Акушерські кровотечі в цілому і післяпологові (ППК) зокрема зберігають лідерство в етіологічній структурі материнської смертності у світі, незважаючи на те, що їх причини можна значною мірою профілактувати і усувати. ППК – небезпечне ускладнення, що зустрічається приблизно у 5–8% породіль. Його визначають як крововтрату 500 мл і більше протягом 24 годин після вагінального розродження або 1000 мл і більше після кесаревого розтину, а також як кровотечу у будь-якому обсязі при розвитку гемодинамічних порушень. Частка ППК у загальній кількості фатальних акушерських геморагій становить 2/3. Один з найнижчих показників ППК – у державах Океанії, а найвищий – на африканському континенті [1]. Кожні сім хвилин на планеті одна потенційна мати вмирає від смертельної кровотечі.

Утеротоніки є вкрай важливими препаратами в акушерській практиці. Їх використовують не тільки для стимуляції пологової діяльності, але і для профілактики і лікування ППК. При виборі ефективного і безпечного лікарського засобу цієї групи клініцисти повинні враховувати особливі характеристики препарату, його дози і спосіб введення, а також індивідуальні особливості пацієнток [2]. Зовсім недавно, 20 грудня 2018 року, ВООЗ опублікувала розроблені групою експертів оновлені рекомендації щодо застосування утеротоніків для профілактики ППК. Цей документ замінив відповідний розділ гайдлайну по ППК 2012 [3, 4]. Останній Кокрейнівський систематичний огляд по цій темі був опублікований лише на добу раніше [5], хоча його попередня версія побачила світ зовсім недавно, у квітні 2018 року [6]. Причиною цього став вихід у червні 2018 року результатів рандомізованого контрольованого дослідження CHAMPION, у якому порівняли застосування окситоцину і карбетоцину з метою профілактики ППК. Дослідження CHAMPION стало найбільшим у сфері запобігання ППК. У ньому взяли участь майже 30 тисяч пацієнток з 10 країн світу [7].

Синтетичний окситоцин – утеротонік, який застосовується в акушерській практиці з 60-х років. Його більш сучасному аналогу карбетоцину, агоністу окситоцинових рецепторів міометрія, притаманні збільшений період напіввиведення і підвищена термостабільність (окситоцин вимагає транспортування і зберігання в умовах «холодового ланцюга») [8, 10]. Проте карбетоцин довго перебував у тіні «старшого брата» і не був включений у рекомендації ВООЗ 2012 року. Японські автори, які проаналізували в 2018 році дані 29 систематичних оглядів, приділили йому мінімальну увагу [9].

Результати дослідження CHAMPION показали, що термостабільний карбетоцин в дозі 100 мкг внутрішньом’язово не поступається за ефективністю окситоцину в запобіганні кровотечам після пологів через природні пологові шляхи. Так, частота геморагій об’ємом 500 мл і більше або застосування додаткових утеротоніків склала 14,5 і 14,4% в групах карбетоцину і окситоцину (ВР 1,01; 95% ДІ 0,95–1,06) (ВР – відносний ризик; ДІ – довірчий інтервал), а епізоди крововтрати об’ємом 1000 мл і більше відбулися у 1,51 і 1,45% пологів відповідно (ВР 1,04; 95% ДІ 0,87–1,25). Накопичена до теперішнього часу доказова база стала підставою для включення карбетоцину в оновлені рекомендації ВООЗ. Якщо у гайдлайні 2012 року його застосування не було регламентовано, то тепер цей препарат радять призначати для профілактики ППК в дозі 100 мкг (внутрішньом’язово або внутрішньовенно). Експерти ВООЗ зробили висновок, що введення карбетоцину асоційоване зі значним зниженням частоти ППК в цілому і масивної крововтрати зокрема, а також зі зменшенням числа гемотрансфузій і необхідності в призначенні другого утеротоніка в порівнянні з плацебо або відсутністю профілактики.

