Гестаційний діабет

Складні проблеми і невирішені питання (частина 2)

Початок матеріалу – у №9/2016 та №1/2017

Розділ 2. Лікування

Гіперглікемія у пацієнток з ГД звичайно минає спонтанно після пологів, за винятком тих випадків, коли це ускладнення є вперше виявленим під час вагітності діабетом, який існував раніше. І все ж таки, нестабільність рівнів глюкози у крові матері потребує ретельної корекції, оскільки асоціюється з низкою ускладнень як для матері, так і для дитини. З іншого боку, правильна тактика при ГД дає змогу знизити ризик ускладнень цього стану, оперативних пологів та пологової травми.

Цей розділ присвячений основним моментам ведення пацієнток із ГД. Подана тут інформація спирається головним чином на настанови Американського товариства акушерів-гінекологів (ACOG), Королівського товариства акушерів-гінекологів (RCOG), Національного інституту клінічної досконалості (NICE), Австралійського товариства із вивчення діабету під час вагітності (ADIPS), Польського гінекологічного товариства (PTG), а також на українські національні рекомендації.

Небезпеки, зумовлені гіперглікемією під час вагітності

Для плода глюкоза є найважливішим генетичним матеріалом. Дитина споживає близько 6 мг/кг глюкози на хвилину, що удвічі більше, ніж у дорослої людини. Глюкоза легко походить через плацентарний бар’єр шляхом дифузії, а її концентрація в крові плода на 10–20 мг/дл менша, ніж у крові матері.

Слід зауважити, що від 20 тижня вагітності секреція інсуліну в організмі дитини регулюється рівнем глюкози, отже, коливання рівнів глюкози у крові плода є тим чинником, який суттєво впливає на рівні інсуліну.

У свою чергу, гіперінсулінемія стимулює ліпогенез і розростання жирової тканини. Отже, головною причиною макросомії є гіперглікемія матері, яка спричинює гіперглікемію в дитини і посилене утворення плодового інсуліну. Звичайно діти матерів з ГД народжуються з вагою 4000–4500 г. Зрозуміло, що недіагностована макросомія спричинює ускладнені пологи і пологові травми.

Набагато рідше у матерів з ГД народжуються діти з гіпотрофією, яка згідно визначення, означає вагу при народженні, яка становить нижче 10 перцентиля відповідно до гестаційного віку і статі. Новонароджені з гіпотрофією наражаються на ризик гострої гіпоксії, гіпоглікемії, гіпокальцемії і поліцитемії, а в перші години після народження – гіпоглікемії, гіпокальцемії і гіпомагнемії. Ці розлади можуть спричинити тяжкі ураження нервової системи і кровообігу, наприклад, судоми та апное з недостатністю кровообігу чи зупинкою серця. Тривала гіпоглікемія спричинює крововиливи у шлуночки мозку. У дітей жінок із ГД частіше трапляється також гіпербілірубінемія, що певною мірою зумовлена недоношеністю і незрілістю функції печінки. Ще однією проблемою є транзиторна кардіоміопатія, яка може проходити безсимптомно або з проявами недостатності кровообігу. Звичайно цей стан минає спонтанно упродовж першого року після народження.

Вади розвитку, які частіше трапляються у жінок з недостатньо лікованим діабетом у першому триместрі, у пацієнток із ГД трапляються настільки ж часто, як і в загальній популяції.

Небезпеки для матері

Добре відомо про асоціацію ГД з гестаційною гіпертензією та прееклампсією. У дослідженні НАРО засвідчили, що у жінок із ГД ризик прееклампсії вищий на 13–37% порівняно з пацієнтками без порушень вуглеводного метаболізму. Подібно до цього, у данському дослідженні Jensen et al. (2000) ризик гестаційної гіпертензії у групі пацієнток з ГД виявився удвічі вищим, ніж у вагітних без діабету.

Із інших несприятливих ефектів гіперглікемії під час вагітності відмічають підвищений ризик цукрового діабету та серцево-судинних ускладнень у подальшому житті жінки, про що йдеться у розділі, присвяченому веденню післяпологового періоду.

