ПАП тест жидкостная цитология:  новые возможности технологии BD SurePath™

Цитологическое исследование эпителия шейки матки сегодня по-прежнему занимает основополагающее место в цервикальном скрининге, несмотря на все современные знания о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) и предложенных сегодня алгоритмах использования ВПЧ-тестирования как теста, дополняющего цитологическое исследование (так называемый котестинг), или теста сортировки патологических результатов ПАП теста или теста первичного скрининга. Данное исследование показало свою эффективность в снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) более чем на 50% при обеспечении регулярности обследования женщин и полноценном охвате целевой аудитории. Главное преимущество цитологического исследования перед ВПЧ-тестированием – возможность выявить наличие интраэпителиальных поражений различной степени злокачественности, что дает основания для определения дальнейшей тактики ведения и лечения женщины.

Диагностическая чувствительность традиционного цитологического исследования (материал наносится на стекло после взятия)в среднем – около 60%, а это значит, что в 40% результаты не соответствуют степени имеющихся изменений (являются ложноотрицательными). Это связано с целым рядом факторов:

• высокая зависимость от соблюдения правил подготовки к взятию материала, корректности взятия (использования специальных инструментов), типа зоны трансформации, правильности нанесения материала на стекло и использования или нет спиртовой фиксации;
• ограниченная возможность получения тонкослойного препарата при наличии примеси слизи, клеточного детрита, крови;
• процесс высушивания клеточного материала после нанесения приводит к частичной деформации клеток, что может повлиять на корректность цитологического заключения.

Частично это приводит к следующим проблемам, которые встречаются в повседневной практической работе:

• достаточно высокий процент получения некачественных мазков (по разным данным, колебания могут быть от 10% и выше), требующих повторного взятия материала;
• сложности качественной оценки клеточного материала (малое количество или избыток клеток, наслоение, механическое повреждение клеток, неправильная фиксация, присутствие клеток крови). Все это приводит к возможности либо несвоевременно выявить атипичные клетки в результате наличия обильного фона, либо некорректно оценить характер изменений в результате наслоения клеток и других факторов влияния.

В 1996 г. в США была впервые предложена жидкостная цитология (Liquid Based Cytology – LBC), которая позволила значительно улучшить эффективность цервикального скрининга за счет автоматизации и стандартизации процесса приготовления цитологического препарата с последующей окраской по Папаниколау. Кроме того, стало возможным использовать материал, собранный для жидкостной цитологии, для проведения ВПЧ-тестирования и иммунноцитохимических исследований.

Жидкостная цитология позволила устранить часть проблем традиционной цитологии, что обеспечило повышение диагностической специфичности и чувствительности данного метода вторичной профилактики РШМ  80%. Основные преимущества данного метода цитологического исследования следующие:

• сохраняется весь материал, взятый с  поверхности шейки матки: известно, что при традиционной цитологии «потери» клеточного материла при переносе на стекло составляют до 38%;
• влажная фиксация материала в консервирующей жидкости в транспортном контейнере позволяет сохранить клетки в нативном состоянии до момента поступления в лабораторию, в том числе и при комнатной температуре, исключает появление артефактов при высушивании на воздухе, обеспечивает хорошеее окрашивание клеточных структур;
• позволяет получить цитологический препарат высокого качества за счет стандартизации и автоматизации процесса его приготовления;
• цитологические препараты жидкостной цитологии монослойные, т. е. клетки расположены в один слой, что значительно повышает процент выявления атипичных клеток на ранних стадиях и снижает процент ложноположительных результатов, которые могут возникать при традиционной цитологии за счет «наслоения» клеток и ошибочной интерпретации характера изменения клеточных структур;
• дает возможность приготовить дополнительные препараты (до 5), если первый циологический препарат оказался неудовлетворительным за счет недостаточного количества клеток или есть необходимость уточнить характер клеточных изменений;
• материал жидкостной цитологии может быть использован для проведения вспомогательных исследований: ВПЧ-тестирования, определение маркеров пролиферации р16/ki-67 и других иммуноцитохимических исследований, выявления других ИППП.

