Первичная гипогалактия, по данным ВОЗ, встречается только у 5% женщин в популяции [2]. Однако первичный дефицит молока не является поводом для перевода ребенка на искусственное вскармливание. Ребенок должен получать грудное молоко, сколько бы его у матери не было, так как даже небольшое его количество будет иметь значение для здоровья, роста и развития.

Если у матери есть проблемы со здоровьем, которые мешают ее организму производить молока в необходимом для ребенка количестве, мы можем постараться минимизировать долю докорма, насколько это будет возможно.

При всем при этом, следует признать, что наиболее частой причиной, по которой матери вводят ребенку докорм смесью и рано прерывают грудное вскармливание, является не истинная гипогалактия, а кажущийся дефицит молока у матери (a perception of insufficient milk production) [1]. Очень часто матери кажется, что у нее мало молока, хотя на самом деле это не так. Частые прикладывания ребенка к груди, продолжительные сосания, неудовлетворенность после кормления, беспокойство во время сосания груди могут натолкнуть мать на мысль, что ее ребенку молока не хватает. Она пробует сцедить молоко, добывает 10–20 мл молока голубоватого цвета, и это только укрепляет ее в мысли, что, скорее всего, с лактацией есть проблемы. После этого она берет бутылочку со смесью и докармливает ребенка в произвольном объеме, как правило, столько, сколько ребенок съест.

И вот тут происходит самое важное: после докорма ребенок наконец-то засыпает и спит беспробудно как минимум на 3 часа, чего еще никогда не было! Итак, дефицит молока – подтвержденный факт!

Дальше все очень тривиально: объем докорма будет постепенно увеличиваться, чего не скажешь об объеме молока. И к 3-м месяцам ребенок будет уже на искусственном вскармливании, если раньше не предпочтет бутылочку маминой груди. Попутно мама, конечно, будет стараться увеличить лактацию разными чаями для лактации и орехами. Но все тщетно. «Ну что ж, я сделала все, что могла, видно, я не молочная, но и на смесях растут дети….». К счастью, если женщине повезет, финал у этой истории может быть другим.

Лактация работает по принципу «спрос-предложение». Поэтому для того, чтобы повысить продукцию молока, нам необходимо увеличить частоту и эффективность опорожнения груди.

Исследования подтверждают тот факт, что производство молока обычно соответствует потребностям детей. Объем вырабатываемого молока зависит не столько от концентрации пролактина в крови матери, сколько от степени наполненности груди. К примеру, если ребенок плохо опорожняет одну грудь, но продолжает эффективно сосать вторую, то количество молока, вырабатываемого первой грудью, постепенно уменьшается, тогда как во второй секреция молока будет хорошей. Выработка молока может полностью прекратиться, если молоко из груди не удаляется долго. При этом и окситоцин, и пролактин поступают в обе груди в одинаковых количествах.

Кроме того, в грудном молоке имеется вещество, которое замедляет его выработку, своеобразная «встроенная защита» от переполнения груди. Это вещество назвали «фактор-ингибитор лактации» или просто «ингибитор». Он защищает молочную железу от отрицательных последствий переполнения. При опустошении груди путем сосания или сцеживания молока удаляется и ингибитор. Благодаря этому синтез молока идет быстрее и за единицу времени молочная железа вырабатывает больше молока. Чем более опорожнена грудь, тем быстрее вырабатывается в ней новое молоко.

Рекомендации по налаживанию лактации

Шаг первый и самый важный: оцените организацию грудного вскармливания и исправьте ошибки, если они есть.

Помогите матери подобрать комфортную позицию при кормлении и исправьте прикладывание ребенка к груди таким образом, чтобы он мог получить все молоко, какое уже есть в груди у матери. Не исключено, что только коррекция захвата груди станет единственным необходимым вмешательством, которое наладит лактацию.

Напомним, при неправильной технике захвата груди ребенок не может эффективно опорожнять грудь. Это значит, что количество молока у матери будет постепенно уменьшаться. К сожалению, правильный захват не происходит автоматически – ему нужно обучаться и ребенку, и матери.

Постарайтесь устранить причины, мешающие ребенку правильно захватить и эффективно сосать грудь. Например, если у ребенка имеется короткая уздечка языка, рекомендуйте ее подрезание. Если есть трещины соска, назначьте необходимое лечение. Если есть в уходе пустышка, накладки для сосков и бутылка с соской – убираем. Вода, чай между кормлениями также должны быть исключены.

