ЗАДЕРЖКА ПЕРЕЖАТИЯ ПУПОВИНЫ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі поради науковців Американського та Королівського коледжів акушерів та гінекологів, а також поради світових профільних організацій з практики перетискання пуповини після народження. У даному матеріалі представлені рекомендації з правильної техніки перетискання пуповини та віддалені наслідки як для матері, так і для новонародженого

Вступ

Після народження кровоток в артеріях та венах пуповини зазвичай триває протягом кількох хвилин. Додатковий об’єм крові, що передається в організм малюка протягом цього часу, відомий під назвою плацентарної трансфузії. Традиційно рекомендується проведення негайного перетискання пуповини як частини активного ведення третього періоду пологів, разом із застосуванням утеротоніків і контрольованих тракцій за пуповину, щоб зменшити післяпологову кровотечу [31]. Профілактичне використання утеротоніків явно знижує ризик розвитку значних кровотеч [32]. Терміни перетискання пуповини не чинять суттєвий вплив на втрати крові під час народження [33].

До середини 1950-х років термін «раннє перетискання» визначався, як перетискання пуповини протягом 1 хвилини після народження, а пізнє – як перетискання пуповини протягом більше 5 хвилин після народження. У серії невеликих досліджень постнатальних змін об’єму крові повідомлялося, що протягом перших 3 хв. після народження від плаценти до новонародженого надходить 80–100 мл крові [1, 2], і у здорових доношених дітей до 90% цього об’єму крові надходить під час кількох перших дихальних рухів [3].

Через те, що ці спостереження проводились давно, та за відсутності спеціальних рекомендацій щодо оптимального часу перетискання, інтервал між народженням та перетисканням пуповини почав скорочуватись, стало звичайною практикою перетискання пуповини відразу після народження, протягом 15–20 секунд.

Однак, у більш пізніх рандомізованих контрольованих дослідженнях доношених і недоношених дітей, а також фізіологічних дослідженнях об’єму крові, рівня оксигенації, артеріального тиску, оцінювали ефекти негайного у порівнянні з відстроченим перетискання пуповини (яке зазвичай визначається як перетискання пуповини щонайменше через 30–60 с після народження) [4, 5].

Затримка перетискання пуповини чинить сприятливі наслідки для здоров’я народжених у термін та недоношених немовлят. У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини. При затримці перетискання пуповини у недоношених немовлят рівень внутрішньошлуночкових крововиливів та некротичного ентероколіту є нижчим, і менша кількість новонароджених потребує переливання крові.

Зростання обсягу доказів призвело до того, що ряд професійних організацій стали рекомендувати затримку перетискання пуповини народженим в термін та недоношеним немовлятам. Наприклад, Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує не перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хвилину після народження доношених або недоношених дітей, які не потребують вентиляції з позитивним тиском.

У керівництві Американської Академії педіатрії з програми невідкладної реанімації новонароджених рекомендується затримувати перетискання пуповини протягом щонайменше 30–60 с для більшості здорових народжених у термін та недоношених немовлят.

Королівський коледж акушерів-гінекологів Великобританії також рекомендує відкласти перетискання пуповини для здорових народжених у термін та недоношених немовлят як мінімум на 2 хвилини. Більше того, Американський коледж акушерок рекомендує затримку перетискання пуповини для доношених та недоношених немовлят протягом 2–5 хв. після народження [6].

Повсюдне впровадження затримки перетискання пуповини викликає стурбованість. Така затримка може викликати відкладення своєчасного початку необхідних реанімаційних заходів, особливо у недоношених немовлят. Проте, оскільки після пологів продовжується газообмін через плаценту, хворі та недоношені малюки, найімовірніше, отримають найбільшу користь від додаткового об’єму крові, одержаного внаслідок продовження плацентарної трансфузії.

