Искоренение передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку – возможно!

Сравнение эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине и мире

За последние годы Украина добилась значительных успехов в преодолении эпидемии ВИЧ-инфекции. В результате выполнения Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009 и 2013 годы, снизился показатель темпа прироста новых случаев ВИЧ-инфекции (с 16,8% в 2006 году до 3,6% в 2011 году), и почти в 6 раз (с 27,8% до 4,7% соответственно) уменьшился показатель частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку [1]. Впервые за годы эпидемии в 2012 году зарегистрировано снижение новых случаев ВИЧ-инфекции на 1,6% (с 21177 до 20743) [2]. В то же время, среди стран Восточной Европы по количеству новых случаев ВИЧ-инфекции Украина занимает второе место (21%) после России, где регистрируется 66% всех новых случаев ВИЧ [3]. В странах Восточной Европы употребление инъекционных наркотиков является основной движущей силой эпидемии, в отличие от всемирных тенденций [4]. Новые случаи инфекции равномерно распределены среди женщин и мужчин, а распространенность ВИЧ среди взрослого населения оценивается в 0,95% [5]. При этом около 60% случаев ВИЧ-инфекции в Украине остаются не диагностированными [6].

Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Украине в 2010 году составила 4,94% [2]. Для сравнения, в странах с высоким уровнем доходов количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей, а также уровень детской и материнской смертности от ВИЧ-инфекции практически равны нулю [7]. В Украине достигнут прогресс в преодолении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции благодаря широкому комплексу мер, в первую очередь, за счет обеспечения доступа к комбинированным антиретровирусным препаратам (кАРВ) для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей.

В то же время, для достижения практической элиминации ВИЧ-инфекции среди детей, а также детской и материнской смертности от ВИЧ в Украине необходимо продолжать усилия по профилактике ВИЧ-инфекции среди женщин, по обеспечению ВИЧ-инфицированных женщин эффективными программами планирования семьи, по проведению эффективной кАРВ-профилактики или лечению всех беременных женщин, а также предоставлению комплексной медико-социальной помощи семьям, затронутым ВИЧ.

Стратегии предупреждения ВИЧ среди женщин и их детей

В 2011 году Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) утвердила Глобальный план по устранению новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей к 2015 году и сохранению жизни их матерей, который Украина обязалась использовать для разработки национального плана [7]. Основой для устранения новых случаев ВИЧ-инфекции являются четыре направления стратегии профилактики и лечения (см. таблицу).

Предупреждение ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста

Предупреждение ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста предполагает организацию услуг, связанных с репродуктивным здоровьем, таких как дородовый уход, послеродовая и постнатальная помощь, а также других сервисов по охране здоровья и профилактике ВИЧ-инфекции, включая работу с общественными структурами.

 В практике семейного врача или врача акушера-гинеколога осуществление стратегии по предупреждению новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет означает:

1. Предоставление информации о профилактике заражения ВИЧ-инфекцией, о важности знания путей передачи, об умении установить риски инфицирования и использования методов защиты.
2. Объяснение важности использования барьерных методов контрацепции для предупреждения не только нежелательной беременности, но и инфекций, передаваемых половым путем.
3. Обучение безопасному поведению при сексуальных контактах, в частности, обучение навыкам избегания рискованных (без презерватива) половых связей, опасности употребления алкогольных или наркотических веществ.
4. Обучение правильному использованию презервативов.

Предоставление надлежащего консультирования и поддержки женщин, которые живут с ВИЧ-инфекцией

Консультирование предполагает обеспечение пациенток контрацептивами с целью удовлетворения потребности в планировании семьи и интервалов между родами, а также для улучшения состояния здоровья этих женщин и детей.

Стратегия по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных для семейного врача или врача акушера-гинеколога:

1. Охват женщин детородного возраста, живущих с ВИЧ-инфекцией, программами планирования семьи.
2. Обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин двойным методом контрацепции.

Обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин антиретровирусными препаратами для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (ППМР) является основой третьей стратегии – консультирования и тестирования на ВИЧ; обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин препаратами для АРВ для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и во время кормления ребенка грудью. Стратегия также предполагает предоставление пожизненного лечения для женщин, у которых имеются показания для начала лечения. 

