Stuart Campbell  Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Потапов представил интересный с научной и практической точки зрения доклад, посвященный современным возможностям диагностики и лечения ко роткой шейки матки (КШМ) как предиктора преждевременных родов (ПР). – По данным Кокрановской библиотеки (2010) – авторитетного руководства, в котором отражены научно обоснованные факты, касающиеся эффективности медицинской помощи беременным и новорожденным, частота ПР в течение 50 лет составляет 10–12% и не имеет тенденции к снижению. Целью любого вмешательства, проводимого для предотвращения ПР, является улучшение состояния новорожденных. Пролонгация наступления родов ближе к 37 неделям беременности ассоциируется с улучшением показателей заболеваемости новорожденных респираторным дистресс-синдромом, бронхолегочной дисплазией, внутрижелудочковым кровоизлиянием, сепсисом, некротическим колитом, а также сокращением перинатальной смертности.  Как свидетельствуют данные метаанализов (Кокрановское руководство по беременности и родам, 2010), к основным факторам риска ПР относят: бактериальный вагиноз (БВ), занимающий первое место среди всех инфекций, передающихся половым путем; ПР в анамнезе; КШМ, определяемую при пальцевом или ультразвуковом исследовании (УЗИ).  Адекватная оценка биоценоза влагалища и лечение БВ остаются сложной проблемой профилактики ПР. Достоверно доказано, что бессимптомное укорочение шейки матки сопряжено с высоким риском ПР. Согласно мнению международных экспертов, сонографическое измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком представляет собой объективный метод оценки риска спонтанного наступления ПР, особенно в случае отсутствия других признаков. Сонографическая длина шейки матки – значительно более информативный показатель наступления преждевременной родовой деятельности в сравнении с ПР в анамнезе. Сегодня такое исследование должно стать основным скрининговым методом диагностики КШМ, частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки вероятности наступления ПР. К сожалению, в украинских протоколах это положение не отражено. Тем не менее, существуют отечественные рекомендации по выявлению пороков развития плода во втором триместре беременности (18–22 недели), поэтому сонографическое определение длины шейки матки может выполняться в дополнение к этому исследованию. При проведении сонографии длина шейки матки измеряется по проекции внутреннего шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева в срок гестации 19–23 недель; при укорочении шейки матки появляется воронка, как спонтанно, так и после давления на дно матки; кроме того, обязательно должна быть видна характерная линия справа, сформированная задней стенкой влагалища и ректовагинальной перегородкой. В норме сонографическая длина шейки матки составляет 35–48 мм.  Врачу следует также помнить, что при сонографическом и пальцевом исследовании длина шейки матки может быть различной. В частности, при пальцевом исследовании этот показатель может увеличиваться. Это связано с тем, что при проведении последнего происходит раскрытие внутреннего зева и вклинивание плодного пузыря. Переходя к вопросам лечения КШМ, следует отметить, что в настоящее время стандартов терапии этой патологии не существует. Однако накоплен достаточный международный опыт, обобщенный в соответствующих рекомендациях по ведению беременных с КШМ.  В том случае, если длина шейки матки ≤15мм и имеются ПР в анамнезе или определяется пролабирование плодного пузыря, единственный метод терапии – наложение шва на шейку матки (цервикальный серкляж) любым удобным для врача способом. Всем женщинам с длиной шейки матки £15 или при ее длине £30мм при наличии в анамнезе ПР назначают микронизированный прогестерон вагинально. Профилактика КШМ должна осуществляться в ранние сроки беременности (до 22 недель) в группах риска, когда существует угроза невынашивания беременности или в анамнезе присутствуют два и более выкидыша, то есть в случаях прогнозируемой недостаточности прогестерона.   Преждевременное созревание и укорочение шейки матки связано с нарушенным или недостаточным синтезом прогестерона. Созревание шейки матки при снижении активности прогестерона накануне родов связывают с транскрипцией воспалительных медиаторов, ассоциированных с родовой деятельностью, такими как цитокины, окислы азота, интерлейкины (ИЛ) (ИЛ1, ИЛ8, TNF), матрикс дегенерирующих энзимов. Теория прогестеронового блока, в основе которой заложена концепция о том, что прогестерон обладает рядом важных физиологических эффектов, необходимых для вынашивания плода, известна еще с середины прошлого века. Впервые вагинальный прогестерон для профилактики ПР у беременных с КШМ применили Fonseka et al. в 2003, 2007 гг. (Utrogestan caps  100 и 200 мг вагинально на ночь). Это были рандомизированные, слепые, плацебо-контролируемые исследования, ставшие уже классическими, в которых была доказана эффективность использования вагинального микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») для снижения риска ПР у беременных с КШМ. Препарат применяли ежедневно интравагинально в дозе 200 мг/сут. на ночь с 24 по 34 неделю беременности. Назначение Утрожестана привело к сокращению количества спонтанных родов в сравнении с плацебо практически в 2 раза и в 7 раз в сроке до 34 недель. Это исследование Fonseka et al. стало отправной точкой дальнейшего использования прогестерона для предотвращения ПР у беременных с КШМ в суточной дозе 200 мг, благодаря чему прогестерон включен во многие американские и европейские протоколы по оказанию помощи беременным и новорожденным. Позже (с 2003 по 2005 год) Ассоциацией акушеров-гинекологов Канады и Америки также было достоверно установлено, что применение прогестерона у беременных с угрозой ПР ассоциировалось с сокращением их частоты вдва раза. На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ДГМА было проведено исследование, посвященное оценке эффективности вагинального микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») в сокращении частоты ПР убеременных женщин с сонографическим диагнозом КШМ. Основная группа пациенток получала Утрожестан, который женщины вводили самостоятельно интравагинально в дозе 200 мг 2 раза в сутки с 19–23 недель беременности до 37 недель включительно (при целом плодном пузыре). Женщинам контрольной группы при возникновении спонтанной родовой деятельности был проведен цервикальный серкляж (мерсиленовая лента) или медикаментозный токолиз (b-адреномиметики).  У пациенток, получавших Утрожестан вагинально, по истечении месяца терапии при проведении контрольной сонографии наблюдалось увеличение длины шейки матки и исчезновение воронки в области внутреннего зева.  Как показало исследование, вагинальное введение Утрожестана в дозе 400 мг/сут. уменьшило риск ПР до 34 недель беременности в 2,6 раза (на 10,2%) в сравнении с контролем, до 37 недель беременности – в 2 раза (на 15,8%). Все эти данные прямое доказательство выраженного токолитического эффекта прогестерона, который также важен и на ранних сроках. Практически вся доказательная база по профилактике ПР  построена на применении вагинальной формы  прогестрона, соответственно, применение этих препаратов и на ранних сроках будет также более эффективным. Схема применения Утрожестана для лечения невынашивания на ранних сроках при спонтанной и индуцированной беременности проста: при наличии болевого синдрома препарат назначают в дозе 200–400 мг/сут., в случае кровянистых выделений из половых путей суточная доза может быть увеличена свыше 400 мг.   Также хочу сослаться на данные моих коллег из России о том, что назначение Утрожестана на ранних сроках (О. А. Пустотина. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности — обоснование применения препаратов прогестерона, 2005): сокращало частоту ПР; сокращало частоту назначения бета-миметиков; сократилась вероятность развития ФПН, СЗРП плода и гестоза у матери. А  применение  Утрожестана для лечения угрозы ПР в сочетании с внутривенным введением b-адреномиметиков приводит к более быстрому и длительному достижению токолитического эффекта, в 5,7 раза снижая необходимость их повторных инфузий, уменьшая опасность развития сердечно-сосудистых осложнений у матери и плода и сроки пребывания на стационарном лечении.   В моей практике был случай безопасного применения Утрожестана  в высокой дозировке длительное время, что позволило устранить кровотечение и пролонгировать беременность с 16 до 34 недели. Cогласно украинским протоколам оказания медицинской помощи беременным, при наличии сердцебиения плода врач обязан проводить мероприятия, направленные на сохранение беременности независимо от наличия кровотечения из половых путей. По данным Кокрановского общества (2010), для таких мер как соблюдение постельного режима, воздержание от половой жизни, назначение спазмолитиков, недостаточно доказательств эффективности. Таким образом, измерение длины шейки матки при сонографическом исследовании имеет прогностическое значение в отношении наступления ПР. Укороченная шейка матки – значимый фактор риска преждевременной родовой деятельности. Вагинальное применение микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») ассоциируется со значительным сокращением частоты ПР у женщин с КШМ и является безопасным вариантом ведения этой патологии. Утрожестан также является препаратом выбора при сохранении беременности на ранних сроках за счет его высокой эффективности и безопасности для матери и плода.  

24–27 октября, Вена, Австрия  Вена – город роскошных дворцов и величественных площадей, живописных улочек и многочисленных скверов, город художников и ценителей искусства. Он пробуждает мечты и представляет собой смесь старины и современности, высокого искусства и кича. Независимо от времени года, вечером Вена превращается в один из самых очаровательных городов Европы. Распахивают двери опера и концертные залы, зажигаются огни маленьких местных кафе и серьезных ресторанов для гурманов... Но, как бы ни хотелось познать Вену всем сердцем, задачи все же были немного другими – именно в этом городе проходил международный конгресс по акушерству, гинекологии и бесплодию.

