НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ НОВОРОЖДЁННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ВПГ

Врач, как ни один другой специалист, всегда должен быть в курсе всех новшеств, происходящих в сфере медицины, поддерживать свои знания на современном уровне и использовать их во благо своих пациентов. Профессиональные и научно-популярные статьи о проблемах здоровья детей не всегда могут удовлетворить потребности специалиста в поиске новой информации. Поэтому мы решили помочь вам в этом и открываем новую рубрику «Горячие новости». В ней мы постараемся предоставлять вам самые свежие и актуальные новшества в этой медицинской отрасли. Надеемся, они будут вам полезны.

Поскольку риск передачи вируса простого герпеса (ВПГ) во время родов значительно варьирует в зависимости от типа материнской инфекции, Американская Академия Педиатрии (AAП) разработала новый алгоритм обследования новорождённых, у которых нет симптомов заболевания. Новые рекомендации были опубликованы он-лайн 28 января на сайте Pediatrics: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3216.full.pdf.

Недавнее исследование показало, что риск передачи ВПГ от матери ребенку намного ниже в случае рецидива заболевания, чем при первичном инфицировании матери во время беременности. В недавнем большом исследовании, в котором участвовало почти 60 000 рожавших женщин, было выявлено, что при первичном инфицировании женщины ВПГ во время беременности неонатальный герпес развивался у 57% новорожденных, в то время как у женщин с рецидивом инфекции заболевание развивалось у 2% детей.

Конкретные рекомендации по ведению новорожденных

• У женщин в родах с видимыми генитальными поражениями необходимо взять мазок на ПЦР ВПГ и культуру. Любой положительный результат должен быть проанализирован, чтобы определить, является ли этот вирус ВПГ-1 или ВПГ-2.
• Необходимо собрать анамнез в отношении генитального герпеса до беременности.

В случаях обострения герпеса у матери, следует предпринять следующие шаги:

• Получить образцы кожи и слизистой оболочки новорожденного на культуру и ПЦР-анализ примерно через 24 часа после родов, кровь отослать на анализ ПЦР ДНК ВПГ. Пока у ребенка нет симптомов заболевания, не следует начинать лечения противовирусным препаратом (ацикловиром).
• При получении в течение 5 дней положительных результатов, ребенок должен пройти полное обследование для определения степени заболевания, и следует как можно скорее начать применение ацикловира внутривенно.

У женщин без анамнеза генитального герпеса генитальные поражения при родах могут представлять собой новую инфекцию или ее рецидив, при этом следует предпринять следующие шаги:

• Выполнить серологическое тестирование материнских образцов мазков, взятых во время родов, которое может определить, какой тип инфекции представляет данная вспышка.
• Новорожденный должен пройти полное обследование (пункцию и анализ цереброспинальной жидкости, анализ ПЦР ДНК ВПГ в дополнение к серологическому тесту на аланинтрансаминазу), и необходимо начать лечение внутривенно ацикловиром.
• Если у матери первый эпизод инфекции, и результаты новорождённого в норме, то ребенка следует лечить ацикловиром в/в в течение 10 дней.
• Если результаты новорождённого положительны, ребенка необходимо лечить ацикловиром в/в в течение 14–21 дней, в зависимости от степени заболевания, и затем повторно обследовать на предмет отсутствия вируса.
• После завершения курса ацикловира для лечения неонатального заболевания ВПГ, дети должны получать пероральную суппресивную терапию ацикловиром в течение 6 месяцев.

Данное исследование было поддержано Национальным Институтом Аллергии и Инфекционных Болезней, Национальным Институтом Здоровья, Общим Клиническим Отделением, и штатом Алабама. Авторы не раскрыли каких-либо других соответствующих финансовых отношений.

Лечение острого среднего отита. Обновленное руководство Американской Академии Педиатрии

Американская Академия Педиатрии (AAП) обновила клиническое руководство по диагностике и лечению неосложненного острого среднего отита (ОСО) у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Новые рекомендации, которые предлагают более строгие диагностические критерии для уменьшения ненужного использования антибиотиков, были опубликованы в сети 25 февраля и в мартовском номере Pediatrics. Pediatrics. 2013; 131: e964-e999.

