Початок матеріалу – у №9 (75) 2016

 Розділ 1. Суперечливості просівних і діагностичних досліджень

Велика Британія

Національні рекомендації щодо ГД з’явилися у цій країні лише у 2008 році. Згідно цих настанов, доцільність просівного дослідження встановлював клініцист. Національний Інститут здоров’я і клінічної досконалості (NICE) видав ці рекомендації у березні 2008 року. Пізніше ці рекомендації змінили іншими, які вийшли в лютому 2015 року. NICE дотепер не погоджується з критеріями IADPSG та рекомендує застосовувати для скринінгу клінічні чинники, натомість діагноз ГД встановлюють при рівні глюкози натще понад 5,6 ммоль/л або при виконанні ГТТ з 75 глюкози 7,8 ммоль/л через 2 години. Якщо є потреба, ГТТ виконують і в першому, і в другому триместрах. Мотивацією для таких рекомендацій є останні дані щодо економічної вигоди від лікування ГД.

Шотландська мережа інтерколегіальних рекомендацій (SIGN) оприлюднила в 2010 році настанови, які передбачали скринінг на основі клінічних чинників ризику із визначення рівня глюкози натще або HBA1c. У терміні 24–28 тижнів у жінок групи ризику передбачається діагностичний тест із 75 г глюкози згідно критеріїв IADPSG, натомість усім жінкам групи низького ризику визначають рівень глюкози натще.

У січні 2011 року Королівське товариство акушерів-гінекологів проводило дискусію щодо стратегій при ГД, зокрема, NICE та IADPSG, однак не виробили одностайної стратегії.

У березні 2015 року у Великій Британії з’явилися нові настанови NICE щодо ГД, які базуються на даних дослідження НAPO.

Згідно цих настанов, пороговим значенням для встановлення цього діагнозу є рівень глюкози натще 5,6 ммоль/л (для порівняння, пороговим значенням IADPSG та WHO є 5,1 ммоль/л); порогове значення для ГТТ із 75 г глюкози залишається незмінним (7,8 ммоль/л через 2 години).

Мотивацією для такої зміни було бажання уникнути непотрібного діагнозу у жінок, в яких насправді не розвивається ГД. Слід зауважити, що названі зміни піддаються різкій критиці опонентів, які вважають, що підвищення порогового значення призведе до непомічення суттєвої частки жінок із ГД. І все ж таки британські експерти вважають, що такий крок економічно вигідний. Зрештою, NICE готовий до створення нової моделі діагностики ГД, якщо в цьому виникне необхідність.

Італія

В Італії стандарти щодо ведення ГД з’явилися в 2007 році за активною участю різних організацій, зокрема, Італійського діабетологічного товарист­ва (SID) та Італійської асоціації діабетології (AMD). Загалом, вони узгоджувалися з настановами ADA.

Тепер Італійський інститут здоров’я рекомендує застосовувати як просівне дослідження аналіз індивідуальних факторів ризику; при цьому немає згоди, у яких жінок доцільно застосовувати лабораторні дослідження. Щодо порогових значень рівнів глюкози, то у цій країні погоджуються з критерія­ми IADPSG.

Швеція

Критерії просівних і діагностичних досліджень на ГД у цій країні змінювалися з часом. Наприклад, у 80-х роках застосовували випадкове визначення рівня глюкози в крові протягом дня, натомість починаючи з 1990-х, звичайно визначають рівень глюкози у капілярній крові (не у венозній, як у інших країнах), навіть при виконанні ГТТ. Навіть тепер узгодженості щодо скринінгу ГД в цій країні немає, оскільки на практиці застосовують принаймні 4 різні методики таких досліджень.

Бельгія

Більш ніж у половині випадків просівні дослідження на ГД виконують у терміні до 24 тижнів. Звичайною тактикою при терміні вагітності 24 тижні і більше є двокроковий підхід (ГТТ із 50 і 100 г глюкози та застосуванням критеріїв C&C, NDDS чи IADPSG). Подібно як у інших країнах Європи, у Бельгії немає згоди щодо виконання цього скринінгу.

Німеччина

Ситуація з просівними дослідженнями у цій країні також характеризується відсутністю уніфікації. Німецьке товариство акушерів-гінекологів (DDG) вперше зробило спробу сформулювати офіційні настанови щодо ГД у 2001 році, однак користі від них мало, оскільки на практиці клініцисти або взагалі ігнорують скринінг, або виконують його лише на основі факторів ризику. Формально у Німеччині прийняті критерії IADPSG, що підтримує, зокрема, Німецька діабетологічна асоціація, що відкриває перспективи для створення з часом уніфікованих національних настанов у цій країні.

Азія

Tutino et al. (2014), які нещодавно вивчали ситуацію з ГД в азійських країнах, звертають увагу на великі розбіжності у поширеності цього ускладнення. Це зумовлено, перш за все, неузгодженістю діагностичних критеріїв.

