Маса тіла, її приріст та ускладнення вагітності

Яким повинен бути оптимальний приріст ваги під час вагітності?  Пропонуємо ознайомитися з думкою міжнародної групи експертів (Goldstein et al. 2017), яка базується на ретельному аналізі даних про перебіг понад мільйона вагітностей. Висновки цього дослідження опублікував часопис Американської медичної асоціації у червні цього року

Якими є сучасні настанови?

У 2009 році американський Інститут медицини (Institute of Medicine, IОM, тепер Національна Академія медицини, National Academy of Medicine) опублікував настанови щодо норм оптимального приросту маси тіла вагітної жінки. Відповідно до цих настанов, жінки з недостатньою масою тіла, чи індексом маси тіла (ІМТ) менше 18,5 кг/м², повинні набрати за вагітність 12,5–18 кг, натомість жінки з надмірною масою тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) — 7–11 кг і жінки з суттєвим надлишком маси тіла (ІМТ 30 кг/м² і більше) – лише 5–9 кг. Приріст маси тіла у вагітних жінок з нормальним ІМТ (18,5–24,9 кг/м²) повинен становити 11,5–16 кг.

Неоптимальна маса тіла матері та ризик ускладнень

Із минулих досліджень відомо, що неоптимальна маса тіла матері до вагітності асоціюється з ускладненим її перебігом і несприятливим вислідом, а також серйозними віддаленими наслідками для здоров’я матері і дитини на багато років. Такими негативними ефектами є  недостатня або надмірна вага дитини при народженні, гестаційний діабет, прееклампсія, неадекватне зменшення маси тіла жінки після пологів, надмірна вага у потомства (Nohr 2008, Hedderson 2010, Viswanathan 2008).

Вплив неадекватної ваги матері може мати фатальне значення для дитини. Зокрема, в огляді Aune et al. (2014) йдеться про те, що надлишок маси тіла у матері на початку вагітності спричинює зростання ризику внутрішньоутробної загибелі плода, смерті дитини в пологах, неонатальному періоді та у віці немовляти. Абсолютний ризик внутрішньоутробної смерті плода для жінок із нормальним ІМТ (стандартна точка для порівняння) становив 70 на 10 тисяч вагітностей, тоді як для жінок із помірним і суттєвим надлишком маси тіла ці величини становили 82 і 102 випадки на 10 тисяч вагітностей. Для інтранатальної смерті дитини ці величини становили 66, 73 і 86 випадків на 10 тисяч вагітностей, а для смерті в у віці немовляти — 33, 37 і 43 випадки на 10 тисяч відповідно. Загалом, зі збільшенням ІМТ матері на 5 одиниць ризик названих ускладнень зростає приблизно на 20%. Найнебезпечнішим для дитини був клінічно значущий надлишок маси тіла у матері (ІМТ 40 кг/м² і вище), при цьому ризик названих ускладнень зростав у 2–4 рази порівняно з жінками з ІМТ 20 кг/м².

Подібні дані отримала група авторів із бостонського університету (Declercq et al, 2016). Згідно цієї публікації, ризик смерті дитини в перший рік життя (як в період новонародженості, так і пізніше) зростав водночас зі збільшенням ІМТ матері до вагітності. Порівняно з дітьми матерів з нормальною вагою, ризик смерті немовлят, народжених матерями з ІМТ 30–35 кг/м², збільшувався на 32%, а при ІМТ матері понад 40 кг/м² – на 73%. Така залежність не була зумовлена захворюваністю матері та іншими чинниками, які могли вплинути на результат. Водночас у цьому  дослідженні засвідчили зростання ризику смерті дитини при недостатньому та надмірному збільшенні маси тіла матері під час вагітності.

Зрештою, велике враження справляють дані щодо віддаленого впливу ІМТ матері та приросту її маси тіла під час вагітності на здоров’я потомства. У низці досліджень засвідчили позитивний зв’язок ІМТ на початку вагітності зі смертністю від серцево-судинних захворювань у молодому дорослому віці (Reynolds 2013, Lee 2015, Hrolfsdottir  2015, Bhattacharya 2016), онкологічних (Simmen 2012) і навіть психіатричних захворювань. Зокрема, відомо про зв’язок надмірного приросту маси тіла під час вагітності та неафективного психозу (Мackay 2017), а також аутизму (Gardner 2017).