Если ребенок не нуждается в докорме, его нужно убрать. Если же потребность в докорме есть, обучаем мать альтернативным методам кормления (ложка, шприц без иглы, чашечка, SNS-система и т. д.) в зависимости от объема докорма, возраста ребенка и комфорта матери. В этом случае нужно постараться убедить женщину не докармливать ребенка из бутылки, так как бутылочное кормление может отрицательно сказаться на желании сосать грудь. По мере увеличения выработки молока в ответ на стимуляцию, объем докорма можно будет постепенно сокращать до минимума, а в идеале, убрать его совсем.

Шаг второй: увеличьте частоту кормлений

При нормальной продукции молока частота прикладываний к груди за сутки может быть очень вариабельна. Женщины с большой емкостью груди могут прикладывать ребенка 6 раз в сутки и производить достаточно молока для своих детей, в то время как женщины с маленькой емкостью груди прикладывают детей часто и избегают больших интервалов между кормлениями.

Однако такие режимные моменты, как кормление по часам (например, 1 раз в 3 часа), ограничение продолжительности сосания (например, кормление грудью не более 10–15 минут), исключение ночных кормлений и т. д., могут нанести серьезный ущерб женщине с любой емкостью груди.

Поэтому с целью увеличения выработки молока необходимо увеличить частоту прикладываний к груди. Желательно, чтобы женщина прикладывала ребенка к груди как минимум 10–12 раз в сутки, предлагая обе груди на каждое кормление.

Оптимальный интервал между кормлениями днем 1,5–2 часа, ночью — максимум 4 часа. Можно кормить и чаще, при желании ребенка, но не реже. Причем, прикладывать ребенка можно – по кругу, т. е. возвращать к той груди, которую он сосал в начале кормления, после того, как хорошо опорожнил вторую грудь.

При этом важно объяснить матери, что прикладывать ребенка к груди необходимо при возникновении ранних признаков готовности ребенка к кормлению, а не тогда, когда он уже заплакал или закричал. Так его легче будет правильно приложить к груди, он будет более терпелив, будет дольше и активнее сосать.

Если сигналом к прикладыванию к груди является крик ребенка, кормление не будет эффективным: расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно захватить грудь, он может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится и хорошо опорожнит грудь.

К ранним признакам готовности к кормлению относят быстрые движения глаз, ерзание, беспокойство, поисковые движения головой, засовывание пальцев в рот, сосательные движения, тихие звуки, похожие на вздохи.

Особое внимание нужно уделить сонливым детям, а также маловесным и недоношенным. В этих случаях матери очень важно будить и прикладывать ребенка по собственной инициативе. Если сонный ребенок вяло сосет, мама может попробовать чаще менять грудь во время одного кормления: как только ребенок начинает медленно сосать или редко глотать, она может менять грудь.

Шаг третий: используйте методику сжатия груди, чтобы стимулировать интерес ребенка к сосанию в процессе кормления

Поскольку поток молока из груди в течение одного кормления не постоянный, при его уменьшении ребенок может капризничать, нервничать, требуя потока. Некоторые дети, особенно те, которых кормили из бутылки, могут вообще отказываться сосать грудь, при ослаблении рефлекса выброса молока. Таким образом, они не высасывают даже то молоко, которое есть у матери. Чтобы увеличить поток молока из груди, можно рекомендовать матери в процессе кормления сжимать грудь.

Эту методику предложил канадский педиатр Джек Ньюмен, который уже более 30 лет оказывает матерям поддержку в грудном вскармливании. Суть метода заключается в том, что в тот момент, когда ребенок просто посасывает грудь, не делая больших активных глотков, мама плавно сжимает грудь подальше от соска и ареолы, разместив большой палец руки с одной стороны, а остальные пальцы – напротив него с другой стороны, и удерживает ее. При этом ей не должно быть больно, а форма груди возле рта ребенка остается неизменной. Как правило, после сжатия ребенок начинает сосать и глотать молоко в ритме «широко открытый рот–пауза–закрытый рот». Удерживать грудь сжатой мама продолжает до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать молоко.

