ПОЧЕМУ УКРАИНА - НЕ ШВЕЦИЯ?

Прошло уже более 15 лет с тех пор, как Украиной была ратифицирована и поддержана Глобальная стратегия питания грудных младенцев и детей раннего возраста и начато внедрение программы поддержки грудного вскармливания. Безусловно, достигнуты значительные успехи в этой области. Во многом этому способствовало развитие инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». По данным мониторингового центра НДСБ «Охматдет», в 2010 году среди детей раннего возраста на грудном вскармливании (ГВ) находилось 68% детей в возрасте 3 месяцев, 58,7% детей в возрасте 6 месяцев и 21,4% детей старше 1 года, что существенно больше, чем раньше. Но в то же время приведенные цифры показывают, насколько все еще далека действительная ситуация от желаемой. Ведь если сравнить нашу официальную статистику с данными той же Швеции, где 98% детей в возрасте до 3-х месяцев находятся на исключительно грудном вскармливании, то сразу становится понятным, что мы еще не всё сделали для наших детей, что могли бы.

Причины, препятствующие повсеместному распространению ГВ, в целом известны. Это:

1) недостаточный уровень осведомленности матерей о преимуществах и правилах ГВ, а также о рисках, связанных с искусственным вскармливанием и ранним введением прикорма;

2) отсутствие достаточного уровня знаний и практических навыков по вопросам ГВ у медицинских работников;

3) не способствующие ГВ традиции и практики, существовавшие в нашей стране в течение последнего столетия;

4) доступность искусственных смесей, их агрессивная реклама и маркетинг;

5) неуверенность матерей в своей способности кормить грудью при отсутствии должной поддержки со стороны медицинских работников и семьи;

6) нежелание матерей кормить грудью.

В данной статье мы хотели бы обсудить, насколько существенной является роль медицинских работников, прежде всего первичного звена, в том, что ситуация с ГВ в нашей стране все еще оставляет желать лучшего. В настоящее время сложилась совершенно парадоксальная ситуация. С одной стороны, нет, наверное, ни одного врача, который бы не осознавал важности грудного вскармливания для ребенка, и который не был бы горячим его сторонником. А с другой стороны, именно на медицинских работниках лежит ответственность за большинство случаев раннего перевода детей на искусственное вскармливание. Исследование, проведенное в Мексике еще в 80-е годы, показало, что до 80% матерей прекращали кормить грудью раньше времени по совету врача. Судя по проведенным нами в последнее время опросам матерей и медицинских работников, а также собственному опыту консультирования по вопросам ГВ, у нас роль медиков в ограничении срока ГВ не меньшая.

Реализуется это «противодействие ГВ» двумя путями:

1) неприятие основных правил и техники кормления грудью: именно неприятие, так как за 15 лет информации на эту тему было более чем достаточно, и говорить о незнании как-то странно;

2) незнание принципов помощи кормящим матерям, испытывающим затруднения с ГВ, которые чаще всего возникают при нарушении правил и техники ГВ.

Несмотря на широкое обнародование основных принципов и правил ГВ, закрепление их в приказе МЗ Украины (приказ МОЗУ № 149 20.03.2008 «Про затвердження клінічного Протоколу догляду за здоровою дитиною до 3-х років») значительная часть педиатров эти правила либо игнорирует, либо соблюдает выборочно. В данной статье мы попробуем развенчать наиболее устойчивые мифы о ГВ, циркулирующие в медицинской среде.

Миф №1. «Вскармливание по расписанию лучше для ребенка, чем свободный режим». Чтобы оправдать такой подход, приводится масса доводов: «свободное вскармливание дезорганизует ребенка»; «если ребенок часто ест, молоко не успевает перевариться и возникают различные расстройства пищеварения»; «длительное сосание груди способствует травмированию сосков»; «если мама все время кормит, когда же она будет заниматься семьей?» и т.д. На наш взгляд, все эти давно опровергнутые жизнью и целым рядом научных исследований воззрения так устойчивы в медицинской среде из-за того, что большинство медработников просто не знают, как в действительности выглядит вскармливание по требованию. Нас этому не учили. Проще отдать маме команду кормить с такой-то частотой и такой-то длительностью, чем в каждом конкретном случае вникать в ситуацию и потребности ребенка, оценивать, правильно ли организовано вскармливание и т.д. А если мама сопротивляется — припугнуть («пугалки» приведены выше).

