Образование через всю жизнь

Симуляционное обучение в Украине связано, в основном, с внедрением и адаптацией зарубежного опыта. О появлении в нашей стране первых симуляционных технологий было заявлено в 2013 году. А в 2014 году на базе Одесского национального медицинского университета открылся не имеющий аналогов в Украине мультидисциплинарный симуляционный Центр, оборудованный системами высшего класса реалистичности. Мы посетили Центр и встретились с его руководителем – заведующим кафедрой симуляционной медицины, д. мед. н., профессором Владимиром Викторовичем Артеменко, человеком, который воплощает идеи модернизации медицинского образования в жизнь

 Владимир Викторович любезно согласился провести для нас экскурсию по Центру. Вся суть, или, как выразился профессор, идеология Центра состоит в том, что процесс обучения здесь максимально приближен к реальным условиям. Самыми реалистичными являются роботизированные комплексы, на которых отрабатывают родовспоможение, сердечно-легочную реанимацию, уход за пациентом. Мы попадаем в реально воссозданный родильный зал с роженицей. Она, как живая, выполняя заданную программу, делает все, что происходит или может произойти в родильном доме. В общем, процесс родов идет практически в натуральном виде. Специальные программы позволяют моделировать различные ситуации, клинические случаи, которые затем разбираются на занятиях.

В следующем зале мы видим манекен новорожденного, которому проводят реанимационные мероприятия. У него критическое состояние – остановка дыхания. Врач интубирует младенца, подключает аппарат искусственной вентиляции легких, который может воспроизводить все имеющиеся на практике режимы. Монитор показывает частоту дыхания, сердечных сокращений и степень насыщения крови кислородом. А в соседнем зале группа врачей отрабатывает технику сердечно-легочной реанимации, проводя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Технологии центра действительно впечатляют. Нам показали одно из последних достижений в сфере визуализации анатомического строения человека – стол с сенсорным экраном. По словам профессора Артеменко, этот гаджет позволяет получить любую картинку любого органа или ткани, сделать срез в необходимом месте и увидеть послойное строение тканей. Это позволяет моделировать будущие операции, исходя из конкретных индивидуальных особенностей пациента.

 Наш репортаж не был бы полным, если бы мы более подробно не поговорили с Владимиром Викторовичем о тех инновациях, которые постепенно меняют подходы к медицинскому образованию и открывают новые возможности для профессионального роста.

– Владимир Викторович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям о современных тенденциях в медицинском образовании.

Владимир Артеменко: Уровень базовых знаний, которыми должны владеть современные выпускники медицинских вузов, становится все выше. Появляются новые диагностические технологии  и методы лечения, увеличивается спектр лекарственных препаратов. Все это способствует повышению требований к качеству подготовки выпускников и определяет необходимость дальнейшего совершенствования образовательного процесса в высшей медицинской школе. Еще в начале 80-х годов прошлого века во многих странах мира медики – ученые и практики – осознали, что медицинское образование недостаточно удовлетворяет потребностям и ожиданиям общества, а также постоянно изменяющимся условиям работы системы здравоохранения.

Уже к началу нашего, XXI века, сформирована принципиально новая модель медицинского образования. Вместо девиза, которому следовали на протяжении долгого времени: «Образование на всю жизнь», провозглашен новый подход — «Образование через всю жизнь» (life-long education или life-long learning). В соответствии с Декларацией по медицинскому образованию, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987 год), медицинское образование – это процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения медицинской практики. Всемирная федерация медицинского образования (WFME) с 1984 года проводит Международную программу по переориентации медицинского образования. Первоочередное внимание при этом обращалось на базовое высшее медицинское образование в медицинских вузах. Затем она была распространена на последипломное медицинское образование и непрерывную профессиональную подготовку врачей. В 1998–2003 годах WFME для создания гарантий качества медицинской помощи и подготовки специалистов в здравоохранении были разработаны «Международные стандарты в медицинском образовании», которые приняты ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией.

– А в чем эти стандарты заключаются?

В. А. Во-первых, современные программы медицинского обучения должны соответствовать принципам доказательной медицины и формировать научные знания и клиническое мышление. Методы обучения должны основываться на доказательных принципах эффективного усвоения знаний. В обучении следует активно использовать информационные и коммуникационные технологии, и наконец, студентов необходимо интенсивно обучать практическим навыкам в реальных условиях. 

Понятно, что достижение все более высокого качества обучения медицинским специальностям может быть обеспечено только за счет интеграции образования, науки и инновационной деятельности.

