віці не зовсім правильно.

Неймовірної краси та насиченості секція з маткової патології була справжньою прикрасою СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКИХ Зустрічей професіоналів.

Repetitio est mater studiorum: доповідь щодо маткових аномалій від професорки з Арменії Каріне Тохунц як інша точка зору та закріплення начебто відомого матеріалу, створила справжній фурор своєю інформаційною насиченістю з яскравим фото- та відеоматеріалом. Тут були порівняння класифікацій та діагностичних критеріїв, консенсус CUME та розповсюджені діагностичні помилки – справжнє свято зорового та слухового аналізаторів.

Професор Михайло Медведєв продемонстрував інструменти долання маткового фактору звичних втрат вагітності. Маленькі таємниці офісної гістероскопії та великі можливості гістерорезекції за наявності різноманітної внутрішньоматкової патології, від поліпів та синехій до перегородки та вузлів І–ІІІ типу, були представлені у цій доповіді. Звісно, це лише привідкритття завіси, адже хірургічному лікуванню даної патології присвячуються самісінькі конгреси, проте розуміння того, що хірургічне лікування у пацієнток зі звичними втратами вагітності може реально поліпшити прогноз, привертають до теми неабияку увагу. Світлана Шиянова надала новітній підхід до діагностики аденоміозу та його принципових відмінностей від ендометріозу. Ультразвукові ознаки відповідно до нових рекомендацій MUSA group класифіковані у зручній та зрозумілій послідовності, завдяки чому можна уникнути проблем гіпер- та гіподіагностики аденоміозу.

Секція з імунології репродукції як завжди, викликала більше ніж жваве обговорення. Для цього на ринг Профі-Лабу були запрошені найвідоміші персони галузі. Професорка Чигагського Університету Joanne Kwak-Kim презентувала яскраву академічну доповідь з основ репродуктивної імунології та додаткових обстежень пацієнтів з нез’ясованим походженням звичних втрат вагітності. Насамперед, додаткові тести спрямовані на визначення локального (внутрішньоматкового) імунного статусу. Проте можливість даних досліджень, зокрема кількості та якості ендометріальних природних кілерів, попри беззаперечну залученість у процес імплантації та плацентації, має певні зрозумілі обмеження: їх неможливо провести у фертильному циклі та, тим більше, під час вагітності, отримані показники можуть змінюватися з часом, а також в іншу фазу менструального циклу. Тож сучасні науковці прагнуть знайти більш стабільні та прості у виконанні імунологічні маркери несприятливого репродуктивного прогнозу. До того ж беззаперечним обмеженням імунотестів та імунотропної терапії в пацієнтів з фертильними розладами є відсутність переконливих даних щодо асоціації цього чинника та втрат вагітності, так саме як і невдалих імплантацій в програмах ЗІВ. Здоровий глузд та доказова база при аналізі репродуктивних проблем вимагають від нас розуміння та підтвердження більш імовірних чинників, насамперед – виключення хромосомної патології. Саме тому модератори дискусії намагалися дійти згоди щодо місця та часу імунологічних досліджень та терапії у пацієнтів з втратами вагітності в залежності від способу запліднення. Професор Микола Грищенко закликав аудиторію утриматися від них до отримання даних високого ступеня доказовості, тоді як професорка Ірина Судома та імунолог-науковець Борис Донськой звернулися із пропозицію не чекати, а самим долучатися до аналізу проведених досліджень, створюючи доказову базу власноруч.

На закінчення першого сесійного дня зала лишилася повною, попри затримку часу. Авжеж, усі з нетерпінням чекали секцією з проблем гемостазу в пацієнтів з фертильними розладами. Цього разу вона була відмічена не лише насиченою доповіддю фахівця, який знається на них з обох боків: акушера-гінеколога, гемостазіолога Наталії Фірсової. Попри насиченість складною інформацією, учасники не пропускали жодного слайду з ретельного обґрунтування необхідних при звичних втратах вагітності обстежень системи гемостазу.

Важливий акцент був зроблений на вибірковому та індивідуалізованому обстеженні та призначенні лікування за потреби, адже сучасні настанови містять переважно стандартизовані рекомендації, відповідно до яких значна частка пацієнтів лишається без потрібного лікування.

Перлиною секції стала доповідь відомого медичного блогера Андрія МедГобліна, присвячена критичному мисленню взагалі та зваженому ставленню до виявлення тромбофілічних станів та їхнього лікування зокрема. У притаманній йому неперевершеній манері доповідач послідовно та цілком обґрунтовано класифікував та розібрав типові тактичні помилки при призначенні антитромботичної терапії та найбільш розповсюджених тестів діагностики чинників ризику тромбоемболічних ускладнень. В епоху зміни курсу з надійної цілком стандартизованої медицини з  її обмеженими можливостями у значній частині випадків розладів фертильності нез’ясованого походження на рейки більш індивідуалізованого підходу в межах певних стандартів – так званої персоналізованої медицини – баланс дорівнюватиме здоровому глузду, помноженому на клінічне мислення.

Обгрунтування доказами, клінічний досвід та безперервний аналіз отриманих власних результатів: кожна з секцій цьогорічних Зустрічей Професіоналів «Звичні втрати вагітності» була орієнтована саме на такий підхід у веденні пацієнтів з невиношуванням.