15–18 июня 2016 г., Маастрихт (Нидерланды)  Маастрихт – культурно-исторический центр на Юго-Востоке Нидерландов в провинции Лимбург вблизи границы с Бельгией и Германией. Поселение, а впоследствии – город, основаный в античные времена на берегу реки Маас, за многие века принадлежал голландцам, французам, испанцам и бельгийцам. Город известен старейшим в Голландии собором св. Сервация – первого епископа, избравшего его в 382 г. своей резиденцией; Маастрихт славится огромными катакомбами, с лабиринтами из более 20000 коридоров, возникших вследствие добычи мергеля-известняка, шедшего на строительство города; Маастрихт также печально известен и тем, что в 1673 г. при его осаде погиб маршал Франции, капитан мушкетеров граф Шарль де Бац де Кастельмор д'Артаньян. В наши дни город прославился тем, что в 1992 г. в нем было подписано так называемое Маастрихтское соглашение, положившее начало Евросоюзу  После изнуряющей жары, накрывшей почти всю Украину, Маастрихт прямо с вокзала встретил грозовым дождем и осенней прохладой. В противоположность от почти однотонной водостойкой экипировки местных жителей, прибывшие многочисленные участники конгресса отличались большим разнообразием летних фасонов. В работе юбилейного конгресса приняло участие свыше 1250 человек из 79 стран мира, и не только из Европы, но и из стран Азии и Америки. Украина была представлена всего тремя участниками – проф. Гордиенко И. Д., доктором Гребиниченко А. А. (ГУ ИПАГ НАМНУ) и автором этого обзора. Научная программа конгресса была очень насыщена и включала 11 пленарных и 24 параллельные секционные сессии и по 50 небольших сессий для коротких устных коммуникаций и постерных презентаций. Пленарные и секционные заседания были посвящены как целым направлениям плодово-материнской медицины, так и отдельным нозологиям: это пренатальный скрининг и фетальная терапия, задержка роста плода, многоплодная беременность, преждевременные роды и преэклампсия, ожирение и диабет матери, домашние роды, беременность и роды у мигрантов, дородовая нейропротекция плода, алкогольный синдром плода, бронхо-легочная дисплазия, перинатальная асфиксия, перинатальная смертность, неонатальные инфекции, перинатальное программирование и долгосрочный катамнез у новорожденных высокого риска и многие другие. При всем многообразии тематик, многие доклады были представлены с позиций метаболомики, микробиома и геномики. Одним из технических новшеств при проведении конгресса была возможность участников, подключившись к сайту конгресса, загрузить на свои гаджеты научную программу, что позволило в режиме on-line следить за выступлениями и в интерактивной форме задавать свои вопросы докладчикам. Постерные сообщения также представлялись в электронном виде на специальных экранах, расположенных в большом выставочном зале, где помимо стендов с различным медицинским оборудованием, фармацевтическими препаратами и детским питанием, были небольшие представительтва редакций известных научных медицинских журналов со свежими выпусками. Большое внимание участников конгресса привлекал стенд с книжными новинками в области акушерства-гинекологии, неонатологии, педиатрии, пренатальной эхографии, генетики, медицинской лингвистики и прочими «аппетитными» изданиями.  После официальной церемонии открытия, в первый день конгресса состоялся единственный доклад проф. D. Bianchi (США) с интригующим названием «Как подобрать лечение плода с более чем 20000 генов, и тысячи способов развития ситуации, на примере синдрома Дауна». В ее презентации было отмечено, что практическая реализация секвенирования свободной внеклеточной ДНК плода, выделенной из крови матери, за короткое время внесла существенные изменения в стратегию предлагаемых программ пренатального скрининга. С 2011г. выполнено более 2 млн. NIPT (неинвазивных пренатальных тестов), уже на 50–70% снизилось проведение инвазивных пренатальных диагностических процедур. Наряду с высокой точностью ранней детекции распространенных трисомий и ряда известных микроделеционных синдромов, были отмечены определенные недостатки и ограничения метода, а также дискордантность результатов в случаях, связанных с ограниченным плацентарным мозаицизмом, гибелью одного из плодов и материнскими причинами, такими как бессимптомная стадия рака у беременной, в связи с чем аббревиатура NIPT получила иную ироничную расшифровку Non-intentional presympomatic tumor diagnosis (буквально: неумышленная досимптомная диагностика опухолей). К несомненным попутным реальным успехам и достижениям полногеномного секвенирования при проведении NIPT следует отнести идентификацию мутаций редких наследственных болезней. На сегодня идентифицировано 8042 болезней одного гена, способных привести к смерти новорожденного. Например, благодаря картированию генов на участкe Xp 11.2 длинного плеча Х-хромосомы и обнаружению мутаций в гене MAGED2 изменена пренатальная тактика ведения Х-сцепленного варианта антенатальной формы синдрома Бартера (тяжелого гипокалиемического метаболического алкалоза с гиперкальциурией и вторичным гиперальдостеронизмом). Еще одним весомым достижением генетиков, на котором отдельно остановилась проф. D. Bianchi, явилось изучение экспрессии 23 орган-специфических генов в транскриптоме ядер клеток амниотической жидкости. Исследования, проведенные на экспериментальных мышиных моделях и человеческих плодах, позволили обнаружить специфические регуляторные процессы, характерные для различных анеуплоидий – оксидативный стресс, нарушение ионного транспорта, воспалительные процессы в нейронах, ведущие к апоптозу стволовых нервных клеток – при трисомии 21, нарушении формирования путей трансмембранных NOTCH-рецепторов, развития надпочечников и Т-клеточного иммунитета при трисомии 18; аутоиммунные нарушения, периваскулярное ремоделирование тканей и нарушение метаболизма холестерола при моносомии 45,Х. С целью уменьшения описанных патологических эффектов у плодов и детей с хромосомными анеуплоидиями проф. D. Bianchi и ее коллеги предложили применение натурального флавоноида – Апигенина, с мощным анти-оксидантным воздействием, инициирующим процессы нейрогенеза и нормализации экспрессии многих генов у взрослых и детей, что способствует улучшению физических, психо-моторных и когнитивных способностей пациентов и положено в ее концепцию пренатального лечения плодов с синдромом Дауна (эта концепция ранее уже была представлена ею на других научных форумах, в т. ч. и на XIII  всемирном конгрессе фонда медицины плода в Ницце (Франция).  Еще с одним докладом, посвященным геномике в пренатальной медицине, выступил T.-Hi. Bui (Швеция). В его докладе была представлена краткая эволюция молекулярно-генетических исследований от сравнительной геномной гибридизации, полноэкзомного и полногеномного секвенирования и секвенирования следующего поколения. Им было отмечено, что за минувшие 15 лет стоимость проведения полногеномного секвенирования снизилась почти  в 20 тыс. раз, что сделало его более доступным для применения в клинической практике и не только в установлении генетической природы редких болезней и синдромов. В последние годы значительно возросло использование новейших молекулярно-генетических технологий при обследовании детей с задержкой умственного развития (IQ<50) и это дало свои результаты – доля случаев неустановленной этиологии снизилась с 88% до 38%, спорадические мутации de novo имели место в 60% и только 2% случаев деменции имели установленную наследственную природу. Молекулярно-генетические методы также стали шире применяться и при врожденных пороках сердца, в т. ч. и пренатально. T-Hi. Bui также отметил возрастающую роль NIPT/NIPS в стратегиях пренатального скрининга ХА.  В докладе W. Gyselaers (Бельгия) были представлены экономические аспекты имплементации NIPT в систему здравоохранения Бельгии с реимбурсацией затрат населения на проведение тестов в приватных коммерческих лабораториях. Смоделированы и проанализированы бюджеты различных сценариев. Был сделан вывод, что на сегодня менее затратным является двухэтапный  контингентный скрининг, при котором NIPT рекомендуется в качестве 2-й линии 10% скрининг позитивных беременных (по результатам комбинированного скрининга I триместра с пороговым значением риска >1:600) при стоимости  NIPT на уровне 460 Є, в то время, как при NIPT первой линии (универсальный скрининг) его стоимость возрастет как минимум втрое.  В докладе L. Poon (Великобритания) было отмечено, что интерпретация результатов NIPT нередко нуждается в проведении УЗИ. Исследование свободной внеклеточной ДНК плода пока еще остается слишком дорогим тестом для универсального скрининга и многие женщины из группы высокого генетического риска (по результатам комбинированного теста) предпочитают проведение инвазивной пренатальной диагностики. В ее докладе особое внимание было уделено оценке воротникового пространства как эхо-маркера, способствующего выявлению ХА, ВПР и ряда генетичексих синдромов.  Еще более детальное внимание этому УЗ-маркеру было уделено в докладе G. Makrydimas (Греция). Помимо ассоциации расширенного воротникового пространства с 50 различными аномалиями, патологическими состояниями и наследственными синдромами, им было отмечено, что при нормальном кариотипе и результате УЗИ у плодов, имеющих этот признак после рождения, достоверно чаще наблюдаются нарушения в психоневрологическом развитии в т. ч. детский церебральный паралич, эпилепсия и пр.  Не меньший интерес вызвал доклад V. Fanos (Италия) «Метаболомика в перинатальной медицине», в котором было показано место, роль и значение метаболома и его взаимосвязь с геномом, транскриптомом, протеомом, микробиомом, эпигеномом и экспосомом, как одной из сопоставляющих организма и персонализированной медицины. К примеру, геном представлен более чем 30 тыс. генов, протеом – свыше 100 тыс. пост-трансляционных модификаций, а метаболом – более чем 6500 эндогеномных и экзогенных метаболитов (аминокислот, мелких пептидов, углеводов, липидов, витаминов), представленных в молекулах, клетках, тканях и органах с учетом гено- и фенотипа индивида, его возраста, питания, образа жизни, болезней и медикаментов. Докладчик сделал акцент на особенностях метаболомики у плодов и детей при гестационном диабете, преэклампсии, ЗРП, ХА и нарушениях обмена, а также на влиянии перинатальных инфекций на процессы метаболизма. Часть доклада была посвящена метаболомике при грудном вскармливании, а также при такой патологии, как бронхо-легочная дисплазия.  К продолжению этой тематики можно отнести доклад A. Athanasiadis  (Греция), отражающий влияние питания матери на метаболический профиль амниотической жидкости во 2-м триместре беременности. При спектральном анализе образцов амниотической жидкости, полученных с целью кариотипирования плодов, был изучен аминокислотный профиль с учетом их сравнительной оценки в сыворотке крови и моче беременной. Была установлена связь не только с типом питания, но и социально демографическими особенностями беременной (возраст, конституционный морфотип, курение и пр.) Дальнейшие исследования в этом направлении позволят более индивидуально подходить к процессам внутриутробного питания и развития плодов.     Продолжение в следующем номере.  

