Даний документ «Гіпертензивні розлади під час вагітності» було розроблено Цільовою групою з вивчення гіпертензивних розладів під час вагітності: James M. Roberts, MD, Chair; Phyllis A. August, MD, MPH; George Bakris, MD; John R. Barton, MD; Ira M. Bernstein, MD; Maurice Druzin, MD; Robert R. Gaiser, MD; Joey P Granger, PhD; Arun Jeyabalan, MD, MS; Donna D. Johnson, MD; S. Ananth Karumanchi, MD; Marshall Lindheimer, MD; Michelle Y. Owens, MD, MS; George R. Saade, MD; Baha M. Sibai, MD; Catherine Y. Spong, MD; Eleni Tsigas; і колектив Американського коледжу акушерів і гінекологів: Gerald F. Joseph, MD; Nancy O'Reilly, MHS; Alyssa Politzer; Sarah Son, MPH та Karina Ngaiza. Copyright © Американський коледж акушерів і гінекологів.
Доповідь Цільової групи Американського коледжу акушерів і гінекологів*
Шановні колеги! Пропонуємо вам практичне керівництво, яке було підготовлене Комітетом з акушерської практики і затверджене Виконавчим комітетом і Радою Товариства акушерів-гінекологів Канади. Ця практична настанова була затверджена у вересні 2013 року на заміну настанові, опублікованій у серпні 2001 року
(Початок у № 5 (53) 2014)
Рекомендації цільової групи
- пропонується ретельний моніторинг жінок з гестаційною гіпертензією або прееклампсією без обтяжливих факторів, з наступною оцінкою симптомів матері, рухів плода (самостійно жінкою, щодня), серійних вимірювань АТ (два рази на тиждень), оцінки кількості тромбоцитів, рівня печінкових ферментів (протягом тижня).
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з гестаційною гіпертензією пропонується моніторинг АТ, принаймні один раз на тиждень, з оцінкою протеїнурії амбулаторно і додатковим щотижневим вимірюванням АТ у домашніх умовах або амбулаторно.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з легкою формою гестаційної гіпертензії або прееклампсією при постійному систолічному АТ менше 160 мм рт. ст. і діастолічному АТ 110 мм рт. ст., використання антигіпертензивних препаратів не обов'язкове.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з гестаційною гіпертензією або прееклампсією без обтяжливих факторів суворий ліжковий режим не є обов'язковим .1, 2
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Цільова група визнала, що для окремих жінок можуть бути показані різні рівні спокою, у домашніх умовах або лікарні. Попередні рекомендації не поширювалися на поради стосовно загальної фізичної активності і ручної роботи або роботи в офісі.
- Жінки можуть бути госпіталізовані з іншою метою, ніж дотримання ліжкового режиму, наприклад, для спостереження за станом матері і плода. Втім, цільова група вирішила, що госпіталізація для спостереження за станом матері та плода вимагає значних ресурсів та необхідні подальші дослідження для вивчення її доцільності з формулюванням відповідних рекомендацій.
- Для жінок з прееклампсією без обтяжливих факторів пропонується використання УЗД для оцінки розвитку плода і максимально ранньої діагностики порушень його стану.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Якщо докази затримки росту плода виявлено у жінок з прееклампсією, рекомендується проведення оцінки стану фетоплацентарного комплексу, яка включає доплерометрію кровоплину у артерії пуповини у якості доповнення до фетометрії.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з легкою формою гестаційної гіпертензії або прееклампсією без обтяжливих факторів і без показань до розродження у терміні менше 37 тижнів вагітності пропонується вичікувальна тактика з моніторингом стану матері і плода.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
Усі вищеперераховані рекомендації відповідають положенням НКП.
- Для жінок з легкою формою гестаційної гіпертензії або прееклампсією без обтяжливих факторів у терміні 37 тижнів вагітності пропонується розродження, а не продовження спостереження.
Положення НКЛ у разі прееклампсії легкого ступненя надають перевагу вичікувальній тактиці до настання пологової діяльності. Спонтанний початок пологів є пріорітетним у таких вагітних.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з прееклампсією з систолічним АТ менше 160 мм рт. ст. і діастолічним АТ менше 110 мм рт. ст. і без симптомів з боку матері не показане рутинне призначення сульфату магнію для профілактики еклампсії.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
НКЛ передбачає початок лікування прееклампсії з підвищенням значення діастолічного АТ до 100 мм рт. ст., що відповідає прееклампсії середньої тяжкості.
- Для жінок з тяжкою прееклампсією у терміні вагітності після 34 тижнів, а також у випадках нестабільного стану матері або плода, незалежно від терміну вагітності, рекомендується якнайшвидше розродження після стабілізації.
