СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ДІАГНОСТИКУ ТА МЕНЕДЖМЕНТ ФІБРОАДЕНОМИ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

Актуальним завданням сучасної медицини є діагностика та диференціювання патологічних утворень молочних залоз, насамперед, доброякісних і злоякісних процесів.

Фіброаденоми складають близько 13–35% всіх доброякісних дисплазій молочних залоз [1, 2, 3]. Найчастіше їх діагностують у жінок віком від 15 до 40 років. Пік захворювання спостерігають у віці 20 років. У цей період фіброаденоми є результатом неправильного розвитку залозистої тканини у молочних залозах. Фіброаденома, яка виникає під час вагітності чи годування груддю, називається лактаційною. Ювенільні фіброаденоми зустрічаються у підлітків з частотою 0,5–2% [4, 5, 6].

Вік появи менархе, вік настання менопаузи, гормональна терапія та прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) не є достовірними чинниками збільшення ризику розвитку фіброаденоми [6,  7]. Зворотній кореляційний зв'язок з ризиком появи фіброаденоми має індекс маси тіла та кількість доношених вагітностей.

Гістологічно фіброаденома є фіброепітеліальною пухлиною з проліферацією сполучнотканинного та епітеліального компонентів [8, 9]. У залежності від гістологічної будови виділяють такі варіанти фіброаденоми: периканалікулярна, інтраканалікулярна, змішана. Периканалікулярні фіброаденоми мають структуру новоутворення з кубічного епітелію протоків зі сполучнотканинними перетинками. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є розростання сполучнотканинних пластів, що здавлюють просвіт протоків [1]. Під час аналізу морфологічного матеріалу у дослідженнях Л. В. Синявіної відзначено, що у 60% жінок віком до 35 років переважають периканалікулярні фіброаденоми, а у 67% жінок старше 40 років – інтраканалікулярні фіброаденоми [4]. У своєму розвитку фіброаденома проходить етапи росту, проліферації та подальшої дистрофії з фіброзом і гіалінізацією [1].

Зазвичай, фіброаденома – це поодиноке утворення, хоча у 10–20% випадків бувають множинні фіброаденоми та двобічні [2, 6]. У 50% випадків утворення локалізується у верхньо-зовнішньому квадранті.

Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно або проявляються ущільненням у молочній залозі, яке, зазвичай, добре пальпується і часто є випадковою знахідкою під час лікарського огляду чи самообстеження. Розміри фіброаденоми, як правило, не перевищують 2–3 см. Форма її найчастіше овальна. Фіброаденоми розміром більше 5 см називаються гігантськими. Найчастіше такі утворення виявляють у вагітних чи годуючих груддю жінок.

Чи є поява фіброаденоми маркером підвищеного ризику розвитку раку молочної залози? Згідно даних літератури, малігнізуюча трансформація в епітеліальних компонентах фіброаденоми – рідкісне явище з частотою 0,002–0,0125% [4, 6, 10]. На думку більшості дослідників, пацієнтки з фіброаденомою не мають статистично достовірного збільшення ризику розвитку раку молочної залози. У дослідженнях S. M. Al Salamah за 5–10 річний період спостереження лише 8% фіброаденом збільшилися у розмірі, тоді як решта залишилася на тому ж рівні чи взагалі регресували. Автор наголошує, що ризик малігнізації – не більше 0,3%, переважно у жінок старше 30 років [11]. У той же час, інші дослідники повідомляють, що відносний ризик розвитку раку молочних залоз у жінок з гіперплазією епітеліального компоненту фіброаденоми протягом 20 років підвищується майже у 7 разів [1].

За наявності у гістологічній структурі фіброаденоми елементів склерозивного аденозу, епітеліальної кальцифікації і папілярної апокринної метаплазії ризик малігнізації збільшується у 4 рази [1, 3].

Повідомлення про випадки розвитку протокових, лобулярних карцином та раку in situ, що виникали з фіброаденом, обгрунтовують необхідність хірургічного лікування таких доброякісних новоутворень молочних залоз. За даними M. J. Kwon, ризик розвитку лобулярної карциноми є найбільшим у віці 42–44 роки [5]. Молодий вік пацієнток із фіброаденомами також не є обмеженням для виконання хірургічних втручань. S. S. Ezer виділяє такі покази до хірургічного лікування як великий розмір фіброаденоми, відсутність регресу новоутворення впродовж декількох років або його швидке збільшення, а також обтяжений спадковий анамнез [12].