  Несомненно, привлекла большое внимание участников конгресса полу-пленарная сессия «Предотвращение и ведение преждевременных родов», представленная тремя докладчиками. V. Berghella (США), выступающий в режиме on-line видеоконференции, обосновал необходимость проведения УЗ-цервикометрии при проведении пренатального скрининга и рассмотрел разные способы профилактики преждевременных родов (ПР) при укороченной шейке матки.  Shennan (Великобритания) представил результаты мультицентрового рандомизированного исследования по использованию 200 мг вагинального прогестерона с 22 до 34 нед. гестации с целью профилактики ПР (the OPPTIMUM study), которое не подтвердило положительного действия прогестерона в группе беременных высокого риска (подробно по ссылке thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00350-0.pdf). Однако, спустя несколько месяцев после публикации в New England Journal of Medicine, украинскими коллегами (И. А. Могилевкина, В. Г. Гурьянов) был проведен подробный анализ результатов и выводов исследования с точки зрения их соответствия этическим принципам и методам биостатистики. Было обнаружено, что исследование OPPTIMUM имело ряд ограничений (крайне гетерогенная популяция, низкая комплаентность и, как следствие, недостаточная статистическая мощность для оценки эффективности вагинального прогестерона в подгруппах) и этических проблем, которые не дают основания сделать вывод об отсутствии эффективности применения вагинального микронизированного прогестеона в профилактике ПР у женщин с одноплодной беременностью в случае короткой шейки матки.  Логичным завершением дискуссии на эту тему послужили результаты обновленного мета-анализа Роберто Ромеро, дополненные индивидуальными данными пациенток с короткой шейкой матки из исследования OPPTIMUM. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что вагинальный прогестерон достоверно снижает ПР на сроке £34 нед. у женщин с одноплодной беременностью и укороченной шейкой матки. В этой связи рекомендации FIGO 2015 остаются актуальными и служат прямым руководством к действию для практикующих акушеров-гинекологов.  Доклад проф. G. C. Di Renzo (Италия)  "European Guidelines on Preterm Labour" был посвящен новым европейским рекомендациям по преждевременным родам.  На одном из секционных заседаний под названием «Можем ли мы предотвратить внутриутробную смерть плода?» три представителя Великобритании представили презентации по обнаружению в 3-м триместре плодов, имеющих риск мертворождения. Khalil сделала мета-анализ ряда крупных литературных обзоров по оценке CPR у плодов с ЗРП, исходя из того, что 64% мертворожденных имели массу при рождении ниже 10 процентиля. Среди всех прочих анамнестических и клинических факторов риска только низкий CPR и употребление наркотиков беременными показали наиболее высокую корреляцию с низкой массой плода при рождении и плохим перинатальным исходом. Автор также рекомендует учитывать биометрический индекс отношения окружности живота и БПР плода и после 26 нед. гестации проводить оценку PI в маточных артериях. Еще одно сообщение L. Poon (Великобритания) было посвящено выявлению в 3-м трим. плодов, имеющих риск мертворождения. Ретроспективный многолетний анализ 468 случаев мертворождения (частота 3,8:1000 родившихся) показал, что 60% случаев гибели плодов произошло до 37 нед. и 40% – после; 88% случаев наступило антенатально и 12% – интранатально. Основной причиной мертворождения было нарушение плацентации, клинически проявившееся ЗРП, преэклампсией и отслойкой плаценты, однако были случаи и с невыясненной причиной. Во всех случаях мертворождения, вследствие нарушения плацентации, отмечалось снижение экспрессии РАРР-А и PLGF и повышение PI в МА и венозном протоке плода при проведении пренатального скрининга в 11–13 нед. гестации, а также снижение PLGF и повышение PI в МА в 20–24 нед. В случаях мертворождения с невыясненной причиной такие корреляции не были отмечены. В докладе было акцентировано, что 40% популяции беременных нуждается в 5–10 УЗИ в 3-м триместре, что эквивалентно 3 дополнительным УЗИ для каждой беременной. По мнению L. Poon, с целью детекции плодов с ЗРП и риском мертворождения в 3-м триместре следует проводить серию УЗИ с интервалом 1–2 нед. с проведением биометрии и оценкой PI в артерии пуповины (обращаю внимание, что в этом докладе не прозвучала необходимость оценки CPR и характера кровотока в венозном протоке. – прим. авт).  В презентации G. C. Smith (Великобритания) был представлен детальный анализ факторов риска мертворождения, которые почти полностью совпадали с факторами риска преэклампсии. Им также было отмечено, что 90–95% случаев гибель наступает антенатально, обычно у плодов без ВПР, но в 30–50% с ЗРП. В связи с чем докладчик также рекомендовал с ранних сроков гестации поэтапно использовать чувствительные УЗ, доплеровские и биохимические критерии ЗРП в идентификации плодов, имеющих риск мертворождения, и отметил необходимость дальнейшего поиска еще более чувствительных маркеров.  Derks (Нидерланды) представил обзор, посвященный антенатальной нейропротекции. Помимо профилактики состояний (экстремально ранние преждевременные роды, хроническая гипоксия при ЗРП, перинатальная инфекция и острая асфиксия в родах), способных привести к ДЦП и другим неврологическим нарушениям, докладчик предложил применять сульфат магнезии при ранних преждевременных родах с целью нейрофармакологической блокады NMDA-рецепторов, и ингибирующих приток кальция; снижения воспалительных цитокинов и стабилизации работы сердечно-сосудистой системы плода. Также он рекомендовал широкое использование мелатонина в случае преэклампсии, ЗРП и перинатальной асфиксии, в качестве препарата, играющего большую роль в стабилизации циркадных ритмов, обладающего высокими антиоксидантными способностями, в т. ч. способствующего утилизации свободных радикалов. В случае асфиксии в родах было предложено в качестве неотложных мероприятий вводить аллопуринол (снижающий уровень ксантин оксидазы, свободных радикалов и мочевой кислоты) путем внутривенной инфузии 500 мг этого препарата матери в процессе родоразрешения или сразу после рождения ребенка непосредственно в пуповину на фоне 10 мин. компрессии пуповины. Исследования, проведенные как в эксперименте на животных (овцы, крысы), так и в группе новорожденных, перенесших асфиксию в родах, показали положительный кардио- и нейропротекторный эффект аллопуринола, который по результатам кратко- и долгосрочного наблюдения был более выраженный у девочек). Отмечено, что комбинация аллопуринола и гипотермия потенцируют его положительный эффект. Несмотря на значительные успехи современной фетальной эхокардиографии в перинатальной диагностике критических врожденных проков сердца (ВПС), практически во всех странах остается актуальной проблема улучшения детекции в ранний неонатальный период ВПС, не распознанных до рождения.  В этой связи был крайне интересным доклад A. Ewer (Великобритания), посвященный применению пульсоксиметрии в качестве скринингового метода раннего выявления ВПС у бессимптомных новорожденных на основе снижения сатурации, вследствие гипоксемии, обусловленной сердечным дефектом. Представленный мета-анализ исследований 229421 пациентов показал высокую чувствительность (76,5%) и специфичность (99,9%) метода при ЛПР 0,14%. Сравнивались и обсуждались преимущества и недостатки пре- (<24 ч.) и постдуктальной (>24 ч.) пульсоксиметрии в детекции ВПС. Было отмечено, что большинство новорожденных с ВПС имеют нормальную сатурацию в течении первых 2 часов, а постдуктальный скрининг имеет в 10 раз более низкий ЛПР – 0,05% vs 0,5% по-сравнению с предуктальным его проведением. В группе детей с ЛПР при отсутствии ВПС редко встречаются здоровые дети, большинство новорожденных с позитивным тестом (без ВПС) имели пневмонию или сепсис. В то же время откладывание пульсоксиметрии на сутки может привести к пропуску отдельных тяжелых ВПС, в т. ч. и способных внезапно и резко ухудшить состояние ребенка. Точность диагностики ВПС значительно возрастает при сочетании пульсоксиметрии с аускультацией и ЭХО-КГ детей с сердечным шумом. В Великобритании разработан протокол пилотного скрининга безсимптомных новорожденных. Согласно рекомендованному алгоритму, пульсоксиметрию следует проводить через 4–8 часов после рождения с наложением клеммы на ручку и ножку ребенка. При сатурации 95% и более и разнице показателей между конечностями менее 2% тест расценивать как отрицательный; при сатурации ниже 90% тест расценивать как положительный, требующий углубленного наблюдения, дополнительного обследования и возможности оказания ургентной помощи. При показателях сатурации 90–94% (или же ее различии на конечностях (более 2%) следует провести оценку другой возможной симптоматики и повторить тест через 2 часа по тем же критериям. Американский протокол скрининга отличается тем, что применяется постдуктальная оксиметрия (через 24 часа), клеммы накладываются на правую ручку и одну из ножек ребенка, при сходных с английским протоколом критериях оценки сатурации, значительными различиями показателей между конечностей принято считать 4%. При сомнительных результатах пульсоксиметрии ре-тест проводится дважды с интервалом в 1 час. Пульсоксиметрия новорожденных как недорогой, доступный и высокоэффективный метод ранней детекции ВПС утверждена в качестве национальных протоколов в США, Ирландии, Польше и скандинавских странах (причем в последних многие клиники проводят предуктальный и постдуктальный скрининг). Во многих странах мира (Канаде, Мексике, Колумбии, Парагвае и Уругвае, Великобритании, Германии, Франции, Италии, Испании, Турции, России, Индии, Китае, Австралии  Новой-Зеландии) проводятся мультицентровые исследования и пилотные проекты, Украина пока осталась в стороне от этой темы. К сожалению, невозможно в рамках этого обзора отразить все заслуживающие внимания доклады. Однако, было бы излишне скромным не упомянуть о сообщениях, представленных украинскими участниками конгресса. С большим интересом был воспринят устный доклад автора этого обзора Н. Веропотвеляна, представленный в основной программе 2-го дня конгресса, на тему: «Распространенность наследственных тромбофилий и тактика ведения беременных с мутациями по факторам свертывания крови», в котором на основе собственных результатов исследования 781 беременных с ранними и поздними репродуктивными потерями было установлено, что носительство мутации фибриногена (FGBA/A455) в 12,7 раз повышает риск отслойки плаценты во II и III триместре, а Лейденовской мутации (G1691A FV) – в 2,5 раза; в 53% случав отслойка плаценты была обусловлена мультигенной тромбофилией (различными комбинациями компаунд-гетерозигот FII,FV, FGB, MTHFR). В докладе были представлены также различные схемы применения низкомолекулярных гепаринов, своевременное назначение которых позволяет избежать серьезных осложнений и сохранить беременность. Руководитель отделения медицины плода ГУ ИПАГ НАМНУ проф. И. Ю. Гордиенко в формате Oral Communication представила устный доклад «Влияние пренатальной оценки врожденных пороков у плода на послеоперационную смертность», в котором проанализированы данные по наиболее распространенной патологии, требующей оперативной коррекции после рождения, что также вызвало живое обсуждение.   От Института педиатрии, акушерства и гинекологии были представлены постерные сообщения: «Кольпоскопическо-цитологические параллели у беременных с разным интергенетическим интервалом» от коллектива авторов под руководством проф. Л. Е. Тумановой, а также доклад, посвященный сравнительному анализу течения беременности и родов у двоен природного происхождения и после использования ВРТ от коллектива авторов под руководством д. мед. н. Н. Я. Скрипченко. С последним докладом в заключительной пленарной сессии выступал президент Европейской Ассоциации Перинатальной медицины проф. M. Hod (Израиль). В своей презентации он обозначил актуальные проблемы современной плодово-материнской медицины, вычленив из них наиболее ключевые, потенциально способные индуцировать серьезные осложнения для плода и матери, обоснованные гипотезами Pedersen (фетальной гиперинсулинемии); Freinkel (тератогенеза, опосредованного нарушением процессов метаболизма); Barker (фетального программирования отсроченного высокого риска серьезных болезней во взрослом возрасте), спрогнозировать и разрешить которые можно путем реализации гипотезы/стратегии Nicolaides (перевернутой пирамиды организации пренатального менеджмента), в основе которой лежит универсальный многоцелевой пренатальный скрининг 1-го триместра. Эта стратегия, дополненная, с одной стороны, серьезной преконцепционной подготовкой, а с другой – безопасными родами и надлежащим послеродовым ведением, пронизана применением новейших технологий и подходов с позиций эпигенетики, биоинформатики, микробиомиома и метаболомики и отражает вцелом сущность современной перинатологии. Заключительным аккордом перед официальной церемонией закрытия стала короткая презентация нового президента очередного XXVI конгресса ЕАПМ проф. А. Михайлова, который анонсировал его проведение в г. Санкт-Петербурге и пригласил всех принять в нем участие в мае 2018 г. На протяжении всех дней работы конгресса череда дождей и хмурое небо сменялись чистым и ясным небосводом. И когда уже казалось, что дожди наконец закончились, как сразу же после церемонии закрытия безутешно разрыдалось небо, прощаясь с участниками конгресса. Покидая Маастрихт, напоследок я познакомился с его былой подземной жизнью, нырнув в катакомбы, что под горой St. Pietersberg, удивляющие геометрической правильностью высоких коридоров, расписанных настенными творениями средневековых и современных художников; древние каменоломни, соединенные сотнями километров тоннелей, стали огромным городом, где некогда массово укрывалось население как во времена наполеоновских войн, так и в период второй мировой, когда, скрываясь от нацистов, тысячи людей по «анастомозам» многочисленных лабиринтов тайно пробирались в соседнюю Бельгию. Здесь же, в специально оборудованном месте, хранились сокровища национальных музеев – бесценные полотна величайших мастеров разных эпох, а в 80-е годы в период ядерной угрозы «холодной войны», убежище было подготовлено для защиты королевской семьи и правительства. Кроме прочих достопримечательностей, Маастрихт запомнился мне приветливыми жителями, долгими светлыми вечерами с поздним закатом, чем-то напоминающими «белые ночи» и в этой связи – название города, говорящее само за себя («переправа», «мост»), символизирует связь прошедшего конгресса с предстоящим.   До свидания, Маастрихт!  До встречи, Санкт-Петербург!  