Ускладнення, що асоціюються з гіперглікемією під час вагітності

У дитини

• Макросомія.
• Недоношеність.
• Респіраторний дистрес-синдром (навіть при нормальній вазі при народженні).
• Гіпоглікемія у неонатальному періоді.
• Розлади електролітного обміну у неонатальному періоді.
• Гіпербілірубінемія.
• Транзиторна кардіоміопатія.
• Діабет 2 типу в майбутньому.

У матері

• Гестаційні гіпертензія/прееклампсія.
• Багатоводдя.
• Кесарський розтин.
• Передчасні пологи.
• Антенатальна загибель дитини.
• Викидень.
• Діабет 2 типу та серцево-судинні захворювання у майбутньому. 

Інші дослідження у жінок із ГД

Глюкозурія

Глюкозурія при рутинному пренатальному обстеженні, яку виявляють більше ніж 2 рази, може свідчити про гестаційний діабет. Такі жінки потребують глибшого дослідження з метою діагностики ГД, однак сама по собі глюкозурія під час вагітності не є діагностичним критерієм цього стану.

Моніторинг HbA1c

Застосування рівня HbA1c для оцінки ризику ГД не рекомендується.

Визначення рівня HbA1c доцільне лише у момент діагностики ГД з метою виключення прегестаційного діабету. Надалі моніторинг цього показника у жінок із ГД не застосовують.

Ведення пацієнток із ГД

Навчання пацієнтки

Про важливість навчання пацієнтки та її родини йдеться у загалом усіх світових настановах.

Згідно NICE, жінці потрібно пояснити:

• можливі ускладнення (негайні і віддалені), зумовлені цим станом;
• важливість адекватної підтримки стабільного рівня глюкози у крові для зменшення ризику надто великої ваги дитини, пологової травми (для жінки і дитини), індукції пологів та/чи кесарського розтину, гіпоглікемії у новонародженої дитини та загибелі дитини у перинатальному періоді;
• роль у лікуванні ГД дієти, фізичного навантаження, та можливість застосування медикаментозної терапії.

Дієта

Від моменту діагностики ГД пацієнтці рекомендують впроваджувати зміни до дієти та фізичну активність. Дієта полягає у виборі корисної їжі та уникненні продуктів із високим глікемічним індексом. Бажано, щоб кожна пацієнтка з ГД при можливості звернулася до дієтолога.

Дієта є основою лікування ГД. Її складають із урахуванням кількості і якості поживних речовин.

Добовий раціон повинен складатися на 40–45% з вуглеводів (таких, що повільно засвоюються: каш, хліба з цільного зерна, овочів), на 30% – з білка (1,3 г/кг маси тіла), на 20–30% – з жирів (з переважанням поліненасичених).

Калорійність дієти залежить від маси тіла, зросту, фізичної активності і віку. Вважають, що вагітна жінка повинна споживати додатково 35 ккал/кг маси тіла на добу. Жінкам з надлишковою вагою рекомендують дещо змінити калорійність харчування (табл. 5). Така дієта забезпечує правильний розвиток дитини, поліпшує метаболізм і зменшує необхідність застосування інсуліну.

Харчування повинне складатися з 3 основних прийомів їжі і 3 перекусок (другий сніданок, підвечірок і перекуска перед сном). Особливо важлива перекуска між 22 і 22:30, яка запобігає нічній гіпоглікемії та кетогенезу. Ця перекуска повинна на 25% складатися зі складних вуглеводів.

Особливих рекомендацій щодо додаткового призначення вітамінів та мікроелементів у вагітних з ГД немає, хоча є дані про те, що застосування вітаміну D₃ у дозі 4 тис. одиниць на добу від 11 тижнів і до кінця вагітності знижує ризик ГД (Wagner et al., 2011). Про зв’язок дефіциту вітаміну D₃ та ризик гестаційного діабету йдеться, зокрема, у недавніх рекомендаціях Королівського товариства акушерів-гінекологів (2014) щодо додаткового приймання цього мікронутрієнта.