Роль семейного врача или врача акушера-гинеколога, который наблюдает беременных женщин на всех этапах, соблюдая медицинскую этику и обеспечивая конфиденциальность для всех пациенток, состоит в следующем:

1. При сборе анамнеза установить возможные факторы риска для инфицирования ВИЧ у женщин.
2. Выяснить, когда проходил обследование на ВИЧ-инфекцию половой партнер женщины.
3. Установить наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции у женщины, а также у ее супруга (полового партнера):

• провести дотестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию (групповое, парное, индивидуальное);
• взять образец крови на исследование (идеально это делать у обоих партнеров, так как они оба несут ответственность за здоровье своего ребенка);
• получить результат;
• сообщить результат исследования, т. е. провести послетестовое консультирование.

При отрицательном результате теста на ВИЧ проводится послетестовое консультирование с целью убедиться в том, что женщина и ее супруг смогут защитить себя от риска инфицирования. 

При положительном результате теста на ВИЧ-инфекцию необходимо обеспечить консультирование у врача-инфекциониста в территориальном кабинете «Доверие» или в городском/областном центре по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом, где у женщины будет:

1. Установлена стадия ВИЧ-инфекции.
2. Назначена профилактика передачи ВИЧ-инфекции к ее ребенку, при І и ІІ стадиях и уровне количества клеток СД4 более 350 клеток/мм³, на период до рождения ребенка.
3. Назначено пожизненное лечение ВИЧ-инфекции, если независимо от стадии инфекции уровень клеток СД4 – менее 350 клеток/мм³, или, если у женщины имеются состояния, характерные для ІІІ–ІV стадии независимо от уровня клеток СД4.

 В задачи врача – специалиста службы родовспоможения входит:

1. Помочь женщине, принимающей АРВ-препараты, правильно соблюдать режим приема лекарств.
2. Подготовить пациентку к безопасному родоразрешению:

• получить результат обследования беременной женщины на уровень вирусной нагрузки в сроке беременности 36 недель;
• направить для безопасного родоразрешения с выдачей данных обследования на уровень вирусной нагрузки и режима АРВ препаратов на период до родоразрешения, родов и в послеродовый период.

При поступлении женщины для родоразрешения в родильное отделение медицинский персонал устанавливает, когда был проведен анализ на наличие антител к ВИЧ-инфекции. При наличии в обменной карте данных о двукратном обследовании и отсутствии антител к ВИЧ у женщины – нет риска ВИЧ-инфицирования для ребенка и для нее не требуется мероприятий по ППМР в родильном доме;

При отсутствии обследования на ВИЧ во время второй половины беременности, следует:

• провести дотестовое консультирование;
• осуществить тестирование на наличие антител к ВИЧ-инфекции методом быстрых тестов (экспресс-тестирование).

При отрицательном результате экспресс-теста (имеется одна контрольная полоска, т. е. суммарных антител к ВИЧ не выявлено) – у женщины отсутствует риск ВИЧ-инфицирования ее ребенка и дальнейших мероприятий по ППМР в родильном доме не требуется.

При положительном результате экспресс-теста (имеются две полоски – контрольная и образца, что свидетельствует о выявлении суммарных антител к ВИЧ) – у женщины имеется риск инфицирования ее ребенка. При положительном результате экспресс-тестирования необходимо экстренно назначить препараты АРВ для ППМР женщине до, во время и после родов, а также препараты АРВ для ребенка через 6–8 часов после его рождения.

При поступлении для родоразрешения женщины, у которой ВИЧ-инфекция была выявлена до или во время беременности, медицинским работникам следует продолжать назначенные АРВ-препараты:

• до рождения ребенка, если так указано в обменной карте женщины, т. е. у нее I-я либо II-я стадии ВИЧ-инфекции и уровень клеток СД4 более 350 клеток/мм³;
• после рождения, если так указано в обменной карте, т. е. у женщины уровень СД4 клеток менее 350 клеток/мм³ или независимо от этого III-я или IV-я стадии ВИЧ-инфекции и женщине надлежит принимать лечение на протяжении всей жизни.

3. Провести безопасное родоразрешение.

