ВЕДЕННЯ ЖІНОК З ГЕНЕТИЧНОЮ СХИЛЬНІСТЮ ДО РІЗНИХ ВИДІВ ГІНЕКОЛОГІЧНОГО РАКУ

Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення жінок зі спадковим гінекологічним раком. Керівництво акцентує увагу на сучасному стані генетичного тестування, профілактичних і терапевтичних заходів

1. Вступ

Приблизно 5% раку ендометрію і 20% епітеліальних карцином яєчника є спадковими [1–3]. Аутосомно-домінантні розлади, спадковий рак грудей і яєчників (СРГЯ) і синдром Лінча (Lynch syndrome, який раніше називався спадковим неполіпозним колоректальним раком, СНКР) лежать в основі більшості випадків спадкової схильності [4].

Однак, рідкісні синдроми, такі як Каудена (Cowden), Пейтца-Єгерса (Peutz–Jeghers) і Лі-Фраумені (Li-Fraumeni) також можуть маніфестувати з гінекологічними злоякісними новоутвореннями. Крім того, нещодавні дослідження асоціацій (ПГДА, GWAS) підкреслили роль загальних слабкопенетруючих варіантів в схильності до гінекологічного раку [5].

У цій статті обговорюється питання ведення жінок зі спадковим гінекологічним раком з погляду сучасного стану генетичного тестування, профілактичних і терапевтичних варіантів, орієнтуючись на умови Менделя при відомому збільшенні ризику виникнення гінекологічних злоякісних пухлин, тому що клінічне значення варіантів чутливості з низькою пенетрантністю, визначених шляхом ПГДА, залишається уточнити. Необхідно, щоб фахівці охорони здоров'я могли визначити групи жінок підвищеного ризику, щоб гарантувати, що жінкам і їхнім сім'ям у разі хвороби будуть запропоновані оптимальні стратегії лікування.

2. Спадковий рак молочної залози та яєчників

Гени BRCA1 і BRCA2 були вперше ідентифіковані і клоновані на початку 1990-х років [6, 7]. Жінки з мутацією BRCA1 мають довічний ризик розвитку раку яєчників, у віці 70 років — до 63%, а раку молочної залози у віці 70 років –до 85%. Ризики розвитку раку яєчників і раку молочної залози у жінок віком 70 років серед носіїв BRCA2, як повідомляється, складають до 27 і 84%, відповідно [8, 9].

2.1 Визначення родин високого ризику

При істотному ризику розвитку раку важливо визначити сім'ї з високим ступенем ризику. Поточне керівництво Національного інституту здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) використовує індивідуальний сімейний анамнез раку для стратифікації жінок у категорії ризику розвитку раку молочної залози. Після цього жінкам надають первинну медичну допомогу або спрямовують для надання вторинної або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги в разі потреби. Жінки з більш, ніж 30% ризиком розвитку раку молочної залози у віці від 20 років вважаються пацієнтами високого ризику і їхнє ведення повинне проводитись багатопрофільною високоспеціалізованою командою фахівців [10].

Сімейні клініки і регіональні генетичні центри використовують інструменти оцінки ризику для розрахунку шансів жінки з наявністю мутації генів BRCA1 або BRCA2 і, отже, пожиттєвого ризику виникнення раку грудей і яєчників: наприклад, системи підрахунку балів BOADICEA і Manchester [10]. Рішення щодо інтенсивності спостереження і хірургічних втручань з метою зниження ризику приймаються відповідно до рівня ризику. Тому важливо мати точну інформацію про особистий та сімейний онкологічний анамнез. Клініцисти повинні гарантувати наявність гістологічного підтвердження відповідного діагнозу перед визначенням ризиків. Наприклад, відкриття, що член родини мав граничну або неепітеліальну пухлину яєчників, яка, менш імовірно, мала спадковий компонент, а не епітеліальну карциному яєчників, може істотно змінити категорію ризику для жінки. Примітно, що пухлини яєчників, асоційовані з конституційними мутаціями BRCA1 або BRCA2 є, як правило, низькодиференційованими серозними і ендометріоїдними карциномами, які зазвичай агресивні та діагностуються на пізній стадії захворювання. Навпаки, муцинозні карциноми яєчників, які характеризуються меншою агресивністю, набагато менш ймовірно виникають через експресію BRCA1 і BRCA2 [11].

