Оперативные вагинальные роды (часть 1)

Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен материал по оперативным вагинальным родам, изданный Королевской коллегией акушеров-гинекологов в феврале 2011 г.

Настоящие методические рекомендации издаются в третий раз, предыдущее издание было опубликовано в октябре 2005 г., под названием «Инструментальные вагинальные роды». 

1. Цель и область применения

Цель настоящих методических рекомендаций состоит в предоставлении современной информации об использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора для проведения оперативных вагинальных родов как с ротацией, так и без нее. Все акушеры-гинекологи должны уверенно и компетентно применять оба инструмента для оперативных родов без ротации и, как минимум, владеть одной техникой оперативных родов с ротацией. Понимание анатомии родовых путей и размеров головки плода является предпосылкой к получению навыков безопасного использования щипцов или вакуум-экстрактора. Настоятельно рекомендуется, чтобы акушеры-гинекологи до начала обучения оперативным вагинальным родам самостоятельно получили опыт приема вагинальных родов, особенно во втором периоде. Цель оперативных вагинальных родов состоит в подражании самостоятельным движениям плода по родовым путям женщины, таким образом, способствуя родоразрешению с минимизацией осложнений для материи новорожденного. Область использования настоящих методических рекомендаций включает показания к оперативным вагинальным родам, выбор инструмента, аспекты безопасной клинической практики, риск физических и психологических осложнений и обзор особых обстоятельств. После публикации второго издания рекомендаций был поднят вопрос о том, что уделяется недостаточное внимание безопасности используемых инструментов и в частности, потенциальным осложнениям для новорожденного после неудавшихся оперативных родов. В настоящем издании освещаются эти проблемы. 

2. Введение

Распространенность оперативных вагинальных родов в Великобритании остается стабильной – на уровне 10–13%, с безопасными и удовлетворительными результатами для большинства матерей и младенцев^{1, 2}. Увеличилось осознание возможности потенциальных осложнений как для матери, так и для ребенка. Увеличенный риск осложнений для новорожденных вследствие оперативных вагинальных родов хорошо известен, хотя при применении надлежащей практики общие показатели осложнений являются низкими³.

В 1998 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о потенциальной опасности родов с применением вакуумного экстрактора⁴. Оно последовало за несколькими сообщениями о случаях смерти младенцев вследствие внутричерепного кровотечения. Кроме того, увеличилось количество сообщений о краткосрочных и долгосрочных осложнениях, травмах тазового дна, а также о результатах нервно-психического развития детей после оперативных вагинальных родов^5-11. Альтернативным подходом является кесарево сечение, но оно также связано со значительными осложнениями и последствиями, влияющими на будущие роды. 

3. Идентификация и исследование доказательных данных

Был предпринят поиск по базам данных Medline и Embase с 2004 по 2009 гг., Кокрановской библиотеке (2 выпуск, 2009 г.), на предмет соответствующих систематических обзоров, мета-анализов, рандомизированных контролируемых исследований и других клинических исследований. Датой последнего поиска был май 2009 г. 

4. Подготовка к оперативным вагинальным родам

4.1. Можно ли избежать оперативных вагинальных родов?

Всех женщин следует поощрять к присутствию непрерывной поддержки во время родов, поскольку это может уменьшить потребность в оперативных вагинальных родах (А). Использование вертикальных позиций или положения на боку и отсутствие перидуральной анестезии могут уменьшить необходимость в оперативных вагинальных родах (А). Отсроченные потуги для первородящих женщин с перидуральной анестезией могут уменьшить потребность в родах с ротационными  с полостными щипцами (А).

Поскольку оперативные вагинальные роды могут быть связаны с осложнениями для матери и новорожденного, необходимо использовать стратегии, уменьшающие потребность в их использовании. Непрерывная поддержка женщин во время родов может снизить уровень оперативных вагинальных родов (15 исследований; n=13357), особенно когда помощница в родах не является членом персонала¹². Использование вертикальных позиций или положения на боку во втором периоде родов, по сравнению с положением на спине, связывалось с сокращением числа оперативных вагинальных родов (20 исследований; n=6135)¹³. Перидуральная аналгезия по сравнению с немедикаментозными методами обезболивания связывается с увеличенным риском оперативных вагинальных родов (17 исследований; n=6162), однако обеспечивает лучшее обезболивание и удовлетворенность от процесса родов (одно исследование; n=105, уровень доказательности 1++)¹⁴.