  Як часто речі, які здаються нам очевидними, насправді можуть виявитися несподіванкою і для нас самих, і для наших пацієнтів! І просте запитання батьків «якої статі наша дитина» може стати початком сумнівів, пошуків та переживань. Нещодавно мала нагоду в це заглибитись   Вагітна Р., 1989 року народження, ІІІ вагітність, в анамнезі І пологи.

Спираючись на сучасні медичні знання, динамічний розвиток інтердисциплінарної науки про лактацію і щоразу більший акцент на природне вигодовування, акушерки, які працюють в лікарнях, та які відвідують жінку в домашньому середовищі, здійснюють величезний вплив на підтримку і перебіг лактації. У перинатальному періоді акушерка має з матір’ю та її новонародженим найтісніші стосунки та допомагає у прийнятті рішення годувати грудьми – без примушування, менторства або тиску. До рішення матері про догодовування адаптованою сумішшю або повний перехід на штучне вигодовування медичний персонал мусить ставитися як до чіткого вибору і не переобтяжувати матір її природним обов’язком. Праця навчання, яку виконують акушерки у школах приготування до пологів, виховує у жінки цілеспрямованість, за якою слідує її самореалізація в ролі матері-годувальниці, а для акушерки – задоволення під час патронажного візиту. Мати, яка годує грудьми, очікує на допомогу, яку їй нададуть фахово та яка підтримає її на цьому короткому, але інтенсивному періоді життя. Такої допомоги особливо потребують молоді, недосвідчені матері, на яких тисне родина та засоби масової інформації, але які понад усе хочуть реалізувати завдання, до яких вони ще не доросли. Суміш гормонів задоволення – ендорфінів, окситоцину, пролактину з адреналіном є додатковим навантаженням, що як заряд з годинниковим механізмом, чекає на вибух у формі післяпологової депресії (baby blues) у домашньому затишку [1]. Розпочинаючи аналіз адекватного навчання лактації, слід перш за все, зосередити увагу на основах анатомії молочної залози жінки, яка є елементарною залозою, що утворює характерну для потомства із роду ссавців їжу [2]. З анатомічної точки зору, молочна залоза розташована між третім і сьомим ребрами на грудній клітці жінки між пахвою і грудиною. Молочна залоза, як єдиний зовнішній орган жінки, може пристосовуватися до її способу життя [3]. Аналізуючи ембріональний розвиток молочної залози, звертаємо увагу на те, що вона з’являється вже на четвертому тижні життя у плодів обох статей. На п’ятому місяці внутрішньоутробного життя з’являються примітивні молочні протоки, які відкриваються на сьомому-восьмому місяцях та збираються у залозу [4]. Інколи під впливом материнських гормонів ця залоза збільшується (і в дівчат, і в хлопців) та виділяє рідину, подібну до молозива [2]. Після народження таке явище називаємо перехідним станом, який минає самостійно, без жодних втручань. Після народження, на подальших етапах життя, розвиток молочної залози відбувається у період статевого дозрівання, вагітності (під час якої первинна залоза готується до процесу утворення молока), пролактаційної інволюції (після періоду годування) та післяменопаузальної інволюції. Часові межі дозрівання молочної залози дуже широкі та індивідуальні. Цей процес починається на 7–8 році життя і закінчується близько 16 року (згідно Таннера, 1962) [4]. Таннер запропонував п'ятибальну шкалу оцінки дозрівання молочної залози, поділяючи його на стадії: І – перед дозріванням, ІІ – випинання соска над рівнем грудної клітки, ІІІ – посилення пігментації, ІV – дальший ріст залози і посилення пігментації, V – типова для дорослого віку будова молочної залози. Годування грудьми – це природний для людського виду спосіб вигодовування потомства [1]. Жіноче молоко – це виняткова речовина, яка ідеально пристосована до харчових потреб немовлят і маленьких дітей. Це харчування функціональне, а не лише спосіб постачання харчових складників. Годування грудьми поліпшує емоційний, фізичний і пізнавальний розвиток дитини. Природне вигодовування зменшує ризик появи багатьох хвороб як під час годування грудьми, так і після його закінчення [17]. Захисні властивості жіночого молока – це феномен, який не вдається відтворити. Вплив грудного молока тим ліпший, чим більше його отримує дитина [18].  Кишкова мікрофлора Травний канал плода стерильний, але колонізація розпочинається вже на 36-му тижні вагітності через кровоносне русло, а також на 5–10 хвилинах після народження і далі в першу добу після пологів. Це, головним чином, флора піхви і травного каналу матері, з якою новонароджений контактує під час пологів. У перші доби життя у складі мікрофлори дитини переважають кишкові палички (Escherichia coli), ентерококи і клостридії. Лише через кілька днів їх витісняють штами лактобактерій і біфідобактерій. У дітей, яких годують грудьми, біфідобактерій у 10 разів більше, ніж у дітей, яких вигодовують штучно. У мікрофлорі дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, переважають анаеробні бактерії, натомість у тих дітей, яких годують грудьми, переважають аероби. Мікрофлора дитини наближується до типової для дорослих у 6–12-місячному віці.  Нуклеотиди сприяють дозріванню Т-лейкоцитів; підтримують ріст корисних бактерій (Lactobacillus bifidus); впливають на імунну систему шляхом посилення активності NK-клітин (натуральних кіллерів – лімфоцитів Т і В) та утворення IL-2 (інтерлейкіну – фактора росту для Т-лімфоцитів).  Ензими (ферменти) У молоці матері їх понад 80, вони мають індивідуальну будову і стійкі до дії соляної кислоти і протеолітичних ферментів. протеолітичні ензими (перетравлюють білки) низької активності; велика кількість амілази; ліполітичні ензими (перетравлюють жири) – ліпаза, залежна від жовчних солей, продукує вільні жирні кислоти, які знищують бактерії і найпростіші; оксидази – окислювальні ферменти; антиоксиданти захищають від впливу кисню – діють протизапально і бактерицидно; ацетилгідролаза активатора тромбоцитів – сприяє деградації активатора тромбоцитів та захищає від некротичного ентероколіту; лактопероксидаза – бактеріостатичний ензим, особливо активний проти стрептококів; лізоцим – фактор неспецифічного гуморального імунітету, бере участь у захисті клітин, розчиняє оболонки бактерій, знищує грампозитивні і грамнегативні бактерії. Його вміст у жіночому молоці у 300 разів більший, ніж у коров’ячому, і збільшується протягом лактації; каталаза – діє протизапально, спричинює розщеплення перекису водню, який з’являється під час розщеплення ліпідів, на нешкідливі продукти – воду і кисень. Жири У жіночому молоці вміст жирів змінюється протягом доби і під час одного годування. молоко 1 фази має низький вміст жирів (до 2%); молоко 2 фази має високий вміст жирів (до 6–7%); у нічному молоці вміст жирів суттєво більший; жири є джерелом енергії; знищують бактерій і найпростіші; завдяки ліпазі добре розщеплюються і всмоктуються в травному каналі дитини; ліпіди (довго- і середньоланцюгові поліненасичені жирні кислоти – PUFA, MUFA) необхідні для побудови мозкової кори і сітківки ока, відіграють важливу роль у розвитку нервової системи; середньоланцюгові жирні кислоти легко всмоктуються, сповільнюють моторику травного каналу, що видовжує час перебування їжі у просвіті кишки і поліпшує всмоктування. вміст жирів і їх склад у жіночому молоці залежить від харчування матері.  Холестерин є складником клітинної стінки, жовчних кислот, деяких гормонів і вітаміну Д3; необхідний для мієлінізації нервової тканини мозку немовляти. Його вміст у молоці жінки вищий, ніж  коров’ячому молоці, залежить від пори доби і не залежить від харчування матері.  Гормони пролактин посилює продукцію Т і В-лімфоцитів, сприяє диференціації тканин кишки; кортизол, тироксин, інсулін сприяють дозріванню кишок, посилюють їх захисні механізми; окситоцин (продукується також новонародженим) виділяється під час смоктання і допомагає травленню, вивільняє холецистокініни (пептидні гормони травного каналу), які зумовлюють відчуття ситості. Сприяє формуванню зв’язку з матір’ю та синхронізує їхні стосунки.  Вуглеводи Лактоза – дисахарид, який складається з глюкози і галактози. Сприяє росту сапрофітних бактерій і всмоктуванню кальцію. олігосахариди, похідні фруктози (5–8 г/л) – це пребіотики, чи складники їжі, які не перетравлюються, а стимулюють ріст коменсальних бактері – біфідобактерій і лактобактерій; пригнічують ріст патогенних бактерій; регулюють метаболізм ліпідів, молочної кислоти та рН; посилюють всмоктування води та електролітів; модулюють імунну відповідь (Th1).  Вітаміни (А, С, Е) діють протизапально: «змітають» вільні радикали; у жіночому молоці є відповідні кількості практично всіх вітамінів, необхідних для розвитку новонародженого і немовляти. Згідно з рекомендаціями експертів, усі новонароджені, які перебувають на грудному вигодовуванні, повинні отримувати після закінчення 1 тижня, тобто від 2 тижня до 3 місяців, вітамін К та вітамін Д3 (у дозі 400 одиниць на добу). УВАГА – діти, яких догодовують сумішами, повинні отримувати ті ж дози вітамінів у цей же термін. кількість вітамінів групи В та вітаміну С у молоці залежить від дієти матері. Вміст жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K) також залежить від дієти матері та від резервів у її організмі, накопичених під час вагітності.  