2.2 Генетичне тестування

При розгляді генетичного тестування конституційних мутацій важливо оцінити відмінність між діагностичним тестуванням та визначенням схильності до захворювання (предиктивний тест). Діагностичний генетичний тест є повним скринінгом гена, зазвичай проведеним у особи, який хворіла на рак. На відміну від цього, предиктивний тест має своєю метою перевірку наявності специфічної мутації, раніше ідентифікованої в іншого члена сім'ї. Предиктивний тест, як правило, проводиться в особи, який не хворіла на рак. Останні технологічні досягнення в сфері секвенування генів призвели до появи дешевших і швидших методик тестування. Разом з перевіреними перевагами, для виявлення сімей, які несуть гермінативну мутацію BRCA1 або BRCA2, пороговим значенням для початку діагностичного тестування генів BRCA1 і BRCA2 у носія об'єднаних мутацій BRCA1 і BRCA2 є ймовірність 10% або більше [10]. Раніше переважна більшість жінок, яким було запропоноване тестування, мала рак грудей, яєчників або первинну перитонеальну карциному. Випадки тестування жінок без раку в анамнезі були винятковими, якщо тільки вони не були єврейського походження, наявність якого підвищує ймовірність знаходження у жінки мутації BRCA1 або BRCA2. Однак, керівництво NICE 2013 р. вважає, що жінки без раку в особистому анамнезі, але з сімейним анамнезом високого ризику також можуть мати право на діагностичне генетичне тестування BRCA1 і BRCA2, якщо інформація щодо захворювань на рак родичів недоступна, і жінка має ризик бути носієм мутацій BRCA1/2 10% або більше [10].

Історично склалося так, що жінці з раком яєчників буде пропонуватися лише генетичне тестування на мутації BRCA1 і BRCA2, якщо у неї або у близької родички також було діагностовано рак молочної залози або яєчників. Однак, дослідження поширеності мутацій BRCA1 і BRCA2 у пацієнтів з епітеліальними карциномами, які не відбирались за сімейним анамнезом або етнічним походженням, знайшли патологічні мутації у <17% жінок [12]. Це дозволяє припустити, що існуючий поріг для початку тестування може бути занадто високим. В результаті було вироблено пропозицію, щоб кожній жінці з епітеліальним раком яєчника, маткової труби і первинною перитонеальною карциномою повинне бути запропоноване, незалежно від сімейного анамнезу, тестування мутації генів BRCA1 і BRCA2, результати якого можуть бути використані для обґрунтування рішень щодо стратегії лікування і включення до набору в клінічні випробування. Крім того, виявлення мутації BRCA1 або BRCA2 матиме значні наслідки для інших членів сім'ї, яким може бути запропоноване предиктивне генетичне тестування і варіанти зниження ризику.

Дослідження пацієнтів з раком яєчників, які піддалися тестуванню на мутації генів BRCA1 і BRCA2, показали, що одна третина з них не була спрямована на генетичне консультування, поки у них не виник рецидив захворювання. Враховуючи несприятливий прогноз щодо рецидиву раку яєчників, дослідники запропонували спрямування таких пацієнтів на генетичне консультування і тестування ще на початковій стадії [13]. Ініціатива трастового фонду Wellcome, яка в даний час знаходиться у стадії реалізації, полягає у дослідженні техніко-економічного обґрунтування та економічної ефективності такого підходу в рамках Національної служби охорони здоров'я [14].