І все ж таки даних щодо пливу приросту маси тіла під час вагітності донедавна було небагато. Щоб вивчити цю проблему, нещодавно міжнародна група дослідників на чолі з Rebecca F. Goldstein проаналізувала дані про понад мільйон вагітностей із досліджень, де вказували приріст маси тіла матері, ускладнення та результат цих вагітностей.

Ключові моменти дослідження

Питання, на яке слід відповісти:

Чи є зв’язок між приростом ваги жінки під час вагітності та ризиком ускладнень у матері та дитини?

Отримані дані

У цьому огляді та мета-аналізі, які охоплювали 1 309 136 вагітностей, виявили нижчий від рекомендованого приріст маси тіла у 23% жінок, і вищий від рекомендованого приріст маси тіла у 47% жінок. Нижчий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності зумовлював у півтора раза вищий ризик надто малої для гестаційного віку маси тіла дитини при народженні та майже удвічі вищий ризик передчасних пологів.

Вищий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності супроводжувався удвічі вищим ризиком великої для гестаційного віку маси тіла дитини та макросомії, а також майже у півтора рази вищою часткою кесарських розтинів.

Що це означає?

Неоптимальний приріст ваги під час вагітності супроводжується вищим ризиком несприятливих наслідків для матері та дитини.

Пошуки даних

Щоб визначити, якою мірою неоптимальний приріст маси тіла (як менший, так і більший від рекомендованого) впливає на ризик ускладнень вагітності, колектив із 18 науковців (Goldstein et al. 2017) вивчав опубліковані у 1999–2017 роках літературні джерела, які виявляли шляхом пошуку у базах EMBASE, MEDLINE, MEDLINE In-Process та Evidence-Based Medicine Reviews. При пошуку враховували ті джерела, де як ключові слова автори зазначали «ІМТ жінки до вагітності» та «приріст маси тіла за вагітність».

Для мета-аналізу відібрали 23 дослідження, які охоплювали дані про понад 1 мільйон 300 тисяч жінок. Основними кінцевими точками цих досліджень були народженя дитини з надто малою масою тіла для гестаційого віку, передчасні пологи та народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла. Додатковими точками були макросомія, потреба кесарського розтину та гестаційний діабет.

Результати

Автори виявили, що в дослідженій когорті жінок приріст маси тіла був нижчий від оптимального у 23%, а вищий від оптимального у 47% вагітних. Надто малий приріст маси тіла під час вагітності асоціювався з такими станами:

• вищим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 1,53, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,44–1,64; абсолютна різниця ризиків (АРР, absolute risk difference, – ARD) 5%, 95% ДI: 4-6%);
• вищим ризиком передчасних пологів (СШ 1,70; 95% ДI: 1,32–2,20; АРР: 5%; 95% ДI: 3–8%)
• нижчим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 0,59, 95% ДІ 0,55-0,64, АРР -2%, 95% ДІ -2 – -10);
• нижчим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 0,6, 95% ДІ 0,52–0,68, АРР -2%, 95% ДІ -3 – -1).

Натомість, надто великий приріст маси тіла вагітної жінки асоціювався з такими станами:

• нижчим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 0,66, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,63–0,69; АРР -3%, 95% ДI: -4 – -2%);
• нижчим ризиком передчасних пологів (СШ 0,77; 95% ДI: 0,69–0,86; АРР: -2%; 95% ДI: -2– -1%)
• вищим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 1,85, 95% ДІ 1,76–1,95, АРР 4%, 95% ДІ 2–5%);
• вищим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 1,95, 95% ДІ 1,79–2,11, АРР 6%, 95% ДІ 4–9%);
• частішою потребою виконання кесарського розтину (СШ 1,30, 96% ДІ 1,25–1,35 АРР 4%, 95% ДІ 3–6%).

Обговорення

У цьому аналізі, який охоплював 1 309 136 вагітностей, виявили, що приріст маси тіла за вагітність, який був нижчий або вищий від рекомендованого настановами ІОМ, супроводжувався зростанням ризику ускладнень для матері або дитини.

Варто зауважити, що у цій когорті лише трохи більше половини жінок (55%) мали нормальний ІМТ. Жінки із надлишком маси тіла становили 38%, і при цьому у кожної п’ятої вагітної з когорти надлишок маси тіла був суттєвий. Лише у 7% жінок був дефіцит маси тіла. Майже у половини жінок (47%) приріст маси тіла за вагітність був надмірним, а у 23% недостатнім.