Если при указании в обменной документации (в период 36 недель беременности или позже) уровень вирусной нагрузки (количество копий РНК ВИЧ) составлял менее 1000 копий/мл – то риск передачи ВИЧ к ребенку при кесаревом сечении или при вагинальных родах не будет отличаться и при проведении курса АРВ-профилактики более 4-х недель будет составлять менее 2%. Женщину следует проинформировать о потенциальных рисках вмешательств и передачи ВИЧ-инфекции ребенку и выбрать приемлемый для нее способ родоразрешения с ее информированным решением.

Если уровень вирусной нагрузки был выше 1000 копий/мл или данные об исследовании во второй половине третьего триместра беременности отсутствуют, а женщина принимала АРВ более 4-х недель, то вероятность передачи ВИЧ-инфекции ребенку будет составлять менее 5%, но при проведении кесарева сечения риск может быть снижен в 2 раза. Женщину следует проинформировать о потенциальных рисках вмешательств и передачи ВИЧ-инфекции ребенку и выбрать приемлемый для нее способ родоразрешения с ее информированным согласием. Проводить кесарево сечение следует тем методом, которым владеет хирург, а ведение родов осуществляется согласно принципам эффективного перинатального ухода. 

4. Оказать помощь новорожденному:

• после рождения ребенка, через 6–8 часов ему назначают АРВ-препараты для профилактики инфицирования ВИЧ;
• следует консультировать женщину о безопасном методе вскармливания и рекомендовать рассмотреть возможность замены грудного вскармливания, если это для нее приемлемо, допустимо, выполнимо, безопасно и будет возможность постоянного обеспечения заменителями грудного молока;
• поддержать женщину в обеспечении безопасного вскармливания заменителями грудного молока, обучив методу приготовления молочной смеси и безопасного кормления ребенка выбранным ею методом вскармливания [10];
• при выписке женщины и ее ребенка из родильного отделения обеспечить конфиденциальность передачи информации и преемственность в наблюдении во взаимодействии с врачом кабинета «Доверие» или городского/областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

В противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции, одной из основных задач которого является обеспечение лечением всех инфицированных лиц, ППМР играет одну из главных ролей, т. к. позволяет выявить ВИЧ-инфекцию у женщин репродуктивного возраста, предупредить передачу инфекции детям и помогает вовлечь мужчин-партеров для консультирования и обследования. Следующей логичной стратегией после ППМР является обеспечение здоровья матери, ее ребенка, других детей в ее семье и отца, поскольку любой из них может быть, в свою очередь, затронут инфекцией.

Роль семейного врача или специалиста службы родовспоможения состоит в:

1. Обеспечении непрерывности помощи для ВИЧ-инфицированных женщин, организации взаимодействия с кабинетом «Доверие» или центрами по профилактике и борьбе со СПИДом при ведении женщин и членов их семей.
2. Направлении женщин для получения социальной помощи в региональные центры социальной помощи семьям, детям и молодежи, которые оказывают поддержку семьям, оказавшимся в затруднительном положении (ВИЧ-инфекция в семье входит в список таких положений).
3. Направлении женщин для получения специализированной помощи, например, противотуберкулезной, наркологической, в программы для заместительной опиоидной терапии, центры по реабилитации наркозависимых.
4. Направлении женщин для получения поддержки в региональных общественных ВИЧ-сервисных организациях.

Консультирование при тестировании на ВИЧ-инфекцию и предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Основными методами предоставления информации по тестированию на ВИЧ и предупреждению вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку являются рутинное групповое, индивидуальное или парное консультирование.

Групповое консультирование

Одним из эффективных методов предоставления информации является групповое консультирование:

• Каждой впервые обратившейся женщине рекомендуется принимать участие в групповой обучающей беседе, которую проводит акушерка или медицинская сестра еще до того, как она будет принята врачом. Во время группового консультирования участники получают общую информацию и используются рекомендуемые обучающие материалы.
• При взятии беременной на учет специалист дополняет групповое информирование индивидуальным или парным консультированием, с учетом особенностей семейной пары и помогает принять осознанное решение о тестировании.
• Медицинский работник должен объяснить женщине важность участия ее супруга, партнера в консультировании и его тестировании на ВИЧ для сохранения здоровья ребенка и всей семьи, поэтому рекомендуется приглашать для участия в данных беседах половых партнеров.

Индивидуальное или парное (с супругом) консультирование на ВИЧ

Такое консультирование проводится:

• если женщина или ее партнер сами попросили об этом;
• если женщина или ее партнер отказываются проходить тестирование.

