НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ: особенности ухода

В последние годы показатели выживания недоношенных новорожденных, в том числе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), значительно улучшились. Это произошло благодаря широкому внедрению антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, постнатальному применению препаратов сурфактанта, развитию технологий интенсивной терапии и многому другому. Однако показатели заболеваемости и инвалидизации в этой категории новорожденных очень высоки и, к сожалению, не имеют тенденции к снижению.

Учитывая то, что с 2007 года в нашей стране действуют критерии живорожденности, рекомендованные ВОЗ, чрезвычайно актуальным остается вопрос внедрения в практику таких технологий, которые позволяют не только сохранить жизнь детям 22 недель гестации и весом более 500 граммов, но и существенно повлиять на их соматическое здоровье, рост и развитие в дальнейшем. В этой статье мы коротко остановимся на тех практиках, которые позволяют значительно улучшить прогноз недоношенных детей.

Основные правила базового ухода за недоношенными детьми

Каждый из нас хотя бы раз в жизни переживал серьезное заболевание. Что мы испытывали в тот момент, когда оно впервые дало о себе знать? Страх! Какие же чувства должен испытывать только что рожденный недоношенный малыш, который, в отличие от здорового доношенного ребенка, попал в стационар, оторван от родителей и подвержен несчетному количеству лечебных процедур и таким сильным внешним раздражителям, как болезненные манипуляции, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают значительную поверхность кожи?

Многочисленные исследования ясно показали, что адекватный уход за недоношенными детьми может существенно уменьшить не только летальность в этой высокоуязвимой группе, но и улучшить качество их дальнейшей жизни. Уход за этой категорией новорожденных во всем цивилизованном мире в настоящее время организован таким образом, чтобы минимизировать болевые ощущения и травматизацию, испытываемые ребенком, предупредить ятрогенные осложнения и способствовать дальнейшему оптимальному физическому, неврологическому и психосоциальному исходу. Также забота о недоношенных детях подразумевает обеспечение эмоциональной и образовательной поддержки родителей.

Известно, что выхаживание в менее стрессовой среде способствует нормальному развитию мозга. Однако, находясь в ОРИТН, младенец получает интенсивное лечение и множество инвазивных вмешательств. По данным Horns, у недоношенного ребенка, находящегося в ОРИТН, каждые сутки 30% времени занимают манипуляции и процедуры: за 24 часа происходит 132 контакта с ребенком, частота манипуляций составляет 5,5 раз в час, а средняя продолжительность этих манипуляций в совокупности — 14–20 минут. Новорожденный, родившийся до 28-й недели гестационного возраста, во время госпитализации подвергается различным процедурам и манипуляциям более 700 раз. В среднем ребенок в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных получает около 14 болезненных процедур в сутки.

Это негативное влияние окружающей среды происходит в очень важный период для жизни ребенка — в период интенсивного развития головного мозга. Перенесенные ощущения боли имеют негативное влияние на формирование столь хрупкой структуры, как мозг. Защитить новорожденного ребенка, его мозг от влияния повреждающих факторов — это одна из основных задач, которые стоят сегодня перед медицинским персоналом ОРИТН. Создание благоприятной, дружественной среды для недоношенного ребенка должно стать неотъемлемой частью ухода за этими детьми.

1. Метод кенгуру

Кожа у недоношенного ребенка является зрелой сенсорной системой, способной обеспечить психологическое взаимодействие с матерью. Контакт «кожа к коже», поглаживания ребенка при общении, прикосновения благоприятно воздействуют на малыша. На сегодняшний день доказано, что ранний длительный и непрерывный контакт «кожа к коже» между матерью и недоношенным ребенком как в больнице, так и после выписки, исключительно грудное вскармливание и надлежащее последующее наблюдение имеют основополагающее значение для выживания и дальнейшего развития этой категории детей. Во всем мире эти элементы метода кенгуру признаны наиболее эффективными составляющими ухода.