Выпускник вуза обязан владеть конкретным объемом практических навыков и умений. Однако усвоение большинства из них возможно лишь в теории, поскольку связано как с рисками осложнений у пациентов при выполнении определенных медицинских манипуляций, так и с правовыми, этическими нормами. Давно назрела необходимость перейти от информационного, словесного обучения к такому, которое позволяет моделировать и формировать первый опыт будущей профессиональной деятельности, усилить практический аспект подготовки будущих врачей. Естественно, при сохранении высокого уровня теоретических знаний.

Сделать же это на клинических кафедрах далеко не всегда возможно. И причин тому много. При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых студентом больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом их объективного обследования. Эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов «тематическими» пациентами и их вынужденной работой в группе. Кроме того, современное обучение практическим навыкам выполнения лечебно-диагностических процедур осложнено тем, что они проводятся на реальном живом человеке, а повторение студентами одних и тех же манипуляций доставляет ему боль и страдание, что является негуманным.

Все это убедительно говорит в пользу того, что совершенно закономерно и оправданно, – современные тенденции не только предлагают, но и настоятельно диктуют использование в процессе медицинского обучения симуляционной (по сути – тренажерной) техники, которая позволяет при имитации разнообразных клинических сценариев приобрести профессиональные навыки конкретных диагностических и лечебных манипуляций.

– Если суммировать, то в чем заключаются основные преимущества симуляционных технологий?

В. А. Это получение будущим врачом навыков профессионального мастерства без риска для здоровья и жизни пациента; возможность неограниченного количества повторов любых манипуляций, процедур, операций разного уровня сложности в условиях независимости от работы клиники и наставника. Ну и, конечно же, возможность отрабатывать практику ведения редких патологий и состояний. Нельзя не отметить важность такого момента, как объективность оценки проведенных манипуляций или процедур.

– А чем отличается классическое обучение «у постели больного» от обучения в симуляционном центре?

В. А. Мы уже частично коснулись и этого вопроса. Понятно, что тренажеры-симуляторы используются для обучения и объективной оценки обучающихся во многих областях деятельности человека, предполагающих высокие риски. Особенно в тех, где ошибки при обучении людей на реальных объектах могут привести к чрезвычайным последствиям, а их устранение — к большим финансовым затратам: в авиации, космонавтике, военном деле, при ликвидации последствий стихийных бедствий, в атомной энергетике.

А разве живой человек и его лечение не является самым, что ни на есть особенным объектом, не терпящим профессиональной ошибки медика? Любая ошибка врача может существенно повредить или даже сломать хрупкий человеческий организм!

Вот почему обучение на тренажерах и манекенах давно используется на отдельных кафедрах медицинских вузов – в частности, в анестезиологии манекены применяются с 80-х годов XX века. Но именно в условиях Центра обучение будущих врачей разных специальностей направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарную работу в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. В методиках обучения преобладают разыгрывание клинических ситуаций и выполнение манипуляций на тренажерах. В этой связи появление возможностей в организации фантомного и симуляционного обучения студентов мы считаем приемлемым и необходимым направлением в учебном процессе. Использование симуляторов, манекенов, фантомов позволяет многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении своевременных, подробных профессиональных инструкций преподавателей в ходе работы. Именно симуляторы могут многократно и точно воссоздать важные клинические сценарии и дают возможность адаптировать учебную ситуацию под каждого обучающегося. А в реальной клинической практике это просто невозможно. Однако хочу подчеркнуть: обучение на симуляторах ни в коем случае не заменяет, а существенно дополняет проверенное веками практики классическое обучение «у постели больного» и общение с живым пациентом!

-Какие приоритеты симуляционного обучения?

В. А. Если ответить коротко, то основной приоритет – это формирование у студентов профессиональной компетентности. Для этого и применяются новые обучающие технологии. Смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций делает необходимым замену «знаниевого» подхода в образовании «компетентностным». «Компетентностный» подход направлен на формирование ключевой (базовой, универсальной) и профессиональной компетенции – готовности студентов использовать усвоенные фундаментальные знания, умения и навыки, а также способы деятельности для решения практических и теоретических задач, которые могут возникнуть в результате их последующей профессиональной деятельности.

– Какие учебные задачи при этом ставятся?