Недавний Кокрановский обзор пришел к заключению, что использование партограммы не приводит к сокращению уровня оперативных родов¹⁵. Одно исследование показало, что у первородящих женщин с перидуральной аналгезией, применение окситоцина во втором периоде родов может уменьшить потребность в родах с применением неротационных щипцов¹⁶. Мета-анализ показал, что первородящие женщины, которым была проведена перидуральная аналгезия, вероятно, имели меньший риск оперативных вмешательств с ротационными или полостными щипцами, когда применялась отсрочка потуг на 1–2 часа или до появления сильного позыва к потугам¹⁸. Имеется недостаточно доказательных данных в поддержку гипотезы, что прекращение перидуральной аналгезии перед потужным периодом снижает уровень оперативных вагинальных родов (23% против 28%), однако имеются доказательные данные, что ее отмена увеличивает болезненные ощущения (22% против 6%)¹⁹. Не наблюдаются различия в уровне оперативных вагинальных родов для комбинированной спинально-перидуральной и стандартной перидуральной техник (19 исследований; n=2658)²⁰ или для перидуральной аналгезии, контролируемой пациентом и стандартной перидуральной техникой. Рандомизированное контролируемое исследование 126 женщин, сравнивающее контролируемую пациентом перидуральную аналгезию с непрерывной инфузией, сообщило о схожих уровнях нормальных родов, с значением P0,56 (уровень доказательности 1++)²². 

4.2. Как классифицировать оперативные вагинальные роды?

Следует использовать стандартную классификацию оперативных вагинальных родов (D).

Чтобы обеспечить сопоставительный анализ, аудит и сравнение исследований, необходимо использовать стандартное определение типов оперативных родов. В таблице 1 приведены критерии Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (уровень доказательности 4)²³. 

4.3. Когда следует предлагать оперативные вагинальные роды?

Акушеры-гинекологи должны знать, что ни одно показание не является абсолютным и должны уметь отличать «стандартные» показания от «особых» показаний (D). Вакуум-экстрактор не должен использоваться в сроках беременности меньше 34 недель. Безопасность вакуум-экстракции в сроке 34–36 недель точно не известна и, следовательно, этот метод должен применяться с особой осторожностью (D).

Данное оперативное вмешательство используется для сокращения второго периода родов и может быть показано по состоянию матери или плода (таблица 2)²⁴. Ретроспективное когортное исследование 15759 первородящих женщин показало, что материнские осложнения значительно возрастали после 3 часов второго периода и еще более возрастали после 4 часов. В этом ретроспективном исследовании не имеется данных о возрастании осложнений для новорожденных при использовании мониторинга плода и своевременного акушерского вмешательства²⁵. Таким образом, приведенные в таблице 2 временные ограничения следует использовать в качестве ориентира. Вопрос о времени вмешательства должен включать взвешивание риска и пользы продолжения потуг по сравнению с оперативными родами. Не имеется доказательных данных о том, что элективные оперативные роды представляют пользу, если только у женщины нет головной боли, которая усиливается при потугах (уровень доказательности 2)²⁶.

Нарушения свертываемости крови плода (напр., аллоиммунная тромбоцитопения) или предрасположенность к переломам (напр., несовершенное остеообразование), являются относительными противопоказаниями к оперативным вагинальным родам. Передающиеся половым путем вирусные инфекции матери не являются противопоказанием к оперативным вагинальным родам. Следует избегать сложных оперативных родов при наличии высокого риска травмы головки плода и избегать применения кожно-головных щипцов²⁹.

При лицевом предлежании плода вакуум-экстракторы противопоказаны. Было указано, что вакуум-экстракторы не должны использоваться в сроках беременности менее 36 недель в связи с риском подапоневротических и внутричерепных кровотечений^{30, 31}. Одно исследование случай–контроль указывает на то, что это ограничение может быть излишним, но это исследование было небольшим и проводилось не в Великобритании³². До гестационного возраста 34 недели использование вакуумной экстракции не рекомендуется в связи со склонностью недоношенного младенца к кефалогематомам, внутричерепному кровотечению, подапоневротическому кровотечению и желтухе. Не имеется достаточно доказательных данных в пользу безопасности применения вакуум-экстракторов в сроках беременности 34–36 недель (уровень доказательности 4).