Ще однією проблемою є те, що затримка перетискання пуповини може потенціально збільшити можливість надлишкової плацентарної трансфузії. У сучасній літературі не згадується про підвищений ризик розвитку поліцитемії або жовтяниці; однак у деяких дослідженнях спостерігається дещо вищий ступінь жовтяниці, яка відповідає критеріям фототерапії немовлят, народжених у термін.

З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, через 30–60 с після народження. Роль «негайного», а не «відкладеного» перетискання пуповини не скрізь прийнята, як частина активного ведення третього періоду пологів, і оптимальний час перетискання залишається неясним. Наприклад, опитування політики 1175 відділень у 14 європейських країнах показало, що у двох третинах з них пуповина перетискається відразу після народження і 90% зазвичай вводять утеротоніки з профілактичною метою [34]. Міжнародна федерація акушерів та гінекологів [35] та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) [36] більше не рекомендують негайне перетискання пуповини як компонент активного ведення пологів. Керівництво RCOG наголошує, що пуповина не повинна бути перетиснута раніше, ніж це необхідно, на основі клінічної оцінки ситуації [37]. ВООЗ зазначає, що «пізнє перетискання пуповини (виконане через 1–3 хвилини після народження) рекомендується для всіх пологів при одночасному початку ретельного догляду за новонародженими. Раннє перетискання пуповини (<1 хвилини після народження) не рекомендується, якщо не спостерігається асфіксія новонародженого, що вимагає його негайного переміщення у відділення реанімації. У здорових жінок з пологами у термін, Національний інститут здоров’я та медичної допомоги (NICE) рекомендує, щоб пуповина не перетискалась у перші 60 с, за винятком випадків, коли виникають побоювання з приводу цілісності пуповини або частоти серцевих скорочень дитини [38]. Також NICE рекомендує перетискання пуповини у термін до 5 хвилин, хоча рішення жінок щодо ще більшого відтермінування перетискання повинне бути підтримане.

Плацентарна трансфузія

Для дитини, народженої в термін, післяпологова плацентарна перфузія забезпечує додаткові 80–100 мл крові [39–41]. Співвідношення об’єму крові/кг маси тіла плода є аналогічним такому співвідношенню для дорослої людини (близько 65–75 мл/кг). При народженні це співвідношення зростає приблизно до 90 мл/кг, але таке зростання знижується на 20–35%, якщо пуповину перетискають негайно [35, 39]. Протягом декількох годин додатковий об’єм плазми плацентарної трансфузії втрачається з обігу, залишаючи великий обсяг еритроцитарної маси. Вони швидко руйнуються, формуючи депо заліза. Негайне перетискання пуповини знижує плацентарну трансфузію і позбавляє доношену дитину потенційного запасу 20–30 мг/кг заліза, достатнього для потреб новонародженого протягом близько 3 місяців.

За деякими даними, відносне зниження об’єму крові і еритроцитарної маси після негайного перетискання може бути навіть важливішим для недоношених немовлят, ніж для тих, хто народився в термін, через високу частку поглинання плацентою внутрішньоутробного об’єму крові. Менш зрозумілою є фізіологія плацентарної трансфузії для недоношених дітей і для хворих доношених новонароджених, особливо з асфіксією у пологах.

При народженні циркуляція в пуповині сповільнюється і падає легеневий судинний опір, що призводить до швидкого зростання легеневого кровотоку. Це є початком переходу від фетального до неонатального типу кровообігу. Продовження кровотоку у вені та артеріях пуповини при народженні може бути частиною фізіологічних механізмів, що допомагають дитині зробити цей перехід [42].

Негайне перетискання пуповини може обмежити здатність дитини справитися з переходом від фетального до неонатального типу кровообігу. У той час як більшість здорових дітей, народжених в термін, адаптуються без серйозних наслідків, для тих, хто народився недоношеним або з порушенням серцево-судинного кровообігу, це може спричинити вплив на клінічні наслідки. Невелика затримка перетискання пуповини збільшує обсяг крові дитини. З довшою затримкою можуть бути пов’язані й інші переваги, такі як поліпшення кардіореспіраторного переходу і більш стабільний кров’яний тиск, що може мати місце навіть без подальших змін до загального об’єму крові [42].

