Автори звертають увагу, що затримка росту одного з плодів при двійнях є поширеною й загальновідомою проблемою ведення вагітних, оскільки людська матка не надто придатна для забезпечення потреб живлення більше одного плода. Відповідно, кожен четвертий плід із двієнь народжується малим для свого віку вагітности (рис. 1), згідно з номограмами для одноплодових вагітностей. Вага новонароджених при двійнях перетинає 10-й перцентиль таблиць для одноплодових вагітностей в середньому у 38 тижнів, себто всі близнюки, народжені після 38 тижнів, матимуть обмеження росту відповідно до стандартів для одноплодових вагітностей. Особливі для двієнь стандарти наразі не набули ще визнання через побоювання можливих помилкових оцінок.

З погляду авторів, у будь-якому разі незамінну роль у діагностиці та веденні двієнь має діагностичний ультразвук. Насамперед він допомагає визначитись із віком вагітности й типом двійні за її хоріальністю; ці обидва завдання мають бути виконаними наприкінці першого триместру. У кожній парі близнюків з невідповідністю їх зростання більший плід зазвичай відповідає очікуваним для свого віку вагітності розмірам. У середньому невідповідність зростання при одноторочкових (monochorionic) двійнях є подібною до такої ж при двоторочкових (dichorionic) і складає 10%.

Клінічної значущості набуває розбіжність уявної ваги плодів понад 25%, що зустрічається також у близько 10% як одно-, так і двоторочкових двієнь.

Наводяться чинники, що мають доведений зв’язок із невідповідністю росту близнюків: периферичне входження пуповини одного з близнюків, одноторочковий (monochorionic) тип двійні, різні за статтю плоди, перша вагітність і штучне запліднення. Хоча розбіжність росту однаково часто зустрічається серед одноторочкових та двоторочкових двієнь, ризик погіршених перинатальних наслідків є більшим для одноторочкових двієнь при будь-якому подібному рівні невідповідности росту.

Автори вказують, що антенатальне визначення тяжкої розбіжности є далеким від ідеальнго – чутливість коливається між 23% та 61%, і пропонують замість оцінки уявної ваги плодів порівнювати обводи животів обох плодів. Відношення більшого обводу живота до меншого, що перевищує значення 1,3, є точнішим провісником тяжкої розбіжности росту плодів.

Також автори радять для наочності розміщати поруч на екрані УЗ-сканера поперечні зрізи обох животиків при однаковому збільшенні (рис. 2).

Зрозуміло, що при підозрі на розбіжність росту близнюків мають оцінюватись й инші дані – наслідки роботи посліду: об’єм оплодневої рідини, допплерівські показники плодового кровоплину.

Висновки

Автори роблять висновки, що антенатальне ведення двієнь із невідповідним зростанням плодів створює в кожному випадку свої особливі складнощі, оскільки кожного разу треба враховувати інтереси обох близнюків. Одноторочкові (monochorionic) двійні мають особливо високий ризик погіршених наслідків, адже внутрішньоутробна загибель меншого плода через спільний кровоплин впливає також і на стан більшого плода. Нерівний розподіл спільного посліду є найважливішою причиною розбіжностей росту в одноторочкових двійнях.

Значно ускладнює оцінку стану плодів наявність артеріо-артеріальних анастомозів, при яких нульовий чи зворотний діастоличний кровоплин в артеріях меншого плода не має такого однозначно поганого прогнозу, як при одноплодових вагітностях. При двоторочкових (dichorionic), зазвичай двояйцевих (dizygotic), двійнях близнюки мають роздільний кровоток, тому головними причинами невідповідности зростання плодів є генетична розбіжність та плацентарна дисфункція (рис. 1).

Ведення двоторочкових двієнь із розбіжністю зростання є простішим й подібним до ведення одноплодових вагітностей, хоча переваги передчасного розродження меншого плода завжди мають узгоджуватись із можливою шкодою для плода більшого.

 

Практичні нотатки

  • Ультразвук відіграє ключову роль у визначенні затримки росту одного з плодів та догляді таких двієнь.
  • При одноторочкових (monochorionic) двійнях найважливішою причиною розбіжности росту плодів є нерівний розподіл посліду – важливою ознакою цього є наявність оболонкового входження пуповини одного з плодів при серединному входженні пуповини другого.
  • При одноторочкових двійнях стан взаємодії близнюків визначають судинні анастомози та їхній вплив на доплерівські показники в артеріях пуповини меншого плода.
  • Невідповідне зростання одноторочкових близнюків потребує щотижневого спостереження для вчасного виявлення проявів синдрому міжблизнюкового перетікання, стану анемії/поліцитемії чи неминучої загибелі, при яких може бути використано лікувальне внутрішньоматкове втручання.
  • Двоторочкові двійні переважно двояйцеві, найчастіше розбіжність росту  викликають генетичні розбіжності у плодів або плацентарні дисфункції.
  • При двоторочкових двійнях спостереження подібне до одноплодових вагітностей, але в разі потреби передчасного розродження слід виходити з оцінки прогнозів для обох плодів.