Гіперглікемія під час вагітності найбільше розповсюджена у Південно-Східній Азії, де це ускладнення трапляється у кожній четвертій вагітності, порівняно з глобальним показником 1 випадок на 7 вагітностей. У жінок азійської раси ГД розвивається при нижчому індексі маси тіла, а діабет 2 типу звичайно починається у молодшому віці порівняно з європейками. Урбанізація у цій частині світу призвела до того, що ГД поширився до розмірів епідемії.

У деяких країнах Азії для діагностики ГД застосовують модифіковані критерії IADPSG, хоча суттєвою перешкодою до їх впровадження є обмежені матеріальні ресурси. У багатьох краї­нах цього регіону застосовують свій власний, модифікований підхід.

Китай

Міністерство здоров’я Китаю видало офіційні рекомендації щодо скринінгу та діагностики ГД у 2011 році. Згідно цих рекомендацій, під час першого пренатального візиту слід виконувати ГТТ із 75 г глюкози та визначенням рівня глюкози в крові через 2 години. Мета полягає у виключенні діабету другого типу, який існував ще до вагітності. Діагностичні критерії при цьому застосовують такі ж, як для діагностики діабету в невагітних жінок.

Діагностика ГД полягає в однокроковому підході із застосуванням ГТТ із 75 г глюкози через 2 години після навантаження у терміні 24–28 тижнів. Порогові значення застосовують такі ж, як і в IADPSG.

Для зменшення потреби у виконанні ГТТ запропонували спочатку визначати рівень глюкози натще. Якщо цей показник не перевищує 4,4 ммоль/л, глибше обстеження не потрібне. При показнику понад 5,1 ммоль/л діагноз ГД ставлять без виконання ГТТ. При проміжному значенні виконують ГТТ із 75 г глюкози. При застосуванні такого алгоритму потреба у виконанні ГТТ виникає лише у половини вагітних жінок.

Індія

Вважають, що серед азійських індусок ризик гестаційного діабету найвищий у світі. Це зумовлене кількома чинниками, а саме:

1) високою поширеністю діабету другого типу;

2) малими ресурсами на медичну допомогу;

3) великою кількістю пологів (27 мільйонів щорічно). Із урахуванням названих чинників і даних локальних досліджень, Група із вивчення діабету під час вагітності в Індії (DIPSI) розробила практичні рекомендації для діагностики ГД в цій країні. Ці рекомендації визнані Міністерст­вом здоров’я та урядом Індії, Федерацією акушерів-гінекологів Індії та Асоціацією лікарів Індії.

Згідно цих настанов, дослідження на ГД виконують під час вагітності двічі: вперше під час першого пренатального візиту (якомога раніше) та вдруге у 24–28 тижнів вагітності, якщо результат першого дослідження був негативний. Якщо жінка вперше звертається з вагітністю терміном більше 28 тижнів, обстеження виконують лише раз.

Отже, це однокрокове дослідження із визначенням рівня глюкози через 2 години після навантаження 75 г глюкози, незалежно від того, звернулася жінка натще чи після їди. За відсутності відповідної лабораторії дозволяється користуватися звичайним глюкометром. Рівень глюкози 7,8 ммоль/л і вище вважають пороговим значенням для діагностики ГД. Це дослідження називають в Індії DIPSI-тестом.

Австралія

Останню редакцію австралійських настанов щодо ГД виконали у 2014 році. Вони передбачають застосування критеріїв ADIPS та IADPSG з невеликими модифікаціями.

Африка

Даних про ситуацію з ГД в Африці небагато (Macaulay et al., 2014). Загалом, в африканських країнах різноманітність підходів дуже виражена, однак досить популярні старі критерії WHO за 1999 рік. Наприклад, у Марокко застосовують ГТТ із 100 г глюкози та критерії C&C, натомість у Мозамбіку розробили свій власний національний підхід. Існує також суттєва різноманітність підходів в одній країні. Зокрема, у Нігерії застосовують звичайно ГТТ із 75 або 100 г глюкози та різні порогові значення. Подібну гетерогенність спостерігають і в інших африканських країнах, наприклад, у Південній Африці.

Південна Америка

Із країн цієї локалізації найбільше даних про ситуацію з ГД є про Бразилію, Чилі і Аргентину.

Бразилія є лідером в дослідженнях із вивчення ГД, натомість у ба­гатьох близьких до неї країнах (Венесуе­лі, Перу, Уругваї, Еквадорі тощо) цьому ускладненню вагітності надають невелике значення.

Висновки

Отже, ситуацію з просівними і діагностичними дослідженнями на гестаційний діабет, яка зараз є у світі, можна описати одним коротким старогрецьким словом — хаос. Багато міжнародних і національних рекомендацій ігнорують сучасний стан знань про ГД і потребують ґрунтовного доопрацювання, що викликає розгубленість і знеохочення у практичних лікарів. Експерти наголошують, що потреба уніфікованих настанов до цієї проблеми величезна. Лише узгоджені настанови авторитетних організацій, які б завоювали довіру практичних лікарів та пацієнток, забезпечать оптимальний підхід до скринінгу та діагностики цього поширеного і серйозного ускладнення вагітності.

 

Перелік літератури знаходиться у редакції.

 Продовження матеріалу – у наступному номері.