2.3 Хірургічні втручання з метою зниження ризику

Основою ведення жінок, які є носіями конституційної мутації BRCA1 або BRCA2, є двостороння сальпінго-оофоректомія для зниження ризику (ДСОЗР) і хірургічні втручання на молочній залозі або скринінг грудей з метою скорочення ризику. ДСОЗР в цих жінок, як правило, може виконуватись лапароскопічно і повинна бути зроблена відповідно до опублікованих протоколів [15]. Дослідження повідомили про 80–96% зниження ризику розвитку раку яєчників у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які пройшли ДСОЗР [16–19]. Проте, залишається залишковий 1–6% ризик первинного перитонеального раку, який, за всіма даними, зберігається протягом до 20 років після оваріектомії [19–21]. Крім того, є свідчення, що ДСОЗР продовжує тривалість життя. Дослідження показали скорочення загальної смертності на 60–76% у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які зазнали ДСОЗР, порівняно з тими, кому це втручання не виконувалось [22, 23].

У світлі цих даних, варіанти виконання ДСОЗР повинні бути обговорені з усіма носіями генних мутацій BRCA1 і BRCA2 після народження ними потомства. Шанси розвитку раку яєчників у носіїв мутації BRCA1 значно збільшуються перед досягненням ними 40-річного віку. В результаті вік 35–40 років вважається доцільним для жінок, щоб розглянути можливість проведення цієї операції [24]. Ризик у носіїв мутації гена BRCA2 не збільшується з часом [9], тому хірургічне втручання може бути відкладене до 45 років. Примітно, що виконання ДСОЗР носіям мутації генів BRCA1 і BRCA2 у пременопаузі також впливає на ризик розвитку раку молочної залози [17]. У носіїв мутації BRCA1 ризик може зменшитись на цілих 56%, а для жінок з мутацією BRCA2 – до 46%. Зменшення ризику буде найбільшим, якщо операція проводиться у віці до 40 років [25]. Тому важливим є інформування жінок про цю додаткову перевагу.

Однак, виконання ДСОЗР у ранньому віці не проходить без ускладнень і має, зокрема, потенційні наслідки для серцево-судинної, кісткової системи і психосексуального здоров'я [26, 27]. Ця інформація повинна бути доведена жінкам так, щоб вони могли зробити обгрунтоване рішення про терміни операції. Якщо ДСОЗР здійснюється у пременопаузі, носіям мутацій BRCA1 і BRCA2, які не мають раку молочної залози в особистому анамнезі, повинна бути запропонована замісна гормональна терапія (ЗГТ), принаймні до віку настання природної менопаузи (близько 50 років) для того, щоб уникнути ускладнень з боку серцево-судинної і кісткової систем [28]. Для жінок з раком молочної залози у анамнезі використання ЗГТ зазвичай не рекомендується [29].

Примітно, що дослідження патологічних зразків носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, які пройшли ДСОЗР, дозволяють припустити, що багато випадків серозних карцином тазових органів, асоційованих з BRCA і походженням з маткової труби, виникають від уражень, викликаних серозною матковою інтраепітеліальною карциномою (СМЕК), а потім поширюються на яєчник і очеревину. Труби зі СМЕК відрізняються від нормальних маткових труб і, здається, можуть дисемінувати злоякісні клітини без їх інвазії в трубу [30]. Це може пояснити, чому пацієнти з діагнозом раку яєчників або первинного раку очеревини зі значним обсягом пухлини на яєчнику і очеревині мають незначні захворювання труб, незважаючи на те, що первинний рак виник саме у матковій трубі. Це також є можливим поясненням залишкового ризику розвитку первинного перитонеального раку після ДСОЗР [19–21].

У результаті було запропоновано висновок, що трубна гіпотеза патогенезу раку яєчників пропонує альтернативний підхід до хірургічного лікування молодих жінок, який складається з двосторонньої сальпінгектомії для зниження ризику, зберігаючи яєчники ближче до віку настання природної менопаузи, коли може бути виконана відкладена двостороння оваріектомія [31]. Однак, у даний час користь цієї хірургічної опції не доведена, тому що подальший вплив на захворюваність на рак яєчників і смертність у цій групі пацієнтів залишається невідомим. У Порадах фахівців RCOG за 2014 р. щодо лікування низькодиференційованих серозних карцином це питання обговорюється більш докладно [32].