Мінерали і мікроелементи Жіноче молоко – це повноцінне джерело слідових мікроелементів. Не виявлено залежності вмісту мікроелементів у молоці та харчування матері, крім йоду, вміст якого залежить від надходження в материнський організм. У молоці матері вміст йоду може бути навіть вищий, ніж у її крові. Грудне вигодовування забезпечує ідеальне надходження рідини, також і в гарячі і спекотні дні. Протиінфекційні і захисні чинники:   - секреторний імуноглобулін А чинить основний захист на рівні клітинної оболонки;   - глікани з’єднуються з поверхневими гліканами кишкової стінки і перешкоджають адгезії хвороботворних бактерій до слизової оболонки.  Цитокіни Ці речовини моделюють функцію і дозрівання імунної системи. посилюють запалення: інтерлейкіни 16, 6, 8, 12 та інтерферон гамма; туморонекротичний фактор (TNF) – головний прозапальний цитокін, який спричинює смерть змінених клітин. протизапальну дію має інтерлейкін 10 TGF, який спричинює супресію макрофагів та клітин NT і T.  Клітини крові В-лімфоцити утворюють специфічні антитіла, макрофаги і нейтрофіли, діють як фагоцити; Т-лімфоцити діють цитотоксично, сполучаються з бактеріальними клітинами і знищують їх. Представлені складники були виявлені та досліджені у жіночому молоці. Ці дані заохочують до пропагування грудного вигодовування. Сучасна медицина продовжує вивчати дар, який ми отримали від природи для вигодовування нашого потомства – грудне вигодовування. Стовбурові клітини, які отримують з пуповинної крові, також знаходять у материнському молоці! Згідно виконаних і опублікованих у Німеччині досліджень, вік жінки має величезний вплив на позитивний перебіг лактації [5]. Статистично старші за віком жінки вирішують годувати грудьми частіше, і годують довше, ніж молодші матері [6, 7]. Жінки віком понад 30 років вирішують годувати грудьми довше, ніж 20-річні. Рідше годують грудьми також жінки віком понад 40 років [8, 9, 10, 11, 12]. Величезний вплив на перебіг лактації має психологічний чинник. Усвідомлення матір’ю харчової цінності грудного молока, бажання годувати грудьми відіграють величезну роль у свідомому виборі методу вигодовування новонародженого та вірі в себе й свої можливості [13, 14]. У ХХ роках у Польщі виконали дослідження, які засвідчили, що 50% матерів припиняли годувати грудьми після 3-го тижня після пологів, 15% – на дванадцятий тиждень і 8% – на 24-й [15]. У 2012 році були опубліковані дані Світової організації здоров’я, де читаємо про глобальне зменшення годування грудьми – до 40% немовлят до 6-місячного віку [16]. У Польщі, як і в інших західних країнах, нормою стали лікарі, які пропагують систему спільного перебування, що дає можливість матерям бути разом з дітьми та годувати «на вимогу», а медичний персонал пологового відділу проводить навчання лактації та допомагає подолати початкові труднощі. Акушерки лікарень та патронажні акушерки несуть величезну відповідальність, беручи на себе опіку над матір’ю і новонародженим. Досконале медичне забезпечення роділлі – це ще не кінець відповідальності за пологи, а тільки вступний етап у співпраці, в якій навчання переважає над медичною допомогою. З покоління в покоління передається думка, що автоматичне виконання материнських обов’язків та інстинкт неоднакові у різних жінок. Біль і страждання – фізичні і психічні – можна згладити ретельним і фаховим передаванням знань про перший контакт з дитиною, колонізацію дитини мікробами матері (контакт шкіра до шкіри), даючи водночас жінці час на прийняття рішення про годування грудьми.   Барбара Броерс, Іванна Кошилович. Переклад Зореслави Городенчук

 3–4 ноября 2016 года в Киеве прошел Первый Израильско-Украинский научный симпозиум «Неотложные состояния и анестезиологическое обеспечение в акушерстве и гинекологии», посвященный 10-летию Украинского государственного института репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика   Организаторами симпозиума выступили ОО «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины», ОО «Ассоциация анестезиологов Украины», Ассоциация акушерских анестезиологов Израиля, НМАПО им. П. Л. Шупика. В работе мероприятия приняли участие главные (внештатные) специалисты по анестезиологии, акушерству и гинекологии департаментов здравоохранения ОГА, КГГА, практические врачи-анестезиологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, представители профильных кафедр учебных заведений МЗ Украины и НАМН Украины. В течение двух рабочих дней симпозиума было представлено около сорока докладов ведущих отечественных и израильских специалистов в области анестезиологии, акушерства-гинекологии во главе с президентом асоциации акушерских анестезиологов Израиля, професором Алексом Йосковичем (Alex Ioskovich). Свои доклады представили также профессоры Александр Злотник (Alexander Zlotnik), Евгений Кукуев (Eugen Kukuеv), Влад Плотник (Vlad Plotnik) и другие израильские коллеги. За время работы симпозиума участники обсудили широкий круг актуальных вопросов анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии: особенности травм и их ведение у беременных; анестезиологические аспекты у беременных с ожирением; коррекция гемостаза и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии; критические состояния в акушерстве и экстрагенитальная патология; неврологические заболевания у беременных и особенности нейроаксиальной анестезии; анестезия и интенсивная терапия у беременных с сопутствующей экстрагенитальной патологией (кардиальная патология, сахарный диабет и др.); особенности акушерского и анестезиологического обеспечения у рожениц с рубцом на матке; ведение женщин в периоперационном периоде; интенсивная терапия критических состояний в неонатологии; особенности инфузионной терапии у беременных; инновации в акушерстве и анестезиологии. Помимо дискуссий, круглых столов, обсуждений лекций, во время которых участники могли задать свои вопросы непосредственно докладчикам, практическую часть конференции составили три мастер-класса. Мастер-класс «Организация помощи при акушерских кровотечениях» продемонстрировал согласованность работы дежурной бригады при кровотечении, скорость и своевременность действий каждого члена бригады, были освещены «слабые места» при оказании помощи пациентке. Мастер-класс по сонографической ассистенции в анестезиологической практике (FAST-протоколы) проводился д. мед. н., доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии А. А. Карловой и ассистентом кафедры, зав. отделением анестезиологии и интенсивной терапии М. С. Рыбиным. В рамках этого мастер-класса были рассмотрены проблемы и методики катетеризации как периферических, так и центральных вен под сонографической ассистенцией. Мастер-класс по инструментальным методам диагностики нарушений гемостаза провел профессор А. А Тарабрин. Эксперт наглядно продемонстрировал определение и выявление нарушений гемостаза в online-режиме. С приветственной речью  выступил посол Государства Израиль в Украине Элиав Белоцерковски: «Украина для Израиля является очень важным партнером, поскольку мы имеем общее историческое наследие. И, несмотря на то, что не все страницы нашей истории были светлыми, тем не менее, связь между нашими народами чрезвычайно сильна. Мы продолжим помогать Украине — нашему важному партнеру» – сказал господин Белоцерковски. «В прошлом году мы организовали и провели пятнадцать семинаров для психологов, социальных работников, учителей и один семинар для священников. На занятиях учили оценивать состояние человека с посттравматическим синдромом и подбирать подходящие в каждом случае методы, чтобы помочь ему обрести душевное равновесие. Совместно с ВОЗ наши специалисты проводили для медиков тренинги по оказанию первой помощи, по повышению квалификации медсестер. Эти курсы рассчитаны преимущественно на гражданских медиков, которых также могут призвать в армию. Кроме того, мы помогаем с физической реабилитацией людей, пострадавших в АТО, во время аварий или катастроф. В этой области у нас накоплен большой опыт. Сама жизнь этому способствовала», – подчеркнул господин Белоцерковски. Приветствуя участников мероприятия, академик НАМН Украины, д. мед. н., проф. Ю. В. Вороненко подчеркнул, что Симпозиум является, в некотором роде, знаковым для Академии, поскольку проходит в год 10-летия со дня образования Украинского института репродуктологии, в состав которого входит пять кафедр, а также Клиника репродуктивных технологий. С 2009 года Клиника репродуктивных технологий Института является одной из 6 государственных клиник в Украине, осуществляющих лечение бесплодия у женщин методами ВРТ по абсолютным показаниям за бюджетные средства. Ю. В. Вороненко коротко рассказал о международной деятельности Академии, партнерском взаимодействии с университетами и академиями США, Великобритании, Польши, Италии, Швейцарии, Греции, Франции и других стран мира. Также в открытии симпозиума с приветственными словами выступили член-корр. НАМН