ГРУДНОЕ МОЛОКО: о чем важно помнить и чем не стоит пренебрегать

Почему большинство врачей, которые, кроме всего прочего, являются родителями, не видят разницы между грудным молоком и смесью? А как иначе объяснить широкое использование смесей в наших родильных стационарах и детских больницах, вопреки почетному званию «Больницы, доброжелательной к ребенку» и безуспешным попыткам различных международных организаций эту ситуацию изменить? «И на смесях дети растут здоровыми»? Неоспоримо доказано, что не растут дети здоровыми на смесях! Просто потому, что смесь – не то же самое, что грудное молоко!

Всех нас раздражает реклама, так как все мы понимаем, что это сплошной обман и надувательство. Но почему, когда в рекламе детских смесей говорится, что смесь «наконец-то» окончательно приблизилась к грудному молоку, потому что производитель добавил в нее полиненасыщенные жирные кислоты, отчего дети растут умнее, мы верим безоговорочно и бесповоротно. А что, на грудном молоке, в котором полиненасыщенные жирные кислоты заложены самой природой, IQ наших детей ниже? Есть масса доказательств обратному. Но все же давайте вернемся к «хорошей» новости производителя заменителей грудного молока и к факту добавления в смесь полиненасыщенных жирных кислот. А факты говорят о следующем:

1. Даже если арахидоновую и докозагексаеновую кислоты добавили в смесь в правильных пропорциях, это совсем не означает, что они будут из нее всасываться так же, как из грудного молока.
2. Нет убедительных научных доказательств того, что простое добавление длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в смеси дает какое-либо предполагаемое преимущество в отношении умственного развития у детей.

Конечно же, производителей смесей в их стремлении достичь «совершенства» и создать формулу, идеально соответствующую по составу грудному молоку, ничего не остановит. Но со стороны это выглядит как утопия просто потому, что эталона грудного молока не существует. Грудное молоко отличается у каждой женщины, зависит от гестационного возраста ребенка, диеты и фазы менструального цикла матери, периода после родов, числа предыдущих беременностей и даже времени суток (рис. 1, 2). Состав меняется в течение одного кормления, в зависимости от того, из какой груди молоко предлагалось сначала, и варьирует даже от того, каким образом оно получено: сцеженное и хранившееся молоко отличается по своему составу от молока, которое находится в груди матери. Поэтому когда реклама говорит, что теперь смесь подобна грудному молоку, то невольно хочется спросить, а какому именно молоку она подобна?

Немного биологии

Все виды млекопитающих вырабатывают молоко, которое идеально подходит для детенышей именно своего вида. Состав молока у разных видов млекопитающих сильно отличается. Он зависит от зрелости детеныша при рождении, от ухода за ним, от частоты кормлений. Все виды млекопитающих условно можно разделить на четыре большие категории, в зависимости от того, как они ухаживают за своим потомством (Bergman, 2001): «детеныш спрятан», «детеныш следует за матерью», «детеныш в гнезде» и «детеныша носят».

Человек относится к группе «детеныша носят», к которой также относятся приматы и сумчатые. Детеныши этой группы рождаются очень незрелыми. Они быстро переохлаждаются, нуждаются в тепле материнского тела, поэтому мать их постоянно носит на себе. Такие детеныши всегда имеют доступ к молочной железе и кормятся практически круглосуточно. Поэтому молоко этих млекопитающих не калорийно.

В молоке животных группы «детеныша носят» содержится относительно мало жиров и белков. Зрелое человеческое молоко содержит 7,4% углеводов, основным компонентом которых является лактоза – незаменимый компонент для развития мозга, 4,2% жира, 1% белка, где почти половину составляют различные иммунные факторы. Для сравнения, в молоке млекопитающих, которые надолго оставляют своих детенышей («детеныш в гнезде»), содержится много жиров, протеина, но низкое содержание сахара. Так, в молоке тюленей жиры составляют 49,4%, протеин – 10,2%, а углеводы – 0,1%. Человеческое молоко «призвано» поддерживать быстрый рост и развитие большого головного мозга. Поэтому содержание углеводов в человеческом молоке очень высоко (7% лактозы). Это дает энергию для быстрого роста и интенсивной работы мозга ребенка. Млекопитающие, детеныши которых могут следовать за своими матерями сразу после родов, быстро растут и набираются сил (коровы, козы, лошади). В их молоке много минеральных солей и белка, необходимых для роста костей и мышц. Но молоко этой животной группы используется в качестве заменителя грудного молока не потому, что оно отлично подходит для ребенка, а потому, что оно дешевое и доступное. Соевый белок, кукурузный сироп, сахар, соевое и кокосовое масло используются для изготовления смесей не потому, что они больше подходят для ребенка, а опять же потому, что они дешевле.