2.4 Скринінг раку яєчників

Ще належить встановити показання для скринінгу у жінок з високим ризиком раку яєчників, які не бажають, щоб їм проводили ДСОЗР.

У 13 дослідженнях, де оцінювався скринінг раку яєчників у жінок високого ризику, було відзначено, що із 70 пухлин 24% були виявлені на ранній стадії [33]. Відсоток випадків захворювання, виявленого на ранній стадії серед жінок без скринінгу, у загальній популяції є схожим [34], отже, невідомо, чи чинить проведення скринінгу вплив на смертність.

Хоча на сьогодні немає переконливих доказів того, що сучасні методи скринінгу раку яєчників у жінок з високим ризиком продовжують їх виживаність, чекають своєї інтерпретації остаточні результати скринінгового дослідження сімейного раку яєчників, проведеного у Великобританії (UK FOCSS), в якому оцінюється ефективність проведення серійного УЗД та вимірювання рівня CA125. Однак, доки таке велике проспективне дослідження не дасть переконливих доказів поліпшення завдяки скринінгу показників захворюваності та смертності для цієї когорти, спостереження за раком яєчників не повинне пропонуватись як альтернатива ДСОЗР.

2.5 Терапевтичні наслідки раку яєчників, пов'язаного з BRCA

Протеїни BRCA1 і BRCA2 відіграють ключову роль у проведенні репарації ДНК, яка називається гомологічною рекомбінацією [35]. Клітини з дефектами механізмів репарації ДНК схильні до мутагенезу і швидше за інших досягають прогресу в малігнізації. З одного боку, це забезпечує для BRCA-дефектних клітин перевагу у виживанні, але з іншого, цей дефект може бути використаний у терапевтичних цілях. Це селективне таргетування клітин пухлини було названо «синтетичною летальністю» і є основою для розвитку класу інгібіторів полі-(АДФ-рибози)-полімерази (ПАРП). Доклінічні та клінічні випробування застосування інгібіторів ПАРП для спорадичних і спадкових карцином яєчників ведуться, і дані цих досліджень є перспективними [36]. Використання інгібіторів ПАРП в терапії раку яєчників, пов'язаного з BRCA, може розглядатись як крок до дійсно персоналізованих способів лікування цього захворювання [37, 38].

NB! Клітини з дефектами механізів репарації ДНК схильні до мутагенезу і швидше малігнізуються. Це забезпечує для них перевагу у виживанні, але також може бути використано у терапії

2.6  Інші гени, що асоціюються з раком яєчників

Раніше вважалось, що мутації генів BRCA1 і BRCA2 складають більшість причин виникнення спадкових пухлин яєчника, з меншою пропорцією, викликаною успадкованими невідповідностями ремонтних дефектів [12]. Проте, недавні дослідження виявили нові гени, які підвищують ризик раку яєчників, в тому числі RAD51C59 і RAD51D [40]. Пенетрантність цих генних мутацій, здається, не є такою високою, як у BRCA1 і BRCA2. Тим не менш, дослідження показують, що їх відсоток складає щонайменше 10% і, отже, жінки без ознак захворювання, які є носіями цих мутацій, будуть розглядатися в якості кандидатів для проведення ДСОЗР [40]. Крім того, як і BRCA1 і BRCA2, ці гени кодують білки, що беруть участь у шляхах гомологічної рекомбінаційної репарації ДНК і, отже, пухлини з дефектами RAD51C і RAD51D також можуть бути чутливим до лікування інгібіторами ПАРП [40]. На сьогодні для цих генів рутинне тестування недоступне і, отже, клінічна значимість даних результатів поки ще не реалізована.

