Шановні колеги! До вашої уваги перша частина науково-практичного керівництва, розробленого у тісній співпраці Британської асоціації рапродуктивного здоров'я і боротьби з ВІЛ та Королівського коледжу акушерів та гінекологів. Дане керівництво було опубліковане у жовтні 2014 року та описує стаціонарне та амбулаторне ведення хворих на генітальну інфекцію, спричинену вірусом простого герпесу в антенатальний, інтранатальний і післяпологовий період

Підготував Володимир Голяновський.

1. Мета і сфера застосування

У 2007 році Британська асоціація сексуального здоров'я і боротьби з ВІЛ (BASHH) опублікувала керівництво з ведення хворих на генітальний герпес, в якому міститься розділ, присвячений лікуванню цього захворювання під час вагітності. Королівський коледж акушерів і гінекологів (RCOG) також опублікував власне Керівництво з ведення вагітних, хворих на генітальний герпес [1, 2]. У 2010 році було опубліковане Європейське керівництво з ведення хворих на генітальний герпес, яке включало розділ, присвячений лікуванню цього захворювання під час вагітності [3].

Для того, щоб досягти консенсусу, було прийнято рішення про написання  BASHH і RCOG спільного керівництва з ведення вагітних, хворих на герпес, щоб оновити попередні керівництва цих двох організацій.

Для отримання більш докладної інформації про загальні принципи ведення невагітних пацієнтів з генітальною герпетичною інфекцією, дане керівництво слід розглядати у комплексі з керівництвом BASHH з ведення пацієнтів із генітальним герпесом 2014 р. Для профілактики генітального герпесу у неінфікованих матерів під час вагітності слід звернутися до рекомендацій з профілактики передачі, які містяться у керівництві BASHH з ведення пацієнтів із генітальним герпесом 2014 р.

Популяція, охоплена сферою дії даного керівництва, включає в себе вагітних з підозрюваним або підтвердженим діагнозом генітальної інфекції простого герпесу у закладах надання первинної або вторинної медичної допомоги.

Керівництво призначене для фахівців в області охорони здоров'я, які працюють в пологових будинках та закладах надання медичної допомоги 3-го рівня Великобританії у веденні хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом.

Проте, принципи рекомендацій повинні бути запроваджені для всіх медичних послуг, в тому числі й надання медичної допомоги за місцем проживання.

 2. Коротка довідка

Захворювання на неонатальний герпес є дуже рідкісною, але тяжкою вірусною інфекцією з високим рівнем смертності [4]. Її прояви у немовлят поділяються на три підгрупи, у залежності від ділянки інфікування:

  • захворювання локалізується на шкірі, очах і/або ротовій порожнині;
  • вогнищеві захворювання центральної нервової системи (ЦНС) (лише енцефаліт);
  • дисемінована інфекція з множинним ураженням органів.

Захворювання локалізується на шкірі, очах і/або ротовій порожнині

Діти з симптомами, локалізованими окремо на шкірі, очах або ротовій порожнині, мають кращий прогноз і складають близько 30% випадків неонатальних інфекцій герпесу [5]. За наявності відповідного противірусного лікування рівень захворюваності нервової системи і/або очей становить менше 2% [5].

Вогнищеві захворювання ЦНС і дисемінована інфекція

70% новонароджених з неонатальним герпесом мали дисеміновану форму захворювання і/або інфекції ЦНС, і близько 60% дітей з вогнищевими захворюваннями ЦНС і/або дисемінованою формою не мали інфекційних уражень шкіри, очей і/або ротової порожнини [5]. Вогнищеві ураження ЦНС у дітей часто розвивались пізно (як правило, у віці від 10 днів до 4 тижнів). За допомогою противірусного лікування смертність від локального ураження ЦНС становить близько 6%, і рівень неврологічної захворюваності (яка може тривати протягом усього життя) становить 70%.

Дисемінованана форма має найгірший прогноз: з відповідним противірусним лікуванням смертність становить близько 30%, і 17% дітей мають довготермінові неврологічні наслідки. Негативні наслідки дисемінованої та вогнищевої форми захворювання ЦНС були віднесені до затримок між появою симптомів у початком лікування [5].

Інфікування новонароджених трапляється під час пологів; на відміну від нього, вроджений герпес зустрічається вкрай рідко і розвивається шляхом передачі інфекції у період внутрішньоутробного розвитку.

 Захворюваність

Неонатальний герпес у Великобританії зустрічається рідко, на відміну від деяких інших європейських країн і США. Активне спостереження, проведене Британською групою педіатричного спостереження (BPSU) в період з 1986 по 1991 рр., виявило 76 випадків за 5,5-річний період з частотою 1,65/100000 живонароджених за рік (95% ДІ 1,3–2,0) [7].

Подальші спостереження з 2004 по 2006 рік показали приблизно подвоєння рівня захворюваності, з 86 випадками за трирічний період [5]. Це збільшення може відображати зростання розповсюдженості інфекцій, що передаються статевим шляхом, демографічних і соціальних змін серед населення в цілому і вдосконалення методів діагностики [5].