Немного биохимии

Женское молоко содержит именно те белки, углеводы, жиры, витамины и минералы и именно в том соотношении, которое необходимо для роста и развития человеческого младенца. Более того, состав грудного молока постоянно меняется, подстраиваясь под меняющиеся потребности ребенка. К примеру, молозиво вырабатывается в маленьком объеме, но имеет высокую концентрацию антиинфекционных факторов, антиоксидантов, витаминов, меньшее содержание лактозы, но больше протеина, чем в зрелом молоке. Молоко матерей недоношенных детей содержит больше калорий, липидов, протеина, общего азота, жирных кислот, некоторых витаминов и минералов, чем молоко матерей доношенных детей. Концентрация иммуноглобулинов особенно высока в молозиве. Она снижается в зрелом молоке, но это снижение компенсируется большим объемом потребления. На втором году лактации концентрации лизоцима, лактоферрина, общего и секреторного иммуноглобулина А выше, чем на первом году. Состав молока меняется и в ходе каждого кормления, а также в зависимости от времени суток. Например, содержание жиров в молоке увеличивается по мере опустошения груди.

Многие составляющие заменителей грудного молока тяжелы для переваривания и усвоения ребенком. Поэтому они добавляются в молочные смеси в больших количествах, чтобы ребенок мог что-либо усвоить, но при этом ребенку приходится справляться с повышенной нагрузкой по выведению избытка этих веществ. Кроме того, эти излишки могут способствовать росту патогенных организмов. Например, в смеси добавляется намного больше железа (12–12,8 мг/л), чем его содержится в грудном молоке (0,3 мг/л). Для неискушенного человека, сравнивающего составы смесей и грудного молока, может создаться впечатление, что смесь обогащена железом по сравнению с грудным молоком (в 40 раз больше железа, чем в грудном молоке!). Но эта разница так велика потому, что железо из смеси усваивается намного хуже (из грудного молока усваивается 50–75% железа, а из смесей – всего 3–12%). Кроме того, железо грудного молока в кишечнике ребенка связано с транспортными белками лактоферрином и трансферрином и доступно только ребенку, а не патогенным микроорганизмам. Большое содержание свободного железа в смесях, в которых нет этих транспортных белков, способствует росту таких патогенных бактерий как Escherichia coli, Salmonella, Clostridium, Bacteroides, Staphylococcus, так как эти микроорганизмы нуждаются в железе для своего роста.

Если просто сравнить содержание питательных и минеральных веществ в грудном молоке и смесях, то выяснится, что в грудном молоке содержится более 300 веществ, многие из которых уникальны и незаменимы. В молочной смеси компонентов намного меньше, всего 30–40, таким образом, ребенок-искусственник недополучает более 250 жизненно важных для него веществ.

Необходимо отметить, что грудное молоко остается важным источником питательных веществ и защищает ребенка от заболеваний во время всего периода грудного вскармливания. Вопреки распространенному мнению, грудное молоко не теряет своей энергетической ценности по мере развития лактации и не превращается в «воду». Напротив, исследования показали, что концентрация некоторых питательных веществ и антиинфекционных факторов только возрастает. Около 500 мл грудного молока на втором году жизни ребенка обеспечивают:

• 33% потребности в калориях;
• 43% потребности в протеине;
• 36% потребности в кальции;
• 75% потребности в витамине А;
• 76% потребности в фолиевой кислоте;
• 94% потребности в витамине B₁₂;
• 60% потребности в витамине C.

Ребенок в течение всего периода кормления грудью ежедневно получает 0,5 г секреторного иммуноглобулина А в сутки. Это в пятьдесят раз больше, чем суточная доза IgA, которую получают пациенты с гипоглобулинемией.

Ферменты, содержащиеся в грудном молоке, помогают созреванию кишечника ребенка, способствуют пищеварению и усвоению грудного молока. В каком-то смысле можно сказать, что грудное молоко «само себя переваривает». Дети, которые вскармливаются молочной смесью, не получают эти компоненты, поэтому их незрелая система пищеварения работает с большей нагрузкой. К примеру, жир из молочных смесей усваивается не полностью. Намного тяжелее переваривать ребенку и другие компоненты смесей.

