Результати дослідження, проведеного в Пенсильванії, вперше оприлюднене у 2016 році Американським Коледжем Акушерства та Гінекології*

Чотири мільйони жінок щорічно народжують в США, понад 20% з них отримує індукцію пологів – це одна з найчастіше застосовуваних процедур у вагітних жінок.  Однак, попри високу частоту виконання, ще не винайдено абсолютно швидкого та ефективного методу

Original Research. Mechanical and Pharmacologic Methods of  Labor Induction. A  Randomized Controlled Trial. Lisa D. Levine, MD, MSCE, Katheryne L. Downes, PhD, MPH, Michal A. Elovitz,  MD, Samuel Parry, MD,  Mary D. Sammel,  ScD, and Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE

Для індукції пологів використовуються механічний (катетер Фолея 18F) та фармакологічні (окситоцин, мізопростол) методи. Ці середники, коли використовуються по одному, знижують частоту випадків кесарського розтину у жінок, у яких застосовується індукція пологів. Правдоподібно, що комбінація двох (механічного та фармакологічного) методів мають синергічний ефект у досягненні очікуваного результату пологів. Деякі дослідження показали зниження часу пологів та імовірності КР при застосуванні комбінації методів, інші дослідження не показали цього. Отже метою дослідження є порівняти час пологів при застосуванні 4-х рутинних методів, що сприяють відкриттю шийки матки, включаючи дві різні комбінації методів. Досліджувана гіпотеза – жінки, які зазнають індукцію пологів шляхом використання комбінованого методу, народжують швидше, ніж ті, у яких використовується лише один чинник.

Мета

Оцінити ефективність чотирьох розповсюджених методів індукції пологів.

Метод

Це рандомізоване дослідження порівнює ефективність чотирьох методів індукції пологів: мізопростол, катетер Фолея, мізопростол+ катетер Фолея одночасно, катетер Фолея одночасно з інфузією окситоцину. Жінки, що були включені у дослідження, відповідали наступним критеріям — це вагітні з терміном 37 тижнів і більше, з одним плодом в головному передлежанні, відсутністю протипоказів до вагінальних пологів, цілим плідним міхуром, зрілістю шийки матки за шкалою Бішопа 6 балів, або менше, та розкриттям шийки матки на 2 см та менше. Кожна вагітна включена в дослідження один раз за період, що вивчається. Висновки грунтувалися на тривалості пологів. Це було сліпе дослідження: ні пацієнти, ні лікарі не знали, до якої групи у дослідженні призначений даний випадок. Тому що дослідження вимагає можливості застосування будь-якого методу. Дослідження були сліпими протягом всього часу збору даних. Наприклад, розмір однієї групи був приблизно 123 (всього в дослідженні приймали участь 492 роділлі), для порівняння 4-х груп зі зменшенням тривалості першого періоду пологів на чотири години, згідно інтерпретації клінічних даних.

Результати

З травня 2013 р. по червень 2015 р. 997 випадків було просіяно та 491 відібрані та проаналізовані. Демографічні та клінічні характеристики були подібними для чотирьох досліджуваних груп. Коли порівнювати всі методи індукції в групах, застосування комбінованих методів приводило до вкорочення середнього часу розродження, у порівнянні з застосуванням лише одного методу (мізопростол + катетер Фолея 13,1 год., окситоцин + катетер Фолея 14,5 год., тільки мізопростол 17,6 год., тільки катетер Фолея 17,7 год., Р<0,01). Якщо проілюструвати картину пологів, що закінчилися кесарським розтином, при застосуванні комбінації мізопростол + Фолей, самостійних пологів було вдвічі більше, ніж серед тих, що отримували лише мізопростол або лише катетер Фолея (ступінь достовірності 95%). Комбінація Фолей-окситоцин достовірно не відрізнялася від застосування одного середника.

