Передчасний розрив плодових оболонок – еволюція поглядів

Спонтанний розрив плодових оболонок є компонентом нормального пологового процесу. Передчасним є розрив плодових оболонок, що відбувся незалежно від гестаційного терміну до початку регулярних перейм (7) [31]. В англомовній літературі існує окрема термінологія для передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) у терміни доношеної вагітності – prelabor membrane rupture та ПРПО при недоношеній вагітності – preterm prelabor membrane rupture [11]. Ця відмінність є доцільною, оскільки відображає 2 різні підходи до подальшого ведення пацієнток. Розрив мембран робить пологи неминучими, а подальше пролонгування вагітності призводить до хоріоамніоніту та інфікування плода

 ПРПО ускладнює від 8 до 10% всіх доношених вагітностей [9], серед передчасних пологів частота передчасного розриву мембран сягає 30%, серед багатоплодових вагітностей – 40% [26]. За даними Перинатального центру м. Києва, у терміни 22–28 тижнів до 70% всіх передчасних пологів спричинені ПРПО [2].

За даними A. Wolfensberger (2006), саме ПРПО при недоношеній вагітності спричиняє до 20% всіх випадків перинатальної смертності у США. Частота перинатальних ускладнень залежить від терміну, в якому відбувся ПРПО, при недоношеній вагітності терміном до 28 тижнів показник ранньої неонатальної смертності сягає 70%. Розвиток інтраамніотичної інфекції спостерігають у 15–30% випадків ПРПО, у 2–13% таких породіль діагностують післяпологовий ендометрит [6].

Незважаючи на очевидну актуальність проблеми, питання патогенезу та можливого прогнозування ПРПО остаточно не з'ясовані. Формування плодових оболонок відбувається в першому триместрі вагітності, в цьому процесі беруть участь тканини плодового (хоріон) та материнського походження (децидуальна оболонка). Міцність плодових оболонок залежить від стану колагену, їх складу та щільності контакту між шарами [8]. У нормі розрив плодового міхура відбувається на висоті однієї з перейм першого періоду пологів, цьому передує розм'якшення плодових оболонок в області внутрішнього зіву шийки матки, порушення міцності зв'язків між хоріоном та амніоном, що відбувається під впливом численних ферментів – протеаз та фософоліпаз, активованих простагландинами та цитокінами. У випадку ПРПО аналогічні зміни в оболонках відбуваються задовго до пологової діяльності та зумовлені переважно місцевим запальним процесом (Радзінський В. Є., 2011).

Пошук можливих причин ПРПО довгий час цікавив дослідників.

Так, ще 1964 року було продемонстровано роль в цьому процесі нестачі вітаміну С [36].

Останнім часом багато уваги приділяють зв’язку передчасного розриву плодових оболонок із порушенням структури сполучної тканини генетичного походження.

Так, 1997 року Х.Qiun et al. показали зростання паракринної продукції релаксину децидуальною оболонкою, що призводило до активації різного плану колагеназ та зменшення міцності колагену [29].

Серед генетичних причин ПРПО виділяють поліморфізм гену будови колагену 1a2, ендотеліну та інгібітора серин-пептидази.

Дослідженнями M. Ніколаєвої та співав. (2013) показано, що частота різних форм, у тому числі недиференційованих, дисплазії сполучної тканини, при якій порушуються її еластичні властивості, в групах ПРПО сягає 80%. Враховуючи неможливість скринінгового генетичного обстеження вагітних, автори пропонують звертати увагу на такі анамнестичні чинники ризику, як мимовільні викидні, загроза викидня у І триместрі, нейро-циркуляторна дистонія тощо, які в структурі своїх етіологічних чинників також мають порушення нормальної будови сполучної тканини.