Метод кенгуру позволяет обеспечить максимальный и постоянный контакт между матерью и ребенком и в полной мере использовать участие родителей. В ходе ряда исследований было показано, что применение этого метода сопровождается при выписке или в постконцептуальном возрасте 40–41 неделя снижением:

• риска смерти;
• частоты нозокомиальных инфекций и сепсиса;
• случаев гипотермии;
• продолжительности пребывания в стационаре.

При использовании метода кенгуру также отмечалось улучшение:

• показателей роста;
• показателей исключительно грудного вскармливания;
• взаимодействия между матерью и ребенком.

Важно отметить, что использование метода кенгуру позволяет существенно сократить неонатальную смертность среди недоношенных детей в больнице и высокоэффективно снижает тяжелую заболеваемость.

В 2010 году на VII Международной конференции по методу кенгуру, которая прошла в Канаде, кенгуру-позиция признана рутинной позицией для ухода за недоношенным ребенком начиная с рождения, и были приняты нижеперечисленные руководящие принципы и рекомендации по уходу за маловесными и больными детьми.

Руководящие принципы и рекомендации по уходу за маловесными и больными детьми

• Не разлучать ребенка и его родителей.
• Адекватно информировать родителей (устно и письменно).
• Кенгуру-позиция — это рутинная позиция для ухода за недоношенным ребенком начиная с рождения.

     - Для детей <27 недель решение о начале использования метода кенгуру принимается в течение первой недели жизни.

• Транспортировка должна осуществляться в кенгуру-позиции.
• Регулярные визиты родителей 24 часа 7 дней в неделю.
• Родители должны вовлекаться в уход за ребенком как можно раньше после рождения.
• В отделении должны быть созданы максимально комфортные условия для родителей и ребенка.
• Персонал должен обучать и поддерживать родителей.
• Большинство медицинских процедур может осуществляться в кенгуру-позиции.
• Кенгуру-позиция может быть использована при уходе за ребенком в терминальной стадии по согласию с родителями.

(State of the art and recommendations KMC: application in high-tech environment, 2010).

Обращает на себя внимание тот факт, что метод кенгуру рекомендован для выхаживания не только недоношенных детей, но и больных доношенных новорожденных. В связи с этим довольно грустно выглядит типичная картина наших детских стационаров, где есть отделения реанимации новорожденных, куда родителей пускают на 1 час, а местами отцам даже не разрешается заходить (фото 1). Эти родители, часами выстаивающие на лестнице в ожидании сведений о состоянии здоровья их ребенка, могут лишь позавидовать молодой паре и их малышу из Боготы (фото 2).

Безусловно, присутствие родителей в отделении реанимации требует от медицинского персонала определенной культуры общения и повышает ответственность врачей и медицинских сестер. Но эмоциональная поддержка родителей является ключевой составляющей успешного выхаживания недоношенного или больного ребенка.

Доказано, что при участии матерей в уходе и кормлении своих младенцев с низким весом при рождении в неонатальном периоде отмечены существенное улучшение показателей грудного вскармливания и более ранняя выписка из больницы. Поэтому необходимо рекомендовать матери, чтобы она сама ухаживала за малышом: переодевала, мыла, измеряла температуру, присутствовала при выполнении манипуляций, нежно разговаривала и поглаживала малыша при воздействии болевых раздражителей. При этом важно обучить родителей правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением. Персоналу нужно подробно объяснять смысл и значение каждой манипуляции для ребенка. Родители должны чувствовать, что их малыш находится под надежной опекой опытного медицинского персонала.

Более подробно о критериях использования метода кенгуру и его составляющих мы расскажем в следующей статье. Здесь только скажем, что практически каждый ребенок с низким весом при рождении может получить уход по методу кенгуру. У детей с тяжелыми заболеваниями или требующими специального интенсивного ухода применение метода можно начать по мере стабилизации состояния. Метод можно начинать использовать, когда ребенок еще нуждается в лечении (внутривенном введении жидкости, дополнительном кислороде и т.п.). Кроме того, способность к сосанию не является необходимым требованием: метод можно применять и при зондовом кормлении.