Дослідження недоношених ягнят підтверджують гіпотезу про те, що відтермінування перетискання пуповини до встановлення кровообігу у новонароджених чинить позитивний вплив на серцево-судинні функції [43]. Початок самостійного дихання при народженні і перетискання пуповини лише після того, як дихання було встановлено, показало поліпшення серцево-судинної функції порівняно з негайним перетисканням з подальшим встановленням дихання у ягнят [43]. Встановлення дихання з відстрочкою перетискання пуповини асоціювалось з поліпшенням легеневого кровотоку і меншою варіабельністю тиску і кровотоку у сонній артерії і частоти серцевих скорочень у ягнят. Це свідчить про те, що механізмом поліпшення кардіореспіраторної функції можуть бути стабільніший гемодинамічний перехід, а не збільшення обсягу крові новонародженого.

Наше розуміння ролі плацентарної трансфузії у людей походить в основному з обсерваційних досліджень, проведених півстоліття тому, в яких об’єм плацентарної трансфузії оцінювався, як 60–200 мл. Лише деякі з цих досліджень включають кесарів розтин або передчасні пологи, і вони належать до епохи широкого використання окситоцину. Основними факторами, що визначають плацентарну трансфузію, є ступінь стиснення плаценти маткою після народження дитини, наскільки дитина проводить вище або нижче плаценти протягом цього часу, і тривалість часу до перетискання пуповини.

Результати для новонароджених

Початок самостійного дихання новонароджених сприяє плацентарній трансфузії [10]. Нещодавнє дослідження патерну кровоплину в пуповині, оціненого за допомогою доплерівської ультрасонографії при затримці перетискання [11], показало помітне збільшення плацентарної трансфузії під час початку самостійного дихання новонародженого, що, як вважається, пов’язане з негативним внутрішньогрудним тиском, спричиненим наповненням легенів. Такий додатковий об’єм крові постачає фізіологічну кількість заліза, що становить 40–50 мг/кг маси тіла. Показано, що це додаткове залізо зменшує вірогідність і запобігає розвитку дефіциту заліза протягом першого року життя [12]. Дефіцит заліза у малюковому та дитячому віці асоціюється з порушеннями когнітивного, моторного та поведінкового розвитку, які можуть бути незворотними [13]. Дефіцит заліза в дитячому віці особливо поширений у країнах з низьким рівнем доходу, але також є поширеним і для країн з високим рівнем доходу, де його показники становлять від 5 до 25% [13].

Більша тривалість плацентарної трансфузії після народження також полегшує надходження до малюка імуноглобулінів та стовбурових клітин, які є важливими для відновлення тканин і органів. Така передача імуноглобулінів та стовбурових клітин може бути особливо корисною після пошкодження клітин, запалення та дисфункції органів, які нерідко зустрічаються при передчасних пологах [14, 15]. Ступінь цих переваг потребує подальшого вивчення, але такий фізіологічний резерв гематопоетичних та плюрипотентних ліній стовбурових клітин може забезпечувати терапевтичні ефекти й користь у подальшому житті дитини [16].

Ефекти плацентарної трансфузії у недоношених дітей

У невеликому дослідженні (скоригованому за гестаційним віком при народженні, яке включало 58 дітей) були повідомлені результати після виписки з лікарні, де не було зазначено суттєвих відмінностей між групами за показником середньої оцінки за шкалою Бейлі II у віці 7 місяців [4]. В іншому дослідженні затримка перетискання пуповини у дітей, народжених до 32 тижнів вагітності, була пов’язана з покращенням моторних функцій у скоригованому віці від 18 до 22 місяців [17].