Фізична активність поліпшує утилізацію глюкози, знижує інсулінорезистентність і поліпшує засвоєння глюкози клітинами. Якщо немає протипоказань, вагітним жінкам із ГД рекомендують комплекси фізичних вправ з помірним навантаженням. Крім того, звертають увагу на важливість прогулянки упродовж 30 хвилин після їжі, що сприяє стабільності глікемії.

Контроль рівня глюкози у крові

Пацієнток із ГД потрібно навчити користуватися глюкометром для постійного моніторингу рівня глюкози у крові. При цьому застосовують ті ж самі порогові значення, що й для жінок із діабетом, який існував ще до вагітності. Заходи, спрямовані на стабілізацію рівня глюкози, обирають відповідно до профілю глюкози у крові та індивідуальних потреб пацієнтки.

Жінки із ГД повинні визначати рівень глюкози після їди щоденно, незалежно від того, які заходи для стабілізації глікемії їм рекомендували: лише дієту та фізичне навантаження, або ж медикаментозну терапію.

Рекомендовані різними науковими товариствами рівні глюкози представлені у табл. 6.

При застосуванні інсуліну або глібенкламіду нижня межа рівня глюкози не повинна опускатися нижче 4 ммоль/л. Жінки, які застосовують таке лікування, повинні бути поінформовані про можливість гіпоглікемії та її прояви, а також завжди мати у доступному місці таблетки глюкози або напої, які містять глюкозу, на випадок гіпоглікемії.

Медикаментозна терапія

Якщо рівні глюкози не досягають бажаних упродовж 1–2 тижнів, незважаючи на дотримання дієти і фізичне навантаження, пацієнтці рекомендують медикаментозну терапію.

Потрібно зауважити, що еволюція медикаментозної терапії при ГД за останні роки призвела до суттєвих змін: якщо раніше єдиним можливим препаратом для застосування у вагітних вважали інсулін, то тепер все частіше звертають увагу на оральні протидіабетичні медикаменти, які, як відомо, проявили себе під час вагітності як безпечні та ефективні засоби. Проблемою застосування оральних протидіабетичних ліків є відсутність сертифікації їх для вагітних. Отже, незважаючи на доведену безпеку, відповідальність за застосування цих препаратів у вагітних жінок цілком лежить на лікарі та інформованій згоді пацієнтки, яка мусить бути задокументована.

Препаратом першого вибору NICE вважає метформін. Якщо метформін протипоказаний або пацієнтка не погоджується на таке лікування, застосовують інсулін. Інсулін (як монотерапію або в поєднанні з метформіном) призначають негайно, якщо рівень глюкози у крові натще досягає або перевищує 7,0 ммоль/л. За наявності ускладнень, зокрема, макросомії або багатоводдя, інсулін (сам або з метформіном) призначають негайно при рівнях глюкози 6,0/6,9 ммоль/л.

Необхідність застосування інсуліну виникає у 10–40% жінок із ГД. Цей препарат призначають, якщо рівень глюкози не вдається стабілізувати за допомогою дієти протягом кількох днів.

Глібенкламід призначають у випадках, коли стабільної глікемії не вдається досягнути за допомогою метформіну, а пацієнтка відмовляється від застосування інсуліну, або у пацієнток, які не переносять метформін.

Негативним моментом пероральної терапії ГД вважають недостатню увагу пацієнтки до дотримання дієти.

Пологи

Згідно NICE, розродження у жінок з гестаційним діабетом рекомендують не пізніше 40-го тижня+6 днів. Тим пацієнткам, у яких до цього часу не починається пологова діяльність, рекомендують елективну індукцію пологів. Раніше цього терміну родозбудження рекомендують лише пацієнткам із наявністю акушерських ускладнень. До речі, ACOG не рекомендує індукцію пологів раніше 39 тижнів без достатніх для цього показань, оскільки це призводить до збільшення частоти кесарського розтину при неефективності інтервенції, зумовленій неготовністю родових шляхів.