На особливу увагу заслуговують філоїдні доброякісні пухлини, які становлять близько 4% від загальної кількості фіброаденом [2, 9]. Така пухлина важко диференціюється під час обстеження. Філоїдна фіброаденома характеризується потенційною можливістю трансформації у саркому молочної залози за рахунок злоякісних перетворень строми. Розмір філоїдної пухлини не є прогностичним фактором, тому фіброаденоми розміром 1 см можуть бути філоїдними [1].

Діагностика патології молочних залоз починається зі збирання анамнезу пацієнтки, виявлення обтяжливих факторів захворювання у найближчих родичів, курсів терапії у минулому включно з хірургічним лікуванням, фаз менструального циклу, наявності генітальної та екстрагенітальної патології [13, 14]. Пальпація молочних залоз з пахвовими лімфатичними вузлами в положенні стоячи та лежачи є необхідною первинною процедурою, що дозволяє оцінити стан шкірних покривів, сформованість, симетричність, консистенцію, щільність тканини молочних залоз, наявність додаткових новоутворень, виділень із сосків [1, 2]. Основне місце у комплексному обстеженні пацієнток із захворюваннями молочних залоз займають методи променевої діагностики: рентгенівська мамографія, ультразвукове дослідження (УЗД) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Провідну роль в алгоритмі діагностики патології молочних залоз відіграє УЗД. Підвищення роздільної здатності сучасних високочастотних УЗ-датчиків дозволило наблизити ехоанатомію поверхнево розташованих органів, зокрема молочних залоз, до їхньої морфоструктури.

Ехографічно фіброаденома – це утворення з чіткими рівними контурами. Під час здавлювання датчиком відмічається симптом «ковзання» – зміщення пухлини в оточуючих тканинах [15]. У залежності від розмірів фіброаденоми УЗ-картина має свої особливості. Так, при розмірах до 1 см відмічається правильна округла форма, однорідна внутрішня структура зниженої ехогенності. Контури рівні, чіткі або нечіткі. Гіперехогенний ободок по периферії відмічається переважно в 50% випадків. Фіброаденоми більше 2 см частіше мають неправильну округлу форму, чіткий рівний або нерівний контур. Чим більші розміри і давність існування фіброаденоми, тим частіше визначається гіперехогенний ободок, зумовлений дегенерацією оточуючих тканин. Більше, ніж у половині випадків фіброаденом відмічається неоднорідність внутрішньої структури на тлі загального зниження ехогенності. У 25% випадків відмічаються мікро- і навіть макрокальцинати.

Гігантська фіброаденома характеризується повільним розвитком і появою великих коралоподібних петрифікатів з вираженою акустичною тінню.

Майже у 25% випадків фіброаденоми під час УЗД можуть бути розцінені як злоякісні утворення [15, 16]. Важливим діагностичним критерієм під час УЗД може стати оцінка васкуляризації пухлини. Виявлення в неваскуляризованих раніше фіброаденомах судин при кольоровому доплерівському картуванні дозволяє запідозрити малігнізацію. Загалом достовірність УЗ-діагностики складає 80–82%.

За даними Є. П. Куликова, сонографічні ознаки фіброаденом характеризуються правильною формою (100%), чіткими контурами (88%), переважно рівними краями (75%), гіпоехогенною (88%) неоднорідною (94%) внутрішньою структурою і відстутністю прискореного (більше 5 см/c) кровотоку (88%) [17].

Наявність вогнищевого утворення у молочних залозах потребує проведення додаткових методик, які підвищують чутливість і специфічність обстеження: еластографії, радіальної сонографії і тканинної гармоніки [18, 19]. Мета-аналіз 12 досліджень про інформативність еластографії засвідчив, що доброякісні об’ємні утворення більш м’які, ніж злоякісні. Доведено, що показник максимальної жорсткості є високоефективним критерієм оцінки гістологічної характеристики утворень молочної залози. Однак слід враховувати, що перекриття зон еластичності може призводити до хибнопозитивних результатів при щільних і гіалінізованих фіброаденомах, рубцевій тканині, потовщенні шкіри після опромінення, запаленні, жировому некрозі.

