Клінічна реалізація плацентарної дисфункції. Історія та сучасні погляди

Ольга Медведєва

Плацента – це унікальний орган, який є вкрай важливим як для дитини, так і для матері.

Плацента здійснює численні функції: діє, як легені, при обміні кисню і СО₂; працює, як травна система, постачаючи поживні речовини, необхідні для розвитку і росту плода; функціонує як нирки, видаляючи продукти метаболізму; створює імунний бар'єр, який захищає зростаючий плід від антигенної агресії з боку материнського організму та інфекційних агентів. Також вона є важливим ендокринним органом, який продукує гормони і фактори росту, що регулюють перебіг вагітності, підтримують і стимулюють ріст плода, ініціюють пологи. Проте, правильне виконання усіх цих завдань можливе лише за умови нормального розвитку плаценти.

У даний час достовірно встановлено, що процес плацентації в організмі людини пов'язаний із унікальним ремоделюванням судинної стінки спіральних артерій (СА) матки. Порушення даного процесу призводить до дисфункції плаценти, в результаті чого можуть виникати різні гестаційні ускладнення у залежності від ступеня вираженості і терміну вагітності, на якому відбувся збій.

Перебудова артерій плацентарного ложа має кілька етапів і пов'язана з інвазією трофобласта. Під час першої хвилі інвазії, яка припадає на 6–8-й тижні гестації, відділи СА, що розташовані в товщі ендометрію, трансформуються: відбувається руйнування компонентів артеріальних стінок (гладком'язові клітини, волокна еластину і колагену), за рахунок чого поступово збільшується просвіт артерій. Друга хвиля інвазії (deep placentation) відбувається на 16–18-й тиждень внутрішньоутробного розвитку, коли видозмінюються сегменти артерій, що розташовані глибше, всередині міометрію, у так званій зоні з’єднання [ЗЗ] міометрію.

Недостатнє проникнення трофобласту в товщу ендометрію під час першої хвилі інвазії є критичним для подальшого перебігу вагітності і, найчастіше, викликає її переривання на ранніх термінах вагітності.

Порушення другої хвилі інвазії виникає при вже закладеному матково-плацентарному кровоплині. При порушенні взаємодії інвазивного трофобласта з міометрієм відбувається неповноцінна фізіологічна трансформація стінок міометріального сегменту СА [1]. Це призводить до того, що плід не отримує належного об’єму поживних речовин, крім того, їх надходження обмежуються перепадами тиску в материнському організмі.

Прагнучи не допустити зниження артеріального тиску (що неминуче відбувається при формуванні нового матково-плодово-плацентарного кола кровообігу), організм цілеспрямовано вимикає маткові судини із загального кровоплину шляхом підвищення їхнього тонусу. Неадекватна трансформація СА супроводжується збереженням вазомоторного контролю, тому включення цього захисного механізму позначається на об’ємі кровопостачання плода.

Чутливість нетрансформованих СА до впливу вазоконстрикторних речовин зберігається, вони перебувають у стані перманентного спазму. Спазм СА призводить до різкого підвищення резистентності кровоплину, плід не отримує необхідного об’єму поживних речовин, порушується газообмін. Тоді вмикаються стресові механізми, і плід, який «бореться» за своє життя, активізує складні каскадні реакції, щоб забезпечити себе необхідними ресурсами, або «врятуватись», шляхом запуску передчасних пологів (ПП). Це може проявитися затримкою росту плода (ЗРП), розвитком дистресу плода, ПП, передчасним відшаруванням плаценти, клінікою гестозу, тощо.

Уже у 1972 р I. Brosens et al. [8] описали взаємозв'язок недостатньої інвазії трофобласта з відсутністю гестаційних змін у спіральних артеріях і подальшим розвитком внутрішньоутробної ЗРП і важких форм гестозу.

Близько 50 років знадобилося на те, щоб зрозуміти, що порушення процесу плацентації призводить до більш широко діапазону клінічних ускладнень вагітності, ніж передбачалося спочатку.

У сучасному акушерстві виділяють «великі акушерські синдроми» (Great Obstetrical Syndromes), пов'язані з патологією глибокої плацентації (deep placentation), яка обумовлена різним ступенем порушення ремоделювання й обструкцією міометріального сегменту СА [Di Renzo, 2009; , Romero, 2011; Brosens, 2011, Friedman, 2014; Herraiz, 2015].