Два исследования сообщили о минимальном риске кровотечения у плода при применении экстрактора после забора крови у плода или при применении спирального кожно-головного электрода^33,34. В двух рандомизированных исследованиях, сравнивающих щипцы и вакуум-экстракцию, не сообщалось о кровотечениях у плода (уровень доказательности 2+)^35-37.

Противопоказаны роды с наложением щипцов и применением вакуум-экстрактора до полного раскрытия шейки матки. Щипцы могут использоваться при извлечении головки плода при ягодичном предлежании, и в ситуациях, когда материнские потуги невозможны или противопоказаны (уровень доказательности 4). 

4.4. Каковы основные условия безопасных оперативных вагинальных родов?

Безопасные оперативные вагинальные роды требуют тщательной оценки клинической ситуации, четкой коммуникации с матерью и персоналом и квалифицированного владения выбранной процедурой (D).

Проводились исследования роли ультразвука в оценке положения головки плода во втором периоде родов до проведения оперативных вагинальных родов^38-40. Тем не менее, в настоящее время имеется недостаточно доказательных данных для рекомендации рутинного использования ультразвука для определения положения головки плода, как части оценки на предмет оперативных вагинальных родов. 

4.5. Какой тип согласия необходим?

Женщин необходимо информировать о возможности оперативных вагинальных родов в дородовом периоде, особенно в случае первой беременности. Перед проведением оперативных вагинальных родов должно быть получено устное согласие, а обсуждение задокументировано в медицинской карте. Если позволяют обстоятельства, можно также получить письменное согласие.

Женщины должны быть информированы о возможной необходимости проведения оперативных вагинальных родов в ходе рутинного дородового обучения, особенно те, которые рожают первого ребенка и в случае, когда имеется более высокий риск применения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Необходимо принять во внимание и обсудить план родов, включая любые предпочтения или возражения по поводу конкретных инструментов¹⁷.

Чаще всего необходимость получения согласия возникает в конце родоразрешения. Необходимо проявить особое внимание, поскольку женщины могут быть истощены, испытывать боль или воздействие наркотических препаратов. Необходимо соблюдать принципы получения оформленного согласия во время родов⁴¹ и, по возможности, информация должна быть предоставлена во время схваток. Требуется также заполнение специальной формы для описания проведения оперативных вагинальных родов, представленной в Приложении 1. Форма должна быть вложена в историю беременности/родов.

5. Выполнение оперативных вагинальных родов

5.1. Кто должен выполнять оперативные вагинальные роды?

Оперативные вагинальные роды должны выполняться специалистом, обладающим знанием, опытом и навыками, необходимыми для использования инструментов и ведения возможных осложнений (D). Акушеры-гинекологи, прежде чем начать обучение оперативным вагинальным родам, должны получить опыт приема самопроизвольных родов в головном предлежании. До самостоятельного ведения родов необходимо достичь надлежащей квалификации, которая затем подлежит постоянному мониторингу. При любых предпринимаемых оперативных ротационных или полостных вагинальных родах должен присутствовать опытный акушер-гинеколог, обученный выполнению полостных родов.

Цель оперативных вагинальных родов состоит в том, чтобы подражать спонтанным вагинальным родам, способствуя минимизации осложнений как для матери, так и новорожденного. Сложность родов связана с их типом, согласно классификации Таблицы 1. Полостные и ротационные роды, независимо от типа используемого инструмента, требуют высокого уровня клинического умения, и оператор должен быть соответственно обучен (уровень доказательности 4)⁴¹. Системный анализ часто выявляет ненадлежащее обучение как ключевую причину неблагоприятных исходов⁴³. Неонатальные травмы связаны с начальными неудачными попытками проведения оперативных вагинальных родов неопытными операторами (уровень доказательности 2+)⁴⁴.

Специализированные тренинги с участием консультантов в родильном отделении способствуют лучшему обучению и соответственно более высокой доле оперативных родов, выполненных опытными акушерами. Оценка квалификации является ключевым элементом основного обучения. В идеале, квалификация должна оцениваться с использованием формы Объективной Структурированной Оценки Технических Навыков (OSATS), разработанной RCOG для оперативных вагинальных родов⁴⁵. Если дежурный акушер-гинеколог не был оценен, и его квалификация не утверждена согласно OSATS, то для принятия инструментальных родов необходимо личное присутствие консультанта или его доступность в учреждении⁴⁶. О точном количестве контролируемых процедур, необходимых для достижения квалификации, данных нет. Отдельные центры должны иметь выделенного преподавателя, отвечающего за координирование обучения и оценивание врачей.