У систематичному огляді часу перетискання пуповини в недоношених дітей аналізувались результати 15 відповідних досліджень, в яких взяли участь 738 малюків, народжених між 24 та 36 тижнями вагітності [4]. До огляду увійшли випадки затримки перетискання пуповини більше 30 секунд, максимум на 180 секунд, також огляд включав деякі дослідження, які, окрім затримки перетискання, також використовували «видоювання» крові з пуповини. Виконання затримки перетискання пуповини асоціювалось з меншим числом дітей, які потребують переливання внаслідок анемії (сім досліджень, 392 новонароджених, відносний ризик [ВР] 0,61; 95% довірчий інтервал [ДI] 0,46–0,81).

Мали місце випадки внутрішньошлуночкових крововиливів (ультрасонографічна діагностика, всі ступені) (10 досліджень, 539 новонароджених, ВР 0,59; 95% ДІ 0,41–0,85), а також некротизуючого ентероколіту (5 досліджень, 241 новонароджений, ВР 0,62, 95% ДІ, 0,43–0,90) у порівнянні з негайним перетисканням пуповини. Пікове значення рівнів білірубіну було більшим у групі дітей із затримкою перетискання пуповини, але статистично значущої різниці в необхідності проведення фототерапії між групами не було.

Для випадків смерті новонароджених, тяжких (3–4 ступеня) внутрішньошлуночкових крововиливів та перивентрикулярної лейкомаляції чіткої різниці між групами виявлено не було; проте в багатьох дослідженнях спостерігалась неповна звітність та широкі довірчі інтервали.

Про неонатальну смертність до виписки з лікарні повідомлялось у 13 випробуваннях, де не було встановлено чіткої різниці між групами (10/319 додаткової плацентарної трансфузії в порівнянні з 17/349 меншої плацентарної трансфузії).

У жодному з досліджень не повідомлялось про загибель або нейросенсорну інвалідизацію у 2 роки.

Не було помічено чітких відмінностей між групами в рівнях розвитку тяжких внутрішньошлуночкових крововиливів або перивентрикулярної лейкомаляції (табл. 1).

Також не було помічено чітких відмінностей між групами в трьох дослідженнях, які повідомляли про температуру при прийомі до відділення інтенсивної терапії новонароджених. Відтермінування перетискання пуповини асоціювалось з меншою кількістю трансфузій для лікування анемії, але не була помітною різниця в трансфузіях для лікування гіпотонії.

Відтермінування перетискання також асоціювалось з вищими показниками середнього артеріального кров’яного тиску при і через 4 години після народження, і меншою потребою в інотропних препаратах, ніж негайне перетискання пуповини.

Також відтермінування асоціювалось зі зниженням ризику некротизуючого ентероколіту. Недоношені немовлята, виділені до групи відкладеного перетискання пуповини мали більш високі рівні білірубіну у сироватці крові, проте не було чіткої різниці у рівнях жовтяниці, яка вимагає фототерапії у трьох випробуваннях, які повідомили про цей результат, так само, як і відсутнє чітке розходження між групами щодо потреби в оксигенації на 36 тижні гестаційного віку [44].

Результати серед дітей молодшого віку

У Кокранівському огляді 2013 року 15 клінічних випробувань, у яких брали участь 3911 жінок та їх немовлят, народжених в результаті одноплодової вагітності, оцінювали вплив часу перетискання пуповини на результати народжених в термін дітей після одноплодової вагітності [5]. Цей аналіз визначав як раннє перетискання пуповини менш, ніж за 1 хвилину після народження, та як пізнє – більше, ніж через 1 хвилину або після закінчення пульсації пуповини. Оглядачі встановили, що у новонароджених групи раннього перетискання пуповини концентрація гемоглобіну була значно зниженою при народженні (середньозважена різниця -2,17 г/дл, 95% ДІ від -4,06 до -0,280), а також через 24–48 год. після народження (середня різниця -1,49 г/дл, 95% ДІ від -1,78 до -1,21). Крім того, у дітей 3–6-місячного віку, яким було виконано раннє перетискання пуповини, частіше спостерігався дефіцит заліза, порівняно з групою пізнього перетискання (ВР, 2,65; 95% ДІ 1,04–6,73).