Також очікуються нові опубліковані дані про захворюваність. Захворюваність у Великобританії складає близько 50%, про такий самий відсоток повідомили й інші європейські країни [8]. У США середня зареєстрована захворюваність становить 1 на  15000, проте між популяціями існують значні відмінності, тому серед деяких представників було зареєстровано захворюваність до 1 на 7500 [5, 9].

 Етіологія

Неонатальна герпетична інфекція може бути викликана вірусом простого герпесу типу 1 (HSV-1) або вірусом простого герпесу типу 2 (ВПГ-2), якщо цей тип вірусу викликає генітальний герпес у матері. Близько 50% випадків неонатального герпесу асоціюється з ВПГ-1 і 50% – з ВПГ-2 [5]. У більшості випадків захворювання на неонатальний герпес виникає у результаті безпосереднього контакту з інфікованими виділеннями матері, хоча у 25% випадків можливим джерелом постнатального інфікування зазвичай був близький родич матері [5, 7]. Післяпологове інфікування може бути результатом впливу оро-лабіальної герпетичної інфекції.

 Передача

Фактори, пов'язані з передачею інфекції, включають в себе тип материнської інфекції (первинна або рецидивуюча), наявність трансплацентарних нейтралізуючих антитіл матері, тривалість розриву плідного міхура перед пологами, накладання електродів на шкіру голови плода і способу розродження [5, 9].

Ризик є найбільшим у випадку, коли жінка інфікується вперше (первинний генітальний герпес) у третьому триместрі вагітності, особливо протягом 6 тижнів до пологів, тому що виділення вірусу може зберігатись, і дитина, швидше за все, народиться до початку продукування захисних материнських антитіл [5, 9].

У рідкісних випадках вроджений герпес може розвинутись в результаті трансплацентарного внутрішньоутробного інфікування. Повідомлення про випадки захворювання свідчать про ураження шкіри, очей і ЦНС, а також про можливе обмеження росту плода або його загибель [10–12]. Дисемінований герпес частіше зустрічається у недоношених дітей і майже виключно є результатом первинного інфікування матері.

Незважаючи на те, що рецидивуючий генітальний герпес асоціюється з дуже низьким ризиком неонатального, безсимптомні або нерозпізнані рецидиви герпесу під час пологів можуть призвести до розвитку локалізованої форми неонатального герпесу, такої як вогнищеві захворювання ЦНС, шкіри, очей і інфекції ротової порожнини. Трансплацентарно набуті ВПГ антитіла не запобігають поширенню вірусу герпесу до мозку новонароджених [13].

Дані США свідчать, що близько 2% жінок отримують генітальне інфікування ВПГ під час вагітності [4] і більшість з цих материнських інфекцій є безсимптомними або нерозпізнаними [4, 9]. Однак, показники інфікування під час вагітності у Великобританії можуть варіюватися, і показники неонатального герпесу між Великобританією і США помітно різняться. Клінічно може бути важко відрізнити рецидивуючі генітальні інфекції ВПГ від первинних, тому що у багатьох випадках перший епізод ВПГ-інфекції не є істинним первинним інфікуванням [14].

 Дисемінована герпетична інфекція у матері

Розсіяний герпес, який може проявлятися у вигляді енцефаліту, гепатиту, дисемінованих уражень шкіри або комбінації цих станів, у дорослих зустрічається рідко. Однак, повідомлення про його випадки частіше зустрічаються під час вагітності, особливо в жінок з ослабленим імунітетом. Материнська смертність, пов'язана з цим станом, є високою [15].

Всі імуноскомпрометовані жінки, особливо інфіковані вірусом ВІЛ, піддаються підвищеному ризику розвитку тяжчих і частіших симптоматичних повторюваних епізодів генітального герпесу під час вагітності та безсимптомного виділення ВПГ у термін пологів [15, 17].

Поєднання ВПГ і ВІЛ призводить до підвищення реплікації обох вірусів [18]. Є побоювання, що генітальна реактивація ВПГ може збільшити ризик перинатальної передачі ВІЛ та ВПГ [15, 17], хоча практично таких випадків у Великобританії помічено не було.

Для отримання більш докладної інформації про діагностику і лікування герпетичної інфекції у матері, будь-ласка, зверніться до Керівництва BASHH з ведення пацієнтів із генітальним герпесом 2014 р.

3. Ведення вагітних жінок з першим епізодом генітального герпесу

Інфікування у першому або другому триместрі (до 27+6 тижнів вагітності)

Відсутні докази підвищеного ризику спонтанного викидня при первинному захворюванні на генітальний герпес у першому триместрі. (РД III)

Жінок з підозрою на генітальний герпес слід спрямувати до фахівця із захворювань сечостатевої системи, який може підтвердити або спростувати діагноз за допомогою проведення вірусної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), надати консультації з лікування генітального герпесу і домовитись про скринінг на інші інфекції, що передаються статевим шляхом.