На самом деле ничего страшного и опасного в кормлении по требованию нет. Термин «по требованию» лишь подразумевает, что ребенок должен получать грудь при первых признаках желания этого (так называемом поисковом поведении), а не тогда, когда уже зашелся в крике; и сосать так долго, сколько пожелает. Потребность в еде и потребность в сосании — базовые потребности грудного младенца. Если они своевременно удовлетворяются, то ребенок спокоен и настроен позитивно. Ни о какой дезорганизации, манипулировании родителями, капризах ребенка в данной ситуации речь не идет. Не стоит забывать, что ребенок прикладывается к груди не только для того, чтобы поесть или попить, но и для психоэмоционального комфорта. Поэтому частота кормлений может варьироваться, особенно в первые недели жизни, в периоде адаптации.

На медицинских работниках лежит ответственность за большинство случаев раннего перевода детей на искусственное вскармливание

Ограничение времени пребывания ребенка у груди чревато тем, что он может недополучить заднего, богатого жирами молока. Именно жир является регулятором насыщения у младенцев. Желудочно-кишечный тракт новорожденного ребенка, как и любого млекопитающего, эволюционно приспособлен к непрерывному поступлению молока. Грудное молоко не задерживается надолго в желудке (в отличие от смеси) и может усваиваться в кишечнике в неограниченных количествах благодаря наличию ферментов для собственной переработки. Так что перекормить грудью ребенка просто невозможно.

Что же касается трещин сосков, то многочисленными исследованиями доказано, что увеличение длительности сосания ребенком груди (если он правильно приложен) не сопровождается увеличением частоты травм сосков (De Carvalho M., Robertson S., Klaus M.H., 1984; L'Esperance C., Frantz K., 1985; The optimal duration of exclusive breastfeeding. A Systematic Review, WHO, 2001).

Насколько вскармливание по требованию ограничивает повседневную жизнедеятельность семьи? Действительно, в первые 1–2 месяца жизни дети могут прикладываться к груди хаотично. Но это вовсе не означает, что ребенок будет «висеть на груди» 24 часа в сутки. Хаотичность в данном случае подразумевает различные интервалы между прикладываниями и разную длительность кормлений. Естественно, это в определенной степени ограничивает кормящую мать во времени и передвижениях. Но это ненадолго, и, имея поддержку семьи и близких, мама вполне может с этим справиться. Тем более что родителей в данной ситуации чаще всего беспокоят не столько их собственные неудобства, сколько подозрения, что с ребенком что-то не так (раз он ведет себя не так, как описано в книжках, или не так, как они себе представили, в том числе и после консультации с медицинским работником). Обычно достаточно лишь объяснить, что у ребенка совершенно нормальный ритм кормления, и все успокаиваются. В любом случае, поиск компромиссов между потребностями семьи и ребенка всегда предпочтительней, чем прямое игнорирование интересов младшего члена семьи.

Несмотря на название, «свободное вскармливание» поддается достаточно четкому описанию и имеет свои закономерности. Во всех возрастных периодах кормления грудью происходят «вокруг снов», то есть при засыпании и пробуждении; а также всегда присутствуют ночные кормления (особенно предутренние). У ребенка первых 1,5–2 месяцев жизни в течение суток бывает 12–20 кормлений, то есть примерно каждые 1–1,5 часа днем и 3–4 раза ночью. После 1,5–2 месяцев устанавливается какое-то подобие режима, интервал между кормлениями днем возрастает до 1,5–2 часов, ночной ритм остается прежним, постепенно уменьшается продолжительность кормлений. С началом введения прикорма увеличиваются интервалы между кормлениями, но при этом параллельно с расширением двигательной активности к 1 году возрастает число непродолжительных прикладываний, «не для еды, а для удовольствия». Конечно, это лишь общая схема, всегда найдутся дети, которые в нее не вписываются. В таких случаях нужно убедиться, что ребенок правильно приложен к груди и высасывает достаточное количество молока (тест на мокрые пеленки и нормальные кривые массы тела).