Між двома групами не було різниці у частоті поліцитемії, загальні рівні жовтяниці також не відрізнялися, однак жовтяниця, при якій виявилась потрібна фототерапія, була менш поширеною серед новонароджених, яким перетискали пуповину раніше (2,74% дітей в групі раннього перетискання пуповини порівняно з 4,36% в групі пізнього, ВР 0,62; 95% ДІ 0,41–0,96).

Однак автори дійшли висновку, що з урахуванням переваг затримки перетискання пуповини у доношених новонароджених, затримка перетискання загалом має перевагу, за умови, що акушер-гінеколог або інший фахівець з акушерства має можливість контролю та лікування жовтяниці.

Оцінку довгострокових наслідків затримки перетискання пуповини було зроблено в обмеженій кількості досліджень. У одній когорті, де оцінювались діти від 4-місячного до 4-річного віку [13, 18, 19], рівні нейромоторного розвитку за часом перетискання пуповини у пацієнтів у 4 та 12 місяців не відрізнялися. У 4-річному віці у дітей групи раннього перетискання пуповини почали незначною мірою знижуватись показники соціальної адаптації та тонкої моторики порівняно з групою затримки перетискання пуповини [13].

Наслідки для матерів

Негайне перетискання пуповини традиційно проводиться поряд з іншими стратегіями активного ведення третього періоду пологів, маючи на меті зменшити рівень післяпологової кровотечі. Таким чином, виникла занепокоєність тим, що затримка перетискання пуповини може збільшити ризик материнської кровотечі.

Однак, останні дані не підтримують цих побоювань. У огляді п’яти досліджень, до складу яких входило понад 2200 жінок, затримка перетискання пуповини не асоціювалась з підвищеним ризиком післяпологової кровотечі або збільшенням крововтрати при пологах, а також не була пов’язана з різницею у рівнях гемоглобіну після пологів, або необхідністю переливання крові [5]. Проте, коли спостерігається підвищений ризик кровотечі (наприклад, при передлежанні або відшаруванні плаценти), переваги затримки перетискання пуповини повинні бути збалансовані з необхідністю своєчасної гемодинамічної стабілізації жінки (табл. 1).

Профілактичне застосування утеротоніків у третьому періоді пологів істотно знижує ризик післяпологової кровотечі [32]. Хоча ці препарати не впливають на кінцевий обсяг плацентарної трансфузії, вони змінюють швидкість і тривалість потоку крові.

Наприклад, якщо ергометрин вводиться внутрішньовенно через 10 с після народження дитини, швидке скорочення матки збільшує кровоток для дитини і призводить до завершення плацентарної трансфузії через 1 хвилину, при цьому кінцевий обсяг трансфузії не змінюється [40]. Однак, внутрішньовенне введення ергометрину більше не використовується для скорочення гладенької мускулатури матки через високу частоти побічних ефектів, і тепер він вводиться внутрішньом’язово [32]. Внутрішньом’язове введення окситоцину призводить до скорочення матки після 2,5 хвилин, внутрішньом’язове введення ергометрину діє після 7 хвилин [44]. Малоймовірно, що внутрішньом’язове введення окситоцину або Синтометрину^® (Alliance, Chippenham, Уїлтшир, Великобританія) при народженні переднього плеча дитини, як заведено у Великобританії, матиме істотний вплив на плацентарну трансфузію, яка значною мірою завершується через 2 хвилини після пологів у термін.

Ефект внутрішньовенного введення окситоцину, яке широко використовується під час операції кесаревого розтину, невідомий. Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію. Тим не менше, необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити їх клінічно значущий впливу на тривалість трансфузії або об’єми крові.