Враховуючи походження та будову плодової оболонки, що пошарово складається з амніотичного епітелію, базальної мембрани, сполучнотканинного шару, хоріону та децидуальної оболонки, порушення будови та метаболізму її тканин можна пояснити як плодовими, так і материнськими причинами. Традиційно причиною зниження еластичності амніотичної оболонки вважають активацію процесів апоптозу, зниження вмісту колагенових волокон, підвищення його розчинності, зростання колагенолітичної активності тощо (В. Сидельникова, 2007).

Серед новітніх біохімічних прогностичних чинників ПП особливе місце посідає концентрація фетуїну в навколоплодових водах. Фетуїн становить собою глікопротеїн, на кінцях якого розташовані сіалові кислоти, призначені для зв'язування вільного кальцію. Вперше речовину було виділено із крові тваринних плодів, звідки і походить назва. Крім того, в міжнародній номенклатурі речовина має ще назву a2-HS-глікопротеїну, де HS – скорочення прізвищ Heremas та Shmidt, вчених, що виділили протеїн. Поліморфізм глікопротеїну передбачає існування 2 його споріднених форм – фетуїну А, властивого лише людині, та фетуїну В, спільного для людини і тварин (E. Ducza et al., 2010).

На підставі проведених на тваринах експериментів W. Jahnen-Dechent et al. (2012) показали роль глікопротеїну в пригніченні надмірної кальцифікації тканин, для цього вони створили культуру мишей, позбавлених гену, відповідального за синтез фетуїну. Більшою мірою гомозиготи, меншою – гетерозиготи мали розвиток мікрокальцинатів у м'яких тканинах, серед яких – стінка судини, поверхні суглобів тощо. Проте несподіваним фактом стале звичне невиношування у таких мишей, що відбувалось за типом ПРПО.

2012 року Lydia Shook еt al. опублікували гучне повідомлення про виявлене ними зниження концентрації фетуїну в навколоплодових водах при ПРПО. Такі результати було отримано на підставі вивчення вмісту фетуїну в зразках навколоплодових вод, отриманих з метою амніоцентезу у здорових вагітних, культивування зразків та вивчення утворення скупчень наночастинок кальцію. Автори показали кореляцію між зменшенням концентрацію фетуїну в амніотичній рідині та кількістю зрілих наночастинок у плодових оболонках. Механізм дії недостатнього пригнічення відкладання кальцію полягає у цитотоксичній дії наночастинок на тканину, зменшенні її протизапальної стійкості – надмірній активації протеїназ та колагеназ, зменшенні еластичності плодових оболонок та, як наслідок, – передчасному їх розриві. E. Ducza et al. (2012), вивчивши динаміку концентрації фетуїну в амніотичній рідині мишей протягом вагітності, дійшли висновку, що за нормальної вагітності вміст цього чинника є значно більшим, ніж у невагітних тварин в сироватці, та різко зменшується за 2–3 дні до передбачуваних пологів. Крім того, вивчивши зміни показника при спробі стимуляції ПП простагландинами, автори описали їх як подібні до тих, що мають місце при наближенні фізіологічних пологів. Проте при спробі стимуляції пологів ліпополісахаридом клітинної стінки бактерій, концентрація фетуїну значно зростає.

Таку реактивність протеїну, що виконує роль регулятора кальцієвих каналів, пояснюють його належністю до білків гострої фази запалення та активністю у якості протизапального цитокіну. Так, M. Dimitriou et al. (1996), вивчивши «взаємовідносини» фетуїну та прозапальних цитокінів, показали їх антагоністичну дію. Зокрема, фетуїн in vitro пригнічував антипроліферативну активність фактору некрозу пухлини. Водночас, підвищена концентрація фетуїну також має свої негативні наслідки – виступаючи антагоністом рецепторів інсуліну, фетуїн є одним із чинників ризику розвитку інсулінорезистентності. Остання значно рідше розвивається у вже згаданої вище культури мишей, що позбавлені гену фетуїну, навіть за умови годування їх дієтою, багатою на жири та вуглеводи (Dietzel E. et al., 2013).

