ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Доповідь Цільової групи Американського коледжу акушерів і гінекологів*

Даний документ «Гіпертензивні розлади під час вагітності» було розроблено Цільовою групою з вивчення гіпертензивних розладів під час вагітності: James M. Roberts, MD, Chair; Phyllis A. August, MD, MPH; George Bakris, MD; John R. Barton, MD; Ira M. Bernstein, MD; Maurice Druzin, MD; Robert R. Gaiser, MD; Joey P Granger, PhD; Arun Jeyabalan, MD, MS; Donna D. Johnson, MD; S. Ananth Karumanchi, MD; Marshall Lindheimer, MD; Michelle Y. Owens, MD, MS; George R. Saade, MD; Baha M. Sibai, MD; Catherine Y. Spong, MD; Eleni Tsigas; і колектив Американського коледжу акушерів і гінекологів: Gerald F. Joseph, MD; Nancy O'Reilly, MHS; Alyssa Politzer; Sarah Son, MPH та Karina Ngaiza. Copyright © Американський коледж акушерів і гінекологів.

Шановні колеги! Пропонуємо вам практичне керівництво, яке було підготовлене Комітетом з акушерської практики і затверджене Виконавчим комітетом і Радою Товариства акушерів-гінекологів Канади. Ця практична настанова була затверджена у вересні 2013 року на заміну настанові, опублікованій у серпні 2001 року

Резюме

Американський коледж акушерів і гінекологів (далі Коледж) скликав цільову групу експертів з лікування гіпертензивних розладів у вагітних, щоб переглянути наявні дані та опублікувати науково обгрунтовані рекомендації для їх застосування у клінічній практиці.

До неї увійшли 17 клініцистів-науковців у царині акушерства, медицини матері і плода, гіпертензії, медицини внутрішніх захворювань, нефрології, анестезіології, фізіології та захисту прав пацієнта. Це резюме включає в себе короткий огляд змісту та рекомендацій цільової групи до кожної глави доповіді і покликане доповнювати, а не підміняти собою доповідь.

Гіпертензивні розлади у вагітних залишаються серйозною проблемою охорони здоров'я матері й дитини у Сполучених Штатах Америки. Ізольована прееклампсія або поєднання її з попередньо існуючими гіпертензивними розладами є однією із провідних причин передчасного ятрогенного розродження, недостатнього росту плода та являє собою серйозний ризик для матері.

Хоча відповідний допологовий догляд з обстеженням жінок на наявність ознак прееклампсії, регламентований алгоритм розродження дозволили скоротити кількість та тяжкість несприятливих наслідків, як і раніше, мають місце випадки серйозних ускладнень та смертності матері та плода. Деяких з цих несприятливих наслідків можна уникнути, в той час як інші можуть бути лише пом'якшені. Крім того, хоча деякі з проблем зі здоров'ям новонароджених безпосередньо пов'язані з прееклампсією матері, переважна їх частина спричинена власне недоношеністю, адже тяжка прееклампсія є одним із показань до індукованого завчасного розродження.

Оптимальне ведення вагітної передбачає ретельне спостереження за нею з раннім виявленням симптомів, вчасну діагностику гестозу з адекватною оцінкою ступеня тяжкості та вибір терміну розродження з огляду на життєздатність та зрілість плода. Наразі доступними є методи визначення зрілості плода, виснаження плацентарного кровообігу. Хронічна гіпертензія асоціюється із порушеннями в стані плода, а саме із затримкою його росту, а також материнською захворюваністю  – значним підвищенням артеріального тиску (АТ). Проте негативні наслідки як для матері, так і для плода драматично збільшуються із накладенням на хронічну артеріальну гіпертензію прееклампсії. Однією з основних проблем догляду за жінками з хронічною гіпертензією є вчасна діагностика долучення прееклампсії. У цій доповіді цільової групи містяться пропозиції щодо діагностики і лікування цього тяжкого стану.

Протягом останнього десятиріччя відбулись суттєві зрушення у розумінні причин розвитку прееклампсії, а також активізація зусиль для отримання доказів щодо підвищення ефективності терапії. Проте деякі ланки патогенезу прееклампсії залишаються невивченими, докази стосовно них є мізерними. На даний момент встановлено, що прееклампсія асоціюється з розвитком серцево-судинних (СС) захворювань у літньому віці; однак, необхідні подальші дослідження для визначення найкращого використання цєї інформації з профілактичною метою. Цільова група також виявила проблеми у лікуванні прееклампсії, які потребують особливої уваги. По-перше, це помилки медичних працівників в оцінці мультисистемного характеру прееклампсії. Такі помилки виникають через спроби встановлення точного діагнозу, що розглянуто далі у доповіді. По-друге, прееклампсія є динамічним процесом, тому діагноз «легкої форми прееклампсії» (який не рекомендується ставити) відповідає суті лише у момент встановлення діагнозу, враховуючи прогресуючий характер захворювання. У відповідних керівництвах часто переоцінюється тяжкість симптомів прееклампсії, що призводить до призначення необґрунтованих лікувальних заходів, про що йдеться нижче.

