Врачам, ежедневно работающим с кормящими грудью женщинами и их детьми, хорошо известно, что если с самого начала у мамы и малыша что-то пошло не так, как должно быть, потом ситуацию исправить очень трудно. Статистика безжалостна: глобальный мониторинг ВОЗ указывает на то, что только 39% новорожденных во всем мире получают исключительно грудное вскармливание в возрасте до четырех месяцев

К сожалению, большинство женщин, прекращающих кормить грудью в первые три месяца после родов, делают это по банальной причине – они не получают должной поддержки в первую очередь от нас, специалистов. Кому-то из врачей не хватает времени разобраться в проблеме, с которой столкнулась женщина, кому-то – терпения, а кому-то – знаний. Но ведь не стыдно не знать, стыдно не учиться, а врачи, как известно, учатся не до старости, а до смерти. Поэтому мы предлагаем некоторые теоретические и практические моменты, связанные с налаживанием кормления грудью, которые иногда не так очевидны, но очень важны «на старте».

Хорошо известно, что в первые месяцы после родов лактация – почти полностью гормонозависимый процесс. Контролируют выработку и выделение молока множество гормонов, но две главные партии в этом действе играют пролактин и окситоцин.

 

Как работает пролактин

Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы от соска поступают в мозг. В ответ на них гипофиз выделяет пролактин, который поступает в кровь и заставляет специальные клетки лактоциты вырабатывать молоко.

Сильнее всего повышается уровень пролактина через 30 минут после кормления — в 10–20 раз по сравнению с уровнем до начала кормления. Молоко, выработанное под воздействием этого пролактина, ребенок будет сосать в следующий раз. В текущее кормление ребенок высасывает молоко, которое уже есть в груди плюс то молоко, которое вырабатывается в процессе кормления. Из этого следует, что если ребенок будет сосать больше, у матери будет больше молока. Следовательно, частое сосание груди способствует выработке молока.

Если у матери двойня, и оба ребенка сосут грудь – она будет «работать» на двоих детей. Если ребенок прекращает сосать, грудь вскоре перестает вырабатывать молоко.

Напомним также, что ночью пролактина вырабатывается больше. Поэтому ночные кормления должны быть в обязательном порядке, чтобы мать смогла создать «запасы».

Некоторые люди полагают, что для того, чтобы у матери вырабатывалось молоко, она должна лучше питаться, больше пить, больше отдыхать или принимать лекарства. Конечно, очень важно, чтобы мать получала достаточно еды и питья, но это НЕ поможет ей вырабатывать больше молока, если ребенок не сосет грудь или сосет недостаточно.

 

Теория рецепторов пролактина

Пролактин необходим для того, чтобы молоко синтезировалось. На клеточных стенках лактоцитов есть рецепторы, которые позволяют клеткам реагировать на пролактин. Если рецепторов нет – клетка будет нечувствительна к гормону, какой бы высокой ни была его концентрация в крови.

Исследования De Carvalho et al (1983); Hinds & Tindale-Biscoe (1982); Zuppa et al (1988) показали, что частые кормления в первые недели после родов, когда уровень пролактина еще очень высок сам по себе и еще больше повышается после кормлений, приводят к образованию большего количества рецепторов к пролактину на поверхности лактоцитов. Это происходит благодаря тому, что срабатывает положительная обратная связь: выше уровень пролактина – больше образуется рецепторов. Большее количество рецепторов означает, что клетки становятся более чувствительными к пролактину.

Сразу же после родов уровень гормона пролактина очень высок. После полутора-двух месяцев жизни ребенка его уровень значительно падает, по-прежнему повышаясь после кормлений (рис. 1). При этом ребенок получает все необходимое ему молоко, тот же объем, что и раньше, просто основными регулирующими факторами становятся степень и частота опорожнения груди, так называемый аутокринный контроль.

Таким образом, можно сделать очень важный вывод: длительная успешная лактация зависит от того, заложилось ли у кормящей женщины адекватное количество рецепторов к пролактину. Поэтому очень важно не ограничивать частоту и длительность кормлений.