Висновок

Після дослідження випадків, які привели до розродження шляхом кесарського розтину, з поправкою на паритет, застосування комбінації мізопростол – цервікальний Фолей було вдвічі ефективнішим для розродження через природні пологові шляхи, ніж інші методи, застосовувані поокремо.

Матеріали і методи

Було проведено рандомізовані клінічні дослідження в університетському госпіталі в Пенсильванії для порівняння часу пологів при застосуванні чотирьох методів індукції: лише мізопростол, лише катетер Фолея, мізопростол – катетер Фолея, окситоцин – катетер Фолея. Перед початком дослідження, було отримано офіційний дозвіл Університету Пенсильванії та зареєстровано в реєстрі клінічних досліджень.

Учасницям мало бути щонайменше 18 років, доношена вагітність, терміном 37 тижнів і більше, одним плодом у головному передлежанні. Були включені в дослідження як першороділлі, так і повторнороділлі. На початок індукції мав бути цілий плідний міхур, шийка матки за шкалою Бішопа 6 балів і нижче, допустиме відкриття шийки матки 2 см та менше.

Жінки виключалися з дослідження, якщо вони мали протипокази до вагінальних пологів, або до застосування мізопростолу, антенатальну загибель або вади розвитку плода, жінки, які не володіли англійською, ВІЛ-позитивні, а також жінки з медичними показами до виключення другої фази пологів. Додатковими критеріями вилучення з дослідження були порушення серцевого ритму плода, HELLP-синдром, еклампсія, СЗРП 2–3 ст., наявність реверсного кровоплину в артеріях пуповини. Жодна жінка не повинна була мати спроб пологостимуляції при цій вагітності. Жінки могли бути включені до дослідження лише один раз. Гестаційний термін визначався згідно з існуючими протоколами.

Пацієнтки, яким показана індукція пологів, перед початком індукції були ознайомлені з процесом дослідження, коли згоду було підписано, вони випадково включалися до однієї з чотирьох груп.

Всі дані вносилися в REDCap (Research Electronic Data Capture), був доступ для введення інформації про реєстрацію, забезпечення виборності та за запитом «рандомізоване лікування». Незалежні консультанти створили комп’ютерну рандомізовану схему, яка враховувала призначене лікування.

Кожна з чотирьох груп мала стандартний протокол для індукції та ведення активної фази пологів. Короткий зміст протоколів описано нижче. Повний алгоритм дій для груп та ведення активної фази пологів, з додатковою інформацією, доступні за посиланням: links.lww.com/AOG/A897. Пацієнти та медичний персонал знали про приналежність до певної групи та спосіб лікування, оскільки інакше це заважало би практиці, проте підготований дослідницький персонал сліпо вивчав групи під час збору даних.

Короткі протоколи індукції пологів у кожній групі

  1. Жінки з групи тільки мізопростолу отримували 25 мкг мізопростолу, вагінально, кожні 3 години, повторювати можна було 5 разів, протягом не більше, ніж 24 годин.
  2. Жінки з групи тільки катетера Фолея отримали катетер Фолея номер 18F з балончиком, який вставлено пальцями або під візуальним контролем за допомогою корнцанга. Балончик катетера Фолея розміщується прямо над рівнем внутрішнього вічка і наповнюється стерильною водою у кількості 60 мл. Сам катетер прикріпляється лейкопластирем до внутрішньої частини стегна, після обережної тракції. Вода випускається і катетер дістається через 12 годин, якщо він все ще там. В протоколі наголошується, що балончик не має стояти довше, ніж 12 годин, на одному місці.
  3. Жінки з групи, де застосовується одночасно мізопростол і катетер Фолея, отримали обидві процедури.
  4. Жінки з групи катетера Фолея і окситоцину мали вставлений катетер Фолея за протоколом, описаним вище. Окситоцин застосовували одночасно з початком індукції пологів. Для всіх учасників застосовувався один протокол призначення окситоцину: індукція починалася із 2 тисячних одиниць на хвилину, збільшуючи на 2 тисячні кожні 15 хв. до встановлення регулярних перейм. Максимальна доза окситоцину – 40 тисячних Од на хвилину без ліміту тривалості.