Протягом багатьох років було відомо, що стан вперше виниклої прееклампсії може погіршитися як до, так і після пологів та стати основним сценарієм розвитку несприятливих подій для матері. У даній доповіді містяться рекомендації цільової групи щодо зменшення материнської захворюваності та смертності у післяпологовому періоді.

Інститут клінічних протоколів національного рівня працює в Україні з 2003 року, протягом цього часу на рівні Міністерства охорони здоров'я затверджено протоколи, що регламентують дії лікаря у переважній більшості акушерських ускладнень. Втім, час не стоїть на місці та отримання нових даних з високим рівнем доказовості вимагають внесення змін, осучаснення цих протоколів.

Наказом №751 МОЗ України від 28.09.2012 року «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» визначено складний шлях, що його мають пройти експерти відповідної галузі, обробивши значимість світових рекомендацій, їх важливість для даного регіону, сформулювавши ці позиції та визначивши рівень їх доказовості, займає багато місяців та часом – років.

Тому наразі маємо орієнтуватись на Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та гінекології. Гіпертензивні розлади при вагітності», як на єдиний офіційний документ, що регламентує ведення вагітної з підвищеним артеріальним тиском. Тут і далі буде проведено спробу порівняння рекомендацій національного клінічного протоколу (НКП) та даних висновків.

Підхід

У своїй роботі цільова група використовувала стратегію оцінку доказів та рекомендацій, розроблену Робочою групою з розробки, оцінки та експертизи ступеня обгрунтовання клінічних рекомендацій (GRADE, www.gradeworking group.org/index.htm). Довівши свою корисність, ця стратегія була адаптована великою кількістю організацій у глобальному масштабі.

З урахуванням підходів Робочої групи GRADE, функцією експертних цільових і робочих груп є оцінка наявних доказів щодо прийняття клінічного рішення, яке в умовах обмеженого часу і ресурсів середньостатистичному постачальнику медичних послуг здійснити буде важко. Після цього група експертів дає засновані на доказах рекомендації, які узгоджуються з типовими показниками і станами пацієнтів.

Цільова група дає оцінку доказам для кожної рекомендації, можливим наслідкам, а також вірогідності оцінок ефективності. За допомогою такої комбінації було оцінено наявну інформацію і розроблено рекомендації. У даній доповіді вірогідність оцінок ефективності наявних даних визначається, як дуже низька, низька, середня або висока.

Рекомендації є практичними порадами, узгодженими цільовою групою як такі, що найбільш відповідають порядку дій; вони оцінюються як ефективні або кваліфіковані.

Ефективною рекомендацією є та, яка підтримується настільки добре, що була  б придатною для практично всіх хворих. Така рекомендація може бути основою для вироблення політики в області охорони здоров'я. Кваліфікована рекомендація, за різними оцінками, також підходить для більшості пацієнтів, але може не бути оптимальною для деяких груп пацієнтів (чиї показники і стани відрізняються від середніх значень, або оцінки ефективності щодо яких залишаються невизначеними).

Коли цільова група виносить кваліфіковану рекомендацію, лікарю і пацієнту рекомендовано обговорювати ії, щоб прийти до рішення на основі показників і суджень та стану здоров'я конкретного пацієнта в конкретній ситуації.

Класифікація гіпертензивних розладів під час вагітності

Цільова група вирішила продовжити використання схеми класифікації, вперше представленої в 1972 році в Коледжі і зміненої в 1990 і 2000 рр. за результатами доповіді Робочої групи Національної освітньої програми в області високого кров'яного тиску. Подібні класифікації можна знайти в керівництвах Американського товариства гіпертензії, а також практичних бюлетенях Коледжу. Хоча цільова група й модифікувала деякі з класифікаційних компонентів, було використано базові, точні і практичні принципи класифікації, за якими гіпертензійні розлади під час вагітності належать до однієї із чотирьох категорій:

1)     прееклампсія–еклампсія,

2)     хронічна гіпертензія (з будь-якої причини),

3) хронічна гіпертензія з прееклампсією, і

4)     гестаційна гіпертензія.