Приріст маси тіла нижче рекомендованого супроводжувався збільшенням ризику малої маси тіла дитини для гестаційного віку та передчасних пологів на 5%.

Більш виражений був цей феномен у жінок, які на початку вагітності мали  надто низький ІМТ.

Натомість, приріст ваги понад рекомендовану величину супроводжувався зниженням ризику малої для гестаційного віку ваги на 3% та ризику передчасних пологів на 2%. Водночас ризику великої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 4%, макросомії – на 6%, а потреби кесарського розтину – на 4%.

Слід зауважити, що якщо жінка з надмірною вагою на початку вагітності втрачала вагу, а потім її маса тіла збільшувалася менше, ніж відповідно до настанов ІОМ, ризик малої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 3% (порівняно з 7% для жінок, які на момент зачаття мали недостатню вагу і недобирали її під час вагітності). Отже, планування скинути вагу під час вагітності, на що сподіваються деякі пацієнтки, дуже некорисне з точки зору інтересів дитини.

Які це має наслідки в масштабах країни? Автори ілюструють це на прикладі передчасних пологів. Оскільки ризик передчасних пологів зростав при недостатньому прирості ваги матері на 5%, а таких жінок у когорті було 23%, то це спричинило до близько 15 тисяч передчасних пологів. Зрозуміло, що подібні дані можна отримати і для інших ускладнень, ризик яких визначали у дослідженні.

Цікаво, що зв’язок між надмірним приростом ваги у жінок із ІМТ на момент зачаття нижче від норми та вагою дитини був менш вираженим, ніж при надмірному прирості ваги у жінок з нормальною або надмірною масою тіла на початку вагітності. Це відповідає висновку ІОМ 2009 року, де автори відмітили, що «чим нижча маса тіла жінки до вагітності, тим сильніший зв’язок між збільшенням ваги під час вагітності та вагою дитини при народженні». Причина цього може бути в особливостях зміни гормонального і метаболічного середовища під час вагітності, зокрема, появі інсулінорезистентності, зумовленої функцією плаценти (Nicholas, 2013). Очевидно, такі зміни у жінок із низькою масою тіла більш виражені. Треба зауважити, що ризик кесарського розтину у жінок з надмірним приростом ваги під час вагітності завжди зростав, незалежно від початкового ІМТ.

З іншого боку, зниження маси тіла у жінок з надто високим ІМТ супроводжувалося зниженням ризику надто великої ваги дитини на 5%, а кесарського розтину – на 4%. При недостатньому прирості маси тіла у жінок з надмірною вагою ризик макросомії зменшувався на 2%. Особливо це було помітно у групі жінок із суттєвим надлишком маси тіла. Натомість, поєднання надлишку ваги і надмірного її приросту під час вагітності найсуттєвіше підвищувало ризик макросомії. Особливо це було помітне у жінок з помірним надлишком маси тіла на момент зачаття, що пояснюється найбільшим абсолютним її приростом під час вагітності.

Зв’язок між гестаційним діабетом і особивостями приросту маси тіла у цьому дослідженні дослідити не вдалося, що автори пояснюють гетерогенністю діагностики та потенційним впливом заходів, спрямованих на корекцію гестаційного діабету, на приріст ваги матері. Як відомо, давніші дослідження не засвідчили переконливого впливу зміни стилю життя і приросту ваги під час вагітності на появу гестаційного діабету, навіть у популяції високого ризику (Harrison 2013). І все ж таки, зміна стилю життя і фізична активність дають змогу звести приріст маси тіла під час вагітності до оптимального (Thangaratinam 2012).

Можливості таких інтервенцій та їхній потенційний ефект поки що є предметом вивчення. Як відомо, ВООЗ вважає за найважливіше максимальне наближення маси тіла жінки до ідеальної ще до початку вагітності. Виявлення жінок з неоптимальною масою тіла ще до зачаття і впровадження відповідних стратегій щодо стилю життя до і під час вагітності є елементом рутинної медичної опіки.