После прекращения сжатия ребенок перестает сосать, но после небольшой паузы и возобновления сжатия, он снова начинает активно добывать молоко из груди. Продолжать сжатие нужно до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать из нее молоко даже со сжатием. После этого не стоит спешить отнимать ребенка от груди. Если дать ребенку возможность еще побыть у груди, через некоторое время может еще раз сработать рефлекс выброса молока и его поток из груди увеличится сам по себе. Это даст возможность ребенку получить дополнительную порцию молока. После того, как он сам отпустит грудь, его можно переложить ко второй груди и повторить процесс.

Шаг четвертый: дополнительные сцеживания

Поскольку производство молока зависит от спроса, мы можем увеличить спрос за счет дополнительных сессий сцеживаний. Для этого после кормления мама в течение 10–15 минут дополнительно сцеживает вручную или с помощью молокоотсоса (можно в комбинации) обе груди, даже если ей кажется, что грудь пустая. Сцеженным молоком мать может докормить ребенка вместо смеси. Эффективность сцеживаний будет выше, если мама будет дополнительно предпринимать меры по стимуляции окситоцинового рефлекса. Исследования показывают, что сцеживание в сочетании с массажем груди или теплым душем позволяют увеличить объем сцеженного молока.

Шаг пятый: стимуляция окситоцинового рефлекса

Для того, чтобы грудь лучше отдавала молоко, как во время сосания, так и во время сцеживания, мы можем посоветовать матери приемы, направленные на стимуляцию окситоцинового рефлекса. При этом важно помнить, что боль, стресс, неуверенность, эмоциональные переживания, физическая усталость – самые главные барьеры на пути активного выброса молока из груди. Мы не сможем добыть из груди молоко, если не заставим хорошо работать окситоциновый рефлекс. Это аксиома! Никакие «разминания», «расцеживания», «пробивания молочных протоков» и прочие танцы с бубнами у груди женщины не помогут молоку выделяться, если ей при этом больно или страшно! Поэтому первое условие для стимуляции работы гормона окситоцина – спокойствие, комфорт, расслабление, отсутствие факторов, повышающих выброс адреналина – антагониста окситоцина.

Присутствие ребенка, физический контакт с ним, особенно кожа к коже, мысли о ребенке, его запах, звуки и т. п., стимулируют работу окситоцина. Из этого следует второе правило: сцеживаться лучше в присутствии ребенка, в идеале – в контакте кожа к коже с ним, а если это по какой-то причине невозможно, то женщине нужно хотя бы думать о ребенке, смотреть на фотографию, видео и т. п.

Окситоцин любит тепло. Поэтому молоко будет лучше из груди выделяться, если перед кормлением или сцеживанием женщина выпьет теплый напиток, сделает теплый душ на молочную железу или теплый сухой компресс.

Также может помочь расслабляющий массаж спины и шеи. Особенно полезен массаж спины вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 см справа и слева от него. Непосредственно перед сцеживанием женщине рекомендуется сделать легкий массаж груди в направлении от периферии к соскам, а также нежно похлопать по молочной железе кончиками пальцев.

Шаг шестой: организация быта женщины

Для того, чтобы воплотить все вышеперечисленное, нужно заручиться поддержкой любящих маму близких людей и постараться максимально оградить ее от домашних дел. В ее окружении обязательно найдется тот, кто может приготовить для нее завтрак, заварить чай или наполнить ванну. Маме важно позволить себе больше отдыхать, спать при каждой возможности, хорошо питаться и не забывать пить.

Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине пить жидкости столько, чтобы она не испытывала жажды.

Вот, собственно, и все меры по увеличению выработки молока. А как же чаи, травяные сборы и специальные продукты питания, стимулирующие лактацию? Их, на самом деле, не существует. Во всяком случае, тех, эффективность которых научно доказана.

К наиболее популярным лактогонным травам относятся фенугрек (пажитник), волчец кудрявый и галега (козлятник лекарственный), также можно встретить лист малины, пивные дрожжи, люцерну и крапиву. Но ни в материалах Всемирной организации здравоохранения, ни в рекомендациях Американской Академии Медицины Грудного Вскармливания мы не найдем указаний по использованию тех или иных травили продуктов для стимуляции лактации.

В 2012 году в Journal of Human Lactation был опубликован «Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues» «Системный обзор эффективности растительных лактогонных средств» [6], составленный отделом Эпидемиологии и Биостатистики университета штата Иллинойс, США. В нем исследователи проанализировали все экспериментальные работы, посвященные растительным лактогонам.