Хотя часть женщин может «на волне» высокого пролактина, обусловленного родами, успешно последовать ошибочным советам ввести режим, это может привести к сложностям с количеством молока позже, когда уровень пролактина упадет. Эксперты Lisa Marasco и Jan Barger пишут в своей статье в Breastfeeding Abstracts (May 1999, v.18, 4, pp. 28-29): «Мы обнаружили, что многие женщины успешно кормят детей по расписанию в первые месяцы после родов. Но через 3–4 месяца после родов среди кормящих по расписанию наблюдается необычно высокий показатель нехватки молока. Это видно по снижению набора веса ниже допустимых норм среди детей, которых кормят по временному режиму, необходимости докорма и/или вынужденному прекращению кормления, потому что дети предпочитают быстрый напор молока из бутылки медленному напору молока из груди». Об этом свидетельствует и статистика, приведенная в самом начале этой статьи.

 

Практические рекомендации: как помочь матери поддерживать достаточный уровень пролактина

  • прикладывайте ребенка так часто, как он просит;
  • правильно прикладывайте ребенка к груди, НЕ давайте ему пустышку и другие заменители соска;
  • кормите его так долго, как он захочет;
  • кормите и днем, и (это особенно важно!) ночью.

При чем здесь пустышка, спросите вы? Как было сказано выше, сосание груди вызывает скачок уровня пролактина у матери. Когда ребенок сосет пустышку, грудь не получает сигнал от ребенка, что надо вырабатывать молоко. Уровень пролактина у матери не повышается. Это сосание – холостой выстрел: ребенок затратил энергию, подал сигнал – но этот сигнал не будет иметь необходимого эффекта. Кроме того, сосание пустышки сопряжено и с другими нежелательными последствиями, но об этом в другой раз.

Длительная успешная лактация зависит от того, заложилось ли у кормящей женщины адекватное количество рецепторов к пролактину 

Окситоцин – гормон, отвечающий за выделение молока

Пролактин и окситоцин работают в паре. Это очевидно: пролактин простимулировал лактоциты, молоко образовалось, теперь очередь окситоцина – молоко должно выделиться из груди.

Отрицательного давления, создаваемого в полости рта ребенка при сосании и сцеживающих движений язычка ребенка недостаточно, чтобы извлечь молоко из сложной системы чрезвычайно тонких протоков. Этому будут препятствовать силы поверхностного натяжения. Поэтому сама грудь помогает ребенку получать молоко.

Когда ребенок сосет грудь, в мозг матери поступают сенсорные импульсы от соска. В ответ задняя доля гипофиза выделяет в кровь гормон окситоцин (окситоцин вырабатывается в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса и затем транспортируется в заднюю долю гипофиза, где депонируется и выделяется в кровь).

Окситоцин в крови заставляет сокращаться миоэпителиальные клетки, окружающие альвеолы и мелкие протоки. В результате молоко начинает течь по направлению из альвеол к большим протокам под ареолой и далее к выводящим протокам соска. Это молоко высасывает ребенок во время кормления.

Окситоциновый рефлекс запускается не только в ответ на сосание. Он может сработать еще до того, как ребенок начинает сосать – в ответ на мысли матери о ребенке, его запах, издаваемые ребенком звуки, когда мать знает, что пришло время кормления.

Если окситоциновый рефлекс  работает неэффективно, у ребенка могут быть трудности с получением молока. Можно подумать, что грудь перестала вырабатывать молоко. Тем не менее, молоко в груди вырабатывается, но не вытекает.

Еще одно важное свойство окситоцина заключается в том, что он способствует сокращению матки после родов. Это помогает снизить риск кровотечения, но иногда вызывает боль в матке и прилив крови во время кормления в первые несколько дней после родов. Эти болевые ощущения могут быть довольно сильными.

Уровень окситоцина в крови во время кормления не постоянен, он изменяется волнообразно. После выброса окситоцина в кровь в ответ на сосание или другой адекватный стимул, его уровень падает уже через несколько минут. Соответственно, поток молока из груди то усиливается (что говорит о том, что в данный момент в крови высокий уровень окситоцина), то ослабевает (уровень окситоцина уменьшился). Наблюдая за кормлением ребенка, можно увидеть, что он то сосет медленно, глубоко, активно глотает молоко, то посасывает грудь быстро и легко, то опять начинает глотать. Как правило, окситоциновый рефлекс, отвечающий за выделение молока, срабатывает несколько раз за кормление.

У разных пар «мать–ребенок» и даже у одной и той же пары в разные кормления рефлекс окситоцина срабатывает различное количество раз. Как показали исследования группы Питера Хартманна (с применением ультразвука), разные дети высасывают различное количество молока в одно срабатывание рефлекса (рис. 2). Были зарегистрированы кормления, когда рефлекс срабатывал всего один раз и ребенок высасывал большой объем молока, насыщался и выпускал грудь. Также были кормления, когда рефлекс молока срабатывал неоднократно, дети получали небольшую порцию молока с каждым новым срабатыванием.