2. Выбор положения ребенка

При нахождении ребенка в кувезе большое значение имеет его правильное положение. Оно способствует его нормальному росту, предотвращает нарушения развития конечностей, деформацию черепа и различные двигательные нарушения. Наиболее физиологичной для новорожденного является «поза эмбриона». Но ввиду мышечной гипотонии глубоконедоношенные дети не могут самостоятельно изменить свое положение на более комфортное. Использование «гнезда» для укладки глубоконедоношенных новорожденных дает возможность придать телу и конечностям ребенка физиологическое положение, сымитировав внутриутробную позу. Для создания «гнезда» подойдет достаточное количество соответствующим образом сложенных пеленок, водяной матрасик и т.п. Главное, чтобы «гнездышко» было мягким и плотно облегало тело малыша, чтобы он, отталкиваясь от стенок «гнезда», мог чувствовать свои ручки и ножки. Доказано, что в «гнезде» снижается психомоторное возбуждение ребенка, что позволяет сохранить больше энергии для роста малыша.

 Каждые 4–6 часов необходимо менять положение тела ребенка в «гнезде». Это нужно производить очень осторожно. Известно, что в положении на животе оксигенация у младенцев, находящихся на ИВЛ, несколько увеличивается. Укладывая ребенка на живот, лучше подложить под него валик, чтобы ручки и ножки ребенка обнимали его, а под голову — мягкую подушечку. При любой смене положения тела запрещается допускать резкие перекруты головы. Голова должна быть в одной плоскости с телом. Допускается максимальный поворот головы относительно тела на 45°. Длительное нахождение головы на боку может привести к ее уплощению (скафоцефалии). В положении на спине ручки и ножки ребенка должны быть в полусогнутом физиологическом положении, причем угол разведения ног не должен превышать 90°. Это позволит предотвратить развитие наружно-ротационной деформации бедер с отводящей контрактурой и горизонтальной отводящей контрактуры плеч с W-положением рук.

3. Непитательное сосание

Непитательное сосание может помочь глубоконедоношенным детям переносить стрессы внематочной окружающей среды, поскольку оно является одним из эффективных нефармакологических методов снижения болевых ощущений. Оно также способствует развитию у детей сосательного рефлекса, улучшению пищеварения и уменьшает продолжительность пребывания в стационаре. Непитательное сосание у глубоконедоношенных детей рекомендуется использовать не реже одного-двух раз в течение суток.

4. Влияние запахов на новорожденного

Запахи могут как положительно, так и отрицательно воздействовать на новорожденного. К биологическим запахам, воздействующим на новорожденных детей положительно, успокаивающе, относятся запахи молозива и грудного молока матери. В случае необходимости, чтобы обеспечить ребенку ощущение постоянного присутствия матери, рекомендуется использовать матерчатую куклу или специальную ткань, которую мать носит на груди в течение дня, а затем кладет в кувез ребенку, ежедневно меняя.

К неприятным и вредным для ребенка запахам относятся запахи спирта, йода, чистящих средств, салфеток для обработки тела, духов, лосьонов, кремов для рук, а также табачный и сигаретный дым. В ответ на неприятный запах у детей с ЭНМТ могут возникнуть брадипноэ, апноэ и тахикардия. Защита ребенка от воздействия вредных запахов включает:

• Запрет как для родителей, так и для медперсонала, на использование всех средств, имеющих неприятный, резкий или парфюмерный запах при контакте с недоношенным ребенком.
• Запрет на курение медперсонала.
• Курящим родителям нужно отказаться от курения или переодевать одежду при общении с младенцем.

5. Защита от шума

Чрезмерный уровень шума в ОРИТН связан с повышенным риском потери слуха и развитием нарушений сна. Он также отрицательно влияет на сотрудников отделения из-за ослабления внимания и повышения вероятности ошибок. Уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных должен быть не выше 70 Дб. Основная причина шума связана с человеческим фактором (до 90%), и лишь 10% шума в ОРИТН производит различная аппаратура. В палате должно быть настолько тихо, чтобы ребенок мог отдыхать, а при необходимости — различить голос матери.