Конкретные рекомендации включают следующее:

ОСО должен быть диагностирован при наличии у ребенка умеренного или выраженного выбухания барабанной перепонки или отореи, не связанной с острым наружным отитом.

ОСО может быть диагностирован при легком выбухании барабанной перепонки и боли в ухе продолжительностью не менее 48 часов или при наличии интенсивной эритемы барабанной перепонки. Дети раннего возраста, которые не могут пожаловаться на боль в ухе, могут дергать или тереть ухо при возникновении в нем боли.

ОСО не может быть диагностирован, если при пневматической отоскопии и/или тимпанометрии не обнаруживается выпот в среднем ухе.

При ОСО антибиотики следует назначать при двустороннем или одностороннем процессе у детей в возрасте менее 6 месяцев в случае тяжелого течения (с умеренной или тяжелой оталгией, или если оталгия наблюдается в течение 48 часов или более, если температура тела ребенка 39°C и выше) и у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев при двустороннем ОСО средней тяжести.

При одностороннем, средней тяжести ОСО у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев или средней тяжести ОСО у детей старшего возраста ведение ребенка может осуществляться без антибиотиков, но под тщательным наблюдением, если состояние ребенка не ухудшается или остается стабильным в течение 48 до 72 часов после появления симптомов.

Амоксициллин является антибиотиком выбора. Если ребенок получал его в течение последних 30 дней, имеет одновременно гнойный конъюнктивит, или аллергию на пенициллин, назначается b-лактамный антибиотик.

Врач должен повторно осмотреть ребенка, в случае ухудшения состояния или при отсутствии эффекта на вводимый антибиотик в течение 48 до 72 часов и изменить тактику лечение в случае необходимости.

Детям, перенесшим ОСО, врачи должны рекомендовать пневмококковую вакцину и ежегодную вакцинацию против гриппа, по индивидуальному графику.

Также необходимо поощрять исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев или дольше.

Связь глютеновой болезни с младенческими инфекциями

BMC Pediatrics.  Онлайн-публикация 19 декабря 2012 г. Абстракт http://www.biomedcentral.com/1471-2431/12/194/abstract .

Согласно новому исследованию, проведенному в Швеции, инфекции среди детей младше 2 лет могут быть связаны с повышенным риском глютеновой болезни.

Анна Милеус, доктор медицины, доктор философии (университет Умеа, Швеция) и коллеги сообщают результаты своих исследований.

«Исследования показывают, что наличие нескольких эпизодов инфекции на ранних сроках жизни увеличивает риск развития глютеновой болезни, – заключают исследователи. – Кроме того, обнаружен синергетический эффект между ранними инфекциями и ежедневным количеством потребления глютена, более выраженный среди тех детей, кормление грудью которых было прекращено перед введением в рацион глютена».

В исследовании изучалась связь между глютеновой болезнью и перенесенными инфекциями путем сравнения случаев глютеновой болезни, диагностированной у детей младше 2 лет, с детьми, отобранными произвольно из национального реестра населения.

Родители детей с глютеновой болезнью и участников-референтов предоставляли информацию путем анкетного опроса относительно семейных особенностей, кормления и общего здоровья ребенка. Окончательный анализ включил 954 детей с полной информацией, включая 373 (79%) детей с глютеновой болезнью и 581 (61%) участников-референтов.

Исследователями было установлено, что возникновение, по крайней мере, трех эпизодов инфекции, независимо от ее типа, в течение первых 6 месяцев жизни было связано со значительно повышенным риском развития глютеновой болезни как с учетом кормления, так и социально-экономического статуса ребенка.

Кроме того, было выявлено, что непереносимость глютена была более выражена среди тех детей, кормление грудью которых было прекращено перед введением в рацион глютена.