В. А. Учебные задачи, которые мы ставим перед студентами, достаточно сложны, но вполне достижимы: тщательно готовиться к каждому занятию, внимательно и подробно изучать рекомендованную литературу, на основе усвоения теории практически отработать на муляже методику оказания помощи или проведения процедуры. В широком смысле задачи симуляционного тренинга сводятся к максимальному сокращению врачебных ошибок и улучшению качества оказания медпомощи. Если эти задачи удается решать, то и пациент, и врач будут испытывать чувство удовлетворения от оказанной помощи и проделанной работы. Любому врачу, независимо от опыта работы, а особенно молодому, необходимо всю жизнь совершенствоваться в профессии. А потому, успешное овладение той или иной методикой без риска нанесения травмы пациенту придает ему чувство уверенности в своих знаниях и профессиональной состоятельности, избавляя от стресса и эмоционального выгорания при неудаче в реальной клинической ситуации.

– Помогает ли такой метод образования развитию клинического мышления?

В. А. Конечно, да! В том-то и дело, что наш Центр позволяет проводить обучение будущего врача у постели больного параллельно с получением и усвоением определенных умений. На начальных этапах обучения (младших курсах) формируются тактильная память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений путем освоения алгоритма действия каждой манипуляции, отработанной при пользовании учебными тренажерами и муляжами, а также отрабатывают умения общения с пациентами.

А вот на старших курсах студенты уже решают ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным, с использованием подготовленных пациентов — актеров. Это помогает формировать самостоятельное клиническое мышление. Этому способствует и контроль знаний, который осуществляется с использованием системы объективного контроля процесса усвоения в режиме реального времени с использованием видео и звукозаписи, с последующим индивидуальным общением с преподавателем. Качество знаний, умений и навыков студента оценивается на всех этапах подготовки и представляется в виде итогового рейтингового балла. Наш центр – это не только современное большое помещение, оборудованное по последнему слову техники. Это учебно-методическое подразделение Медицинского университета, в котором отрабатываются не только отдельные практические навыки и манипуляции, но и осуществляется научный поиск, экспериментирование в технологиях преподавания с выходом на клинические базы и клинические кафедры. У нас создан единственный в Украине замкнутый цикл обучения в сотрудничестве с университетскими клиниками. Симуляционные технологии в обучении студентов стали не только составной частью клинической подготовки, а одним из механизмов, запускающих и формирующих клиническое мышление на высоком и мотивированном уровне.

– Предусматривают ли программы обучения негативный исход медицинской помощи и работу над ошибками?

В. А. Симуляционное обучение предусматривает несколько этапов обучения. Первый, безусловно, – теоретическая подготовка. После нее студенты переходят к освоению практических навыков на тренажерах для отработки отдельных медицинских манипуляций: сосудистого доступа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей, сердечно-легочной реанимации, пункций плевральной  и брюшной полостей, иммобилизации и транспортировки, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка, ухода за стомами и катетерами, аускультации, разноообразных процедур в акушерстве и гинекологии.

Затем следует этап компьютерной имитации – в Центре студент должен пройти определенные модули интерактивной учебной программы (остановка сердца, нарушения дыхания, аритмии, отравления и передозировки, метаболические нарушения и терморегуляция). Имея теоретическую подготовку (после первого этапа), владея практическими навыками (после второго) и отработав виртуальный алгоритм лечения неотложных состояний, студент попадает в симуляционную часть Центра, где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на его вмешательства), он путем многократного повторения и разбора ошибок добивается совершенства своих навыков работы с оборудованием, «пациентом» и работы в команде.

Самая непоправимая ошибка в реальной медицине – это негативный исход медицинской помощи: инвалидизация пациента или даже летальный исход. На ошибках, допущенных в работе на манекенах, можно и нужно учиться. А как же иначе овладеть мастерством! Лучше уж «смерть», пусть и очень натурально сделанного и реагирующего на вмешательства, но не настоящего человека, чем реальная смерть пациента! Поэтому сразу же после получения любого результата, даже негативного, следует провести «дебрифинг» – «разбор полетов» с обучающей целью поиска и устранения причины, приведшей к отрицательному исходу. Установив ее с помощью преподавателя и коллег, студент, как на репетиции, может повторить ту или иную ситуацию уже с позитивным результатом.

Возможна и такая вполне игровая ситуация, когда в работу группы, неэффективно оказывающей помощь виртуальному пациенту, вмешивается «случайно» проходящий мимо профессионал, благодаря помощи которого, подобно ангелу с небес, удается исправить, казалось бы, безнадежную ситуацию.

– Используется ли метод симуляционного обучения для объективной оценки уровня практического мастерства при проведении аттестации врача или студента?