Администрация лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) обязана принять все меры по соблюдению принципов конфиденциальности, а все медицинские работники должны их строго выполнять.

Задачи медицинского работника, к которому женщина обращается за помощью:

• установить и поддерживать отношение взаимного доверия и понимания;
• собрать медицинский анамнез, включая возможные риски ВИЧ-инфекции;
• провести стандартный медицинский осмотр;
• обсудить результаты групповой беседы;
• провести индивидуальное или парное консультирование;
• проявить уважение и понимание к женщине и ее нуждам.

 Задачи индивидуального консультирования:

• уверить в конфиденциальности тестирования;
• выяснить, какие вопросы беспокоят женщину, и дать на них ответ;
• получить письменное информированное согласие на тестирование;
• провести забор крови для исследования;
• провести тестирование;
• провести послетестовое консультирование;
• выработать план дальнейшего наблюдения женщины и при необходимости направить ее в соответствующие медицинские организации (центр СПИД и др.);
• для тех, кто отказывается проходить тестирование, – провести повторно предтестовое консультирование во время следующего визита к врачу с целью изменения отношения к тестированию.

 На практике важно разъяснить:

1. Какие услуги могут быть предоставлены в данном учреждении.
2. Пояснить, что информация, которая будет предоставлена женщине или установлена в ходе оказания ей помощи, не будет передана третьим лицам без ее согласия.
3. При обсуждении конфиденциальности выяснить у женщины перечень лиц, которым медики могут предоставлять информацию о ее здоровье.
4. Очень важно отметить, что в ходе оказания помощи доступ к данным о пациентке имеют только медицинские работники, оказывающие помощь, но не обслуживающий персонал или персонал, непосредственно не принимающий участия в лечении данного пациента.

Обсуждение вопросов конфиденциальности является проявлением заботы и уважения о пациенте со стороны медиков и способствует установлению доверительных отношений.

Если пациентка отказывается проходить тестирование, консультант должен подчеркнуть важность тестирования для сохранения здоровья ребенка и начать дотестовое консультирование с таких предложений:

1. «Расскажите, пожалуйста, о причинах, по которым вы решили не проходить обследование сегодня».
2. «Расскажите, пожалуйста, о ваших сомнениях по поводу обследования сегодня».
3. «Расскажите, пожалуйста, почему важно знать свой ВИЧ-статус». Если женщина не может объяснить, то следует рассказать еще раз об антиретровирусной профилактике вертикальной передачи.
4. «Расскажите, пожалуйста, почему сейчас все женщины во время беременности должны проходить обследование на ВИЧ».
5. «Расскажите, пожалуйста, что означает для Вас пройти тестирование». 

Если после этих вопросов женщина все же не соглашается проходить тестирование:

• следует проявить понимание и показать, что медицинский работник уважает мнение женщины;
• пояснить, что для нее всегда открыты двери ЛПУ, и она всегда может прийти на тестирование и/или обратиться за помощью;
• предоставить ей информационные материалы о ВИЧ, тестировании, профилактике передачи инфекции от матери к ребенку.

 Послетестовое консультирование

Послетестовое консультирование проводится как при отрицательном, так и при положительном результатах. Содержание послетестового консультирования зависит от результата теста.

 Консультирование при отрицательном результате теста:

• обсуждение значения полученного результата;
• повторное информирование о путях передачи ВИЧ-инфекции и возможных способах предохранения от заражения;
• подтверждение необходимости придерживаться правил безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции.
• при наличии у женщины факторов риска инфицирования рекомендовать повторное тестирование через 1 месяц.

 Консультирование при положительном результате теста

Важно, чтобы результат теста сообщал тот же специалист, который консультировал перед тестированием. Послетестовое консультирование должно проводиться без присутствия других медицинских работников или пациентов.

 Специалисту следует:

• уточнить информацию, полученную о пациентке и ее семье во время предшествующей консультации;
• пояснить значение положительного теста на ВИЧ-инфекцию;
• следует дать возможность проявления пациенткой своих чувств, признать их оправданность (даже если это агрессивная реакция в отношении врачей), чтобы она могла свыкнуться с полученной информацией;
• следует логично и последовательно объяснить пациентке преимущества знания своего ВИЧ-статуса, рассказать о жизни с ВИЧ-инфекцией;
• помочь решить первоочередные проблемы;
• нельзя поддаваться панике; давать ложные заверения; обижаться на поведение пациентов;
• информировать об основных мерах ППМР;
• объяснить женщине и ее партнеру важность обследования для обеспечения качественной ППМР и сохранения здоровья ее и ребенка;
• установить совместное наблюдение за женщиной со специалистом по лечению ВИЧ-инфекции;
• предоставить информацию о ВИЧ-сервисных организациях;
• назначить дату следующего посещения.