З іншого боку, PTG рекомендує при макросомії та терміні вагітності більше 37 тижнів індукцію пологів. Вагітним жінкам із макросомією потрібно пояснити ризик і переваги природних пологів порівняно з кесарським розтином.

Під час пологів PTG рекомендує такі заходи:

1) вимірювання рівня глюкози через кожні 1–2 години.

2) Внутрішньовенне введення глюкози при її рівні нижче 5,5 ммоль/л зі швидкістю 125–150 мл/год.

3) Якщо рівень глюкози перевищує 8,8 ммоль/л, потрібно вводити інсулін короткої дії, розведений у фізіологічному розчині (1 МО/мл), швидкість інфузії залежить від глікемії.

4) При потребі – введення розчинів калію.

5) Бажаний рівень глюкози у крові роділі —3,3–6,6 ммоль/л (для порівняння, NICE — 4–7 ммоль/л, українські рекомендації — 4,5–7,5 ммоль/л).

Післяпологовий період

Медикаментозну терапію у пацієнтки з ГД слід відмінити негайно після пологів. Перед випискою з лікарні усім пацієнткам із ГД визначають рівень глюкози у крові, щоб виключити персистування гіперглікемії.

Алгоритм ведення породіллі добре прописаний у найновіших рекомендаціях NICE.

Якщо рівень глюкози у пацієнтки з ГД після пологів повертається до норми:

• Обговорити рекомендації щодо стилю життя (підтримки оптимальної ваги, дієти, фізичного навантаження).
• Призначити визначення рівня глюкози натще через 6–13 тижнів після пологів, оптимально під час планового післяпологового візиту (з метою виключення діабету, який триває), або ж рівень HbA1c, якщо визначити рівень глюкози натще не вдалося.
• Рутинне виконання ГТТ після пологів не рекомендується.

Якщо рівень глюкози натще при постнатальному візиті – <6 ммоль/л

• ризик діабету у жінки на момент обстеження є низьким;
• пацієнтці рекомендують дотримуватися відповідного стилю життя;
• щорічно визначати рівень глюкози натще;
• у пацієнтки залишається певний ризик діабету 2 типу в дальшому житті.

Якщо при постнатальному візиті рівень глюкози знаходиться у межах 6,0–6,9  ммоль/л, пацієнтка належить до групи високого ризику діабету 2 типу, і їй рекомендують стандартний перелік заходів щодо запобігання цього захворювання.

Якщо при постнатальному візиті рівень глюкози 7,0 ммоль/л або вище, у пацієнтки діагностують діабет 2 типу і призначають відповідні інтервенції.

Пацієнткам, які перенесли ГД, рекомендують щорічне визначення HbA1c у подальшому житті. При наступній вагітності такі жінки повинні якомога раніше виконати ГТТ, а також повторно у 24–28 тиж., якщо перший результат був нормальний.

Настанови інших країн дещо відрізняються від британських. Наприклад, PTG рекомендує ГТТ через 6–12 тиж. після пологів усім жінкам з нормоглікемією. Згідно ACOG, таке дослідження слід виконати через 6 тижнів після пологів.

Зрештою, настанови більшості країн рекомендують повторювати ГТТ у жінок, які перенесли ГД, через кожні 1–2 роки. Потрібно пам’ятати, що протягом наступних 5 років діабет 2 типу розвинеться у 50% пацієнток, які перенесли ГД.

Висновки

Незважаючи на те, що гестаційний діабет є станом, який самостійно минає після пологів, лікування його під час вагітності мусить бути якомога ретельнішим. На щастя, при адекватному веденні ГД та при потребі при належній медикаментозній терапії вислід вагітності має шанси бути настільки ж успішним, як і в здорових жінок.

З іншого боку, ГД є тим «лакмусовим папірцем», який вказує на скомпрометованість вуглеводного обміну у жінки та схильність до такого ж стану у дитини.