Важливо відзначити, що було змінено деякі компоненти, а саме  – для визначення природи синдрому прееклампсії, цільова група усунула її залежність від протеїнурії. За відсутності протеїнурії, прееклампсія діагностується як гіпертензія у асоціації з тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів менше 100 000/мікролітр), порушенням функції печінки (підвищення рівнів печінкових трансаміназ в крові у два рази, порівняно з нормальними значеннями), розвитком ниркової недостатності (підвищення рівня креатиніну сироватки більше 1,1 мг/дл або подвоєння рівня креатиніну сироватки за відсутності іншої хвороби нирок), набряком легенів, розвитком порушень діяльності мозку або функції зору (див. вставку Е-1).

Це є істотною відмінністю від національного клінічного протоколу, де поняття прееклампсія визначається як поєднання артеріальної гіпертензії, що виникла після 20 тижнів вагітності та протеїнурії; саме протеїнурія та її значення лежать в основі діагностики пізнього гестозу. Гестаційна гіпертензія характеризується підвищенням АТ після 20 тижнів вагітності за відсутності протеїнурії або вищезазначених системних порушень; хронічною гіпертензією є артеріальна гіпертензія, яка передує вагітності; поєднана прееклампсія становить собою хронічну гіпертензію у поєднанні з прееклампсією.

Останнє твердження суперечить положенням НКП, що визначає поєднану прееклампсію як появу протеїнурії у вагітної з хронічною артеріальною гіпертензією після 20 гестаційних тижнів. Крім того, НКП містить поняття хронічної гестаційної гіпертензії – гіпертензії, яку було вперше діагностовано протягом вагітності та прояви якої зберігаються пізніше 12 тижнів після пологів.

Встановлення діагнозу прееклампсії або еклампсії

Критерії АТ визначено попередніми рекомендаціями. Протеїнурія визначається, як екскреція 300 мг (0,3 г) або більше білка у добовій порції сечі. До отримання інформації про протеїнурію в добовій порції, використовують обчислене значення екскреції білку за даними разової порції, а також співвідношення протеїн/креатинін щонайменше 0,3 (одиниці вимірювання мг/дл). Застосування експресс-методу якісного визначення протеїнурії є вкрай мінливим, тому не може бути рекомендованим, окрім випадків, коли інші підходи недоступні. При використанні цього підходу, значення 1+ експрес-тесту розглядається, як порогове значення для діагностики протеїнурії. З урахуванням останніх досліджень, які вказують на мінімальну залежність між кількістю білка в сечі і результатами вагітності при прееклампсії, масивну протеїнурію (понад 5 г) рекомендовано виключити з критеріїв тяжкості прееклампсії. Також даними рекомендаціями запропоновано виключити із критеріїв тяжкої прееклампсії затримку роста плода, оскільки субкомпенсована або декомпенсована плацентарна дисфункція вимагає вирішення про розродження незалежно від наявності прееклампсії (Таблиця Е-1). У НКЛ добова протеїнурія значенням понад 5 г\л залишається критерієм тяжкого ступеню гестозу.

Прогнозування розвитку прееклампсії

Багато зусиль було спрямовано на виявлення демографічних чинників, біохімічних маркерів або біофізичних результатів, які окремо або у поєднанні давали б можливість передбачити розвиток прееклампсії на початку вагітності.

Хоча й існують деякі обнадійливі результати, ці тести ще не готові для клінічного використання.

Рекомендації цільової групи

• Скринінг для передбачення розвитку прееклампсії без відповідних анамнестичних даних з метою оцінки факторів ризику не рекомендується.

Якість доказів: Середня

Сила рекомендацій: Ефективні

Звертає на себе увагу, що в даних рекомендаціях відсутній поділ прееклампсії на легку, середньої тяжкості та тяжку, як це визначено НКЛ. Слід зазначити, що в МКХ-10 такий поділ також відсутній.

Профілактика прееклампсії

Показано відсутність ефективності призначення антиоксидантів для профілактики прееклампсії або її несприятливих результатів у жінок з високим або низьким ризиком прееклампсії.

Застосування препаратів кальцію може бути ефективним щодо зменшення тяжкості симптомів прееклампсії у популяціях з низьким споживанням цього мікроелементу. Ця порада не має стосунку до популяцій з його адекватним споживанням, наприклад, у Сполучених Штатах.

Доцільність призначення низьких доз аспірину (60–80 мг) з метою запобігання розвитку прееклампсії було розглянуто в мета-аналізах за участю понад 30000 жінок і показало незначну ефективність як у зменшенні тяжкості прееклампсії, так і з точки зору запобігання несприятливим перинатальним наслідкам.