Использование АРВ-препаратов у женщин с ВИЧ во время беременности, родов и после родов для ППМР

Назначение препаратов для ППМР необходимо решать в тесном сотрудничестве со специалистами по лечению ВИЧ-инфекции.

Профилактические вмешательства для беременной женщины выбирают на основании:

• клинических и иммунологических показаний к АРВ-терапии;
• срока гестации на момент обращения;
• использования АРВ-препаратов в анамнезе;
• наличия сопутствующих заболеваний или состояний.

Беременных женщин, инфицированных ВИЧ, можно отнести к одной из следующих категорий.

1. Те, кто в настоящее время не нуждаются в АРВ-терапии по состоянию здоровья.
2. Те, кто нуждаются или могут нуждаться в АРВ-терапии по состоянию здоровья.
3. Те, кто начал АРВ-терапию до беременности.
4. Те, кто не обращался в соответствующие службы до момента родов.

1. Женщины, в настоящее время не нуждающиеся в терапии АРВ по состоянию здоровья

Женщины, у которых выявлена ВИЧ-инфекция во время антенатального ухода, не имеющие клинических проявлений болезни, с количеством лимфоцитов СД4 более 350/ кл/мм³, не нуждаются в настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции по состоянию здоровья. Таким женщинам проводится только профилактика ПМР во время беременности и родов.

Для профилактики ПМР нужно использовать такой режим: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + лопинавир/ритонавир 400/100 мг каждые 12 часов. Начинать АРВ-профилактику следует после 14 недели в течение всей беременности и родов. Курс АРВ-препаратов следует прекратить после рождения ребенка. Методом выбора родоразрешения в данной клинической ситуации является плановое кесарево сечение в сроке 38 недель при информированном согласии беременной.

 2.Беременные, в настоящее время нуждающиеся в АРВ-терапии по состоянию здоровья

2.1. Женщины, у которых ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности, имеющие или не имеющие клинические проявления болезни, но у которых количество лимфоцитов СД4 менее 200 клеток/мм³, нуждаются в пожизненной АРВ-терапии по состоянию здоровья. Независимо от срока гестации, им необходимо назначить такую схему лечения: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг каждые 12 часов. Прием невирапина начинать с 200 мг 1 раз в сутки, а через 14 дней необходимо определить активность печеночных ферментов – если уровень не превышает базовый более, чем в 5 раз, то следует перейти на прием невирапина по 200 мг каждые 12 часов.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения.

 2.2. Беременные, у которых количество СД4 от 200 до 350 клеток/мм³, могут нуждаться в АРВ-терапии. Независимо от срока гестации, предпочтительно после завершения первого триместра назначить следующую схему лечения: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + лопинавир/ритонавир 400/100 мг каждые 12 часов.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения. 

3. Беременные, которые начали АРВ-терапию до беременности.

Если у беременной, поступающей на учет по поводу беременности, уже выявлена ВИЧ-инфекция и она принимает АРВ-терапию по состоянию здоровья, следует продолжать текущую схему лечения. Если схема содержит эфавиренц, а женщина находится в первом триместре беременности, нужно заменить эфавиренц на лопинавир/ритонавир 400/100 мг или абакавир 300 мг каждые 12 часов. Если беременность выявлена после первых трех месяцев – замена эфаверенца не является целесообразной, в связи с завершившимся органогенезом.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения. 

4. ВИЧ-позитивные беременные женщины, впервые обратившиеся к моменту родов (не получали АРВ-профилактику во время беременности).

Роженицам, не получавшим дородовую помощь или поступающим на роды без наличия результатов обследования на ВИЧ-инфекцию, рекомендуется пройти до- и послетестовое консультирование, а также тестирование на ВИЧ экспресс-методом в родовспомогательной организации. 