Украины, проф. В. В. Каминский, проф. С. А. Дубров, проф. Л. В. Сусликова. По их словам, сотрудничество между Украиной и Израилем, в том числе, и в сфере здравоохранения, имеет уже достаточно долгую историю. Тем не менее, Симпозиум является уникальным. Идея его организации принадлежит президенту Асоциации акушерских анестезиологов Израиля профессору Алексу Йосковичу и профессору Руслану Ткаченко – идейному вдохновителю этого научного форума и безусловному лидеру направления «акушерская анестезиология» в Украине. В течение долгого времени во всем мире доминировала тенденция, при которой развитие акушерской анестезиологии, в сравнении с анестезиологией в целом, происходило медленнее. Но время диктует свои правила и в последние 10–15 лет растет количество рожениц с сопутствующей патологией, женщины стали рожать в гораздо более позднем возрасте, много внимания стало уделяться вопросу обезболивания родов. Кроме того, физиология беременной женщины имеет свои кардинальные отличия. Эти и другие факторы диктуют свои требования как к акушерам-гинекологам, так и к анестезиологам. При этом нельзя сказать, что анестезиология лишь следует за развитием акушерско-гинекологической практики. Во многом, именно новые возможности анестезиологии позволяют расширить рамки возможностей и использовать новые методологии в акушерстве и гинекологии. На сегодняшний день в НМАПО им. П. Л. Шупика успешно внедрен «Курс акушерской анестезиологии и реанимации», возглавляемый д. мед. н., проф. Р. А. Ткаченко. Как рассказал в своем докладе Руслан Афанасьевич, лекции и практические занятия в рамках Курса проводят профессор В. И. Медведь, доц. А. М. Дубов и ассистент Е. Ю. Хоменко. Такой курс пока единственный в Украине, но за 6 лет его существования обучение прошли 1300 курсантов. Это, безусловно, очень важный вклад в развитие отечественной акушерско-гинекологической службы, ведь без хорошо обученных специалистов невозможно внедрение и широкое использование регионарной анестезии в акушерстве или обезболивание родов. В том, что на сегодняшний день в Украине во многих медицинских учреждениях, занимающихся родовспоможением, анестезиологи применяют, в основном, регионарную анестезию, немалая доля заслуги экспертов, спикеров и организаторов данного симпозиума, – профессоров Р. А. Ткаченко, Б. М. Венцковского, В. В. Каминского. Конечно, этому способствовал и приказ Минздрава Украины от 27.12.2011 г. №977, в котором четко расписана методика проведения анестезиологии при кесаревом сечении и сделан основной акцент на регионарную анестезию (прежде всего спинальную) – подчеркнули докладчики. Несколько иначе обстоят дела с вопросом обезболивания родов: «Обезболивание родов у нас, к сожалению, пока не нашло должной популярности по многим причинам. Проведение эпидуральной анальгезии в родах имеет целый ряд особенностей, поэтому, если этот метод и применяют, то в основном в крупных высокоспециализированных медицинских центрах, таких как перинатальные центры II и III уровней. Этого, конечно, недостаточно, поскольку эпидуральная анальгезия признана золотым стандартом обезболивания родов и применяется в большинстве развитых стран мира. Например, наши израильские коллеги демонстрировали свои данные — 56% всех родов обезболивается при помощи эпидуральной анальгезии. Важно помнить, что необходимость в обезболивании должна быть объективной, поскольку его следует проводить только по строгим показаниям. Тем не менее наш опыт показывает, что 60% женщин нуждаются в качественной анальгезии в родах, и эти данные совпадают с таковыми израильских специалистов, – прокомментировал эту ситуацию профессор Р. А. Ткаченко. Также докладчик отметил, что за последние 12 лет ситуация несколько изменилась, и число проводимых обезболиваний в родах увеличилось с 4 до 16%. Внедрение современных методик аналгезии родов зависит от ментальности — как врачей, так и самих женщин. По мнению профессора, если женщина испытывает сильную родовую боль, то, имея возможность облегчить ее, обеспечив комфортные роды, это делать можно и нужно. Но существует кадровая проблема, поскольку технология обезболивания в родах кардинально отличается от таковой во время операции, и нужны подготовленные специалисты.  «Здесь много особенностей, хотя, казалось бы, в обоих случаях используется эпидуральный катетер, но задача при обезболивании родов добиться анальгезии без анестезии. Другими словами, женщина не должна испытывать боль, при этом сохранять все другие ощущения, в том числе моторную функцию. Женщина в родах должна ходить, но ходить, не испытывая боли. Здесь много нюансов, которые врачу необходимо знать и иметь некоторый практический опыт. Многие врачи (особенно «на периферии») не владеют этой технологией, поэтому стоит вопрос об их дальнейшем обучении», – подытожил профессор Р. А.Ткаченко.  Первая секция симпозиума была посвящена критическим состояниям в акушерстве. В ее рамках прозвучали содержательные лекции профессоров А. Йосковича, Е. Кукуева и А. Злотника (Израиль), а также Б. М. Тодурова (Киев). Докладчиками были подробно рассмотрены подходы к проблеме массивного кровотечения в акушерстве, а также вопросы предупреждения, коррекции и пути решения этой проблемы.  Интересный подход для поиска оптимальных решений был применен в рамках заседания по «неотложному акушерству»: свои доклады представили проф. О. В. Голяновский из Киева («Акушерские кровотечения на фоне аномально-инвазивной плаценты») и его коллега из Израиля, проф. Арнон Смуилов («Акушерская тактика у женщин с патологической инвазивной плацентой»). В частности, докладчиками были представлены главные вопросы и проблемы по данным тематикам, а также освещены подходы в Украине и Израиле для решения проблемных ситуаций. Немало внимания в работе симпозиума было уделено вопросам, связанным с наличием экстрагенитальных патологий. В этой связи были представлены взгляды на проблему глазами анестезиолога и акушера-гинеколога, а также вопросы их профессионального сотрудничества.  В рамках заседания рабочей группы по вопросам проблемы периоперационного и послеродового периода интересной и содержательной была лекция по проблемам периоперационной анемии проф. Р. А. Ткаченко.  Во второй день работы симпозиума больше внимания было уделено проблемам анестезиологии и интенсивной терапии. Открывал пленарное заседание второго рабочего дня проф. Alexander Zlotnik (Израиль) с докладом об анестезиологических аспектах ожирения у беременных. Этот доклад дал ответ на многие дискутабельные вопросы по поводу выбора метода анестезиологического обеспечения, а также тактики ведения беременных с избыточной массой тела, как во время анестезиологического обеспечения, так и в послеоперационном периоде.  В секции по интенсивной терапии неотложных состояний в акушерстве с интересным докладом выступил профессор Ф. С. Глумчер, его доклад был посвящен важной теме антибактериальной терапии полирезистентных инфекций в акушерстве. В докладе были освещены вопросы антибактериальной профилактики и лечения. Докладчик неоднократно акцентировал внимание слушателей на недопустимости назначения антибактериальных средств бездумно и рутинно всем больным, а также на том, как не допустить возникновения полирезистентных инфекций у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.  Пленарное заседание по проблемам инфузионной терапии в современной практике включало в себя весомые доклады ведущих украинских профессоров. В рамках данного заседания рассмотрены такие важные и интересные тематики, как «Эндотелиальная дисфункция и инфузионная терапия у беременных» (проф. А. Н. Клигуненко), «Эволюция инфузионной терапии (проф. А. В. Беляев), «Инфузионная терапия шока (проф. Ф. С. Глумчер), «Место препаратов желатина в комплексной инфузионной терапии» (проф. Р. А. Ткаченко).  По мнению гостей, докладчиков и слушателей, Симпозиум был проведен на высоком уровне с чрезвычайно насыщенной научной программой. Но это был первый израильско-украинский симпозиум, и, конечно, интересно, планируется ли проводить такой форум и в дальнейшем, каковы перспективы израильско-украинского сотрудничества в области акушерской анестезиологии, есть ли уже конкретные совместные проекты? С этими вопросами мы обратились к организатору симпозиума профессору Р. А Ткаченко. «Перспективы, безусловно, есть. Об этом говорили и наши гости, и посол Израиля, и наш ректор Юрий Васильевич Вороненко. Есть надежда, что такой симпозиум будет проводиться на регулярной основе. Сейчас мы пришли к мнению, что это может происходить раз в два года. II израильско-украинский симпозиум планируется на 8–9 ноября 2018 года. Помимо образовательного проекта, наши израильские коллеги предложили прохождение стажировки наших специалистов в их клиниках. Наших докторов готовы принимать в нескольких клиниках Израиля. В первую очередь, это анестезиологи, акушеры-гинекологи и репродуктологи. По этим трем специальностям наших специалистов готовы обучать в Израиле. И, нужно сказать, у израильтян есть чему поучиться. Например, в клинике, которую представляли профессора Йоскович и Смуилов, принимают 16 тыс. родов в год.  