Местные и специализированные курсы по ведению в родильном зале могут способствовать развитию и поддержанию опыта оперативных родов. Оператор должен знать особенности различных вакуумных устройств. При наличии таковых, оператор должен также знать рекомендации изготовителя по выбранному инструменту.

Для оценки достоинств различных методов обучения оперативным вагинальным родам должна быть проделана дополнительная работа. После обучения, эффективность работы практических врачей должна быть оценена с помощью проведения внутреннего аудита. Отчет Рабочей группы RCOG по Периодической аттестации в Акушерстве и Гинекологии выявил в ходе текущего контроля разрывы третьей и четвертой степени⁴⁹. Необходимо проделать дальнейшую работу с целью разработки инструментов сбора данных с учетом сложности случая и того, каким образом наиболее правильно и конструктивно сообщать результаты врачам (уровень доказательности 4). 

5.2. Где должны производиться вагинальные роды?

Более высокие показатели неудачи связаны с:

• индексом массы тела матери >30;
• предполагаемой массой плода больше 4000 г или клинически большим ребенком;
• задним видом затылочного предлежания плода;
• полостными родами, или когда 1/5 головки плода пальпируется при наружном акушерском исследовании.

При полостных родах бипариетальный размер головки плода все еще находится выше уровня седалищных остей. Частота неудач при таком положении больше. Травмы плода объяснялись задержкой между неудавшимися оперативными вагинальными родами и кесаревым сечением⁵¹. Таким образом, оперативные роды, ожидаемо имеющие более высокий уровень неудач, следует считать попыткой родов и проводить в условиях доступности непосредственного выполнения кесарева сечения. Имеется недостаточно данных по большему количеству осложнений для матери или новорожденного вследствие неудачи оперативных вагинальных родов, по сравнению с немедленным выполнением кесарева сечения⁵².

Альтернативное мнение состоит в том, что когда оперативные вагинальные роды проводятся в операционной, это связано с потерей времени, обусловленной переводом пациентки, что может негативно влиять на исход для новорожденных.

Два ретроспективных исследования, сравнивающие оперативные вагинальные роды в родильном зале с родами в операционной, сообщили об удвоении интервала между принятием решения и родами, когда роды выполнялись в операционной^{53, 54}. В исследовании 229 оперативных родов интервал «решение–роды» составлял 20 минут для родов в родильном зале и 59 минут для родов в операционной⁵³. В анализ были включены оперативные вагинальные роды по всем показаниям. Исследование 1021 оперативных родов с одним плодом по поводу патологического состояния плода показало, что интервал между решением и родами в 15 минут являлся достижимой целью в родильной палате, в то время как в операционной средний интервал между решением и родами составлял 30 минут⁵⁴. Во всех этих исследованиях не было статистически значимых различий в исходах для новорожденных. Следовательно, риски неудачи оперативных вагинальных родов в родильном зале следует соразмерять с рисками, связанными со временем, затрачиваемым на перевод пациентки, когда роды выполняются в операционной.

 5.3 Какие инструменты должны использоваться для оперативных вагинальных родов?

Оператор должен выбирать инструмент, наиболее соответствующий клиническим обстоятельствам и своему уровню умения. Использование щипцов и вакуумной экстракции связано с различными преимуществами и рисками. Вероятность большей неудачи при работе с выбранным инструментом присуща вакуумной экстракции (А). Варианты, доступные для родов с ротацией, включают щипцы Килланда, ручной поворот, сопровождаемый наложением щипцов с прямой тракцией или ротационной вакуумной экстракцией. Роды с ротацией должны выполняться опытными операторами, при этом выбор методики зависит от опыта конкретного оператора.