В. А. Наши оценки исключительно объективны. Дело в том, что компьютерные манекены запрограммированы так, что полностью исключают субъективное вмешательство человека. Так что метод симуляционного обучения можно назвать исключительно объективным. Оно и должно быть только таким. На это нацеливают не только отечественные, но и международные исследования, которые показывают, что практические навыки теряются довольно быстро, причем, значительно быстрее, чем теоретическая подготовка.

Зная это, мы стремимся к тому, чтобы во время обучения создавать ситуации, не имеющие однозначного решения, и тем самым, опять-таки, обучать будущих или уже практикующих врачей клиническому мышлению. Вот почему широкое внедрение системы симуляционного обучения в сфере здравоохранения позволит использовать его для объективной оценки уровня практического мастерства врача любой специальности и категории.

О безусловных преимуществах этого метода свидетельствует факт того, что во многих развитых странах мира аттестация врачей на симуляторах перед их допуском к работе с реальным пациентом закреплена законодательно.

– Нашим читателям, конечно же, будут интересны особенности симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии…

В. А. Акушерство и гинекология, в отличие от большинства других медицинских специальностей, наиболее часто связаны с оказанием помощи при возникновении различных критических ситуаций. Эти знания невозможно приобрести и пополнить на реальных пациентах, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Однако при помощи манекена можно воспроизводить клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, причем, с любым необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности. Студенты, интерны и врачи акушеры-гинекологи практикуются в учебных подразделениях: родильном зале, операционной, палате реанимации, оснащенных настоящим медицинским оборудованием. Они работают на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах, симуляторах, муляжах, манекенах. Робот-симулятор обладает физиологией человека — при тех или иных внешних воздействиях, таких как, манипуляции медперсонала или введение лекарств, происходит автоматическое изменение жизненных параметров. При этом они могут издавать звуки, разговаривать, отвечать на вопросы.  

Манекены новорожденных имеют высокий уровень реалистичности, соответствуют параметрам доношенных и глубоко недоношенных новорожденных, издают звуки, способны двигать конечностями, изменять цвет кожных покровов, производят дыхательные движения, имитируют сердечную деятельность. На манекенах новорожденных можно воспроизвести различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем.

При обучении врачей используется самая современная медицинская аппаратура, включая аппараты искусственной вентиляции легких, открытые реанимационные системы, мониторы слежения, инкубаторы. Наблюдение за действиями врачей и руководство сценариями задач осуществляется в специально оборудованных пультовых с тонированным стеклом.

Используются инновационные интернет-протоколы, аудио-, видеосистемы HD, возможность интегрирования нескольких симуляторов с онлайн-транслированием (и записью) в соседний зал витальных показаний и последствий действий. Это важно и необходимо для проведения последующего разбора клинических ситуаций (дебрифинга), и позволяет видеть то, что они делают и слышать то, что говорят. Врачи, составляющие команду, погружаются в обстановку, наполненную реалистическими визуальными, звуковыми и тактильными сигналами.

Методы симуляционного обучения, такие как дебрифинг, гибридные симуляции, актерская игра стандартизированных пациентов и сотрудников, исполняющих роль медицинского персонала и родственников, позволяют сделать обучение эмоционально насыщенным и полноценным.

– Какие навыки еще отрабатываются?

В. А. Врачам акушерам-гинекологам крайне важно отрабатывать командное взаимодействие и готовность к экстренным ситуациям. Симуляционные технологии незаменимы для овладения практическими навыками ведения родов через естественные родовые пути при головном и тазовом предлежаниях плода. Чрезвычайно важным является проведение симуляционных тренингов для отработки алгоритмов междисциплинарного и командного взаимодействия при преэклампсии, эклампсии, дистоции плечиков плода и акушерских кровотечениях. Низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути связана с мнением о высокой частоте травматизма, как для матери, так и для плода, тогда как частота кесарева сечения достигает в некоторых акушерских стационарах 30–40% и более. Применение методов вагинального родоразрешения с использованием оперативных пособий возможно только при наличии хорошо обученного персонала. Обучение в клинической практике таким методам родов весьма затруднительно, поскольку ситуация использования ручных пособий, акушерских щипцов или вакуум-экстрактора является, как правило, экстренной, на подготовку молодых врачей нет времени и возможности. Необходимые навыки будущие врачи могут получить на базе нашей кафедры и Центра. С помощью тренажеров высокого уровня реалистичности Hi-fideliti можно полностью воссоздать клинику родов, включая анамнез, диагностику и родовспомогательные вмешательства, вплоть до проведения кесарева сечения. Возможно изображение разнообразных случаев течения родов, при этом отображается электрокардиотокограмма плода и партограмма, помогающие оценить тактику ведения родов. Для обеспечения их нужного течения можно изменять положение роженицы, назначать лекарства, выполнять вскрытие плодного пузыря. Для оценки профессионального уровня медперсонала все их действия во время ведения учебных родов можно рассмотреть по их окончании. Таким образом, использование интерактивных тренажеров позволяет многократно, не беспокоясь о матери и ребенке, повторять различные манипуляции, добиваясь их безупречного технического исполнения. Причем, и это необходимо особо подчеркнуть, применяется не иллюстративность, а наглядность обучения – возможность провести манипуляцию своими руками.