Миф № 2. «Сосать пустышку полезно». Приверженность пустышкам среди медиков — дань общественным традициям. Пустышки уже давно стали неизменными атрибутами в уходе за грудными детьми. Мысль о том, что младенец и соска неразделимы, закладывается в наше подсознание еще в детстве: в книжках малыши почти всегда изображаются с сосками; особо «крутые» куклы для девочек имеют соски и бутылочки; нам постоянно показывают, как главные положительные героини в фильмах и звезды кино и телевидения любовно кормят своих малышей из бутылочек и укладывают спать с пустышками во рту.

Поэтому неудивительно, что многие родители и врачи даже не представляют, что ребенок может вырасти без соски. И это несмотря на то, что уже многократно доказано, что сосание пустышек на любой стадии лактации четко ассоциировано с менее продолжительным ГВ и более высокой частотой проблем при ГВ. Особенно обидно слышать, как врач пеняет маме, что у нее нет пустышки и «невозможно нормально послушать ребенка», а расхожая фраза «Он (ребенок) использует вас (маму) вместо пустышки!» просто убивает своей абсурдностью.

Серьезный довод сторонников пустышек — результаты мета-анализа, показавшего, что сосание пустышки является одним из факторов, предупреждающих синдром внезапной детской смерти (СВДС). Но здесь нужно уточнить, что в ходе исследований, изучавших использование пустышки во время сна у детей для предотвращения СВДС, было подсчитано, что на каждых 2733 младенца, которые спят с пустышкой, можно предотвратить только один случай СВДС, что крайне мало. Поэтому ни в одно из международных руководств по профилактике СВДС не включен пункт об обязательном использовании пустышки, а вот протекторный эффект грудного вскармливания в них отражен. Что и логично: предупреждению СВДС способствует не сосание во сне пустышки, а сосание вообще. Если ребенок полностью удовлетворяет свою потребность в сосании у материнской груди, то он просто не нуждается в пустышке.

На наш взгляд, давно пора вернуть пустышкам их изначальное предназначение: они нужны, если ребенок вскармливается искусственно или мать по каким-то причинам ограничивает время сосания ребенком груди, или ей нужно отлучиться. Нет никакой необходимости приучать детей с младенчества удовлетворять свои потребности суррогатным способом. Хотя опыт показывает, что большинство детей на свободном грудном вскармливании и сами отказываются от пустышки, предпочитая ей грудь.

Миф № 3. «Допаивание водой необходимо». Жесткие сторонники допаивания считают, что грудное молоко в принципе не может обеспечить потребности ребенка в жидкости. Менее категорично настроенные педиатры рекомендуют поить детей, если жарко. Есть еще одно «показание» к допаиванию — запоры.

Большинство детей на свободном грудном вскармливании сами отказываются от пустышки, предпочитая ей грудь 

То, что ребенок, получающий грудь по требованию, не нуждается в дополнительном введении жидкости, доказано в многочисленных исследованиях, целая серия которых проводилась в тропических странах (Almroth S.G., Bidinger P., 1990; Ashraf R.N. et al., 1993; Sachdev H.P., Krishna J., Puri R.K., 1992; Sachdev H.P.S. et al., 1991; Senanayake M.P. et al., 1999; Armelini P.A., Gonzalez C.F., 1999), где климат намного жарче, чем в Украине.

Кроме того, доказано, что допаивание водой сопряжено с повышением риска развития кишечных инфекций в 2–3 раза и увеличением смертности от кишечных инфекций на 42% (Popkin B.M. et al., 1990; Brown K. et al., 1989; Victora C. et al., 1989), а для новорожденных — с более существенной потерей массы тела и увеличением длительности пребывания в роддоме (Glover J., Sandilands M., 1990).

Что же касается запоров, то для ребенка на исключительно грудном вскармливании нормальным может быть стул 1 раз в 3–4 дня, а иногда и реже при условии удовлетворительного самочувствия и показателей физического развития, отсутствии проблем с дефекацией, нормальной консистенции и объема кала. Детей с такой частотой стула на ГВ немало. С началом введения прикорма стул у них становится чаще. Поэтому попытки корректировать частоту стула у детей на исключительно грудном вскармливании в первые месяцы жизни с помощью допаиваний так же необоснованны и небезопасны, как и «любимые» многими газоотводные трубочки, клизмы и другие методы анальной стимуляции.