Рекомендации по снижению уровня шума:

• Избегать разговоров в палате ОРИТН, где находится ребенок.
• Не разговаривать в непосредственной близости от инкубатора или открытой реанимационной системы.
• Персоналу при сдаче смены передавать сведения тихим спокойным голосом.
• Уменьшить громкость звонков мобильных телефонов или перевести их в виброрежим.
• Не допускать работы радиоприемников в палате.
• Максимально быстро отключать «тревожные» сигналы оборудования (разгерметизация контура и т. п.). При проведении манипуляций отключать их заранее.
• Для предотвращения дополнительной вибрации исключить контакты предметов с инкубатором: не ставить на инкубаторы мониторы, инфузоматы и другое оборудование.
• Тихо и бережно закрывать дверцы и окошки инкубатора.
• Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети, в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией.
• Внимательно относиться к шуму, производимому бытовыми предметами и ситуациями, например: шум льющейся из крана воды (рекомендуется на дно раковины с внешней стороны наклеивать резиновые шумоизоляционные пластины), шелест пакетов для мусора, стук дверок шкафов, перемещение тележек и т.п.
• Использовать наушники или затычки для ушей новорожденных, особенно при проведении МРТ.
• Ввести в отделении «тихие» часы, когда прекращаются все манипуляции, разговоры, приглушается яркость света.
• Обеспечить отделения наглядной информацией, плакатами, напоминающими персоналу и родителям о важности соблюдения тишины в ОРИТН.

6. Защита от света

Яркий свет оказывает негативное влияние на развитие нейросенсорной системы недоношенного ребенка. В дневное время в палатах ОРИТН рекомендуется использовать освещенность не более 400 люксов, в ночное время — снижать ее до 200 люксов. В палате рекомендуется установить фотометр для контроля яркости света. Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время, а для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал.

Рекомендации по обеспечению адекватного освещения:

• В дневное время предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка.
• Использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики.
• Для защиты глаз ребенка от света рекомендуется использовать неонатальные очки из ткани.
• Разместить в палате плакаты, напоминающие о важности «тихих» часов, когда выключается общее освещение, прекращаются все манипуляции и разговоры.

7. Профилактика боли у новорожденных с ЭМНТ

В настоящее время уже сформировано четкое представление об особенностях восприятия боли новорожденными и разработаны алгоритмы профилактики и лечения болевого синдрома. Известно, что у новорожденного ребенка более низкий болевой порог, чем у взрослых, а следовательно, более сильное восприятие боли (гиперальгезия), вызванной механическим, термическим или воспалительным повреждением. Новорожденные не способны локализовать боль; любое местное повреждение (боль) носит генерализованный характер. Необходимо знать, своевременно замечать и предупреждать патофизиологические, метаболические и поведенческие реакции новорожденного, вызванные болью.

Физиологические реакции на боль включают тахикардию, тахипноэ, повышение артериального давления, повышение внутричерепного давления, повышение мышечного тонуса, поверхностное дыхание, побледнение или покраснение кожи. Гормональные и метаболические реакции организма на боль проявляются повышением рениновой активности плазмы, уровней катехоламинов (адреналина, норадреналина), кортизола, гормона роста, глюкагона, альдостерона, повышением выделения азотистых продуктов, увеличением концентраций глюкозы, лактата, пирувата, кетоновых тел, снижением секреции инсулина, повышением содержания СO₂ (TcPCO₂, PCO₂) и снижением содержания O₂ (TcPO₂, SpO₂, PO₂). Поведенческие реакции на боль включают плач (резкий, продолжительный), всхлипывание, стон, вздрагивание тела, резкое вытягивание конечности, пинок ногой, гипертонус конечностей, вздрагивание от прикосновения, сжатые в кулачок кисти рук либо мышечный гипотонус, вялость. Период ощущения боли у новорожденного ребенка составляет 30–90 минут, любое прикосновение к ребенку в это время может имитировать предыдущее болевое раздражение. Особенность болевого синдрома у новорожденных заключается в том, что они гораздо быстрее «привыкают» к повторяющемуся болевому раздражителю или продолжительной боли, что приводит к истощению компенсаторной функции симпатической нервной системы и ослаблению патофизиологических и метаболических реакций организма. Следовательно, при проведении длительной интенсивной терапии мы не всегда можем увидеть реакцию новорожденного на боль. У глубоконедоношенного новорожденного внешняя реакция на боль проявляется гораздо слабее, чем у доношенного ребенка. В то же время новорожденные с гестационным возрастом 24–32 недели вследствие незрелости своих компенсаторных систем и продолжающегося постнатально развития головного мозга гораздо больше подвержены негативным влияниям боли.