Прееклампсія

Фізіологічна трансформація СА не є явищем, яке можна охарактеризувати як «все або нічого» [10]. Ступінь інвазії трофобласта менший на периферії, ніж у центрі (Рис. 1). Об'єктивна оцінка ступеня фізіологічної трансформації може бути досягнута лише шляхом розрахунку частки трансформованих СА. При фізіологічній вагітності близько 90% СА ЗЗ міометрію повністю трансформовані.

Плацентарне ложе пацієнток з прееклампсією характеризується зменшеною кількістю СА з трансформованим міометріальним сегментом (Табл. 1, рис. 1). Цей сегмент зберігає гіпертрофічну м'язову структуру [8]. Дефект трансформації є більш вираженим у міометріальному, ніж у децидуальному сегментах [17].

Прееклампсія із ЗРП

Плацентарне ложе пацієнтів із прееклампсією, що асоційована з ЗРП, аналогічне описаному вище. Характеризується великою кількістю нетрансформованих СА міометріального сегменту, крім того, в таких артеріях часто виявляються обструктивні ураження, такі як гострий атероз і тромбоз [7, 20] (Табл. 2; рис. 2-D). Ступінь дефектної трансформації СА міометрію і наявність обструктивних уражень у цих судинах пояснює часті асоціації з плацентарними інфарктами.

Brosens et al. [7] у 1977 році описали результати досліджень біопсій плацентарного ложа пацієнток, вагітність яких ускладнилась ЗРП (за відсутності материнської гіпертензії). Відсутність фізіологічних змін у міометріальному сегменті СА було відмічено у 55% біопсій. Про це повідомлялося й іншими дослідниками [12, 14, 15].

Передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок

Передчасні пологи (ПП) і передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) можна розглядати як два синдроми з різними проявами. Ці гестаційні ускладнення можуть бути викликані різними етіологічними факторами: інфекцією, ішемією внаслідок судинних уражень, істміко-цервікальною недостатністю, перерозтягненням матки, ендокринними розладами [6].

Kim et al. [18] у сліпому дослідженні визначали кількість нетрансформованих СА у зразках плацентарного ложа, які були отримані при прямій візуалізації ділянки плацентації під час операції кесарського розтину в трьох групах пацієнтів: 1) у пацієнток з доношеною вагітністю, які були розроджені оперативним шляхом; 2) у пацієнток із ПРПО, які перенесли кесарів розтин за акушерськими показами; і 3) у пацієнтів із прееклампсією.

Кількість нетрансформованих міометріальних сегментів СА була значно вищою у пацієнток з ПРПО, ніж у пацієнток, які були прооперовані в плановому порядку при доношеній вагітності.

Повна фізіологічна трансформація СА відбулась у 59% пацієнток першої групи спостереження, у 29% тих, чия вагітність ускладнилась ПРПО і 4,3% пацієнток із прееклампсією.

Цікаво відзначити, що пацієнтки з прееклампсією мали більш високу кількість спіральних судин із порушенням трансформації в децидуальному сегменті, ніж пацієнтки із ПРПО. Автори припустили, що порушення плацентації у пацієнток із прееклампсією (яка включає дефект трансформації в децидуальному та міометріальному сегментах) є більш серйозним і, ймовірно, починається раніше, ніж у вагітних другої групи спостереження.

Подібне систематичне дослідження було проведено у пацієнток з ПП і непошкодженими мембранами [17]. Дослідження включало контрольну групу жінок з нормальним перебігом вагітності (перша група спостереження), жінок із ПП (друга група), та третю групу жінок із прееклампсією.

Автори відзначали, що у пацієнток із ПП без ПРПО порушення трансформації СА в міометріальному та децидуальному сегментах зустрічалося набагато частіше, ніж у жінок, які народили в термін. Однак, ступінь цього дефекту був значно вищим у пацієнток із прееклампсією, ніж у жінок другої групи спостережень.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП)

У 1992 році Dommisse et al. [9] повідомили про результати біопсії зразків плацентарного ложа, які були отримані під час кесарського розтину в 12 жінок з клінічним діагнозом ПВНРП.

Сім з дванадцяти зразків продемонстрували відсутність фізіологічної трансформації СА.