Рентгенівська мамографія є загальновизнаним методом скринінгу і диференційної діагностики патології молочних залоз. У ході мамографічних скринінгових програм рак молочної залози виявляється в 0,5% випадків, питома вага доброякісних непропальпованих змін різної етіології складає 3–11% [2, 13, 17]. Висока інформативність і низькі затрати визначили місце рентгенівської мамографії також як основного методу диспансерного спостереження при захворюваннях молочних залоз. Перевагами методу є оцінка поширеності та особливостей росту утворень в молочній залозі, можливість інвазивних методик діагностики та лікування. Недоліками мамографії є наявність дозового навантаження і низька інформативність при високій щільності молочної залози, що підвищує ймовірність рентгеннегативних злоякісних утворень, частота яких може досягати 6% [20].

Нові алгоритми реконструкції під час рентгенологічного обстеження дозволяють підвищити чутливість і специфічність обстеження. Зокрема, метод дигітального томосинтезу і метод ОФЕКТ/КТ передбачають суміщення рентгенівського комп’ютерного зображення і картини накопичення ізотопів у патологічному вогнищі. Дані методики дозволяють отримати об’ємне зображення пухлини та оцінити ступінь накопичення радіоактивного ізотопу [20].

Мамографічні ознаки фіброаденоми: овальне, округле чи дольчате чітко окреслене утворення, відмежоване від оточуючих тканини, іноді має ободок, який часто спостерігається навколо утворень з гладкими краями [2, 20]. Старі фіброаденоми можуть мати нерівні або нечіткі контури, що створює діагностичні труднощі. Давні фіброаденоми можуть частково звапнюватися. Під час мамографії виявляють до 33% фіброаденом, які не пропальповуються [4].

За даними Є. П. Куликова, у мамографічному зображенні фіброаденоми мають переважно правильну форму (93%), чіткі контури (86%) і рівні краї (64%) [17].

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) на сьогодні становить великий інтерес у діагностиці патології молочних залоз, хоча думки різних авторів щодо доцільності використання цього методу дуже суперечливі.

Так, МРТ має високу чутливість у виявленні преінвазивного раку і є найбільш точною методикою для оцінки поширеності патологічного процесу [2, 20]. З іншого боку, відомо, що у 80% випадків МРТ не дає більш детальної інформації про новоутворення в молочних залозах порівняно з результатами УЗД і мамографії.

З метою стандартизації даних, отриманих при мамографії, УЗД і МРТ та визначення тактики ведення пацієнток з патологією молочних залоз у клінічну практику запроваджена система BI-RADS, яка включає 6 категорій [16, 20]. Категорія 1 – без патології, відсутність вогнищевих змін. Рекомендована тактика: подальше дообстеження не потрібне, наступне обстеження проводять відповідно до віку пацієнтки: у віці 40–50 років мамографія у плановому порядку проводиться 1 раз на 2 роки, після 50 років – 1 раз на рік. Категорія 2 – доброякісні вогнищеві зміни (звапнена кіста/фіброаденома, галактоцелє, ліпома, значно звапнений жировой некроз, перенесений плазмоцитарний мастит, раніше виявлені зміни категорії 3, які не змінюються протягом року і більше). Тактика ведення пацієнток: до 50 років – обстеження через 2 роки; старше 50 років – щорічно для скринінгу раку молочної залози. Категорія 3 – ймовірно доброякісні зміни (кіста/фіброаденома, жировой некроз, атерома, гамартома, дифузна фіброзно-кістозна мастопатія (виражена), вузлова мастопатія. Тактика ведення: контрольне обстеження після курсу консервативного лікування або через 3 місяці. Дані вважаються стабільними, якщо не має змін при обстеженні пацієнта через 6 місяців. При позитивній динаміці випадок відносять до категорії 2. Якщо при динамічному дослідженні або після курсу терапії відмічається негативна динаміка, випадок розцінюють як категорію 4 за шкалою BI-RADS. Категорія 4 – підозра на злоякісний процес (скупчення патологічних мікрокальцинатів, процес нез’ясованого характеру). Рекомендовано проведення біопсії. Категорія 5 – злоякісний процес (рак). Категорія 0 – необхідно дообстеження (переведення в категорії 1, 2, 3 або 4, 5). Тактика ведення: категорія використовується під час скринінгу. Для додаткової діагностики рекомендовано дообстеження (застосування спеціальних проекцій, прицільної мамографії).