Втім, не вивчено ефективність застосування аспірину для профілактики прееклампсії у вагітних високого ризику. Крім того, немає жодних доказів, що ліжковий режим або обмеження споживання солі знижує ризик прееклампсії.

Рекомендації цільової групи

• Для жінок з раннім початком прееклампсії у анамнезі та передчасними пологами у терміні менше 34 тижнів вагітності, або прееклампсією під час більш ніж однієї із попередніх вагітностей, пропонується призначення щоденного прийому низьких доз (60–80 мг) аспірину, починаючи з кінця першого триместру.*

У доступних та актуальних наразі НКЛ призначення аспірину з метою попередження акушерських ускладнень рекомендоване лише Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями, а саме у випадку доведеного лабораторно антифосфоліпідного синдрому.

Таким пацієнткам з першого дня вагітності рекомендовано прийом низьких доз аспірину.

Якість доказів: Середня

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

* Мета-аналіз популяції, що включав понад 30000 жінок у кількох рандомізованих дослідженнях ефективності використання аспірину для запобігання прееклампсії, вказує на невелике зниження частоти цього стану.

Даний мета-аналіз також не може надати чітких даних стосовно негативного впливу аспірину на плід. Зважаючи на питання материнської безпеки, є виправданим обговорення застосування аспірину з урахуванням індивідуального ризику.

• Призначення вітамінів С або Е для запобігання прееклампсії не рекомендується.

Якість доказів: Висока

Сила рекомендацій: Ефективні

• Передбачається, що для профілактики прееклампсії вживання харчової солі під час вагітності не повинне бути обмеженим.

Якість доказів: Низька

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

• Рекомендації щодо ліжкового режиму або інших обмежень фізичної активності для первинної профілактики прееклампсії та її ускладнень не є доцільними.

Якість доказів: Низька

Сила рекомендацій: Кваліфіковані

Лікування прееклампсії та HELLP синдрому

Завдяки раціонально організованим клінічним випробуванням створено доказову базу щодо ефективності найбільш поширених методів лікування прееклампсії.

Тим не менш, ряд важливих питань залишаються без відповіді. Аналіз випадків материнської смертності з причини прееклампсії вказує, що багато із них могли бути попередженими за умови вчасної діагностики гестозу, раннього початку лікування та своєчасного вирішення питання про розродження. Особливу увагу слід звернути на недостатню оцінку тяжкості гестозу через відсутність або незначну протеїнурію.

З огляду на вищеописану відсутність чіткого зв'язку між протеїнурією та негативними наслідками як для матері, так і для плода, за рекомендацією цільової групи, провідним синдромом для постановки діагнозу прееклампсії є саме вперше виявлена гіпертензія у поєднанні із згаданими системними показниками, навіть за відсутності протеїнурії.

Це є істотною відмінністю від положень НКЛ, в якому вираженість протеїнурії є одним із головних критеріїв визначення ступеню тяжкості. Даними рекомендаціями взагалі не наведено поділу на прееклампсію легкого, середнього та тяжкого ступеня. Слід зазначити, що офіційна міжнародна класифікація хвороб МКХ-10 також не містить такого поділу. У ній вказано на гіпертензію з чи без протеїнурії.

Згідно із даним звітом, найбільші зміни в рекомендаціях по веденню та лікуванню прееклампсії стосуються вибору терміну розродження, що базується на даних доказовості. Розродження пропонується проводити у 37 тижнів вагітності.

Даний звіт наголошує також на важливості підвищення уваги до можливого дебюту прееклампсії або погіршення стану жінки після пологів. Результати звіту також наголошують на можливому впливі нестероїдних протизапальних препаратів на зростання АТ та застерігають від застосування їх з метою знеболення у післяпологовому періоді у жінок із гіпертензією.

Е-1. Ознаки тяжкої прееклампсії (будь-який з показників) 

• Систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. або вище, або діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. або вище, виміряний два рази з інтервалом не менше 4 годин, доки пацієнтка перебуває у стані спокою (крім випадків прийому антигіпертензивної терапії).
• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів — менше
  100 000/мікролітр).
• Порушення функції печінки, які проявляються аномальним підвищенням концентрації в крові ферментів печінки (у два рази вище нормальної концентрації) та/або тяжким персистуючим болем у правому підребер'ї або епігастрії, що не реагує на медикаментозну терапію та не має іншого пояснення.
• Прогресування ниркової недостатності (концентрація креатиніну в сироватці перевищує 1,1 мг/дл або подвоєння концентрації сироваткового креатиніну за відсутності іншої хвороби нирок)
• Набряк легень
• Порушення мозкової діяльності або функції зору

Матеріал підготувала
Олександра Загородня.

 Продовження у наступному  номері.