Однак, лікування не повинне відкладатись. Лікування жінки повинне проводитись відповідно до її клінічного стану, і, як правило, включає в себе використання ацикловіру перорально (або внутрішньовенно, у випадку дисемінованого ВПГ), в стандартних дозах (400 мг тричі на день, зазвичай протягом 5 днів). Застосування ацикловіру асоціюється зі зменшенням тривалості і ступеня вираженості симптомів і зниженням тривалості виділення вірусу. Ацикловір не ліцензований для його застосування у вагітних, проте вважається безпечним і не був пов'язаним зі збільшенням числа випадків вроджених дефектів. Повідомлялось про випадки транзиторної неонатальної нейтропенії [19–22], проте інформації щодо клінічно значущих побічних материнських або неонатальних ефектів не надходило. Ацикловір добре переноситься під час вагітності. (РД IV)

Для курсів лікування корекція дози не потрібна [23, 24]. Відсутні докази підвищеного ризику розвитку вроджених вад при застосуванні ацикловіру, фамцикловіру або валацикловіру, якщо вони використовуються у першому триместрі вагітності [22]. (РД III)

Дані з безпеки для ацикловіру можуть бути екстрапольовані на застосування валацикловіру в кінці вагітності, тому що він становить собою валіновий ефір. Проте, через менший досвід використання валацикловіру або фамцикловіру, вони не рекомендуються для терапії першої лінії [22]. Як симптоматична допомога, може бути запропоноване застосування парацетамолу і місцевого 2% гелю лідокаїну. Відсутні докази про їх шкідливий вплив під час вагітності у стандартних дозах. Жінки з підозрою на генітальний герпес, які отримують акушерський догляд, повинні спрямовуватись на огляд акушером, в ідеалі після огляду сечостатевої системи.

За умови відсутності пологів протягом наступних 6 тижнів, щодо вагітності повинна застосовуватись вичікувальна тактика і вагінальне розродження. Відсутні докази, що ВПГ, набутий під час вагітності, асоціюється зі збільшенням числа випадків вроджених аномалій [25]. (РД III)

Після інфікування у першому або другому триместрі, застосуванння щоденної супресивної терапії ацикловіром, по 400 мг тричі на день з 36-го тижня вагітності зменшує рівень уражень ВПГ на пізніх термінах і, отже, необхідність виконання кесаревого розтину [25–31].

Крім того, було показане зменшення безсимптомного поширення вірусу (аналогічні результати були помічені при застосуванні валацикловіру, хоча валацикловір не рекомендується для використання під час вагітності через відсутність досвіду його застосування) [27, 32, 33]. (РД Ib)

 

Інфікування у третьому триместрі (після 28 тижнів вагітності)

Існує ряд свідчень зростання перинатальної захворюваності (передчасних пологів і низької ваги при народженні), разом з випадками мертвонародження [4, 34], проте ці дані є суперечливими [4], тому проведення додаткового моніторингу таких вагітностей не рекомендується. Недостатньо доказів зв'язку між впливом ВПГ і мертвонародженням, як причиною смерті плода [35], деякі дослідження не показують жодного зв'язку [35].

Початок лікування не слід відкладати. Лікування жінки повинне проводитись відповідно до її клінічного стану, і, як правило, включає в себе використання ацикловіру перорально (або внутрішньовенно, у випадку дисемінованого ВПГ) в стандартних дозах (400 мг три рази на день, зазвичай протягом 5 днів).

У третьому триместрі вагітності лікування зазвичай продовжується до пологів із застосуванням супресивної дози ацикловіру 400 мг тричі на день.

Кесарів розтин є рекомендованим способом розродження для всіх жінок, у яких перший епізод генітального герпесу припав на третій триместр, особливо у яких симптоми захворювання виявились протягом 6 тижнів до очікуваного терміну пологів, тому що ризик неонатальної передачі ВПГ є дуже високим у 41% з них [4, 37–39]. (РД Ib)

Складною є діагностика випадку первинного інфікування і рецидивуючих генітальних інфекцій ВПГ, оскільки існує до 15% випадків, коли у жінки розвивається перший епізод клінічної інфекції герпесу, але він насправді є рецидивом інфекції [14]. Для жінок з першим епізодом генітального герпесу в третьому триместрі вагітності, особливо протягом 6 тижнів до очікуваної дати пологів, бажаним є тестування на типо-специфічні антитіла ВПГ (імуноглобулін C [IgC] антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2). Для цих жінок характеристики інфекції впливатимуть на вибір способу розродження і ризик неонатального інфікування вірусом герпесу. Наявність антитіл такого самого типу, що й ВПГ, виділеного з генітальних мазків, можуть підтвердити, що даний епізод є рецидивом, а не первинною інфекцією, і для запобігання неонатальній передачі елективний кесарів розтин не показаний.

Однак, слід зазначити, що очікування результатів цього тесту може зайняти 2–3 тижні. Тому рекомендується, щоб початковий план пологів базувався на припущенні, що всі перші епізоду ураження є проявами первинного генітального герпесу. Цей план можна згодом змінити, якщо результати випробувань на антитіла до ВПГ підтвердять рецидивуючий характер інфекції.

Оскільки інтерпретація серологічних даних може бути складною, результати повинні бути обговорені з вірусологом або урологом. (РД IV)

Продовження матеріалу – у наступному номері.