Бытует мнение, что ребенок за первые 5 минут высасывает 90% молока, находящегося в груди, поэтому не имеет смысла держать его у груди существенно дольше. Однако данное исследование показывает, что на самом деле это далеко не всегда не так, и необходимо ориентироваться на аппетит ребенка, давать ему возможность самому отпустить грудь, иначе есть риск, что ребенок недополучит нужное ему количество молока. Ведь каждая пара «мать–ребенок» уникальна.

Также важно понимать, что фраза «ребенок сосет грудь как пустышку», описывающая сосание, при котором ребенок держит во рту грудь и редко глотает молоко, очень опасна для мам, особенно на этапе становления лактации. Эта фраза подрывает уверенность матери в себе и своих инстинктах. Каждое последующее срабатывание рефлекса окситоцина все менее ощутимо для матери и когда кому-то кажется, что ребенок «сосет грудь как пустышку», на самом деле молоко может попадать к малышу. Важно помнить и то, что такое «непитательное» сосание, т. е. легкое быстрое посасывание в перерывах между срабатываниями рефлекса выделения молока из груди, способствует выработке новой порции окситоцина, тем самым обеспечивая больше молока в данное кормление, а также повышает уровень пролактина, стимулируя выработку молока для следующего кормления, а кроме того, успокаивает ребенка, стабилизируя его дыхание, температуру и сердцебиение.

 

Практические рекомендации: как помочь матери поддерживать высокий уровень окситоцина

Рефлекс окситоцина более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут оказывать влияние мысли, эмоции и чувства матери. Положительное мышление, например, чувство радости материнства или любви к ребенку, и чувство уверенности в том, что грудное молоко лучшее для ребенка, способствуют окситоциновому рефлексу и вытеканию молока. Такие ощущения, как прикосновения к ребенку, образ ребенка, звук детского плача также способствуют работе этого рефлекса.

Однако отрицательные эмоции, например, боль, беспокойство, сомнение в том, что у женщины достаточно молока, могут приостановить действие рефлекса и прекратить вытекание молока. К счастью, этот эффект обычно носит временный характер.

Необходимо, чтобы ребенок был все время рядом с матерью, чтобы она могла его касаться, видеть, отвечать ему. Если мать и ребенок разлучаются между кормлениями, окситоциновый рефлекс у матери будет работать не так эффективно.

Поэтому так важно в работе с женщинами помнить об их чувствах. Очень важно в нужную минуту успокоить мать и вселить в нее уверенность. Ведь от психологического комфорта мамы напрямую зависит успех кормления.

 

Ингибиторы в грудном молоке

Секреция грудного молока также контролируется самой молочной железой. Если ребенок перестает сосать одну грудь, но продолжает сосать вторую, то в первой груди молоко постепенно перестает вырабатываться, тогда как во второй секреция молока продолжается. При этом и окситоцин, и пролактин поступают в обе груди в одинаковых количествах.

В самом грудном молоке имеется вещество, которое замедляет его выработку, своеобразная «встроенная защита» от переполнения. Это вещество назвали «фактор – ингибитор лактации» или просто «ингибитор». Чем больше грудь остается наполненной, тем медленнее вырабатывается в ней новое молоко. Это помогает защитить молочную железу от отрицательных последствий переполнения. Выработка молока может полностью прекратиться, если молоко из груди не удаляется долго. Это очевидно необходимо в случае, если ребенок умирает или прекращает сосать грудь по другим причинам.

При опустошении груди путем сосания или сцеживания вместе с молоком удаляется и ингибитор. Благодаря этому синтез молока идет быстрее и за единицу времени молочная железа вырабатывает больше молока. Чем более опорожнена грудь, тем быстрее вырабатывается в ней новое молоко. Теперь становится понятным, почему:

  • для увеличения выработки молока рекомендуется не накапливать молоко, а наоборот, прикладывать ребенка к груди как можно чаще и давать обе груди в кормление;
  • если ребенок перестает сосать одну грудь, она перестает вырабатывать молоко;
  • если ребенок больше сосет из одной груди, в этой груди вырабатывается больше молока, и она становится продуктивнее и больше другой;
  • лактацию можно остановить только в одной груди (иногда необходимо для медицинских вмешательств).