Таким чином, патогенез передчасного розриву плодових оболонок не є вивченим настільки досконало, щоб розробляти чутливі діагностичні критерії та профілактичні заходи. Тому більшість лікарів контактує з проблемою ПРПО на етапі невідворотності пологів та необхідності вибору тактики з огляду на незрілість плода, готовність пологових шляхів та ризик інфікування плодового яйця. Протягом останніх 10 років погляди на ведення доношеної та недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, значно змінились.

 В першу чергу, це стосується доношеної вагітності. З 1993 року провідною рекомендацією у таких випадках була індукція пологів, вибір препарату для якої залежав від ступеня зрілості шийки матки [33, 34]. Головним аргументом при цьому виступало збільшення з кожними 4 годинами пролонгування вагітності частоти гістологічно виявленого хоріоамніоніту. Haqskoq K.et al. (1994) вказували на зростання ризику неонатального інфікування та дистресу плода з наростаннями тривалості безводного проміжку, та головним аргументом на користь негайної індукції пологів вважали відсутність чітких прогностичних критеріїв перерахованих ускладнень [18].

2007 року Бюлетень Американського коледжу акушерства та гінекології зазначив ефективність очікувальної тактики, зазначаючи, що протягом 12 годин від моменту ПРПО пологи розпочинаються у 50% пацієнток, 24 годин – у 70%, 48 годин – у 85%, 72 годин (без акушерського втручання!) – у 95% пацієнток. За даними A. Coughy et al., (2008), чим меншим є гестаційний термін, тим довшою буде латентна фаза передчасних пологів, спричинених ПРПО. Вкорочення латентної фази першого періоду пологів пропонували прогнозувати за зменшенням товщини міометрію у нижньому сегменті матки (до 12 мм за даними УЗД), втім пізніше цей критерій не знайшов підтвердження [24].

Очікувальна тактика показала зниження частоти абдомінального розродження, переважно за рахунок невдалої індукції пологів та дистресу плода [6]. Протягом наступних 5 років така точка зору домінувала у професійних колах. 2014 року з'являються нові дані про зростання ризику хоріоамніоніту на тлі очікувальної тактики (S. Kilpatrick), що виступають аргументом на користь індукції пологів при ПРПО після 34 тижнів.Тоді як A. Wojcieszek et al. (2014) вказують на відсутність вірогідних відмінностей в частоті хоріоамніоніту та післяпологових септичних ускладнень, перинатальної смертності та неонатального сепсису між очікувальною тактикою та індукцією пологів після 34 тижнів. До слова, в цьому ж дослідженні було проаналізовано ефективність застосування антибактеріальної терапії у разі очікувальної тактики при ПРПО. Таку ефективність було показано лише щодо зниження частоти хоріоамніоніту, щодо неонатального сепису, перинатальної смертності та материнської післяпологової захворюваності відмінностей виявлено не було.

Незважаючи на дискусію, що триває, бюлетень Американського коледжу акушерства та гінекології від 2013 року рекомендує проводити індукцію пологів у терміні після 34 тижнів в разі ПРПО. До очікувальної тактики рекомендовано вдаватись лише за інформованої відмови жінки від індукції в термін після 37 тижнів вагітності, з усвідомленням нею всіх можливих наслідків, та не більше, ніж на 24 години за відсутності ризику розвитку інфекції, викликаної стрептококком групи В. При цьому антибіотик має бути призначений через 18 годин від моменту вилиття вод та вводитися до завершення пологів. Окремою ремаркою в бюлетені зазначено, що латентну фазу пологів у випадку індукції пологів варто продовжити до 12–18 годин, тобто визнавати спробу індукції невдалою лише після цього часу. Ці рекомендації суперечать актуальному наразі Наказу МОЗ України №782 від 29.12.2005 «Про затвердження клінічних протоколів з надання медичної допомоги «Передчасний розрив плодових оболонок». Згідно до нього, перевагу варто віддавати очікувальній тактиці, втім рік видання цих настанов дозволяє очікувати на їх перегляд найближчим часом.