Ще раніше було повідомлення I. Brosens [8] про те, що у пацієнток із гестаційною гіпертензією і відшаруванням плаценти 65% нетрансформованих СА були уражені гострим атерозом (Рис. 2-D).

Аборт другого триместру

У дослідженні Khong et al. [16] описано, що порушення фізіологічної трансформації СА може спостерігатися у жінок із самовільним викиднем в ІІ триместрі. Ball et al. [5] згодом дослідили велику серію зразків плацентарного ложа, що були отримані у жінок після самовільних викиднів у ІІ триместрі вагітності. У порівнянні з фізіологічною вагітністю, у пацієнток із викиднем другого триместру при вивченні СА міометрію було виявлено зменшення кількості внутрішньосудинного й інтерстиційного трофобласта і менші відкладення фібриноїда в стінці СА.

Цікавим було те, що кількість внутрішньосудинного трофобласта в децидуальному сегменті СА була навіть збільшена, проте, ступінь інтерстиційного трофобласта в міометріальному сегменті була значно нижчою у пацієнток із самовільним абортом. Це дозволило припустити, що імплантація внутрішньосудинного трофобласта може блокуватись на рівні децидуального сегменту, а це призводить до порушення глибокої плацентації.

Хоча точні механізми дефекту ремоделювання СА ще не відомі, цілком логічно припустити, що різноманітні клінічні умови можуть призводити до різного ступеня порушень трансформації СА, що, в свою чергу, провокує розвиток різних клінічних форм порушеної глибокої плацентації (Табл. 3).

Мертвонародження з незрозумілої причини

1. Vasak et al. у 2015 році підняли питання мертвонародження з незрозумілої причини (МНП) [2]. Вони дослідили, що більше половини МНП відбувається при доношеній вагітності (після 37 тижнів) плодами з «нормальною» вагою. Чому так відбувається?

Прагнучи знайти відповідь на це питання, науковці піддали сумніву твердження про те, що оптимальна вага плода при народженні має відповідати 50-му процентилю при використанні діаграми росту. Ними було досліджено 1 170 534 вагітностей [2]. Виявлено, що рівень перинатальної смертності у пацієнтів з масою тіла при народженні вище 90 процентиля склав 7%, в діапазоні 10–90 процентиль – 63%, менше 10 процентилю – 29%. Рівень антенатальної загибелі плода був найнижчими у пацієнтів із масою тіла при народженні між 90 і 95 процентилями (Рис. 3).

Згідно результатів даного дослідження, встановлено, що оптимальна маса тіла при народженні має відповідати 90-му процентилю. Тоді виникає запитання: «Чому 90% немовлят народжуються з меншою вагою?»

Дослідники висунули теорію, що материнський організм у процесі еволюції виробив певні механізми регуляції, які на пізніх термінах вагітності обмежують зростання плода до такої міри, щоб вагінальні пологи були безпечними для матері. Адже, такі досягнення еволюції людини, як велика голова при народженні та біпедальність, збільшують ризик виникнення ускладнень при вагінальних пологах.

Отже, маса тіла при народженні повинна бути близько 90 процентиля, адже це свідчить про те, що такі плоди мали оптимальний внутрішньоутробний розвиток, без будь-яких обмежень росту. У 2016 році F. Mecacci et al. [4] повідомили, що лише у тих пацієнток, маса дітей яких при народженні була близько 90 процентиля, усі плаценти були морфофункціонально нормальними.

1. Visser, опираючись на це дослідження, припустив, що більшість плодів із пізньою ЗРП не є малими для даного гестаційного терміну (згідно загальноприйнятих діаграм росту).

Науковець вважає, що ранню ЗРП (до 34 тижнів вагітності) легко діагностувати, але важко при цьому попередити негативні перинатальні наслідки, а при наявності пізньої ЗРП (після 34 тижнів вагітності) попередити негативні перинатальні наслідки легко (індукція пологів), але діагностувати її надзвичайно важко, особливо, якщо це стосується ЗРП, що виникла після 37 тижнів вагітності [3].

Тому, можливо припустити, що однією з причин МНП є пізня ЗРП, яка розвивається після 37 тижнів, але не діагностується пренатально, оскільки маса плода (згідно існуючих діаграм росту) не є нижчою 10 процентиля.

Перелік літератури знаходиться у редакції.