Мы наблюдали множество детей, которые не получали регулярно никакой другой жидкости, кроме грудного молока. Ни у одного из них никогда не было обезвоживания (даже в жару, а также на фоне гипертермии и умеренной диареи).

Миф № 4. «Грудное молоко может не подходить ребенку». Казалось бы, разговоры о том, что грудное молоко может быть недостаточно жирным или вызывать у ребенка расстройства пищеварения, или просто ему не нравится, — удел обывателей, находящихся в плену предрассудков. Но оказывается и среди медиков существует ряд предубеждений относительно грудного молока.

В течение нескольких последних лет на тренингах по грудному вскармливанию мы всегда задаем такой вопрос: «У ребенка в возрасте 3–4 недель появилась сыпь на лице, напоминающая угри. Какой в этой ситуации должна быть тактика врача?». Более чем 99% медработников отвечают, что причина сыпи — это погрешности в диете матери, и рекомендуют антигистаминные препараты для ребенка и жесткие диетические ограничения для матери. И лишь всего несколько врачей сказали, что это, скорее всего, акне новорожденных, то есть сыпь, никак не связанная с питанием матери и не требующая никакого лечения.

Вообще, так часто и настойчиво рекомендуемые ограничения в диете кормящих матерей являются довольно серьезным фактором, снижающим мотивацию к ГВ: сколько сможет продержаться молодая мама, если почти ничего нельзя есть? Согласно руководствам по питанию кормящих матерей, изданных ВОЗ, диета матери не должна существенно отличаться от ее питания во время беременности. Исключения составляют лишь не так часто встречающиеся случаи непереносимости белка коровьего молока у ребенка.

Считается, что кормящая мать не должна употреблять продукты, которые могут вызвать усиление газообразования у ребенка и колики (капуста, бобовые, огурцы и другие), а также продукты, которые могут изменить вкус молока (лук, чеснок, пряности). Хотя бывают случаи, когда у ребенка отмечается метеоризм и беспокойство после употребления матерью определенных продуктов (как правило, их немного — один-два), не имеет смысла заранее исключать все «подозрительные» продукты из рациона — это может значительно обеднить питание матери. Более рациональным в этом случае будет метод наблюдения и ведения пищевого дневника. Что же касается продуктов, которые могут изменить вкус молока, то недавнее масштабное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что единственным продуктом из рациона матери, «пришедшимся не по вкусу» ребенку, оказался алкоголь.

Другая проблема — гипердиагностика лактазной недостаточности. Вот типичный пример. Мама, беспокоясь о том, чтобы ребенку хватило молока, дает в одно кормление обе груди. Она не ждет, пока ребенок полностью опорожнит первую, и быстро перекладывает его к другой груди. В этом случае ребенок получает преимущественно переднее, богатое лактозой, молоко, то есть возникает перегрузка ЖКТ лактозой. Клинически это проявляется метеоризмом и пенистым жидким стулом. Многие педиатры в такой ситуации диагностируют лактазную недостаточность и рекомендуют перевести ребенка на безлактозную смесь, хотя простая мера — обучение матери правильному чередованию молочных желез при кормлении — разрешит эту проблему в течение нескольких дней.

Другой типичный случай «лактазной недостаточности» — острая кишечная инфекция у ребенка. Несмотря на то, что во всех международных руководствах и в приказе МЗ Украины указывается, что ни во время, ни после ОКИ грудное вскармливание не должно прерываться, во многих клиниках существует варварская практика перевода детей с ГВ на искусственные безлактозные смеси. Мало того, что в период болезни ребенка начинают кормить иной пищей, к которой его желудочно-кишечный тракт не приспособлен, так еще и возникает целый ряд проблем с ГВ. Матерям приходится тратить время на сцеживание, а не на уход за ребенком; а если мать не сцеживается, может развиться лактостаз, а затем и мастит, не говоря уж о том, что снижается выработка молока. Детей кормят смесью из бутылочки, после чего может отмечаться путаница сосков и даже отказ от груди (а как вернуться к ГВ в такой ситуации, мало кто знает). Ребенок не имеет возможности полностью удовлетворить свою потребность в сосании в условиях стресса, неизбежно возникающего при пребывании в лечебном учреждении. И все это при том, что многократно доказано, что грудное молоко — не только оптимальное питание для ребенка во время и после кишечных инфекций, но и наилучший «раствор для пероральной регидратации»!