Грудное молоко – динамичная жидкость, меняющая свой состав, приспосабливаясь к меняющимся потребностям ребенка

Немного иммунологии

Некоторые ферменты грудного молока являются еще и антиинфекционными факторами, например, активируемая желчными солями липаза. Поджелудочная железа новорожденного самостоятельно вырабатывает очень малое количество липазы по сравнению с молочной железой или поджелудочной железой взрослого человека. Однако новорожденные дети достаточно хорошо переваривают липиды, несмотря на то низкое количество липазы, которое они вырабатывают. Это происходит из-за того, что активируемая желчными солями липаза, вырабатываемая молочной железой и поступающая в организм ребенка с грудным молоком, компенсирует низкое количество собственных ферментов новорожденного и помогает ребенку усваивать липиды. Свободные жирные кислоты, которые образуются при расщеплении триглицеридов липазой, имеют сильное противовирусное и антипротозойное действие. Также было обнаружено, что липаза является основным фактором, инактивирующим патогенных простейших.

Грудное молоко защищает ребенка от заболеваний. Это было признано уже сотни лет назад. «Привилегированных» детей, относящихся к знати и царским семьям, всегда кормили как можно дольше. Во время каждого прикладывания к груди, ребенок, кроме питания, получает новую порцию антиинфекционных факторов. Эти вещества уникальны и не содержатся в искусственных смесях. Более того, грудное вскармливание помогает развитию собственного иммунитета у ребенка. Так, к примеру, исследования показали, что дети на искусственном вскармливании хуже вырабатывают иммунитет в ответ на вакцинацию.

Многие защитные факторы грудного молока выполняют более одной функции. Примерами могут служить лактоферрин и лизоцим.

Грудное молоко содержит лизоцим – неспецифичный противомикробный фактор. Это термостойкий и кислотостойкий фермент, который повреждает клеточные стенки микроорганизмов. Он оказывает бактериостатический эффект в отношении Enterobacteriaceae и грамположительных микроорганизмов. Лизоцим в высокой концентрации обнаруживается в стуле младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и отсутствует в стуле детей, вскармливаемых смесью. Уровень лизоцима в женском молоке в 300 раз выше, чем в коровьем.

Лактоферрин – это многофункциональный белок, имеющий противомикробное и иммуномодулирующее действие. Это компонент первой линии самозащиты организма. Он принадлежит к группе гликопротеинов, которые «транспортируют» железо (трансферрин).

Лактоферрин выполняет несколько физиологических функций:

• регулирует усвоение железа из ЖКТ;
• способствует росту клеток кишечника;
• обеспечивает защиту от микробной инфекции;
• регулирует миелопоэз и системную иммунную реакцию.

Бактериостатический эффект лактоферрина отмечается для широкого спектра микроорганизомов, включая грамположительные и грамотрицательные аэробные, анаэробные микроорганизмы и грибки. Некоторое антибактериальное действие лактоферрина объясняется его способностью связывать железо. Многие патогенные бактерии нуждаются в железе для нормального роста. Дети, которые вскармливаются молочной смесью, не получают лактоферрин, но получают железо в больших количествах в составе смесей, так как железо не очень хорошо усваивается из заменителей грудного молока. Это железо способствует росту патогенных микроорганизмов. Лактоферрин также может препятствовать прикреплению бактерий к стенкам кишечника. Уровень лактоферрина очень высок в молозиве (7,0±0,3 мг/мл), позже концентрация постепенно снижается к 3,5±0,2 мг/мл в переходном молоке и остается на уровне 1,5±0,2 мг/мл в зрелом молоке. Лактоферрин составляет от 10 до 15% всей белковой составляющей женского молока.

Грудное вскармливание обеспечивает ребенку несколько линий защиты. Кроме иммуноглобулинов всех типов, жирных кислот, лизоцима, лактоферрина и других факторов, в молоке также обнаружены компоненты, способствующие восстановлению поврежденных клеток. Например, фактором, обеспечивающим восстановление поврежденных слизистых ЖКТ, является обнаруженный в молоке панкреатический секреторный ингибитор трипсина (ПСИТ), который обычно обнаруживается в поджелудочной железе, где эта молекула защищает протоки от воздействия пищеварительных ферментов. Ученые предполагают, что подобную роль ПСИТ играет и в кишечнике. ПСИТ есть и в грудном молоке, особенно высок его уровень в молозиве (в 7 раз выше, чем в зрелом молоке). В одном исследовании (Marchbank et al., 2009), в ходе которого повреждали клетки кишечника, было обнаружено, что ПСИТ грудного молока стимулирует восстановительный процесс, в ходе которого поврежденная область затягивалась естественным защитным «пластырем». Было также установлено, что ПСИТ предотвращает дальнейшее повреждение ткани, останавливая саморазрушение клеток. Дополнительное изучение показало, что ПСИТ способен на 75% уменьшить повреждение клеток, втрое увеличивает мобильность и пролиферацию клеток. При этом ПСИТ работает синергично с эпидермальным фактором роста.