Авторы предполагают, что изменения микробиоты в результате инфекций могут запускать изменения иммунной системы и слизистого барьера, что может способствовать риску глютеновой болезни. Кроме того, может играть роль применение антибиотиков.

Дети, рожденные посредством кесарева сечения, более склонны к аллергии

В рамках нового исследования, организованного группой ученых из США, специалистам удалось обнаружить, что дети, родившиеся посредством кесарева сечения, при воздействии на них аллергенов высокого уровня, в частности кошек, собак и полевых клещей, имеют в пять раз большую склонность к развитию аллергии в сравнении с детьми, родившимися естественным путем.

Исследование было представлено на годовом собрании Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology annual meeting) в Сан-Антонио.

Исследование было проведено статистически – ученые сравнили степень подверженности аллергии в обширной группе детей, родившихся посредством кесарева сечения, и сравнили ее со стандартными показателями. Относительно причин этого явления уже было выдвинуто несколько гипотез, однако в целом они остаются неизвестными.

«Мы полагаем, что влияние на ребенка бактерий в родовом канале является основным фактором развития его иммунной системы», – комментирует Кристин Коул Джонсон (Christine Cole Johnson), ведущий автор исследования, председатель Департамента Здравоохранения в Институте имени Генри Форда (Henry Ford Department of Health Sciences).

По словам доктора Джонсон, дети, рожденные путем кесарева сечения, имели большую склонность к наличию «опасных» микроорганизмов в их желудочно-кишечном тракте, которые как раз и могли сделать их более восприимчивыми к развитию антител иммуноглобулина Е или IgE, при воздействии аллергенов, что как раз и приводило к развитию аллергии. Интересно, что IgE, в свою очередь, также связан с развитием астмы. Теоретически, если окажется, что дети, рожденные посредством кесарева сечения, имеют повышенный показатель и по данному заболеванию тоже, то гипотезу специалистов можно будет считать косвенно доказанной.

В рамках исследования, медики проанализировали данные по 1,258 новорожденным детям, появившимся на свет в период с 2003 по 2007 год, и отслеживали их жизнь в рамках четырех интервалов – один месяц, шесть месяцев, один год и два года.

Для проведения биохимического анализа и сопоставления всех возможных факторов риска ученые также брали материалы из пуповины, анализы крови ребенка, матери, отца, образцы грудного молока, домашней пыли, анализировали семейную историю по аллергии или астме, оценивали степень воздействия на них табачного дыма, детских болезней и лекарственных препаратов.

Связь НПВС с острым повреждением почек у обезвоженных детей

J. Pediatr. Онлайн-публикация 28 января 2013 г. Полный текст: http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2812%2901403-5/fulltext. 

Рутинно используемые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут приводить к острому поражению почек (ОПП) у детей, особенно у тех, кто страдает от обезвоживания, – к такому выводу пришла группа исследователей из Медицинской школы Университета штата Индиана в Индианаполисе, на основании результатов ретроспективного исследования.

Рассматривая данные по 1015 случаям ОПП у детей, лечившихся в Детской Больнице Райли в Индианаполисе, исследователи обнаружили, что почти в 3% случаев ОПП было связано с применением НПВС на догоспитальном этапе. Клинически ОПП было выявлено в виде острого тубулярного некроза и острого интерстициального нефрита.

Большинство пациентов использовали НПВС менее 7 дней, многие использовали ибупрофен, напроксен или кеторолак. Данные, имеющиеся по 75% пациентов, показали, что большинство из них получали адекватную дозу.

Хотя никто из детей не умер и не заболел хронической почечной недостаточностью, у 30% из них в последующем обнаружились признаки умеренного хронического почечного поражения, что может наложить отпечаток на всю последующую жизнь человека.

«Применение НПВС, возможно, является наиболее распространенным фактором риска ОПП, регулярному воздействию которого подвергаются дети», – пишут авторы, указывая на то, что перед назначением НПВС следует обследовать у детей почечную функцию.