Одним из существенных факторов, сдерживающих распространенность и длительность ГВ в Украине, является приверженность давно сложившимся стереотипам

И наконец, нельзя не упомянуть о такой «проблеме» как «стафилококк в грудном молоке». Еще пару лет назад в серьезном педиатрическом издании поднималась дискуссия: «А надо ли кормить ребенка грудью, если в молоке у матери — обильный рост стафилококка?». На наш взгляд, ответ на этот вопрос совершенно однозначен. Надо! Если с молоком действительно выделяется так много стафилококка, что это приводит к желудочно-кишечным или другим проблемам у ребенка, достаточно просто назначить курс антибиотиков и маме, и ребенку. В течение недели проблема разрешится.

Миф № 5. «Кормить после года — вредно». Под «вредом» обычно подразумевают проблемы со здоровьем у матери, а также то, что у ребенка сформируется «нехорошая привычка» сосать грудь, и он вообще не захочет от нее отказываться. Если по поводу последнего пункта даже и сказать-то нечего (ни разу не встречали детей, которые бы рано или поздно не перестали сосать грудь), то насчет первого есть масса возражений.

В последние годы появляется все больше доказательств того, что ГВ предохраняет женщин от многих заболеваний. Далее мы просто перечислим, для каких болезней доказан протективный эффект не только самого факта ГВ, но и длительности ГВ более 1–2 лет. Итак, это:

1) рак молочной железы (Beral V. et al., 2002; Zheng T. et al., 2001; Chang-Claude J. et al., 2000; Newcomb P. et al., 1994; Clarke C.A.; Purdie D.M.; Glaser S.L., 2006; Chang-Claude J., 2003);

2) рак яичников (Danforth K.N. et al., 2007; Zhang M. et al., 2004; Tung K.H. et al., 2003; Greggi S. et al., 2000);

3) рак эндометрия (Newcomb P.A., Trentham-Dietz A., 2000; Salazar-Martinez E. et al., 1999; Okamura C. et al., 2006);

4) рак щитовидной железы (Mack W.J. et al., 1999);

5) рак пищевода (Cheng K.K. et al., 2000);

6) ревматоидный артрит (Karlson E.W. et al., 2004);

7) сахарный диабет 2-го типа (Stuebe A.M. et al., 2005; Villegas R. et al., 2008);

8) перелом шейки бедра (Melton L. et al., 1993; Huo D.Z. et al., 2003).

Среди других распространенных «привычек» медработников, препятствующих ГВ, стоит назвать использование контрольных взвешиваний и устаревших методов контроля за прибавкой массы тела ребенка. Контрольные взвешивания не дают объективной информации о количестве молока, которое высасывает ребенок (если только эти взвешивания не проводятся круглосуточно). Намного проще и удобней оценивать адекватность объема питания по частоте мочеиспусканий. Привычка вычислять месячную прибавку массы тела вместо использования графиков физического развития часто приводит к тому, что маме нормального ребенка на исключительно ГВ, набравшего за месяц килограмм или более, говорят, что она перекармливает малыша, и рекомендуют ограничивать время кормлений.

Таким образом, одним из существенных факторов, сдерживающих распространенность и длительность ГВ в нашей стране, является приверженность давно сложившимся стереотипам. Учитывая, что медицинские работники у нас все еще остаются наиболее авторитетным источником информации для родителей, именно они могут помочь сломать эти стереотипы. Но для этого многим придется изменить свои представления о ГВ. И тогда, возможно, в не очень далеком будущем мы сможем гордиться своими достижениями не меньше, чем шведские педиатры.

О помощи матерям, испытывающим трудности с ГВ, читайте в следующем номере.