Процес та техніка затримки перетискання пуповини

Затримка перетискання пуповини – це простий і зрозумілий процес, який дозволяє пасивно відбуватись плацентарній трансфузії теплої оксигенованої крові у новонародженого. Положення новонародженого під час затримки перетискання зазвичай було на рівні або нижче рівня плаценти, воно ґрунтувалось на припущенні, що сила тяжіння сприяє плацентарній трансфузії [20, 21]. Проте в недавньому дослідженні здорових дітей, народжених per vias naturalis було виявлено, що серед новонароджених, викладених на животі або грудях матері, не спостерігалось меншого обсягу трансфузії, порівняно з немовлятами, що знаходились на висоті входу в піхву [22]. Це говорить про можливість негайного контакту дитини з тілом матері «шкіра до шкіри» під час очікування перетискання пуповини. У разі народження шляхом кесаревого розтину новонароджений може бути поміщений на живіт або ноги матері, чи утримуватись хірургом або асистентом на рівні плаценти, доки пуповина не буде перетиснута.

У процесі затримки перетискання пуповини слід розпочати раннє надання допомоги новонародженому, включаючи його обсушування та стимуляцію першого подиху або крику, а також підтримання нормальної температури під час контакту «шкіра до шкіри» та накривання дитини сухою білизною. Секрети зі шкіри новонародженого слід видаляти лише у випадку, якщо вони були рясними або, як видається, перекривають дихальні шляхи. Якщо присутній меконій і дитина народжується здоровою, можна продовжити плановану затримку перетискання пуповини. Для відстеження пройденого часу та полегшення визначення інтервалу принаймні 30–60 с між народженням і перетисканням пуповини може бути корисним таймер Апгар.

Затримка перетискання пуповини не повинна перешкоджати активному веденню третього періоду пологів, включаючи застосування утеротонічних засобів після пологів, щоб мінімізувати материнську кровотечу. Якщо плацентарний кровообіг не є інтактним, наприклад, у випадку аномалії плацентації, відшарування плаценти або відриву пуповини, потрібне негайне перетискання пуповини.

Подібним чином, гемодинамічна нестабільність матері або необхідність негайної реанімації новонародженого в теплих умовах є показанням для негайного перетискання пуповини (Табл. 1). Необхідно підтримувати зв’язок з постачальниками медичних послуг з догляду новонароджених.

Здатність забезпечувати затримку перетискання пуповини може відрізнятися поміж установами та умовами надання акушерської допомоги; винесення рішення за таких обставин у найкращому випадку повинна робити команда з охорони здоров’я матері і дитини. Існує декілька ситуацій з обмеженою кількістю даних, коли рішення щодо часу перетискання пуповини повинне бути індивідуалізованим (Табл. 1). Наприклад, у випадках затримки росту плода за аномальних даних доплерівського дослідження артерії пуповини або в інших ситуаціях, при яких матково-плацентарна перфузія або кровоплин у артеріях пуповини можуть бути скомпрометованими, дискусія між командами неонатологів та акушерів може допомогти зважити відносні ризики та переваги негайного або відкладеного перетискання пуповини.

Дані щодо впливу затримки перетискання пуповини на вимірювання рН пуповини є дещо суперечливими.

Результати двох досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зменшення рН артерій пуповини (зменшення становить приблизно 0,03 в групі затримки перетискання пуповини) [23, 24]. Проте у більшому дослідженні 116 дітей різниці в рівні рН пуповини не виявлено, та встановлено збільшення рівня рН артерії пуповини у дітей з затримкою перетискання [25]. Ці дослідження включали немовлят, які не потребували реанімаційних заходів при народженні. Невідомо, чи буде подібним вплив затримки перетискання пуповини на значення рН у нездорових малюків; це важливе питання, яке потребує подальшого вивчення.