В результате, в число растительных средств, эффективнее плацебо, попало всего 5: шатавари, торбанган, пажитник, расторопша и японский травяной чай. Но, к сожалению, по правилам проведения системного обзора, ни одно из исследований не было признано достаточно достоверным. Вывод исследователей был однозначным: «Учитывая недостаточность доказательств этих испытаний, лактогонные травы не рекомендуются для использования».

В этой связи интересным кажется высказывание доктора Джека Ньюмена на этот счет. «Почти у каждого народа есть какая-то трава, растение или средство для увеличения количества молока. Одни могут работать за счет эффекта плацебо — и это хорошо, другие — не работать вообще, третьи действительно могут содержать один или несколько активных компонентов. А в состав некоторых трав могут входить активные компоненты, которые не влияют на лактацию, зато влияют на что-то другое, и эти эффекты не всегда желательны.

Учтите, что побочные эффекты, иногда серьезные, могут быть даже у трав. Лекарства натурального происхождения — по-прежнему лекарства, а 100% безопасных лекарств не бывает».

Из медикаментов, чаще всего упоминаемых в качестве стимуляторов лактации, можно отметить домперидон и метоклопрамид, препараты, повышающие моторику желудочно-кишечного тракта, а также обладающие противорвотным действием [4, 8]. У обоих был отмечен побочный эффект – стимуляция выработки пролактина посредством блокировки работы дофамина, деятельность которого заключается в снижении секреции пролактина гипофизом.

Предпочтение отдается домперидону из-за меньшего количества побочных эффектов, таких как головная боль, сухость во рту, спазматическая боль в животе. В большинстве руководств рекомендуется принимать домперидон от 10 до 30 мг 3 раза в день.

После начала приема домперидона может пройти 3–4 дня до того, как мама заметит какой-либо эффект, хотя некоторые отмечают повышение количества молока в первые 24 часа. Чтобы достичь максимального эффекта, необходим прием в течение 2–3 недель, но некоторые матери замечают улучшение только после 4 или более недель приема.

В 2012 году Journal of Human Lactation было опубликовано исследование The Effect of Two Different Domperidone Doses on Maternal Milk Production [12], в котором описаны два способа применения домперидона.

В течение 4 недель одна группа испытуемых (преимущественно матери недоношенных младенцев) получала по 10 мг домперидона трижды в день, а другая – 20 мг домперидона трижды в день. На пятой неделе эта же доза предлагалась дважды в день, а на шестой – всего 1 раз в день.

В результате выяснилось, что в обеих группах достигался существенный прогресс в выработке молока, но матери, получавшие большую дозу домперидона, вырабатывали существенно больше молока. Хотя на 4–5-й неделях приема препарата различий между группами уже не отмечалось.

По мнению доктора Ньюмена, домперидон лучше работает в следующих случаях для усиления лактации:

  • если мама, сцеживающая молоко для больного или недоношенного ребенка, на 4–5-й неделе после родов замечает, что лактация снизилась;
  • когда у мамы уменьшается количество молока, в связи с приемом гормональных контрацептивов, в частности, эстрогенсодержащих;
  • когда ребенку 3–4 месяца и у мамы без видимых причин уменьшается количество молока;

При релактации, индуцированной лактации (для кормления усыновленного ребенка) домперидон также может быть использован.

Однако, важно помнить, что домперидон – это только вспомогательное средство и назначать его стоит только тогда, когда уже все другие подходы для коррекции дефицита молока задействованы. Ведь реальный стимулятор лактации находится на руках у мамы – это ребенок. И если женщина не исправит ошибки в организации грудного вскармливания и не предпримет других мер по налаживанию лактации, о которых говорилось в этой статье, молока у нее не прибавится, несмотря на прием домперидона.

Если все условия по стимуляции лактации не принесли желаемого результата и не удалось перейти на кормление ребенка исключительно грудью, нужно помочь матери организовать смешанное вскармливание. По исполнению ребенку 6 месяцев смесь постепенно заменяется блюдами прикорма, грудное вскармливание продолжается без проблем.

Только 5% женщин не могут кормить ребенка исключительно грудью до 6 месяцев, но кормить ребенка грудью до 2-х лет и более могут все!

Перечень литературы находится в редакции.