 В продолжение темы акушерской травмы промежности (АТП) мы рассмотрим аспекты интранатальной профилактики. Практическому врачу известно, что прогнозирование разрыва промежности у отдельной роженицы немногим отличается от гадания на кофейной гуще. При этом одному может казаться, что при прорезывании головки нужно будет обязательно резать, другой  верит, что все ограничится разрывом 1-й степени, а третьему вообще все равно, ибо нет такого разрыва, который он не смог бы ушить. На деле оказывается, что одна женщина родила крупного ребенка без единой трещинки, а у другой после рождения плода весом менее 3 кг промежность шили долго и сложно, да и сама родильница встает и передвигается с трудом  Не во всех случаях удается обозначить и причину травмы промежности. Часто она может быть неочевидной, а иногда врач и акушерка просто разводят руками: дескать, эластичность тканей, наверное, недостаточна. При обобщении анатомо-физиологических и биомеханических пред­посылок травм промежности становится понятным, что наши возможности профилактики весьма ограничены.  Анатомо-физиологические и биомеханические предпосылки травм промежности в родах: геометрия таза; анатомия промежности (высокая, низкая); эластичность тканей тазового дна; размеры головки плода и ее способ­ность к конфигурации; скорость продвижения головки плода; сила продвижения головки плода. Так, проведение традиционных наружных измерений таза дает весьма поверхностное представление о его внутренней геометрии, а «пропускная способность» таза может быть оценена только в родах и только относительно размеров и способности к конфигурации головки данного конкретного плода. Клинический сценарий в последующих родах может быть иным. Коррекцию взаимоотношения «головка плода – таз матери» во втором периоде родов мы провести не можем. Можем лишь ждать естественного развития событий и констатировать факт клинического несоответствия, если таковой возникает. В случае, если головка все же начала опускаться, индивидуальное взаимоотношение «геометрия таза – размеры/конфигурация/вставление головки плода» создаст неповторимый биомеханизм родов с соответствующим механическим воздействием на мягкие ткани родового канала. В публикациях последних лет все чаще подчеркивается роль сопротивления мягких тканей родового канала в биомеханизме внутреннего поворота головки, а затем и плечиков, и даже не исключается роль сопротив­ления мягких тканей в возникновении дистоции плечиков плода. Неподвластны интранатальной коррекции и особенности строения промежности (высокая, низкая), а также эластичность ее тканей, которые могут быть либо генетически детерминированными, либо являться следствием предыдущих воздейст­вий (рубцовые и/или анатомические изменения после родов или оперативных вмешательств). «Высокая промежность» – термин, не имеющий четкого определения, и описываемый как расстояние от ануса до задней спайки 5-7-8 см. Абсолютно непонятно, когда нужно проводить данный замер – в первом периоде родов или при прорезывании головки? Очевидно, что результаты в одном и в другом случае будут разные. В предыдущей статье мы рассматривали дородовой массаж промежности как возможный способ улучшения ее эластичности и растяжимости. Однако существующие доказательства демонстрируют лишь некоторую – невысокую – эффективность такого массажа. Из приведенного списка врач и акушерка могут повлиять только на скорость и силу продвижения головки плода во ІІ периоде родов, увеличивая или уменьшая скорость инфузии окситоцина, организовывая потуги или предлагая женщине не тужиться, помогая роженице занять вертикальное положение (сидя на стульчике) или горизонтальное (лежа на кровати), сдерживая продвижение головки (защита промежности) или ускоряя его (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Поскольку в отечественных публикациях тема профилактики травм промежности освещена недостаточно, было решено представить обзор существующих научных доказательств, касающихся данной проблемы, а также практических рекомендаций ряда зарубежных клинических руководств.  Позиция женщины Существующие доказательства, касающиеся влияния позиции женщины при рождении ребенка на частоту АТП, неоднозначны. Систематический обзор, проведенный Gupta JK с соавт. (2012 г.), включал 22 рандомизированных исследования (всего 7280 женщин), в которых изучали риски и пользу вертикального положения или положения на боку во втором периоде родов в сравнении с позицией на спине и литотомической позицией у рожениц без эпидуральной аналгезии. Авторы обзора подчеркивают, что полученные результаты должны быть интерпретированы с осторожностью, поскольку методологическое качество включенных исследований было вариабельным. У всех женщин (первородящих и повторно­родящих) с вертикальной позицией при рождении ребенка были связаны: недостоверное укорочение ІІ периода родов (ср. разница – 3,71 мин.; 95% ДИ -8,78–1,37 мин.; 10 исследований, 3485 женщин); достоверное уменьшение частоты инструментальных родов (ОР 0,78; 95% ДИ 0,68–0,90; 19 исследований, 6024 женщин); достоверное уменьшение частоты эпизиотомии (ОР 0,79; 95% ДИ 0,70–0,90, 12 иссл., 4541 женщина); увеличение частоты разрывов промежности 2-й ст. (ОР 1,35; 95% ДИ 1,20–1,51, 14 исследований, 5367 женщин); достоверно большая частота кровопотери >500 мл (ОР 1,65; 95% ДИ 1,32–2,60; 13 исследований, 5158 женщин); достоверно меньшая частота нарушений сердечного ритма плода (ОР 0,46; 95% ДИ 0,22–0,93; 2 исследования, 617 женщин).  Другой систематический обзор (Kemp E. с соавт., 2013) обобщил результаты пяти рандомизированных исследований (всего 879 женщин), оценивавших роль позиции для рождения ребенка у женщин с эпидуральной аналгезией. Не было обнаружено достоверной разницы между вертикальной и горизонтальной позицией в частоте оперативных родов (КС или инструментальные вагинальные роды) (ОР 0,97; 95% ДИ 0,76–1,29), длительности второго периода родов (ср. разница 22,98 мин.; 95% ДИ 99,09–53,13), частоте травм родового канала и неонатальных исходов. Достойными внимания могут быть также некоторые крупные исследования более низкого уровня достоверности (проспективные, наблюдательные, ретроспективные), изучавшие данный вопрос. Так ретроспективное исследование Shorten с коллегами (2002 г.) показало, что у 2891 женщин с нормальными вагинальными родами положение роженицы на боку ассоциировалось с наивысшей частотой интактной промежности после родов (66,6%). Наименее благоприятные исходы для промежности были связаны с позицией на корточках (частота интактной промежности 42%). Для позиций на четвереньках, на коленях и стоя частота интактной промежности была примерно одинаковой (54–55%). В ретроспективном исследовании Soong с коллегами (2005 г.) был проведен анализ 3756 историй вагинальных родов. Большинство женщин рожали в позиции полулежа (65,9%), у 1679 женщин (44,5%) возникла необходимость в ушивании промежности. Позиция полулежа увеличивала частоту АТП, тогда как в позиции на четвереньках 61% рожениц имели интактную промежность. У женщин с региональной аналгезией наименьшая частота разрывов промежности возникала в положении лежа на боку. Наблюдательное когортное исследование Gottvall с коллегами (2007 г.) оценивало влияние позиции для рождения ребенка на частоту акушерской травмы анального сфинктера (АТАС). Повреждения сфинктера выявлены у 3,5% родильниц (449 женщин). АТАС чаще возникала у первородящих (5,8%), чем у повторнородящих (1,7%). Наибольшая частота АТАС была связана с родами в литотомической позиции (6,9%; ОР 2,02; 95% ДИ 1,58–2,59) и в положении на корточках (6,4%; ОР 2,05; 95% ДИ 1,09–3,82). Обобщая данные литературы, следует подчеркнуть, что положение женщины на спине, литотомическая позиция, а также полусидя и сидя на корточках, единодушно признаны наиболее неблагоприятными для промежности с наивысшей частотой АТП и АТАС. Кроме того, именно в этих позициях чаще всего выполняют эпизиотомию. Перспективными в плане снижения частоты АТП могут быть положение роженицы на боку и на четвереньках. Сегодня довольно часто первородящие женщины настаивают на проведении «вертикальных родов» (рождение ребенка в вертикальном положении). Следует подчеркнуть, что с точки зрения частоты АТП и объема кровопотери, научных оснований рекомендовать «вертикальные роды» как более «физиологические», в сравнении с родами лежа, на сегодняшний день нет.  Техника потуг В библиотеке Кокрана доступен систематический обзор 2015 года, проведенный Lemos A. с соавторами. Целью обзора была оценка преимуществ и недостатков различных техник потуг во втором периоде родов и их влияния на материнские и перинатальные исходы. Авторы включили в обзор 20 рандомизированных исследований, из ко­торых 7 (815 женщин) сравнивали спонтанные потуги с управляемыми потугами на фоне эпидуральной аналгезии и без нее, а 13 исследований (2879 женщин) сравнивали отсроченные потуги и не­­медленные потуги на фоне эпи­дураль­ной аналгезии. Сравнение 1. Тип потуг: спонтанные против управляемых. Для данного сравнения не было обнаружено достоверной разницы в длительности ІІ периода родов, частоте АТП и эпизиотомии. Не отличались друг от друга и неонатальные исходы в обеих группах (оценка по шкале Апгар  <7 баллов на 5 мин.), частота поступления в ОРИТ. Сравнение 2. Время начала потуг: отсроченные в сравнении с немедленными (все женщины без эпидуральной аналгезии). Достоверной разницы между группами в частоте АТП и эпизиотомии не выявлено. Отсроченные потуги сопровождались увеличением длительности второго периода родов на 54 мин. в сравнении с немедленными потугами, однако период активных потуг в данной группе был короче на 20 мин., чем в группе немедленных потуг. Неонатальные исходы в изучаемых группах достоверно не отличались. Таким образом, научных оснований рекомендовать какую-либо потужную технику (время начала потуг и их тип) на сегодняшний день нет. Вместе с тем, в клинической практике мы видим, что ранняя организация потуг во втором периоде родов при высоко расположенной головке и отсутствии у женщины спонтанных потужных усилий может сопровождаться утомлением женщины, нарушением процесса внутреннего поворота головки, а также брадикардией у плода. При возникновении децелераций (в данном случае ятрогенных), врач начинает прилагать «героические усилия по спасению ребенка», которые, в свою очередь, резко увеличивают вероятность материнской и неонатальной травмы.    