В случае получения положительного результата экспресс-теста женщина должна получить короткую схему АРВ профилактики ПМР:

• с началом родовой деятельности необходимо начать прием зидовудина по 300 мг каждые 3 часа + ламивудин по 150 мг каждые 12 часов и однократно невирапин 200 мг или при развившейся родовой деятельности назначить однократно зидовудин 600 мг + ламивудин 300 мг + одна доза невирапина 200 мг;
• если роды не наступили в течение 24 часов, следует продолжать зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг каждые 12 часов и невирапин 200 мг повторить через 48 часов после первого приема. Можно использовать комбинированный препарат комбивир 300/150 мг по 1 таблетке каждые 12 часов вместо отдельных таблеток зидовудина и ламивудина.

После рождения ребенка родильнице необходимо продолжить курс зидовудина 300 мг и ламивудина 150 мг каждые 12 часов в течение 7 суток, это важно для снижения риска развития устойчивости к невирапину у матери.

 Выбор метода родоразрешения у женщин с ВИЧ-инфекцией

Снизить риск ПМР можно, соблюдая правила родовспоможения, направленные на сокращение контакта плода с кровью и другими биологическими жидкостями матери. Все инвазивные процедуры повышают риск инфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям. Любые вмешательства при родоразрешении женщин с ВИЧ-инфекцией должны проводиться с соблюдением универсальных мер предосторожности.

 Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции в родах:

• длительный безводный промежуток (более 4-х часов);
• отсутствие АРВ-профилактики в родах;
• инвазивные процедуры.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.

 Для выбора оптимального метода родоразрешения необходимо определить уровень вирусной нагрузки у женщины в сроке 36 недель беременности:

• Если количество РНК ВИЧ-инфекции менее 1000 копий/мл, то проводить самопроизвольные роды.
• Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является важным методом вертикальной профилактики ВИЧ-инфекции (в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку). 

Показания для проведения планового кесарева сечения на 38 неделе до начала родовой деятельности:

• нет возможности определить вирусную нагрузку;
• уровень вирусной нагрузки более 1000 копий/мл;
• женщина не соблюдала режим приема АРВ-профилактики или лечения (приверженность к ВААРТ менее 95%, т. е. женщина приняла меньше 95% назначенных таблеток);
• продолжительность приема АРВ во время беременности менее 4-х недель.

Рекомендуется стандартный метод оперативного родоразрешения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках. При возникновении осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.

В активной фазе родов, через 4 часа поле излития околоплодных вод проводить кесарево сечение нецелесообразно.

 При самопроизвольных родах, необходимо избегать вмешательств, повышающих риск ПМР:

• родовозбуждения и родоусиления;
• искусственного вскрытия плодного пузыря (амниотомии);
• перинео- (эпизио-) томии;
• частых вагинальных исследований и осмотров шейки матки (выполнять осмотр шейки матки только при крайней необходимости, обязательно соблюдая правила асептики);
• наложения акушерских щипцов;
• вакуум-экстракции плода;
• затяжных родов.

Для оценки показаний к акушерским вмешательствам использовать неинвазивный мониторинг состояния плода и партограмму.

Риск развития послеродовых кровотечений снизить путем активного ведения третьего периода родов, ушивать разрывы родовых путей, тщательно удалять все остатки последа. 

Заключение

Для достижения глобальной цели – искоренения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку – роль врача семейной практики, врача акушера-гинеколога, акушерки является основной на всех этапах оказания помощи, от рутинного наблюдения за девочками-подростками до планирования семьи, дородового наблюдения, родильного ухода и послеродовой помощи. Очень важно помнить, что несоблюдение простых, но эффективных подходов к предупреждению передачи ВИЧ-инфекции на любом этапе оказания помощи женщине, влечет за собой риск инфицирования новорожденного, что в дальнейшем глубоко влияет не только на его жизнь и здоровье, но и на судьбу. Сегодня в Украине ежегодно рожают детей около 3000 ВИЧ-инфицированных женщин и приблизительно 150 детей получают инфекцию от своих матерей. Возможно, эти цифры кому-то покажутся незначительными, но в наших силах сегодня прервать этот процесс. Опыт Европейских стран и стран с ограниченными ресурсами, где широкомасштабно внедряется профилактика передачи ВИЧ среди женщин и детей, служат прекрасным примером и ориентиром.

 Список литературы находится в редакции.