Зрештою, найважливішим моментом цього дослідження є поділ впливу ваги до вагітності та її приросту під час вагітності, чого раніше не вивчали у жодному аналізі такого масштабу. Також автори проаналізували можливість впливу різних станів у матері і дитини на приріст ваги і масу тіла дитини при народженні. Аналіз чотирьої велких баз даних (понад мільйон вагітностей), їх уніфікація і співпраця з авторами цих досліджень дали змогу досягнути якнайбільшої об'єктивності результатів.

Висновки

Автори підкреслюють, що у їхньому дослідженні аж у 70% вагітних приріст маси тіла не відповідав рекомендаціям ІОМ. Масштаби цього явища, а також підтвердження шкідливого впливу неоптимального приросту маси тіла на розвиток дитини та перебіг вагітності й пологів вказує на необхідність запровадження індивідуальної програми харчування для жінок (тих, що лише планують вагітність і тих, що вже вагітні), метою якого була б нормалізація маси тіла до вагітності і відповідний її приріст під час вагітності. Це завдання повинні виконати як акушери-гінекологи, так і сімейні лікарі, акушерки, медсестри, дієтологи, члени родини та суспільство в цілому.

Коментар

Ускладнення вагітності та несприятливий вислід для новонародженого асоціюються у нашій уяві з низьким рівнем життя та недостатнім розвитком медичної допомоги. Однак представлені тут дані змушують замислитися про інший бік проблеми – негативний вплив на здоров’я матері та потомства матеріального достатку та стилю життя, притаманного для більш розвинених країн світу.

Значення харчування та підтримки оптимальної ваги для здоров'я жінки та її потомства звичайно недооцінюють. У повсякденній практиці зустрічаємо пацієнток із надмірною вагою та зумовленими цим гінекологічними проблемами, які найчастіше полягають у розладах циклу та зниженій плідності, тобто станом, який звичайно описують як синдром полікістозних ячників. Довести до свідомості пацієнтки, що її стан спричинений не «зривом гормонального фону», а елементарним переїданням і малорухомим способом життя, буває дуже складно.

З іншого боку, трапляється й протилежна крайність – жінка, яка неадекватно обмежує харчування і водночас по кілька годин щодня займається в спортзалі. Нерідко така пацієнтка ще й  дотримується екстремальних практик харчування, наприклад, повністю виключає продукти, що містять вуглеводи, або ж вибірково споживає лише деякі продукти із високим вмістом білка.

Парадоксально, що у цьому другому випадку гінекологічна симптоматика буде дуже близька до спричиненої надміром маси тіла – порушення циклу і зниження пліності. Вагітність у таких пацієнток настає на фоні неадекватної маси тіла і що ще важливіше, неадекватних переконань стосовно оптимального харчування в цей період життя, а це призводить до неадекватного приросту маси тіла під час вагітності, про який йдеться в представленій публікації.

Сучасний рівень розвитку медицини дає змогу вжити заходів для запобігання розвитку багатьох ускладнень вагітності. Звичайно, такі заходи базуються на досить складних технологіях, і водночас при цьому недостатню увагу приділяють зовсім простим і недорогим інтервенціям, які також можуть бути дуже ефективні. Мабуть це тому, що сучасній людині, яка прагне комфорту і ні на що не має часу, легше прийняти ліки, ніж спонукати себе до зусиль для зміни стилю життя і харчування.

Як приклад, можна навести запобігання тим ускладненням вагітності, ризик яких визначають при просівному дослідженні першого триместру, зокрема, затримці внутрішньоутробного розвитку дитини та внутрішньоутробної загибелі плода. Безперечно, призначення невеликих доз аспірину тут має величезне значення. Однак чи буде така інтервенція достатньо ефективною, якщо жінка, наприклад, обмежує себе у харчуванні і недостатньо набирає вагу, або ж приріст маси тіла за вагітність занадто великий?

Експерти вважають, що надмірна маса тіла, а також її неоптимальний приріст під час вагітності, є найвагомішими чинниками ризику загибелі дитини під час вагітності і в пологах у розвинених країнах. Водночас ці чинники впливають на віддалене соматичне і психічне здоров’я потомства. Ці дані зобов'язують до якомога грунтовнішого використання можливостей «плодового програмування» у цьому аспекті, і першим заходом мало би бути ґрунтовне інформування жінок та їхніх родин про важливість адекватного харчування та стилю життя для здоров’я потомства.

Перелік літератури знаходиться у редакції.