В ответ на боль и стресс состояние пациента может ухудшиться. Ранние, отсроченные и отдаленные последствия боли у новорожденных достаточно хорошо изучены. Ранние последствия боли: раздражительность, беспокойство, сонливость, апатия, нарушения сна и бодрствования, нарушения ритма вскармливания, ребенок труднее находит удобное положение тела, труднее успокаивается после вмешательств. Не исключается влияние болевых раздражителей на повышение риска внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции.

Отсроченные последствия боли: нарушение эмоциональных связей, повышение катаболизма, плохая прибавка в весе, изменение иммунного статуса, увеличение длительности стационарного лечения. Отдаленные последствия боли: память о боли, повышенная восприимчивость к боли в течение всей жизни, задержка психомоторного и физического развития.

Эти методы более эффективны при использовании в комбинации, чем когда применяются по отдельности.

В настоящее время разработано много разных шкал для оценки интенсивности боли, некоторые из них основаны на анализе поведенческих реакций, например NIPS, NFCS, DAN, PAIN. Другие шкалы основаны на анализе физиологических и поведенческих последствий боли: CRIES, SUN, PIPP и др. В клинике, где выхаживают новорожденных, должна быть принята единая шкала для оценки интенсивности боли и эффективности обезболивания. Стратегия профилактики и облегчения боли у новорожденных должна быть направлена не только на уменьшение интенсивности и продолжительности боли, но и на предупреждение возникновения боли.

Стратегия профилактики и уменьшения боли

• Сведение к минимуму числа болезненных медицинских процедур, в том числе пункций, уколов, взятий крови на анализ и т.п.
• Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный и высококвалифицированный персонал.
• Для уменьшения болевых ощущений использовать соответствующее оборудование (маленькие иглы, центральные катетеры и т. п.).
• Создание лечебно-охранительного режима в отделении.
• Защита глубоконедоношенного ребенка от чрезмерного освещения, шума, вибрации, частых осмотров и рутинных процедур (например отсасывания слизи).
• При взятии крови из пятки для обезболивания использовать растворы глюкозы, не производить сжатия пятки, не применять местные анестетики.
• Отказаться от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка.
• Перед наложением пластыря использовать защитные пленки и спреи, бережно удалять пластырь.
• Обеспечивать адекватную премедикацию перед инвазивными процедурами.
• Гарантировать ребенку периоды покоя на 2–3 часа.
• Обеспечить ребенку чувство удобства и безопасности (укладка в «гнездо»).
• Бережная смена положения тела в «гнезде», создание удобной позы, сбалансированное положение конечностей и головы относительно тела. При выполнении болезненных процедур нежно поглаживать ребенка, говорить успокаивающим голосом.

Использование глюкозы

Глюкоза является безопасным и эффективным средством для однократного снижения болевых реакций при проведении малоинвазивных процедур. Оптимальная доза и время введения глюкозы в настоящее время не определены. В ряде современных протоколов предлагается следующая процедура: несколько капель глюкозы на переднюю часть языка за 2 минуты до, во время и через 2 минуты после проведения манипуляции. Такое использование нескольких доз глюкозы при взятии крови из пятки признано более эффективным, чем однократная доза. Применение глюкозы и непитательного сосания или грудного молока с целью обезболивания признано более эффективным при взятии крови из пятки, чем использование местных анестетиков, в частности ЭМЛА.