Практическому врачу-гинекологу важно не только выбирать, какую цитологию использовать (традиционную или жидкостную), но и какую жидкостную, т. к. существуют различные технологии. Одна из них – технология компании Becton Dickinson (BD) Sure Path™, (США), которая имеет целый ряд преимуществ:

• одобрена FDA в США с 1999 г., с 2004 г официально одобрена NICE в Англии и Уэльсе. Зарегистрирована в Украине;
• повышает качество цитологического препарата за счет технологии обогащения клеточного материала (специальная технология удаления всех примесей, которые могут препятствовать получению качественного монослойного препарата);
• полная автоматизация процесса нанесения материала на стекло и последующей окраски по Папаниколау;
• одобрена FDA для проведения из материала жидкостной цитологии ВПЧ-тестирования, иммуноцитохимических исследований и выявления ИППП.

Для клинициста это дает целый ряд диагностических возможностей:

• повысить эффективность цервикального скрининга – увеличить своевременную выявляемость умеренной/тяжелой дисплазии (категории HSIL по системе Бетесда) на 64,4%;
• избежать повторных взятий цитологий (практически отсутствуют варианты неудовлетворительных или удовлетворительных, но ограниченных для интерпретации цитологических препаратов), что особенно важно у беременных, у женщин с атрофическими изменениями эпителия;
• проводить цитологическое исследование в клинических ситуациях, когда сложно получить качественный цитологический препарат при традиционном нанесении материала на стекло – при наличии большого количества слизи, клеточного детрита, крови;
• использовать материал жидкостной цитологии для проведения ВПЧ-тестирования и иммунноцитохимических исследований (определения маркеров пролиферации) и использовать алгоритмы мировой доказательной медицины, основанные на котестинге;

Однако, клиницисту необходимо учитывать, что качество цитологического исследования в обеспечении эффективности вторичной профилактики РШМ (независимо от того, какой метод приготовления мазка используется), зависит от:

• строгого соблюдения правил подготовки;
• качества взятия материала (соблюдения техники взятия материала специальными инструментами);
• качества окраски;
• квалификации цитолога;
• стандартизации формирования и выдачи заключений.

Правила подготовки к цитологическому исследованию

В руководстве «European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology», 2007г. указаны факторы, которые влияют на качество получения материала для цитологического исследования:

• менструация, кровянистые выделения;
• воспалительный процесс во влагалище, наличие инфекции;
• менее 24 ч. после полового контакта;
• тяжелая атрофия (менопауза);
• беременность, послеродовый период (до 6–8 недель) и период лактации;
• физические манипуляции или воздействие химических и/или медикаментозных веществ: вагинальный осмотр, применение кремов, жидкостей, любрикатов, препаратов местного действия, спринцевания (менее чем за 24 ч. до взятия мазка), кольпоскопия и проведение проб с уксусной кислотой и раствором Люголя (менее чем за 24 ч.), взятие материала для цитологического исследования (менее чем за 3 нед.), вмешательства на шейке матки (менее чем за 3 мес.).

Все вышеперечисленные факторы влияют  на качество цитологического мазка и могут привести к ошибке в оценке характера изменений эпителия и выдаче некорректного цитологического заключения. Это определяет необходимость исключения данных факторов перед взятием материала для цитологического исследования или в случаях клинической невозможности – учета их влияния на результаты цитологии. Особого внимания заслуживает возможность получения адекватного материала в случаях наличия у женщины зоны трансформации 3 типа, когда отсутствие возможности визуализации зоны стыка в цервикальном канале значительно ухудшает возможность получения полноценного материала.

Правила взятия материала для цитологии и обработки

Цитологическая диагностика будет эффективной при получении материала зоны трансформации и эпителия цервикального канала: именно наличие строго определенного количества клеток этих зон говорит о качестве мазка и позволяет цитологу адекватно провести оценку характера изменений и сформировать цитологическое заключение.