3. Синдром Лінча

Синдром Лінча викликається гермінативними мутаціями у генах системи корекції помилок спарювання основ у ДНК (MMR) (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) [41–44]. При цьому підвищується ризик раннього початку раку різних типів, у тому числі прямої кишки, ендометрію, яєчників, шлунка, тонкого кишківника, гепатобіліарної системи, головного мозку, сечоводу і нирок [45]. Пожиттєвий ризик раку ендометрію — 40–60%, порівняно з ризиком 3% у загальній популяції. Примітно, що цей ризик може перевищувати ризик колоректального раку для жінок з синдромом Лінча, зокрема тих, які несуть мутацію MSH6 [46]. Пожиттєвий ризик для раку яєчників — 10–12% порівняно з ризиком 1,4% для загальної популяції [47]. На відміну від BRCA-асоційованого раку яєчників, який зазвичай представлений низькодиференційованими серозними пухлинами, оваріальні карциноми, пов'язані з синдромом Лінча, часто діагностуються на ранній стадії і є помірно або добре диференційованими. Жінки з синдромом Лінча також мають більшу ймовірність синхронного розвитку раку ендометрію, ніж інші хворі на рак яєчників [48].

3.1 Ідентифікація сімей підвищеного ризику

Сім'ї з синдромом Лінча клінічно ідентифікуються з використанням Амстердамських критеріїв [49] і керівництва Bethesda [50]. Потім виконуються імуногістохімічні дослідження і тестування мікросателітної нестабільності зафіксованих у парафіні зразків тканини пухлини з метою виявлення осіб, які з найбільшою ймовірністю є носіями гермінативних мутацій генів MMR [51]. Ці патологічні дослідження дозволяють лікарям спростити проведення генетичного тестування, орієнтуючись на специфічні гени в осіб з позитивними результатами. Однак, з появою наступного покоління методів секвенування можливим стало секвенування всіх генів MMR в одному тесті, проведення якого у деяких випадках може бути більш доцільним і економічно ефективним.

Популяційні дослідження показують, що генні мутації MMR знаходять у 2% випадків раку яєчників у хворих, не відібраних за віком [52, 53] і у 9% випадків раку ендометрію у віці 50 років [54]. Жінки з раком ендометрію, який розвинувся до 50 років і їх родичі першого ступеня (РПС) з іншим видом раку, асоційованого з синдромом Лінча, у 23% є носіями MMR мутації [55], а жінки з сімей, де два і більше РПС хворіють на рак ендометрію і не мають інших випадків раку у сімейному анамнезі, мають 8,7% шанс носійства MMR мутації [56]. Ці види гінекологічного раку слід вважати «індикаторними раками» для синдрому Лінча.

Важливо, щоб клініцисти спрямовували жінок групи ризику на генетичне консультування і тестування. Жінкам з такими станами та членам їх сімей можуть бути запропоновані превентивні заходи для деяких видів раку, стосовно яких вони можуть бути в небезпеці, наприклад, для колоректального раку.

3.2 Хірургічні втручання з метою зниження ризику

Ефективність спостереження за раком ендометрію при синдромі Лінча донині не доведена [57]. Гінекологічні спостереження за станом ендометрію методом виконання трансвагінального УЗД та аспіраційної біопсії, починаючи з віку 35–40 років, можуть призвести до виявлення раку на ранніх стадіях, але вони повинні виконуватись у рамках клінічного дослідження, враховуючи відсутність доведеної ефективності [57]. Хороший прогноз і раннє виявлення цього типу пухлини означає, що важко зрозуміти, чи буде проведення скринінгу корисним для підвищення виживаності цих жінок. Досьогодні дослідження були непослідовними, і у світлі перевірених переваг операції зниження ризику більшості жінок пропонується тотальна лапароскопічна гістеректомія і двостороння сальпінго-оофоректомія (ТЛГДСО), за відсутності протипоказань і після завершення репродуктивних планів. Одне дослідження 315 жінок з синдромом Лінча виявило відсутність раку яєчників або ендометрію у жінок, які перенесли хірургічне втручання з метою зниження ризику, в той час як у 33% жінок, які не перенесли такої операції, розвинувся рак ендометрію, а у 5,5% – рак яєчників [58].

Як і у носіїв мутації BRCA1 і BRCA2, ризики хірургічної менопаузи у віці до 45 років є значними, і таким жінкам повинна бути рекомендована ЗГТ принаймні до 50 років [28].