Автори нового Кокрейнівського огляду навіть висловили припущення, що карбетоцин може бути більш дієвим в порівнянні з окситоцином щодо ряду оцінюваних результатів. При цьому ризик побічних ефектів не зростає. Особливий інтерес становить нещодавній (червень 2018 рік) мета-аналіз застосування карбетоцину і окситоцину при кесаревому розтині, що включив сім клінічних досліджень (n=2012). У групі карбетоцину відзначено значне зниження частоти ППК (ВР 0,79; 95% ДІ 0,66–0,94), гемотрансфузій (ВР 0,31, 95% ДІ 0,15–0,64) і потреби у введенні другого утеротоніка (ВР 0,57, 95% ДІ 0,49–0,65) порівняно з групою окситоцину [11].

Слід зазначити, що рекомендація ВООЗ охоплює як випадки кесаревого розтину, так і вагінальних пологів. Експерти підкреслюють, що застосування карбетоцину обмежене профілактикою ППК. Цей препарат у даний час не показаний для збудження і стимуляції пологової діяльності, а також терапії кровотеч.

Хочеться зазначити, що кербетоцин рекомендується саме для профілактики ППК, а не для лікування. Про це йде мова як у чинному гайдлайні Товариства акушерів-гінекологів Канади (Society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC) 2009 року [11] та Британського Королівського коледжу акушерів-гінекологів (Royal college of obstetricians and gynaecologists, RCOG) 2016 року [14], так і в Російських клінічних рекомендаціях за 2019 рік під керівництвом О. В. Кулікова та Є. М. Шифмана [15].

 

Висновок

Однозначно, карбетоцин займає важливу роль у розділі післяпологових кровотеч, що доведено багатьма дослідженнями та регламентовано протоколами. Однак місце застосування його – профілактика ППК як після вагінальних пологів, так і після кесаревого розтину.

 

Література:

  1. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.43 p.
  2. Hodgins S. New evidence on carbetocin: another arrow in our quiver. Glob. Health Sci. Pract. 2018;6(3):405-407. [PMID: 30287526].
  3. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Geneva. 2012. 41 p. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
  4. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения. 2014. 43 с.
  5. Gallos I.D., Papadopoulou A., Man R. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Dec 19; 12:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub3. [Epub ahead of print] [PMID: 30569545]
  6. Gallos I.D., Williams H.M., Price M.J. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Apr 25; 4:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub2. [PMID: 29693726]
  7. Widmer M., Piaggio G., Nguyen T.M.H. et al. Heat-Stable Carbetocin versus Oxytocin to Prevent Hemorrhage after Vaginal Birth. N. Engl. J. Med. 2018; 379(8):743-752. [PMID: 29949473]
  8. Malm M., Madsen I., Kjellström J. Development and stability of a heat-stable formulation of carbetocin for the prevention of postpartum haemorrhage for use in low and middle-income countries. J. Pept. Sci. 2018; 24(6):e3082. [PMID: 29700898]
  9. Masuzawa Y., Kataoka Y., Fujii K., Inoue S. Prophylactic management of postpartum haemorrhage in the third stage of labour: an overview of systematic reviews. Syst. Rev. 2018; 7(1):156 [PMID: 30305154]
  10. Theunissen F.J., Chinery L., Pujar Y.V. Current research on carbetocin and implications for prevention of postpartum haemorrhage. Reprod Health. 2018; 15(Suppl 1):94. [PMID: 29945640]
  11. Voon H.Y., Suharjono H.N., Shafie A.A., Bujang M.A. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage: A meta-analysis of randomized controlled trials in cesarean deliveries. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2018; 57(3):332-339. [PMID: 29880160]
  12. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 No 15–4/10/2–3190)
  13. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B. et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009; 31(10):980-993. [PMID: 19941729]
  14. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):e106-e149. [PMID: 27981719]
  15. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. – М.: Издательство «Буки Веди», 2019. – 928 с.