Одночасне застосування мамографії та УЗД дозволяє збільшити точність діагностики різних захворювань молочних залоз до 97% [17, 18, 20]. Ультразвукове дослідження і рентгенівську мамографію слід розглядати не як альтернативні, а як взаємно доповнюючі методики, які повинні використовуватися в діагностичному алгоритмі патології молочних залоз. Це важливо, оскільки пухлини молочної залози можуть бути або рентгеннегативними, або сононегативними, що призводить іноді до розбіжності даних мамографічного і ультразвукового досліджень.

Для підтвердження доброякісного характеру процесу показано проведення мамографічного контролю через 12, 24 і 36 місяців. Оцінка повинна також включати біопсію утворення, або, за наявності множинних вузлів, – МРТ. У зв’язку з високим ризиком виявлення злоякісного новоутворення, у жінок старше 40 років слід проводити біопсію [21]. Пункційна біопсія проводиться також при нечіткості меж утворення, наявності підозрілих кальцинатів або збільшення розмірів утворення під час динамічного мамографічного спостереження.

Важливу роль у діагностиці фіброаденоми відіграє тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) – fine needle aspiration (FNA) [6]. Разом з фізикальним обстеженням чутливість і специфічність ТАПБ складає у діагностиці фіброаденом 86% і 76% відповідно.

Останнім часом для діагностики захворювань молочної залози застосовують пункційну «пістолетну» біопсію – core needle biopsy [22]. Основними показами до обстеження є солідні вузлові утворення у молочних залозах, розбіжність між даними ТАПБ і візуальних методів дослідження, невизначеність чи недостатність результатів ТАПБ, наявність мікрокальцинатів.

Менеджмент пацієнток з фіброаденомами залежить від віку та результатів клінічного обстеження. На думку R. Greenberg, пацієнтки, у яких фіброаденоми не пальпуються, підлягають динамічному спостереженню терміном до 3 років та консервативному лікуванню за умови виконання потрійного діагностичного тесту (пальпація молочної залози, візуальні методи діагностики, цитологічне дослідження) [6].

У дослідженнях N. J. Carty протягом 5 років простежено наслідки фіброаденом у 25 пацієнток, яким не проводили оперативне лікування [23]. У 13 (52%) жінок утворення зменшилося у розмірах, у 4 (16%) – не змінилося, у 8 (32%) осіб відзначено збільшення фіброаденоми. Враховуючи такі результати, автори рекомендують вичікувальну тактику протягом 5 років, що дозволяє уникнути непотрібної ексцизії.

Близько 15% фіброаденом спонтанно регресують і лише від 5 до 10% фіброаденом виявляються прогресуючими. Через 5 років розсмоктуються близько 50% фіброаденом. Такі дані зумовлюють необхідність вичікувальної лікувально-діагностичної тактики у залежності від віку пацієнтки [1].

Традиційно, основним методом лікування фіброаденом є хірургічний – секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням [2, 4]. При фіброаденоматозі можливе виконання підшкірної мастектомії з первинною мамопластикою імплантатами різних модифікацій. Пластичні методики операцій також є доречними в хірургічному лікуванні пацієнток із множинними фіброаденомами молочних залоз [24, 25, 26].

Малотравматичні та органозберігаючі методики операцій у хірургії молочної залози є пріоритетними на сьогодні, оскільки традиційна секторальна резекція у жінок дітородного віку може порушувати лактаційну функцію молочної залози. Травмування протокової системи веде до прогресування хвороби з утворенням солітарних кіст, ділянок ущільнення тканини залози, множинної кістозної проліферації з розвитком ділянок атипії аж до розвитку рубцевого раку молочної залози [1, 27].

Сучасні техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми молочної залози. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань молочної залози. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, з тканини молочної залози, за допомогою малотравматичних інструментів.

Пацієнткам із фіброаденомами молочних залоз показано малоінвазивне хірургічне втручання із трансареолярного доступу. При фіброзно-кістозних змінах, що не перевищують одного квадранту молочної залози, а також при внутрішньопротокових папіломах, хворим доцільно виконувати конусовидну резекцію молочної залози з мастопексією. Жінкам із поширеними фіброзно-кістозними змінами молочних залоз слід виконувати операції в об’ємі редукційної мамопластики та підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.