«Видоювання» пуповини

«Видоювання» або видавлювання пуповини розглядається, як спосіб збільшення трансфузії плаценти у новонароджених за короткий термін, зазвичай менше 10–15 с. Цей захід є особливо корисним за обставин, коли тривалість 30–60-секундної затримки перетискання пуповини може бути занадто довга, наприклад, коли потрібна негайна реанімація для немовлят або спостерігається нестабільність гемодинамічних показників матері. Однак, «видоювання» пуповини не вивчалося настільки ретельно, як затримка перетискання.

У нещодавно проведеному мета-аналізі 26 семи досліджень, в яких брали участь 501 недоношене немовля, порівнювали «видоювання» пуповини з негайним її перетисканням (шість досліджень) або затримкою перетискання (одне дослідження). Методи «видоювання» пуповини значно варіювались серед досліджень залежно від того, скільки разів виконувалось «видоювання», довжини пуповини і чи вона була перетиснута до або після «видоювання». Аналіз показав, що діти у групах «видоювання» пуповини мають вищий рівень гемоглобіну та знижену частоту внутрішньошлуночкових крововиливів без збільшення рівня несприятливих ефектів. Аналіз підгруп, у якому би порівнювалось «видоювання» пуповини безпосередньо з затримкою перетискання, не вдалось здійснити через невелику кількість учасників цих груп. Буде опубліковано результати кількох подальших досліджень.

Нещодавнє дослідження за участі народжених у термін дітей, де порівнювали затримку перетискання пуповини з її «видоюванням», показало, що ці дві стратегії чинять аналогічний вплив на рівень гемоглобіну та феритину [27–28]. Ще одне нещодавнє дослідження, у якому оцінювались діти, народжені до 32 тижнів вагітності, показало, що серед дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, «видоювання» пуповини було пов’язане з вищим рівнем гемоглобіну та підвищенням кров’яного тиску, порівняно з групою затримки перетискання пуповини, проте ця різниця не спостерігалась серед народжених через природні пологові шляхи [28]. Довгострокові (у віці 2 і 3,5 років) результати нейромоторного розвитку, оцінені в одному невеликому дослідженні, не показали різниці між недоношеними малюками, яким виконували перетискання пуповини із затримкою, у порівнянні з групою «видоювання» пуповини [29]. У цій області ведуться активні пошуки, у кількох поточних дослідженнях оцінюють можливі переваги та ризики «видоювання» пуповини в порівнянні з затримкою перетискання, особливо у новонароджених з екстремально малою вагою тіла. На сьогодні існує недостатньо доказів для підтримки або спростування ефективності «видоювання» пуповини при народженні доношених або недоношених немовлят.

Багато клінічних випробувань, у яких оцінювали затримку перетискання пуповини, не включали багатоплодову вагітність; отже, існує мало інформації про безпеку та ефективність у цій групі новонароджених. Оскільки при багатоплодових вагітностях збільшується ризик передчасних пологів з відповідними ризиками для новонароджених, ці малюки можуть отримати особливий ефект від затримки перетискання пуповини. Існують теоретичні ризики несприятливих змін гемодинаміки при затримці перетискання пуповини, особливо при монохоріальних багатоплодових вагітностях. На даний час немає достатніх доказів, щоб рекомендувати або виступати проти затримки перетискання пуповини при багатоплодових вагітностях.

Вплив на зберігання пуповинної крові

Вплив затримки перетискання пуповини на зберігання пуповинної крові нещодавно було оцінено в умовах загального банку крові [30]. Автори виявили, що затримка перетискання пуповини значно зменшила обсяг і загальний вміст нуклеофілізованих клітин донорської крові. Частка одиниць переливання, що відповідала початковим критеріям скринінгу, знизилась з 39% при негайному перетисканні пуповини до 17% у випадках, коли перетискання пуповини затримувалось на 60 с. У випадках, коли пацієнт і сім’я планують донацію пуповиної крові, негайне перетискання може збільшити вихід отриманої крові. Проте за відсутності прямої донації переваги переливання додаткового об’єму крові при народженні, ймовірно, перевищують переваги зберігання цього об’єму для можливого подальшого використання. Сім’ї, які розглядають можливість зберігання пуповинної крові, повинні отримати відповідні консультації.