Акушери можуть провести амніотомію на будь-якій стадії пологів. Якщо у пацієнтки ще не відійшли води, рекомендується зробити амніотомію, якщо шийка розкрита на 4 см або більше. Якщо шийка матки розкрита на 5 см, або більше, медики працюють за протоколом ведення активної фази пологів. Втручання у процесі пологів, такі як амніоінфузія, електроди до шкіри головки плода, токоліз та менеджмент другої фази (включаючи оперативне розродження), призначаються лікарем, що веде пологи. Специфічні рекомендації для цього дослідження включають розродження шляхом кесарського розтину при відсутності активної фази пологів після 36 годин від початку індукції, або тривалість активної фази понад 12 годин.

Перші висновки грунтуються на тривалості пологів від часу початку індукції до потужного періоду, незалежно від кінцевого способу розродження. Наступні висновки – щодо визначення рівня кесарського розтину, часу вагінальних пологів (в годинах), тривалості пологів, які закінчилися кесарським розтином, часу активних пологів (що визначаються від відкриття 5 см та більше), пологів у межах 24 годин, тривалості перебування жінки у стаціонарі (від рішення про індукцію пологів до виписки з пологового відділення у днях) та показів до кесарського розтину. Оцінка материнської захворюваності включає одне або більше ускладнень, що спостерігається під час пологів, або з’являються протягом 4 тижнів після пологів: третя-четверта ступінь розриву промежини, кровотечі, ендометрити, розходження швів на промежині (якщо потребує повторного накладання швів або антибіотикотерапії), венозний тромбоемболізм, гістеректомія, лікування в інтенсивній терапії, або смерть. Аналізувалися й інші материнські наслідки, такі як хоріонамніоніт (що визначався наявністю лихоманки до 38°С або більше, материнської та фетальної тахікардії або болючістю дна матки), вживання тербуталіну, датчика внутрішньоматкового тиску, амніоінфузії, аналгезії. Для вивчення неонатальної захворюваності було запроновано включити показники, що проявляються до виписки: ознаки респіраторного дистрес-синдрому (визначається інтубацією та вентиляцією мін. 12 год.), неонатальний сепсис, підтверджений посівами, переливання крові у ранньому неонатальному періоді, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, інтравентрикулярні крововиливи 3–4  ступеня, некротичний ентероколіт. Інші показники неонатальної захворюваності аналізувалися, якщо дитина перебувала у відділенні інтенсивної терапії понад 48 годин, тривалість лікування новонародженого визначалася у днях.

Натренований для проведення дослідження персонал, включаючи персонал лікарні, збирав інформацію про всі випадки індукції пологів, опис жінок, що приймали участь в дослідженні, материнські та неонатальні наслідки. Достовірність дослідження була гарантована незалежністю оцінки. Для безпеки було вирішено, що навіть, якщо результати проміжного аналізу будуть перечити передбачуваним, слід продовжувати дослідження без змін.

Результати

Було проведено 2056 індукованих пологів в період дослідження з травня 2013 по червень 2015 року.

З 997 жінок, які мали прийнятні критерії та були запропоновані до переліку, 502 було відхилено, а 492 було розподілено у чотири лікувальні групи. Одна жінка була виключена після рандомізації, бо вияснилося, що вона молодша 18 років.

Отже, фінальний розмір групи – 491 жінка. Демографічні та клінічні характеристики були ідентичні в усіх чотирьох групах, включаючи бали за шкалою Бішопа, відкриття шийки матки та покази до стимуляції в усіх групах.

Коротша тривалість пологів при застосуванні комбінованих методів спостерігалася як у першо-, так і у повторнороділь, та залишилася достовірною у жінок, пологи в яких закінчилися природнім шляхом. Пропорція жінок, що народили до 24 та до 12 годин, була більшою серед тих, у кого застосовувалися комбіновані методи.