3.3 Профілактична терапія раку, асоційованого з синдромом Лінча

Останні дослідження показали, що регулярне споживання малих доз аспірину (75 мг щодня) після 5 років використання може знизити ризик розвитку колоректального раку [59].

Вживання аспірину може також зменшити ризик розвитку інших видів раку, пов'язаних з синдромом Лінча [60]. Дослідження, що носить назву CaPP3 (Програма профілактики раку 3, Cancer Prevention Programme 3), у рамках якого встановлюється найбільш ефективна доза аспірину для хворих з синдромом Лінча, розпочате в 2014 році (www.capp3.org).

 4. Інші синдроми

Кілька інших рідкісних аутосомно-домінантних генетичних станів асоціюються зі злоякісними гінекологічними пухлинами. Ці стани мають специфічні кардинальні особливості, які є розпізнаваними і повинні спонукати до спрямування пацієнтів для проведення клінічних генетичних досліджень.

4.1 Синдром Каудена

Гермінативні мутації супресора пухлинного гена PTEN викликають синдром PTEN (PHTS), загальний термін, який охоплює аутосомно-домінантні стани: синдром Каудена (СК), який розвивається у зрілому віці, і синдром Банаяна–Райлі–Рувалькаба у дітей. CК становить собою синдром схильності до раку і характеризується макроцефалією, наявністю множинних гамартом і підвищеним ризиком виникнення декількох типів пухлин, зокрема раку молочної залози, щитовидної залози та раку ендометрію, але також і раку товстої кишки, меланоми і раку нирки [61].

Незважаючи на те, що пенетрантність стану є високою, існує значна між- і внутрішньосімейна мінливість у його маніфестації.

Останні дані показують, що пожиттєвий ризик розвитку раку ендометрію при CК наближається до 30% [61] і, як наслідок, це є однією з ключових дискримінаційних ознак у виявленні жінок з цим станом [62]. На сьогодні не існує переконливих доказів на користь скринінгу стану ендометрію при СК, хоча деякі дослідники вважають необхідними щорічні біопсії ендометрію. Варіант проведення гістеректомії для зниження ризику може також бути обговорений з жінками, хоча дані про його ефективність є рідкісними [63].

4.2 Синдром Пейтца–Єгерса

Гермінативні мутації гена STK11 викликають синдром Пейтца-Єгерса (СПЄ), аутосомно-домінантний шлунково-кишковий поліпоз, при якому підвищується ризик раку молочної залози, шлунково-кишкового тракту і виникнення гінекологічних пухлин.

У пацієнтів цей стан маніфестує характерними пігментними ураженнями на слизовій оболонці губ і щік, що повинно спонукати лікарів на постановку першопричинного діагнозу. Жінки з СПЄ мають ризик розвитку пухлини строми яєчників з кільцевими канальцями яєчників і злоякісної аденоми шийки матки. Щорічний скринінг із застосуванням Пап-мазків, починаючи з віку 18 років, та проведення трансвагінального УЗД і вимірювання CA125, починаючи з 25 років, було запропоновано деякими дослідниками [64], хоча переконливих доказів для проведення скринінгу не вистачає.

4.3 Синдром Лi-Фраумені

Синдром Лі-Фраумені (СЛФ) викликається гермінативними мутаціями TP53. Кардинальними особливостями стану є саркоми з початком у молодому віці, рак молочної залози, карциноми кори надниркових залоз і пухлини у дитинстві [65].

Гінекологічні злоякісні пухлини нехарактерні для СЛФ, найбільш частим діагнозом є епітеліальна карцинома яєчників, щодо скринінгу якої немає певних рекомендацій.

5. Короткий зміст

Хоча більшість видів гінекологічного раку має спорадичний характер, важливо ідентифікувати серед них види раку, викликані спадковою схильністю. У світлі прогностичних наслідків для окремих осіб та їхніх сімей, лікарі повинні бути готові до можливості розвитку спадкового стану при веденні жінок з гінекологічним раком. Таким чином, будь-який медичний працівник, що бере участь у постановці діагнозу – лікар загальної практики (ЛЗП), медсестра спеціалізованого відділення, лікар-інтерн, гінеколог та онкогінеколог – всі вони повинні бути знайомі з клінічними критеріями та національними керівництвами, які використовуються для ідентифікації цих жінок.