Своєчасні профілактичні заходи після пологів, а також звертання належної уваги на здорових спосіб життя дитини дає змогу знизити ризик діабету 2 типу у цієї категорії пацієнтів.

Повноцінний сон може запобігти гестаційному діабету

SLEEP 2015: the Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies.

Коротка тривалість сну під час вагітності асоціюється з підвищеним ризиком гестаційного діабету, незалежно від віку жінки та індексу маси тіла. До такого висновку прийшли Kathryn J. Reid та колеги з медичної школи Північно-Західного Університету в Чикаго.

Попередні дослідження засвідчили, що недостатня тривалість сну негативно впливає на механізми гормональної регуляції апетиту, чутливість до інсуліну, утворення медіаторів запалення та функцію вегетативної нервової системи. Асоціація між розладами сну і метаболічними розладами є добре відомим явищем серед науковців. Зокрема, це вразливість вуглеводного обміну до дефіциту сну у жінок зі схильністю до інсулінорезистентності. І все ж таки, даних стосовно клінічних наслідків недостатньої тривалості сну на перебіг вагітності є досить мало.

Автори дослідження вивчали вплив недостатньої тривалості сну на розвиток гестаційної гіпертензії, прееклампсії та гестаційного діабету. Учасницями дослідження були 760 медсестер, які очікували на перші пологи, та які були включені у багатоцентрове когортне дослідження із вивчення перебігу одноплодової вагітності.

У терміні вагітності 16–21 тиждень жінки застосовували актиграф протягом 1 тижня для реєстрації тривалості періодів сну і неспання. Пацієнток із прегестаційним діабетом та хронічною гіпертензією в це дослідження не включали. Тривалість сну вважали короткою, якщо вона становила в середньому менше 7 годин на ніч.

Результати

Медіана тривалості сну у цій когорті вагітних жінок становила 7,4 години. У 28% пацієнток тривалість сну оцінили як надто коротку. Ускладнення вагітності – гестаційна гіпертензія, прееклампсія та гестаційний діабет – розвинулися відповідно у 5,1, 5,1 і 4,1% жінок.

У процесі виконання аналізу даних дослідники об’єднали пацієнток із гестаційною гіпертензією і прееклампсією в одну групу, у якій не виявили значущої асоціації між тривалістю сну та появою названих ускладнень: частота їх становила 11,3% у групі з короткою тривалістю сну і 9,9% у групі, в якій тривалість сну була достатня.

Натомість частота гестаційного діабету у групах жінок з різною тривалістю сну значуще відрізрізнялася і становила 6,6% у групі з недостатньою тривалістю сну і лише 3,1% у групі, де тривалість сну була достатня. Коротка тривалість сну значуще асоціювалася з підвищеним ризиком гестаційного діабету навіть після корекції за віком та індексом маси тіла (скориговане співвідношення щансів 2,12, 95% довірчий інтервал 1,02–4,41).

Чи потрібно рутинно оцінювати тривалість сну під час вагітності?

Автори вважають, що для того, щоб дати відповідь на це питання, потрібні грунтовніші дослідження. Тривалість сну є тим чинником, який безумовно піддається корекції, тому навчання пацієнток і модифікація стилю життя є тими заходами, які можуть дати можливість більш чи менш суттєво вплинути на появу гестаційного діабету.

Також необхідно вивчити, чи впливає на появу цього ускладнення перерва у сні. У цьому дослідженні всі жінки очікували на народження першої дитини (отже, у них не було необхідності прокидатися вночі, щоб доглянути інших дітей), однак згідно записів актиграфу, пробудження після того, як пацієнтка заснула, було поширеним явищем.

У майбутньому потрібно дослідити, що спричинює такі розлади сну у вагітних жінок і розробити та випробувати інтервенції, які б дали змогу поліпшити якість сну у цієї групи пацієнток. Такі заходи могли б стати безпечним та економічно вигідним засобом для зменшення ризику гестаційного діабету та асоційованих з ним тяжких ускладнень вагітності.

Перелік літератури знаходиться у редакції.