Необходимы дальнейшие исследования по определению оптимальных дозировок и использованию глюкозы в сочетании с иными немедикаментозными методами снятия боли (непитательное сосание, метод кенгуру и другие). У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель глюкозу нужно использовать с осторожностью во избежание гипергликемии и нарушений кишечного транзита (некротический энтероколит). Рекомендуются менее концентрированные растворы глюкозы (10–20%), поскольку более концентрированные (24–33%) имеют высокую осмолярность — до 1000 мОсм.

Уход в целях развития

Уход в целях развития представляет собой огромный специализированный раздел, по сути — идеологию и технологию оказания помощи детям с выявленной задержкой развития, которые, к сожалению, до настоящего времени практически не используются в нашей стране и нуждаются в отдельном рассмотрении.

Акцент на раннее выявление задержки развития (даже с учетом скорректированного возраста) позволяет проявиться преимуществам программ раннего вмешательства, которые помогают семьям осуществлять «воспитание в соответствии с потребностями ребенка» и способны обеспечить наряду с лучшим физическим ростом лучшее психологическое развитие. Действенность и эффективность обучающих вмешательств более высоки в случае большего вовлечения родителей. Достаточность времени, гибкость лиц, ухаживающих за ребенком, их действия по улучшению питания, обеспечению качественного ухода в ранний период жизни и стимуляции психического развития имеют критическое значение для физического роста детей, развития у них познавательных, двигательных и поведенческих функций.

Вмешательства, направленные на обеспечение роста и развития ребенка, включают:

• Консультирование ухаживающих лиц по вопросам вскармливания.
• Информирование родителей об основных этапах развития их недоношенных детей.
• Демонстрация приемов стимулирования познавательной деятельности и других видов деятельности, в том числе игровых, для улучшения воспитательных навыков.

Консультирование может быть как индивидуальное, так и групповое (например при школах молодых родителей в детских поликлиниках и специализированных школах раннего вмешательства). Желательно использовать информационно-образовательные материалы для родителей недоношенных детей.

Центры наблюдения за детьми с ЭНМТ

Опыт развитых стран показывает, что для стандартизации всего объема мероприятий по наблюдению за глубоконедоношенными новорожденными, которые составляют группу новорожденных с высоким риском инвалидизации, необходимо создавать специализированные центры наблюдения за этими детьми. Такие центры во всех европейских странах и в США называют Neonatal Follow-up. Создание центров Neonatal Follow-up позволило развитым странам значительно снизить инвалидизацию детей из групп высокого риска по задержке психомоторного развития.

Центры наблюдения рационально открывать на базе перинатальных центров третьего уровня, где концентрируется этот контингент новорожденных. В составе центра должна работать группа специалистов (врач-неонатолог, детский невролог, психолог, офтальмолог, сурдолог, кинезитерапевт). Центр должен быть оснащен специализированной аппаратурой для обследования новорожденных (УЗИ, ЭЭГ, аппараты для аудиометрии и офтальмоскопии). В составе центров рекомендуется также предусмотреть кабинеты отслеживания психомоторного развития детей, рожденных с ЭНМТ, где бы использовались системы оценки BINS, Bayley (ВSID5II) и другие. Рекомендуемый период для оценки психомоторного развития — до возраста 2 года (в 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца скорректированного возраста). Оценку зрения и слуха рекомендуется проводить при выписке и в 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца скорректированного возраста.

Создание единой базы данных детей с высоким риском инвалидизации (дети с внутрижелудочковым кровоизлиянием, перивентрикулярной лейкомаляцией, ретинопатией, бронхолегочной дисплазией, судорогами; дети, находящиеся на длительной вентиляции, и другие) позволит активно наблюдать за ними, а использование специальных методик оценки психомоторного развития — уже при первом осмотре определить план реабилитации.

В заключение хочется сказать, что в настоящее время гуманизация ухода в ОРИТН должна стать приоритетной задачей для неонатологов, так как она оптимизирует уход за недоношенными новорожденными и обеспечивает их эффективное развитие.