Для взятия материла должны применяться только специальные инструменты, гарантирующие получение клеток со всех указанных зон и обеспечивающие информативность препарата: щетка Валлаха (сervex-brush), сervex-brush combi, цитобраш (щетка эндоцервикальная). После взятия материал наносится на стекло (в случае традиционной цитологии)и высушивается на воздухе после обработки специальным спиртовым спреем, в случае жидкостной цитологии – помещается в жидкую консервирующую среду. В лабораторию доставляется материал: или стекло, или транспортный контейнер. В случае жидкостной цитологии данный материал специальным оборудованием наносится в виде монослойного препарата на стекло. После получения мазков в лаборатории проводится окрашивание – наиболее эффективной в мире признано окрашивание мазков по Папаниколау, т. к. именно данные краски позволяют хорошо прокрасить структуры клетки, в первую очередь, ядро, и последующая оценка цитологом.

Формирование заключения цитологического исследования

Одним из факторов, обеспечивающих эффективность цитологического исследования в рамках цервикального скрининга, является указание в направлении, помимо паспортных данных о пациентке, данных о диагнозе, дате последней менструации или длительности менопаузы, проводимом лечении (заместительной гормональной терапии, приеме оральных контрацептивов). Все эти данные необходимы для правильной оценки характера изменений эпителия шейки матки и выдачи адекватного цитологического заключения.

В лаборатории цитолог в первую очередь оценивает удовлетворительность качества взятия материала: согласно руководству, критериями полноценного для интерпретации мазка является наличие 8000-12000 клеток плоского эпителия для традиционной цитологии или 5000 для жидкостной при условии наличия не менее 10 клеток цилиндрического или метаплазированного эпителия. После оценки адекватности мазка, цитолог на основании характера клеточных изменений формирует цитологическое заключение в соответствии с принятыми классификациями. Сегодня в мире существует несколько классификаций:

• для цитологических мазков: по Папаниколау; системе Бетесда (The Bethesda system – TBS);
• для гистологических препаратов: классификация ВОЗ; классификация CIN.

Основными мировыми руководствами по цитологическому скринингу рекомендовано выдавать цитологические заключения в соответствии с системой Бетесда, 2014 г., которая выделяет следующие категории изменений:

• NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности).

Для оценки плоского эпителия шейки матки:

• ASC-US: Atypical squamous cells of  undetermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения);
• ASC-H: Atypical squamous cells can not exclude HSIL (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL);
• LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности);
• HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности);
• Squamous cell carcinoma (инвазивная плоскоклеточная карцинома).

Для оценки цилиндрического эпителия шейки матки:

• AGC-US: Atypical glandular cells of undetermined significance (атипичные клетки железистого эпителия неясного значения);
• AGC favor neoplastic: Atypical glandular cells, favour neoplastic (атипичные клетки железистого эпителия с подозрением на неоплазию);
• AIS: Endocervical adenocarcinoma in situ (эндоцервикальная аденокарцинома in situ);
• Adenocarcinoma (аденокарцинома).

Одной из особенностей данной классификации является выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/AGC favor neoplastic для железистого эпителия, которые позволяют своевременно заподозрить возможное наличие предраковых состояний и обосновать необходимость более углубленного обследования женщины. Выдача заключения цитологического исследования в соответствии с TBS позволяет:

• стандартизировать формат цитологических заключений во всем мире для возможности обмена опытом тактики ведения различных типов патологии;
• выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/AGC favor neoplastic позволяет повысить диагностическую чувствительность цитологического скрининга.

 Выводы

Цитологическое исследование эпителия шейки матки (ПАП тест) во многих странах мира остается основой цервикального скрининга. Современные технологии позволяют значительно повысить диагностическую чувствительность и специфичность данного метода вторичной профилактики РШМ – это технологии жидкостной цитологии. Они позволяют стандартизировать и автоматизировать процессы приготовления качественного цитологического препарата, его окраски по Папаниколау, что значительно снижает человеческий фактор влияния на результат данного исследования. Использование технологии BD SurePath™ позволяет повысить процент выявления умеренной/тяжелой дисплазии (категории HSIL по системе Бетесда) на 64.4%, избежать неудовлетворительных или удовлетворительных, но ограниченных для интерпретации мазков, в том числе в таких клинических ситуациях, когда традиционная цитология имеет ограниченные возможности (наличие слизи, примеси крови, выделений, атрофические процессы). В следующем номере мы остановимся на принципах формирования заключений по системе Бетесда 2014 г.