Иногда встречаются ошибочные утверждения, что из-за того, что ребенок на грудном вскармливании получает антитела и другие защитные компоненты от матери, его собственная иммунная система не тренируется и развивается менее активно. Это заблуждение. Исследования говорят об обратном. На самом деле, грудное вскармливание помогает развитию собственного сильного иммунитета у ребенка. Так, было показано, что концентрация собственного секреторного IgA у детей на полном грудном вскармливании выше и нарастает быстрее, чем у искусственников. (Fitzsimmons S. P. et al. 1994, Koutras A. K., 1989).

В организме ребенка собственный иммуноглобулин А вырабатывается в малом количестве и увеличивается медленно в первые несколько месяцев жизни. Секреторный иммуноглобулин А в материнском молоке дает необходимую пассивную иммунологическую защиту пищеварительной и дыхательной системе ребенка. У матерей детей с системной инфекцией, которые плохо сосут грудь, отмечается более высокий уровень иммуноглобулина А в грудном молоке (Feist, Berger & Speer, 2000; Groer, Humenick & Hill, 1994).

Мы не знаем всего о компонентах грудного молока и их функциях, но очень важно, чтобы дети могли получать эти уже известные и еще неизвестные полезные вещества

Защита ребенка, находящегося на грудном вскармливании, постоянно обновляется: каждый раз, когда мать контактирует с ребенком – носит на руках, целует, нюхает, касается ребенка, меняет его подгузники, купает – она вдыхает и/или проглатывает бактерии и другие патогенные микроорганизмы, которые находятся на коже ребенка, в слюне, фекалиях и т. д. Эти патогены активируют В-лимфоциты, которые находятся в лимфоузлах кишечно-ассоциированной и бронхиально-ассоциированной лимфоидной ткани. Часть активированных лимфоцитов мигрируют в молочную железу и производят секреторный иммуноглобулин А.

При кормлении грудью ребенок получает защиту, отвечающую тем патогенным микроорганизмам, воздействию которых подвергаются он и его мать. Секреторный иммуноглобулин А устойчив к низкому рН и протеолитическим ферментам. Он остается активным в ЖКТ ребенка, покрывая его стенки защитным слоем. Иммунные клетки из грудного молока остаются активными в ЖКТ ребенка.

Человеческий альфа-лактальбумин – защита от рака

Ученые продолжают открывать новые чудодейственные свойства грудного молока. Примером является комплекс HAMLET – английская аббревиатура, которая означает Human Alpha-Lactalbumin Made Lethal to Tumor Cells (Человеческий Альфа-лактальбумин Становится Смертельным для Раковых Клеток). Действие HAMLET было открыто фактически случайно. Профессор Сванборг и ее коллеги занимались поиском бактерицидных молекул в грудном молоке, которые могут использоваться в питательных средах для клеточных линий легочной карциномы, для предотвращения адгезии бактериальных клеток. Адгезия была предотвращена, как и ожидалось. Но, помимо этого, исследователи обнаружили, что одна из фракций грудного молока убила и клетки карциномы. Смерть раковых клеток сопровождалась изменениями в морфологии, конденсации на ядрах, пузырьками воздуха в цитоплазме, а также формированием апоптических тел, подобно клеткам, которые проходят классический апоптоз. Ученые обнаружили, что вещество из грудного молока, которое провоцировало гибель раковых клеток, является комплексом частично развернутого альфа-лактальбумина (белка молочной сыворотки грудного молока) и олеиновой кислоты. Гибель раковых клеток наступает при наличии именно комплекса этого белка с жирной кислотой. И наоборот, этот комплекс, который назвали HAMLET, не имел влияния на обычные клетки.

В последующих исследованиях HAMLET проявил широкую противораковую активность in vitro (на клетках карциномы легких, горла, почек, толстого кишечника, простаты и яичников; на меланомах; на глиобластомах головного мозга и на лейкемиях). Терапевтический эффект был также подтвержден in vivo на модели человеческой глиобластомы у мышей, у пациентов с кожными папилломами и у пациентов с раком мочевого пузыря (Gustafsson L. et al. 2005). Обратите внимание на серию фотографий изменения папиллом человека (рис. 3) при применении комплекса HAMLET.