Ще більш складним питанням є тактика ведення ПРПО при недоношеній вагітності. Не викликає сумнівів доцільність певного проміжку очікування для дозрівання легенів плода, для чого з успіхом використовують курс стероїдних гормонів. Проте протягом останнього десятиріччя змінились погляди і на це. 2007 року не викликала сумнівів доцільність проведення стероїдної профілактики в терміни 24–32 тижні, а дані щодо термінів 32–34 тижні були суперечливими саме з позицій ефективності. Пропонувалось рутинна оцінка ступеня зрілості легеневої тканини у ці терміни для визначення необхідності проведення стероїдної профілактики [9]. Американський коледж акушерства та гінекології у своєму бюлетені 2013 року підкреслив зміну поглядів на ведення вагітних з ПРПО в терміни 32–34 тижні, а саме рекомендував проведення курсу дексаметезону/бетаметазону, що має позитивний вплив не лише на частоту розвитку та тяжкість дихальних розладів, але й інших приманних недоношеним ускладнень – некротичного ентероколіту та внутрішньошлуночкових крововиливів [7].

Призначення антибіотиків у разі ПРПО при вагітності менше 34 тижнів є обов’язковим з метою подовження латентної фази. Препаратом вибору на сьогодні є Еритроміцин (10 діб). У разі наявності факторів ризику інфекції, викликаної стрептококком групи В, з початку пологів та до їх завершення призначається антибіотикопрофілактика.

Для лікарів, що безпосередньо надають допомогу вагітним із ПРПО при недоношеній вагітності, з практичної точки зору надзвичайно актуальним є питання видалення цервікального шва з шийки матки та акушерського песарію. Щодо першого, то у дослідженні M. Laskin et al. (2014) було порівняно вплив негайного зняття шва та відкладення його на час проведення курсу профілактики пневмопатії на інфікування матері та плода. Авторами було показано відсутність відмінностей між описаними тактиками за часом пролонгування вагітності, розвитком неонатального сепсису, перинатальною смертністю та материнською післяпологовою захворюваністю. Ефективність акушерського песарію взагалі не є доведеною масштабними дослідженнями [1], тому даних про оптимальний час його видалення при ПРПО не вивчене.

Враховуючи невідворотність пологів внаслідок передчасного розриву плодових оболонок, було здійснено велику кількість спроб попередження подальшого витікання навколоплідних вод. Плодові оболонки надзвичай бідно постачаються кров'ю,тому демонструють в експерименті майже повну відсутність загоєння. Вважається, що закриття дефекту мембран після амніоцентезу відбувається за рахунок їх злипання, а не шляхом проліферації клітин та типового процесу загоєння [17]. Тим не менше, запропоновано численні спроби закриття цього дефекту, що є наслідком спонтанного розриву плодових оболонок. З цією метою використовували механічні пристрої [35], желатинові та колагенові тампони [28], фібринові імпланти [30]. 2011 року J. Deprest et al. запропонували застосовувати з цією метою спеціальний біологічно активний матеріал, що містить стимулятори клітинної проліферації. 2016 року A. Crowley et al. опублікували результати мета-аналізу, присвяченого оцінці ефективності цих методів. Аналіз включив 141 вагітну, в результатах не показано жодних статистично вірогідних змін в показниках перинатальної смертності та материнської захворюваності, як при порівнянні традиційної тактики із кожним із перелічених методів, так і при порівнянні методів між собою. Єдиним позитивним впливом, що його автори виявили саме від застосування біологічно активного матеріалу, є зменшення частоти пологів до 37 тижнів. Втім, це зниження частоти передчасних пологів не супроводжувалось зменшенням показника перинатальної смертності, частота неонатального сепсису навіть мала тенденцію до збільшення. Таким чином, на сучасному етапі розвитку акушерства питання відновлення плодових оболонок не є перспективним.