«В амбулаторных условиях это может быть неосуществимо, но с увеличивающимся признанием того, что НПВС могут быть причиной ОПП, и патофизиологическим пониманием связанного с НПВС ОПП, перед назначением НПВС стационарным больным может быть показано исследование почечной функции» – рекомендуют авторы.

Несмотря на то, что показатель в 3% кажется небольшим, на самом деле обнаруженное явление таит в себе огромные риски, особенно это касается детей в возрасте до 5 лет.

Маленьким детям с большей вероятностью, чем детям старшего возраста, требовался перитонеальный диализ и лечение в условиях отделения интенсивной терапии, что приводило к более длительной госпитализации. Хотя причина развития ОПП у детей остается неизвестной, авторы предполагают, что у маленьких детей может быть увеличенная восприимчивость к нефротоксичности НПВС.

Исследование было ограниченным в связи с его ретроспективным характером, что препятствовало возможности ученых сделать выводы относительно временной связи между приемом НПВС и началом ОПП. Кроме того, большинство детей, включенных в исследование, в остальных отношениях были здоровыми, и у лишь немногих из них ранее оценивался уровень креатинина в сыворотке. Само наличие острого заболевания, вызывающего обезвоживание, также является отягощающим фактором в развитии ОПП.

«Однако, учитывая предложенный механизм НПВС-связанного ОПП, вероятно, применение НПВС имело очень важное значение» – приходят к заключению авторы.

Аденотомия по сравнению с исходно выжидательной наблюдательной стратегией у детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей

С. W. Boonacker, M. T. van den Aardweg, P. H. Broos, A. W. Hoes, A. G. Schilder, M. M. Rovers. Immediate Adenoidectomy vs Initial Watchful Waiting Strategy in Children With Recurrent Upper Respiratory Tract Infections: An Economic Evaluation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jan 17: 1-5.

Удаление аденоидов у детей, которые часто подвержены простудным заболеваниям, синуситам и ларингитам, является более дорогой с точки зрения затрат тактикой ведения маленьких пациентов и, в то же время, не приводит к лучшим клиническим результатам или сокращению длительности и выраженности симптомов со стороны верхних отделов дыхательных путей по сравнению с исходно выжидательной наблюдательной стратегией.

В ходе исследования, проведенного в Нидерландах, выполнялось сравнение стоимости двух клинических стратегий ведения детей с рецидивирующими инфекциями верхних отделов дыхательных путей: незамедлительная аденотомия с или без миринготомии vs исходно выжидательная наблюдательная тактика. Анализ минимизации затрат включал как прямые, так и непрямые затраты. Параллельно проводилось многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование с длительным периодом последующего наблюдения (2 года). В исследовании приняли участие 11 обычных и 2 университетских стационара в Нидерландах. Исследуемую популяцию составили 111 детей в возрасте от 1 до 6 лет, которые за предшествующий исследуемому периоду 1 год перенесли, в среднем, 9–10 эпизодов инфекций дыхательных путей (включая простудные заболевания и риносинуситы) и которым, в соответствии с рутинной клинической практикой, было показано проведение аденотомии. Дети были рандомизированы на 2 группы: 1 группе проводилась аденотомия, у пациентов 2 группы применялась выжидательная тактика.

Основными оцениваемыми в ходе исследования параметрами были различия в средних затратах на обе тактики за 2-летний период последующего наблюдения.

Как показали исследования, не было получено статистически значимых различий в частоте инфекций дыхательных путей или ЛОР-органов (включая отиты) между 2 исследуемыми группами. Средняя стоимость прямых и непрямых затрат при аденотомии и исходно выжидательной наблюдательной тактике составила 1385 евро и 844 евро на одного пациента, соответственно. Дополнительные затраты при проведении аденотомии, в основном, определялись оперативным вмешательством и визитами к оториноларингологам. Другие затраты статистически достоверно между группами не различались.

Таким образом, у детей, выбранных для проведения аденотомии по поводу рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, незамедлительное проведение оперативного вмешательства приводит к увеличению затрат на лечение, в то время как явная клиническая польза над исходно выжидательной наблюдательной тактикой отсутствует.