Защита промежности Один из самых обсуждаемых вопросов профилактики АТП – необходимость защищать промежность роженицы при рождении головки плода. Защита промежности является рутинным приемом оказания помощи у женщин, рожающих в положении на спине. Однако в последние годы с появлением концепции свободного выбора позиции для рождения ребенка закономерно возникла тактика «руки прочь» (hands-off), неизбежная в тех случаях, когда выбранная женщиной позиция делает защиту промежности технически невыполнимой. Сторонники защиты промежности утверждают, что давление рукою на промежность защищает хрупкие ткани тазового дна от травмы, а давление рукою на головку плода способствует ее прорезыванию наименьшим диаметром, что в совокупности приводит к уменьшению частоты разрывов промежности. Критики настаивают на естественном продвижении головки по родовому каналу с наименьшим сопротивлением, позволяя, таким образом, головке прорезываться наименьшим своим диаметром. Давление, оказываемое на головку, может нарушать ее естест­венную ориентацию и направлять ее в сторону промежности, увеличивая риск АТП и АТАС. Систематический обзор 8 рандомизированных исследований (всего 11651 женщина) библиотеки Кокрана (Aasheim V. с соавт., 2011 г.) изучал влия­ние различных «перинеальных техник» во втором периоде родов на частоту травм промежности. Было установлено, что тактика «руки прочь» в сравнении с защитой промежности снижала частоту эпизиотомии на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ 0,50–0,96). Однако риск разрывов промежности 3–4 ст. в указанных группах достоверно не отличался (ОР 0,73; 95% ДИ 0,21–2,56). Не было также разницы в частоте интактной промежности (ОР 1,03; 95% ДИ 0,95–1,12). Следует подчеркнуть, что приведенные данные не дают оснований позиционировать технику «руки прочь» как имеющую преимущества. Более низкая частота эпизиотомии в группе без защиты промежности может быть связана с невозможностью выполнить разрез в том положении, которое выбрала женщина. Кроме того, сама техника «руки прочь» подразумевает «ничего­неделание» по отношению к промежности и может быть названа как техника «будь что будет», или техника «Let it be», а также техника «мечта интерна», потирающего руки в ожидании чего-нибудь пошить. В последние годы на страницах медицинской периодики активно обсуждается так называемый «финс­кий прием» – специфическая техника защиты промежности, пришедшая из скандинавс­ких стран. Первая публикация появилась в 1998 году (Pirhonen J. с соавт.). Авторы сравнили частоту АТАС в двух клиниках – Мальмё (Швеция) и Турку (Финляндия). Частота АТАС составляла 2,69% и 0,36%. Проанализировав популяционные данные и факторы риска у пациенток с АТАС, авторы не нашли достоверной разницы между двумя клиниками, за исключением более высокой частоты оперативных вагинальных родов в Турку. Даже несмотря на это, риск АТАС в Турку был в 13 раз ниже, чем в Мальмё. Единственное отличие между группами заключалась в технике проведения защиты промежности.   «Финский прием» Скорость прорезывания головки контролируется путем оказания давления на затылок плода одной рукой. Одновременно с этим, большой и указательный палец другой руки используют для поддержки промежности, в то время как согнутый средний палец нащупывает подбородок плода через мягкие ткани в промежутке между анусом и копчиком. Когда подбородок плода оказывается хорошо ощутим (захвачен пальцем), женщине предлагают прекратить тужиться и начать быстро дышать. В это время акушер медленно помогает головке плода пройти через вагинальный интроитус, оказывая умеренное давление на подбородок ребенка. Когда большая часть головки родилась, промежность перемещают под подбородок ребенка. На сегодняшний день опубликовано 7 работ, посвященных финскому приему, все они выполнены в скандинавских странах (Финляндия, Нор­вегия и Дания) и все единодушно признают данный прием эффективным в снижении частоты АТАС. Обзор этих публикаций вышел в сентябре 2015 года (Poulsen M., с соавт.). Разбирая саму методику финского приема, видно, что одним из ключевых моментов является захват подбородка плода через ткани промежности согнутым средним пальцем (Рис. 1). Фактически финский прием является модификацией приема Ритгена (1855 г.) В оригинале Прием Ритгена выполняется вне схватки. Два пальца правой руки (покрытые пеленкой) помещают между анусом и копчиком и оказывают умеренное давление через мягкие ткани на лоб плода в направлении верх и кпереди, поддерживая затылок плода прижатым к нижнему краю симфиза. Левой рукой контролируют продвижение головки. Впервые данный прием появился в учебнике по акушерст­ву Williams, 1-е издание в 1903 году. В последующих изданиях, начиная с 15-го, описывают уже не оригинальный, а модифицированный прием, когда давление оказывается во время схватки, а не вне ее, и не на лоб, а на подбородок плода, как показано на рисунке. Цель давления на подбородок плода в приеме Ритгена, а также в финском приеме – способствовать разгибанию головки и ее прохождению через интроитус наименьшим диаметром, уменьшая тем самым риск АТП и АТАС. На сегодняшний день в Норвегии финский прием используется примерно в половине акушерских клиник. Оказалось, что в период с 1960 по 2004 год частота АТАС в Норвегии выросла с 1 до 4,3%, что и побудило специалистов Национального Комитета Здоровья разработать государственную программу по уменьшению частоты АТАС. Одним из компонентов программы является внедрение пакета акушерской помощи, включающего 4 элемента: 1) налаженную коммуникацию между акушером и роженицей; 2) финский прием; 3)     использование для рождения ребенка позиций, которые дают возможность визуальной оценки промежности на последних минутах родов; и 4) медиолатеральную эпизиотомию по показаниям. Данный пакет помощи внедрялся посредством 2–3-дневных тренингов непосредственно на рабочих местах, с последующими контрольными визитами. Тренинги проводились по единой программе, по нескольку раз в каждом лечебном учреждении, до тех пор, пока не был обучен весь персонал (врачи и акушерки). Кроме указанных выше пунктов, программа обучения включала вопросы диагностики АТАС сразу после родов, технику проведения медиолатеральной эпизиотомии, а также использование финского маневра при оперативных вагинальных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). По данным Hals с соавт. (2010 г.), внедрение данного пакета помощи в 4 учреждениях родовспоможения привело к снижению частоты АТАС с 4–5% до 1–2%. Данное снижение было достоверным как для спонтанных, так и для инструментальных вагинальных родов и было наибольшим для АТАС 4 степени (-63,5%) и 3-й степени (47,5%). Следует признать, что финский прием активно критикуют «не скандинавы», взывая к доказательной медицине и указывая на предвзятость авторов, не самый высокий уровень достоверности результатов (2с-4), отсутствие рандомизированных исследований, посвященных данному приему и т. д. Однако нельзя не отметить, что данный прием вызывает большой интерес у практиков и ученых, поэтому новые исследования следует ожидать в недалеком будущем.   Проведение эпизиотомии Эпизиотомия традиционно используется для защиты промежности от неконтро­лированного разрыва. Показания к рассечению тканей промежности, а также оптимальная частота вмешательства на уровне лечебного учреждения являются предметом дискуссий и исследований последних лет. Систематический обзор библиотеки Кокрана (Carroli G, 2009 г.) показал, что в сравнении с рутинным использованием ограниченное применение эпизиотомии сопровождается меньшей частотой тяжелой перинеальной травмы, уменьшает потребность в ушивании и снижает частоту проблем с заживлением раны. На основании этих данных клинические руководства профессиональных ассоциаций рекомендуют ограничивать использование эпизиотомии и не применять его как рутинное средство профилактики тяжелых разрывов. Известно, что в некоторых странах (Аргентина, Тайвань) почти 100% первородящих подвергаются рассечению промежности. Злоупотребляют эпизиотомией и некоторые высокоразвитые страны: США (до 60%), страны центральной и западной Европы (до 30%). Кроме того, результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что медиальный разрез (перинеотомия) в сравнении с медиолатеральным (эпизиотомия) достоверно увеличивает риск АТАС (12 и 2% соответственно). Поэтому при необходимости рассечения промежности предпочтение следует отдавать медиолатеральному разрезу. Однако не все эпизиотомии одинаковы. Угол разреза имеет принципиальное и первостепенное значение. Консенсусная техника проведения эпизиотомии подразумевает рассечение от задней спайки под углом 40–60° от средней линии (рис. 2). При этом необходимо обязательно учитывать следующие очень важные моменты. Во-первых, если в первом периоде родов нанести на промежность линии, соответствующие 30°, 40° и 60°, то при прорезывании головки указанные линии сместятся примерно на 25–30° латерально. Во-вторых, при прорезывании головки анус зияет и границы сфинктера также смещаются латерально. В этих условиях разрез под углом 40-45° пройдет в непосредственной и опасной близости от анального сфинктера. Ирландские авторы (Eogan с коллегами) еще в 2006 год показали, что чем меньше угол эпизиотомии на момент ее ушивания, тем выше риск АТАС. Так, угол в 15–24° сопровождается частотой АТАС 9,7%, а угол ³45 – 0,5%. В 2011 году Kalis V. с соавторами показали, что угол разреза 60° при прорезывании головки становится 45° при ушивании. В 2012 году группе авторов из Норвегии (Stedenfeldt M. и другие) удалось составить самый детальный на сегодняшний день «портрет» эпизиотомии, которая сопровождается низким риском АТАС. Авторы подсчитали, что риск АТАС снижается на 70% (ОР 0,30; 95% ДИ 0,14–0,66) на каждые 5,5 мм увеличения глубины эпизиотомии (линия b на рис. 3), снижается на 56% (ОР 0,44; 95% ДИ 0,23–0,86) на каждые 4,5 мм увеличения расстояния от средней линии до точки разреза (линия d на рис. 3), снижается на 75% (ОР 0,25; 95% ДИ 0,10–0,61) на каждые 5,5 мм увеличения длины эпизиотомии (линия е на рис. 3). Кроме того, риск АТАС увеличивается, если угол разреза (на рис. 3 – a) <15 или >60° от средней линии. Авторы сделали вывод, что эпи­зиотомия глубиной больше 16 мм, длиной больше 17 мм, с точкой разреза >9 мм латеральнее от средней линии, под углом 30–60° (после ушивания) ассоциируется с достоверно более низким риском АТАС.  Выводы В заключение хотелось бы привести цитату из книги Нестора Амбодика «Искусство повивания или наука о ба­бичьем деле» 1786 года издания1. Читая эти строки, не только наслаждаешься слогом и стилистикой тех времен, но и удивляешься: насколько написанное 200 с лишним лет назад похоже на то, что сегодня встречаешь на страницах самых современных научных публикаций, клинических руководств и учебников. «Разрыв внешних мягких дето­родных частей женских нередко встречается во время родов: а особливо самое начало рукава матки, и промежность между детородными частями и задним проходом разрываются так, что иногда такой разрыв онаго места простирается даже до круговой сожимающей заднюю кишку мышцы: а иногда и самая та мышца, и начало заднего прохода раздираются; от чего рождается большое отверстие или великая расщелина, от верхних губ спайки до самого заднего прохода продолжающаяся. Причины такового разрыва могут быть сии: 1) чрезмерная величина детской головки; 2) кости головного черепа торчащие, когда ди­тя давно умерло; 3) упругость и негибкость детородных частей, особливо у пожи­лых жен, кои будучи в летах еще в первый раз очреватели; 4) нерадение бабки и небрежение о том, чтобы во время действия переймов рукою поддерживать промежность, между детородными частями и задним проходом об­ретающуюся; 5) неискусное рукоиспытание, т. е. когда акушер или бабка рукою или орудиями вынимали дитя из утробы не таким образом, как надлежало….»   Таким образом, акушерская травма промежности была, и будет оставаться актуальной проблемой, пока существует человечество. Даже сегодня многие аспекты ее остаются неизученными.