Більші шанси на широке впровадження має амніоінфузія як спроба відновлення обсягу амніотичної рідини при передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності. Вперше такий спосіб було запропоновано 1983 року F. Miyazaki та N. Taylor з метою запобігання стиснення судин пуповини. Пізніше було показано, що комбінація повторної амніоінфузії фізіологічного розчину та антибактеріальної терапії при ПРПО дозволяє продовжити вагітність при недоношеній вагітності [25]. 2012 року G. Hofmeyr et al. у рамках Кохрейнівського співтовариства опублікували аналіз досліджень, що продемонстрував ефективність амніоінфузії при доношеній вагітності з точки зору зниження частоти кесарського розтину з причини дистресу плода.

2014 року той самий колектив провів огляд досліджень, присвячених застосуванню методики при недоношеній вагітності, порівнюючи очікувальну тактику із трансцервікальною та трансбдомінальною амніоінфузією [21]. Серед результатів трансцервікальної амніоінфузії автори відмітили покращення середнього значення Рh пуповинної крові та зменшення частоти варіабельних децелерацій, що дозволило їм оцінити метод як ефективний з точки зору профілактики дистресу плода. Натомість, лише при трансабдомінальній амніоінфузії на підставі 4 рандомізованих досліджень було показано зниження показників перинатальної смертності та неонатального сепсису, а також післяпологового сепсису.

Тим не менше, на сучасному етапі акушерства відсутня достатня кількість та якість доказів щодо ефективності амніоінфузії для зниження частоти кесарського розтину, народження дітей з низькою оцінкою за Апгар та неонатальної смертності. Отже, проведення її не рекомендується (RCOG, 2010).

Було досліджено також економічну доцільність госпіталізації пацієнток із ПРПО [6]. Ризик дистресу плода, спричиненого здавленням пуповини, її випадінням, передчасного відшарування плаценти не виправдовував перебування таких пацієнток вдома ні з точки зору неонатальних наслідків, ні з економічних позицій.

2014 року G. Senoun et al. опублікували результати мета-аналізу, присвяченого порівнянню материнських та неонатальних наслідків госпіталізації та домашнього перебування пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. До аналізу було включено лише 2 дослідження, що відповідали вимогам доказових висновків та охоплювали 116 вагітних з гестаційним терміном 34–37 тижнів. Варто зазначити, що незалежно від режиму перебування, всі пацієнтки не отримували токоліз, їм було призначено лише пероральні антибактеріальні препарати, тобто за лікуванням групи в обох дослідженнях було стандартизовано.

На відміну від попередніх даних, автори не отримали вірогідних відмінностей у тривалості пролонгування вагітності, вазі новонароджених, оцінці їх за шкалою Апгар, частоті вродженого інфікування, тривалості реанімаційної підтримки, показникові неонатальної смертності. Що стосується материнських наслідків, то в обох групах з однаковою, незначною частотою було зареєстровано випадки хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту. Єдиною статистичною відмінністю між групами стала більш висока частота абдомінального розродження у групі стаціонарного лікування, якій автори не знайшли пояснення. Тим не менше, світовий дослід та досвід Перинатального центру м. Києва, де щороку відбувається не менше 600 ПП, свідчить про доцільність госпіталізації пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. Це дозволяє ретельно спостерігати за станом плода, контролювати вчасність та режим застосування антибактеріальних препаратів, швидко розпочати надання медичної допомоги у разі передчасного відшарування плаценти.

Важливими ланками надання медичної допомоги вагітним із ПРПО при недоношеній вагітності є профілактика інфікування гемолітичним стрептококом групи В та нейропротекція недоношеного плода, проте ці проблеми заслуговують на окремі огляди, з якими читача буде ознайомлено у майбутніх випусках. На особливу увагу заслуговує також індукція пологів в разі ПРПО як при доношеній, так і при недоношеній вагітності, що також буде висвітлено у майбутніх публікаціях.

Перелік літератури знаходиться у редакції.