У даний час більшість людей з проблемами особистого або сімейного анамнезу приходять на прийом до ЛЗП, який потім спрямовує їх на проведення генетичного дослідження. Також і онколог або хірург, помічаючи, що пацієнт має незвичайний особистий або сімейний анамнез, спрямовує його на генетичне тестування. В результаті, більшість випадків генетичного тестування проводиться у регіональних генетичних сервісах. Це гарантує, що пацієнти та члени їхніх сімей матимуть інформацію щодо хіміопрофілактики, спостереження, проведення операцій для зниження ризику та психологічної підтримки, і будуть спрямовані до відповідного фахівця. Примітно, що зазвичай такими пацієнтами опікується багатопрофільна команда, яка дозволяє зорієнтувати ведення жінок на основі їх індивідуальних медичних анамнезів і побажань. Крім того, наслідки виявлення мутації генів є далекосяжними і включають в себе не лише фізичний ризик виникнення раку, але й психологічний і фінансовий вплив, який може охоплювати всю сім'ю.

 6. Висновок

Обмеження для проведення генетичного тестування знизились, і якнайскоріше виявлення хворих зі специфічними мутаціями стало важливим, щоб переконатися у тому, що вони отримують найбільш відповідне лікування. Швидкі успіхи у технології секвенування і розробці нових таргетних засобів медикаментозної терапії, наприклад, інгібіторів ПАРП, призводить до зміни ролі генетичних досліджень у лікуванні раку. Цілком імовірно, що найближчим часом буде прийнята нова модель надання допомоги, де всі пацієнти з раком, незалежно від їх сімейного анамнезу, перевірятимуться на предмет носійства відповідних генів схильності до раку на момент постановки діагнозу. Якщо буде встановлено, що індивід є носієм гермінативної мутації, важливо, щоб він потім звернувся до регіональної генетичної служби, щоб визначити відповідний метод його ведення і схильність до ризику родичів.

Важливо відзначити, що для функціонування цієї моделі буде потрібна тісна співпраця між уповноваженими представниками, клініцистами з надання первинної та вторинної медичної допомоги та службами клінічної генетики. Фінансування деяких генетичних тестів, можливо, буде потрібним, щоб перейти від регіональних генетичних центрів до основних генетичних сервісів і введення в експлуатацію відповідних механізмів. Є різні моделі надання даних послуг, але всі вони повинні залучати до співпраці клінічних генетиків і генетичних консультантів, що працюють в тісному контакті з онкологічними центрами. Надання генетичних послуг буде продовжувати відігравати ключову роль у навчанні професіоналів охорони здоров'я та контролю надання послуг генетичного тестування і спеціалізованої медичної допомоги для того, щоб переконатися, що всі учасники розуміють важливість генетичного тестування як для окремого пацієнта, так і його родичів. Крім того, інтерпретація результатів генетичного тестування, конфіденційність та етичні проблеми, пов'язані з генетичним тестуванням спадкового раку, є складними і вимагають їх виконання клініцистами з відповідним досвідом.

З розширенням спектру нових доступних нам технологій кількість відомих генів, які відповідають за схильність до раку, безсумнівно, буде зростати. Можливість одночасного пошуку мутацій серед численних генів дозволить надалі прискорити цей процес. Тим не менше, справжній виклик полягає в перенесенні цих знань до клінічної практики для помітного поліпшення тривалості і якості життя пацієнтів і членів їхніх сімей. Для того, щоб досягти цієї мети, необхідно, щоб були реалізовані стратегії управління на основі фактичних даних для осіб з підвищеним ризиком раку – мета, яка неминуче вимагатиме застосування міждисциплінарного підходу.

Перелік літератури знаходиться у редакції.