Условия, необходимые для образования комплекса HAMLET, присутствуют в желудке ребенка на грудном вскармливании, когда низкий pH может развернуть протеин путем высвобождения кальция, и где происходит гидролиз триглицеридов молока кислоточувствительными липазами и высвобождение олеиновой кислоты. Ученые предполагают, что комплекс HAMLET может убивать измененные действием вируса или предраковые клетки желудочно-кишечного тракта ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Этот эффект может касаться лимфоидных клеток кишечно-ассоциированной ткани, так как дети, находящиеся на грудном вскармливании, намного реже подвержены лимфомам, чем их ровесники, которых кормили искусственно.

Открытие комплекса HAMLET иллюстрирует ценность человеческого грудного молока как богатого источника молекул, которые благотворно влияют на различные заболевания человека.

Грудное вскармливание регулирует рост потомства

У грудного молока есть еще одна функция, которой нет у молочных смесей. Грудное молоко содержит многочисленные гормоны и факторы роста, которые регулируют физическое развитие и созревание ребенка, вскармливаемого грудью. Вот только некоторые из них.

Эпидермальный фактор роста. Это самый сильный фактор, содержащийся в грудном молоке, способствующий росту. Он стимулирует пролиферацию слизистой кишечника и эпителия и усиливает слизистый барьер для антигенов. В молочной смеси отсутствует.

Человеческие факторы роста I, II и III. Факторы роста в женском молоке способствуют росту тканей ребенка, находящегося на грудном вскармливании, провоцируя эндогенную гормональную реакцию. В молочной смеси отсутствуют.

Инсулиноподобный фактор роста. Считается, что этот фактор роста способствует росту и развитию клеток (особенно клеток нервной системы). Содержание в молозиве в 30 раз выше, чем в иммунной сыворотке, значительно выше, чем в коровьем молоке, и очень низкое или почти отсутствует в молочной смеси (Shehadeh et al., 2001).

Тироксин и тиреотропин-рилизинг гормон. Тиротоксин содержится в женском молоке в небольших концентрациях. Концентрация в молозиве низкая, она увеличивается в первую неделю после рождения ребенка и затем постепенно снижается. Предполагается, что тироксин может способствовать созреванию кишечника ребенка (Morriss, 1985). В возрасте 1 и 2 месяца уровень тироксина значительно выше у детей, которые находятся на грудном вскармливании. В молочной смеси отсутствуют.

Холецистокинин улучшает пищеварение, успокаивает и вызывает ощущение удовлетворенности и благополучия. В молочной смеси отсутствует.

Бета-эндорфины способствуют постнатальной адаптации. Это эндогенные опиоидные пептиды, анальгетическое действие которых в 80 раз сильнее морфина. Вызывают ощущение благополучия. Расслабляют. В молочной смеси отсутствуют.

Простагландины усиливают перистальтику желудка и кишечника, помогая поддерживать деятельность слизистой оболочки желудка и усиливая барьер слизистой оболочки желудка. В молочной смеси отсутствуют.

Пролактин способствует развитию лимфоцитов B и Т. В молочной смеси отсутствует.

Мы не знаем всего о компонентах грудного молока и их функциях. Но очень важно делать все, чтобы дети могли получать эти уже известные и еще неизвестные полезные вещества.

Литература:

1. Оптимальное вскармливание новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Проект «Здоровье матери и ребенка», 2011.
2. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы: прил. к тому 67, 1989, Бюллетень Всемирн. орг. Здравоохранения / под ред. Дж. Акре. – Женева: ВОЗ, 1991. – 120 с.
3. J. Riordan. Breastfeeding and Human Lactation. 3rd ed. 2005.
4. R. Lawrence, R. Lawrence. Breastfeeding. A guide for the medical profession 6th ed. 2005
5. N. Morbacher, J. Stock. Breastfeeding Answer Book, 1999.
6. WHO. Infant and Young Child Feeding Counselling: An Integrated Course. Trainer’s Guide, 2006.
7. INFOSAN Information Note No1 / 2005 – Enterobacter sakazakii.
8. Gustafsson L., Hallgren O., Mossberg A. K., Pettersson J., Fischer W., Aronsson A., Svanborg C. HAMLET kills tumor cells by apoptosis: structure, cellular mechanisms, and therapy. J. Nutr. 2005 May; 135 (5): 1299-303.
9. R. Mannel, P. J. Martens, M. Walker. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice
10. Kramer M. S. et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008 May; 65 (5): 578-84.
11. Beral V. et al. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease.Lancet, Jul 20 2002; 360 (9328): 187-195.
12. Newcomb, P. et al. Lactation and reduced risk of premenopausal breast cancer. N. Engl J. Med 1994; 330 (2): 81-87.