Для того, чтобы секреция молока не прекращалась, грудь должна опустошаться. Здоровый ребенок в состоянии сам регулировать секрецию молока у матери, так что молока вырабатывается именно столько, сколько ему нужно в данный момент. Иногда дети сосут чаще, при этом скорость выработки молока увеличивается. Бывают периоды, когда дети прикладываются  к груди реже, тогда скорость выработки молока замедляется.

Если ребенок по какой-то причине не может прикладываться к груди, молоко надо сцеживать, чтобы обеспечить продолжение лактации. Это очень важный момент.

 

Для эффективного выделения молока необходимо правильное прикладывание

Молоко хорошо поступает к ребенку, если он удобно расположен у груди и глубоко захватил не только сосок, но и значительный участок ареолы. В этом случае комбинация сцеживающих движений язычка и нижней челюсти ребенка, а также изменения давления в ротовой полости ребенка не травмируют грудь, а вызывают активное срабатывание рефлекса у матери и позволяют ребенку эффективно высасывать поступающее молоко.  У разных пар «мать–ребенок» могут быть свои излюбленные положения для кормления. Поэтому женщинам может потребоваться квалифицированная помощь при выборе правильного положения ребенка у груди и прикладывания.

«Большинство детей, которые медленно прибавляют или теряют в весе, делают это не потому, что у их матерей мало молока, а потому, что ребенок не получает того молока, которое есть у матери» Д-р Джек Ньюмен, MD, FRCPC

Кроме того, детям не следует давать бутылки и пустышки. Если ребенка начали кормить из бутылки до того, как грудное вскармливание наладилось, это может нарушить эффективность сосания. Ребенок сосет бутылку и пустышку не так, как грудь, он учится другим движениям и другой технике сосания. Рот у ребенка, сосущего соску, закрыт, он использует десны для того, чтобы добывать молоко из бутылки. Даже те дети, которых начинают кормить из бутылки через несколько недель, могут испытывать трудности с сосанием.

Неправильно приложенный ребенок не может эффективно высасывать молоко из груди, поэтому у матери могут возникнуть нагрубание и застой молока. Из-за того, что ребенок не может эффективно высасывать молоко, он может компенсировать это увеличением длительности и/или частоты кормлений. Мать может характеризовать это как «постоянно висит на груди». При этом ребенок может быть беспокойным, плакать и недостаточно набирать вес. Кроме того, если грудь не опустошается эффективно в течение длительного времени, выработка молока уменьшается.

Практические рекомендации: как помочь матери правильно приложить ребенка к груди

  • При консультировании и помощи матери в кормлении грудью очень важно проверить наличие ВСЕХ ЧЕТЫРЕХ признаков правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, нижняя губа вывернута наружу, больше ареолы видно над верхней губой ребенка, подбородок прижат у груди. Если хотя бы один отсутствует, нельзя говорить, что ребенок правильно приложен к груди. Кроме этого, важным признаком того, что ребенок приложен правильно, являются ощущения матери – кормление должно быть комфортным для нее.
  • Не давайте ребенку никаких имитаторов груди. Если ребенок нуждается в докорме, то его нужно давать любым альтернативным способом (ложка, шприц, чашка), но только не с помощью соски. Лучше всего докармливать ребенка с помощью системы докорма у груди.

 

Используй или потеряй!

Часто матери, которые беспокоятся, что их ребенок не получает достаточно молока, получают ошибочные советы «накопить молоко к кормлению», «подождать, пока грудь наберется». На самом деле это может привести к снижению лактации. Для того, чтобы ребенок получил больше молока, следует рекомендовать обратное – более частые кормления. Необходимо предостерегать матерей от «накапливания» молока.

 

Пищевые рефлексы новорожденного

Природа позаботилась не только о рефлексах матери, обеспечивающих ребенка молоком, но и том, чтобы ребенок был готов его получить. Какие же пищевые рефлексы имеются у новорожденного?

Ребенок запрограммирован природой на мягкий переход от внутриутробной жизни к внеутробной. После рождения у ребенка включается запрограммированное поведение, и ребенок начинает искать источник пищи – материнскую грудь. Именно аппетит ребенка регулирует количество молока у матери. Это так называемый закон «спроса и предложения». Поэтому если прикладывать ребенка к груди тогда, когда он демонстрирует признаки голода, и не ограничивать длительность кормлений, ребенок отрегулирует выработку молока оптимальным образом.