Не було статистичної різниці у частоті застосування та показами до кесарського розтину між чотирма групами, та різниці в материнській захворюваності. Не було жодного випадку тромбоемболії, гістеректомії, тривалого лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, або смерті.

Не було також статистично достовірної різниці у наслідках для немовлят в усіх групах. Не було взагалі випадків неонатального переливання крові, гіпоксичної енцефалопатії, шлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту, та в загальному не було підвищення несприятливих неонатальних наслідків.

Також спостерігалася 31 (6,3%) жінка, яка отримали інший метод стимуляції пологів, ніж призначений просівним методом. Основною причиною для початку пологів іншим методом були утруднення при встановленні катетера Фолея та неможливість для пацієнток перебувати зі вставленим катетером (9 чол.), а також швидке відкриття шийки матки у пацієнток, які перед тим потребували якогось з чотирьох методів (10 чол.). Таким чином було 11 (2,2%) жінок, які отримали на початку стимуляції відповідний метод, але до настання активної фази пологів мусили його змінити. Але ці зміни не вплинули на кінцевий результат дослідження.

Дискусія

У цих просівних клінічних порівняннях чотири методи стимуляції пологів досліджувались рівноцінно. Після розгляду показів до кесарського розтину та поправки на паритет, продемонстровано перевагу застосування комбінованого методу мізопростол–цервікальний катетер Фолея, при застосуванні якого спостерігається збільшення більше, ніж удвічі, самостійних пологів, ніж при застосуванні інших трьох методів. Так само збільшується відсоток жінок, які народжують до 12 та до 24 годин. Були проаналізовані й інші дослідження, що підтверджують перевагу комбінованих методів. Ці дослідження включають тільки дві групи (один – комбінований метод, один – метод з однією діючою речовиною). Також протирічить нашому дослідженню є дослідження, що не знайшло різниці у тривалості пологів. Це дослідження було обмежено невеликим розміром, іншою дозою застосовуваного мізопростолу та інакшим веденням активної фази пологів.

Це дослідження має яскраво виражене застосування в акушерській практиці. Індукція пологів є однією з найбільш частих процедур у вагітних жінок. В середньому, рівень індукції пологів в США – 23,3%, тобто цю процедуру проходять близько 932 000 жінок щорічно. Якщо комбіновані методи будуть застосовуватися у всіх цих жінок, то на 3 млн. годин, або на 125 000 днів менше жінки проводитимуть у пологах, і це тільки у Штатах мало б позитивні наслідки для цілої пологопомічної системи. Можливість вкоротити тривалість пологів без збільшення захворюваності має величезні переваги, зважаючи на ризики, які несуть пролонговані пологи та розродження кесарським розтином як фінансово, так і в плані можливих ускладнень для матері та плода.

Додатково, це має неабиякий ефект для задоволення паціентів. Нещодавні дослідження досвіду жінок після індукції показали, що 40% жінок, які зазнають індукції, наголошують, що швидкість пологів для них є дуже важливим аспектом, і це є тим, що вони хотіли б змінити. Сила цього дослідження полягає у його великому масштабі, і у тому, що воно було належним чином проведене. Ведення стимуляції та активної фази пологів були стандартизовані, тому різниця між чотирьма методами полягала саме в методах, а не у веденні пологів. Це дослідження проводилося в одній установі, що лімітувало  варіації щодо практики ведення пологів та дозволяло набагато легше впевнитися в дотримуванні протоколу пологів. Допомічним також було те, що було виключено дуже мало показів до стимуляції, що покращило загальну якість дослідження.

Наслідки індукції, такі як тривалість пологів у першо- та повторнороділь, а також материнська і неонатальна захворюваність, подані у табл. 1 та 2.

Перелік літератури знаходиться у редакції.