Висновки

Робоча група з питань акушерської практики Американського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження:

• У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини.
• Затримка перетискання пуповини пов’язана зі значними сприятливими наслідками для здоров’я малюків, включаючи поліпшення гемодинаміки у перехідному періоді, краще встановлення об’єму еритроцитів, зниження потреби в переливанні крові й зниження частоти випадків некротичного ентероколіту та  внутрішньошлуночкових крововиливів.

З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, на 30–60 с після народження.

Існує невелика вірогідність збільшення рівня жовтяниці, що вимагає проведення фототерапії доношеним новонародженим, яким перетискання пуповини виконується із затримкою. Відповідно, акушери-гінекологи та інші постачальники акушерських медичних послуг, які підтримують метод затримки перетискання пуповини народжених у термін немовлят, повинні забезпечити наявність механізмів контролю та лікування неонатальної жовтяниці. Затримка перетискання пуповини не збільшує ризик післяпологової кровотечі.

Робоча група з питань акушерської практики Королівського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження.

Для здорових доношених новонароджених дані досліджень підтверджують ефективність відтермінування перетискання пуповини, оскільки це покращує запаси заліза в організмі у дитинстві. Після відтермінованого перетискання пуповини може бути більш поширеною жовтяниця, але за умови доступності фототерапії жовтяниці цей захід може бути корисним. Така оцінка доказів співзвучна з даними Кокранівського огляду і рекомендаціями NICE.

• Для пологів у термін, коли пуповина не пошкоджена, дитина може бути поміщена на живіт або груди матері, наступні вагінальні пологи не впливають на обсяг плацентарної трансфузії. Через вплив сили тяжіння на плацентарну трансфузію, розумною є порада, що коли пуповина не пошкоджена, дитина не повинна бути піднятою вище цього рівня. Час перетискання пуповини повинен реєструватись на регулярній основі у медичних записах.
• Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію.
• Для недоношених новонароджених докази є менш переконливими, ніж для доношених, хоча дані досліджень вказують на потенційні переваги відкладеного, а не безпосереднього перетискання пуповини. Стратегії та обладнання для забезпечення початкового неонатального догляду та реанімаційних заходів на місці для жінок з інтактною пуповиною слід доопрацювати і оцінити.
• Метод «доїння» пуповини є альтернативою відтермінування її перетискання у недоношених новонароджених, але перед введенням до повсякденної практики потребує подальшої оцінки переваг і ризиків.

Майбутні дослідження

Незважаючи на те, що в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях, що включали доношених і недоношених дітей, порівнювали переваги відкладеного перетискання пуповини з негайним, ідеальні терміни перетискання пуповини за конкретних обставин вимагають подальшого дослідження. Наприклад, діти, які потребують реанімаційних заходів, можуть отримати значну перевагу від плацентарної трансфузії, але їх потреба у негайному застосуванні цих заходів ставить питання, чи слід їм негайно перетискати пуповину, або робити це з затримкою, а також про те, чи перетискання пуповини може надавати якісь унікальні переваги. Важливим питанням є також можливість реанімації «біля постелі» з неушкодженим плацентарним кровообігом. Оптимальний термін дії утеротоніків після народження у зв’язку з перетисканням пуповини потребує подальшого вивчення, як і оптимальна тактика при багатоплодовій вагітності та вагітності з факторами ризику виникнення поліцитемії новонароджених. Нарешті, важливе для майбутніх досліджень значення має підвищена трансфузія стовбурових клітин та плазми, пов’язана з затримкою перетискання пуповини, стосовно негайного та довгострокового імунітету, захисту та відновлення показників. 

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Скорочений виклад Володимира Голяновського.