У ребенка имеются три основных рефлекса, задействованных в питании – поисковый, сосательный и глотательный. Когда что-либо касается губ или щеки ребенка, он открывает рот и поворачивает голову в поисках этого объекта. Он высовывает язык вперед и вниз. Это называется «поисковый рефлекс». Как правило, ребенок находится «в поисках» груди. Когда что-либо касается неба ребенка, он начинает сосать. Это – сосательный рефлекс. Когда рот ребенка наполняется молоком, он его глотает. Это – глотательный рефлекс. Все эти рефлексы функционируют автоматически, ребенку не нужно ничему учиться.

 

Практические рекомендации: как определить готовность ребенка к кормлению

Своим поведением ребенок дает матери понять, что он готов к кормлению. Сначала он начинает ерзать, проявлять беспокойство, делать сосательные движения, засовывать пальцы в рот. Если он спит, то можно заметить быстрые движения глаз, при этом он может издавать тихие звуки, похожие на вздохи. Это ранние признаки готовности к кормлению и это оптимальное время для того, чтобы предложить ему грудь. В этом случае ребенок будет более терпелив у груди, его легче будет правильно приложить, при этом он будет сосать дольше и активнее. Если же мать упустит эти ранние признаки или будет ждать, когда малыш начнет плакать, то в таком случае крик и беспокойство могут утомить его, ему будет сложнее правильно захватить грудь, он может травмировать сосок и сосать неэффективно. При этом ребенок может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится. Никто не может хорошо выполнять свою работу, если голоден и расстроен. Ребенок лучше возьмет грудь, будет дольше и эффективнее сосать, если мама не будет ждать плача.

 

Нормальный ритм кормления новорожденного – кормление сериями

Ритм кормления новорожденного ребенка отличается от ритма кормления ребенка в возрасте, например, одного месяца. Было замечено и описано в литературе, что новорожденные сосут в течение короткого времени, затем отпускают грудь, а через 15–30 минут снова могут проявить признаки готовности к кормлению. После нескольких кормлений новорожденный засыпает на более долгое время.

Поскольку вместимость желудка новорожденного очень невелика, ему не нужно большое количество пищи – ребенок может съесть до 5 мл молозива на одно кормление в первый день. В первые 24 часа после родов ребенок высасывает небольшое количество молозива, приблизительно до 37 мл за сутки. Секреция молока увеличивается постепенно в первые 36 часов, а после – резко возрастает в следующие 49–96 часов. К пятому дню объем выработки молока может достичь 400–500 мл в сутки. К месяцу младенцы в среднем потребляют 750±150 мл молока в сутки. Этот объем медленно увеличивается до около 800 мл в день к шести месяцам, причем цифра может варьировать в пределах от 550 до 1150 мл. Как показано на рис. 3, объединяющем результаты нескольких исследований, суточный объем молока, потребляемого здоровыми детьми на грудном вскармливании, в интервале от 1 до 6 месяцев почти не меняется. Этим дети на грудном вскармливании отличаются от искусственников, которые съедают все большие объемы молока с возрастом. После того, как в рацион ребенка вводятся другие продукты, суточный объем молока постепенно снижается.

Секреция грудного молока напрямую зависит от потребностей ребенка. В разные кормления в течение дня ребенок потребляет молоко в различном объеме. Аппетит ребенка не постоянен: в одно кормление он высасывает больше, в другое – меньше. Кормление сериями и длительное кормление – обычные компоненты грудного вскармливания. Матери должны быть готовы к быстрому росту детей в возрасте 3, 6 и 12 недель. В такие периоды дети могут просто «висеть» на груди, и жизнь матери на 3–4 дня превращается в сплошную кормежку. Через несколько недель после родов грудь становится мягче и меньше. По мере того, как устанавливается лактация, ощущения в груди могут меняться.

Сталкиваясь с перечисленными явлениями, да и вообще с какими-либо проблемами в процессе грудного вскармливания, матери часто начинают сомневаться в своей способности кормить грудью. Поэтому им очень важно получить квалифицированную поддержку и достоверную информацию.

 

Литература

  1. UNICEF Global Database on Breastfeeding Indicators as of March 2006. http://www.childinfo.org/areas/breastfeeding/countrydata.php.
  2. Infant and Young Child Feeding Counselling: An Integrated Course. Trainer’s Guide, WHO 2006.
  3. Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation. Third edition, 2005.
  4. Оптимальное вскармливание новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Проект «Здоровье матери и ребенка», 2011.