– А что вы можете предложить гинекологам?

В. А. На базе нашего центра и кафедры впервые в Украине начала функционировать виртуальная операционная, включающая в себя возможности одновременного обучения 13 эндоскопистов-гинекологов, осваивающих базовые, продвинутые и мастер-уровни навыков и умений в лапароскопической гинекологии и диагностической и оперативной гистероскопии.

Начиная со всемирно признанного базового FLS курса и до проведения гистерэктомии, врачи используют реальные эндоскопические инструменты, коагуляторы и лазерную технику с полным ощущением сопротивления тканей, их рассечения и соединения (гаптика). При этом максимально объективизируется оценка действий врача, помогая исправить ошибки, указать на слабые места и пробелы с целью достичь наилучших результатов.

Кроме этого, уникальная аппаратура позволяет параллельно оценивать даже степень дискомфорта в ощущениях пациентки при проведении различных манипуляций под местной анестезией. Практические групповые командные занятия на моделях по сравнению с только демонстрацией, помогают достичь значительного улучшения результатов. Скорость выполнения приемов, самооценка и уверенность в себе оказываются выше после занятий на тренажерах. При этом результаты оказания помощи при таком методе обучения в акушерстве и гинекологии значительно лучше, чем при обычном обучении, и сразу после интерактивного занятия, и при отдаленном контроле качества приобретенных на нем навыков.

– Мы знаем, что в этом году Вы приняли участие в XXII ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине. Поделитесь, пожалуйста, Вашими впечатлениями.

В. А. С 14 по 18 июня 2016 делегация Одесского национального медицинского университета в составе шести человек – сотрудников Учебно-инновационного центра практической подготовки врача, Кафедры симуляционной медицины и тьюторов – участвовала в работе ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине SESAM-2016. Отправляясь на конференцию, мы ждали ответов на основные вопросы: какие основные тренды симуляционного обучения существуют в мире, какие интересные инновации используются, каковы позиции Украины в этой области?

В столицу Португалии мы приехали по приглашению руководства этого авторитетного в научном мире профессионального общества. О высоком авторитете самой организации и о том уровне, на котором нам довелось представлять медицинское образование всей Украины, говорит хотя бы тот факт, что вместе с нами участие в работе конференции принимали сотрудники и руководители ведущих мировых центров – наши коллеги из Великобритании, Германии, Испании, Италии, Канады, Китая, Молдовы, Польши, Португалии, Румынии, США, Тайваня, Турции, Франции, Южной Кореи, Японии и других государств. Их опыт по внедрению симуляционного обучения, принципы, методология, мониторинг учебных и клинических результатов симуляционного обучения, психологические аспекты симуляционных тренингов активно обсуждались на теоретических и практических сессиях.

Тренды в мировом симуляционном обучении ярко иллюстрировала проходившая тут же выставка, на которой ведущие мировые компании представляли свои последние разработки в области производства симуляционного оборудования.

Нами были представлены четыре доклада с презентациями и четыре постерных доклада. Наибольший интерес коллег вызвало наше выступление на тему о выживаемости знаний после прохождения обучения с использованием симуляционных технологий.

А еще больший интерес научного сообщества вызвало участие нашей команды в международных соревнованиях по симуляционной медицине «Sim Olimpics-2016»! Никогда прежде украинская команда не была представлена на них, так что для нас это было одновременно и ответственно, и почетно. В нелегкой борьбе с командами из США, Франции, Польши, Молдовы и другими мы сумели дойти до полуфинала, чем наглядно продемонстрировали: симуляционное обучение в Одесском медицинском университете находится на достойном уровне.