Существует более 700 различных моделей щипцов. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения различных типов щипцов, и считается, что выбор щипцов часто является субъективным. Оперативные роды с ротацией и применением щипцов Килланда несут дополнительные риски и требуют особого опыта и обучения. Альтернативы щипцам Килланда включают ручную ротацию с последующим применением щипцов прямой тракции или ротационного вакуум-экстрактора⁴¹. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований на предмет сравнения этих подходов, оператор должен выбирать соответствующий инструмент на основании своего опыта. Поддержание навыков может уменьшить потребность в кесаревом сечении во втором периоде родов. Следует поощрять обучение молодых врачей, особенно тех, которые проходят расширенные обучающие модули повышения квалификации для профессиональной работы в родильном отделении (уровень доказательности 4). Кокрановский систематический обзор девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 1368 первородящих и повторнородящих женщин показал, что использование мягких чашечек вакуум-экстрактора по сравнению с жесткими чашечками было связано со значительным увеличением уровня неудач, но также и со значительным снижением уровня послеродовой травмы головки плода (уровень доказательности 1++)⁵⁶.

В настоящее время существует несколько типов одноразовых вакуум-экстракторов. Kiwi™ OmniCup (Clinical Innovations Europe Ltd, Абингтон, Великобритания) – это вакуумное устройство, которое, по сообщениям, является и безопасным, и эффективным при ротационных и неротационных оперативных вагинальных родах^{57, 58}. Тем не менее, два базировавшихся в Великобритании рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающие использование Kiwi OmniCup со стандартной чашечкой (мягкой и металлической), пришли к заключению, что чашечка Kiwi OmniCup была менее успешной при выполнении вагинальных родов. В одном исследовании, включающем 194 женщины, которым были проведены роды с вакуум-экстракцией, частота неудач при применении Kiwi OmniCup составила 34% по сравнению с 21% при применении стандартной чашечки, таким образом, увеличивая последовательное использование инструментов (вакуум и щипцы, 22% против 10%)⁵⁹. Во втором исследовании, включавшем 404 женщины, частота неудач для родов в переднем виде затылочного предлежания составляла 25,9% по сравнению с 16,8% при использовании стандартной чашечки. Ни одно из этих исследований не сообщило о различиях в уровне осложнений⁶⁰. Недавнее проспективное наблюдательное исследование 1000 родов с использованием Kiwi OmniCup сообщило об уровне неудач 12,9% (уровень доказательности 1+)⁶¹.

Относительные преимущества вакуумной экстракции и щипцов были оценены в систематическом Кокрановском обзоре десяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 2923 первородящих и повторно родящих женщин (уровень доказательности 1++)³⁷.

 Вакуумная экстракция по сравнению со щипцами:

• с большей вероятностью приводит к неудаче родов с использованием выбранного инструмента (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,3–2.2);
• с большей вероятностью связана с кефалогематомой (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,7–3,4);
• с большей вероятностью связана с ретинальным кровотечением (ОШ 2.0; 95% ДИ 1,3–3,0);
• с большей вероятностью связана с материнским беспокойством по поводу ребенка (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,2–3,9);
• с меньшей вероятностью связана со значительной материнской перинеальной и вагинальной травмой (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,3–0,5);
• вероятно, не связана с родами посредством кесарева сечения (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,3–1,0);
• вероятно, не связана с низкими показателями по шкале Апгар на пятой минуте (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,0–2,8);
• вероятно, не связана с потребностью в фототерапии (ОШ 1,1; 95% ДИ 0,7–1,8).

В 1989 г. на вакуум-экстракцию указали как на инструмент первого выбора в связи со снижением уровня травм тазового дна⁶². Недостатком этого подхода являлся повышенный риск неудачи оперативных родов и последовательного использования инструментов (вакуум, с последующим наложением щипцов) с присущими дополнительными рисками для матери и младенца. Следовательно, на практике хорошо обученный оператор должен выбрать инструмент, лучше всего подходящий в конкретных обстоятельствах.

Рандомизированное контролируемое исследование сообщило, что после применения щипцов, по сравнению с вакуум-экстракцией, значительно чаще проявляются симптомы недержания кала⁹. Тем не менее, пятилетнее наблюдение женщин, включенных в одно из вышеуказанных рандомизированных контролируемых исследований, не показало существенных различий в долгосрочных результатах как для матери, так и для ребенка при применении двух инструментов⁶³. Данные, доступные в изданных контролируемых исследованиях, невозможно проанализировать отдельно для сравнения вакуума и щипцов при их использовании для родов с ротацией (уровень доказательности 1+).

Имеется недостаточно данных в пользу либо быстрого (за две минуты), либо пошагового наращивания отрицательного давления при вакуумной экстракции.

Размер исследования был небольшим. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить относительные преимущества и недостатки каждого из методов.

Продолжение в следующем номере.

 Список литературы находится в редакции.