У НКЛ дану рекомендацію сформульовано як визначення тяжкої прееклампсії показанням до негайного розродження.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з тяжкою прееклампсією у терміні вагітності меншому, ніж 34 тижні при стабільному стані матері та плода, рекомендується продовження вагітності лише в умовах стаціонару, який достатньо забезпечений ресурсами для інтенсивної терапії матерів та новонароджених.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з тяжкою прееклампсією при вичікувальній тактиці ведення вагітності у терміні 34 тижні або менше, рекомендується призначення кортикостероїдів для прискорення дозрівання легенів плода.
Якість доказів: Висока
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з прееклампсією і тяжкою гіпертензією під час вагітності (стійкий систолічний АТ не менше 160 мм рт. ст. або діастолічний не менше 110 мм рт. ст.), рекомендується застосування антигіпертензивної терапії.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Протеїнурія та її зростання не є вирішальним чиником при прийнятті рішення про дострокове розродження.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
Як вже зазначено вище, зростання протеїнурії до значень, що відповідають прееклампсії більш тяжкого ступеня, є критерієм встановлення відповідного діагнозу, за умови появи ознак тяжкої прееклампсії постає питання про розродження.
- Для жінок з тяжкою прееклампсією і життєздатним плодом рекомендується розродження після стабілізації стану матері. Вичікувальна тактика не рекомендується.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- У випадках тяжкої прееклампсії вагітним у стабільному стані з життєздатним плодом з гестаційним терміном менше 34 тижні та одним із нижчевказаних чинників рекомендується пролонгування вагітності на 48 годин з одночасним проведенням кортикостероїдної профілактики синдрому дихальних розладів.
- передчасний розрив плодових оболонок;
- початок пологової діяльності – латентна фаза першого періоду пологів;
- зниження рівня тромбоцитів (менше 100 000/мкл);
- стабільно аномальні концентрації ферментів печінки (які в два і більше разів перевищують верхню межу нормальних значень);
- затримка внутрішньоутробного росту плода (менше п'ятого процентиля);
- тяжкий ступінь маловоддя (індекс амніотичної рідини менше 5 см);
- реверсний кінцевий діастолічний кровоплин під час доплерівських досліджень пупкової артерії;
- вперше виявлена дисфункція нирок або збільшення ступеню ниркової дисфункції.
Більшість із перелічених чинників є показанням до негайного розродження без проведення курсу стероїдної терапії, як то реверсний діастолічний кровоплин, визначений за допомогою доплерометрії, латентна фаза першого періоду пологів на тлі прееклампсії, дисфункція печінки та нирок, критичне зниження рівня тромбоцитів, згідно із положеннями НКП.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- У терміні вагітності менше 34 тижнів за життєздатного плода та прееклампсії тяжкого ступеня розродження проводять негайно після стабілізації стану при наявності наступних ускладнень:
- неконтрольована тяжка гіпертензія;
- еклампсія;
- набряк легенів;
- відшарування плаценти;
- ДВЗ-синдром;
- відсутні ознаки покращення стану плода;
- загибель плода під час пологів.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Кесарський розтин не є оптимальним методом розродження для вагітних із тяжкою прееклампсією. При виборі способу розродження варто враховувати гестаційний вік плода, його передлежання, статус шийки матки і стан матері і плода.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
У НКП дані рекомендації надано більш детально – а саме: за наявності прееклампсії середнього ступеня та зрілих пологових шляхів проводять амніотомію з наступним пологозбудженням, за незрілих – підготовку їх місцевими препаратами простагландинів, відсутність ефекту від останньої є показанням до КР. За тяжкої прееклампсії та зрілих пологових шляхів рекомендована амнітомія з наступним пологозбудженням, за незрілих – КР.
- Жінкам з еклампсією рекомендується парентеральне призначення сульфату магнію.
Якість доказів: Висока
Сила рекомендацій: Ефективні
- Жінкам з тяжкою прееклампсією рекомендується інтра- та постнатальне призначення сульфату магнію для запобігання розвитку еклампсії.
Якість доказів: Висока
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з прееклампсією, яким проводиться кесарський розтин, рекомендується безперервне інтраопераційне парентеральне введення сульфату магнію для запобігання розвитку еклампсії.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з HELLP-синдромом, по досягненню плодом гестаційного віку його життєздатності, рекомендується здійснення розродження відразу після первинної стабілізації стану матері.
Якість доказів: Висока
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з HELLP-синдромом у терміні вагітності 34 тижнів та більше, рекомендується здійснення розродження відразу після первинної стабілізації стану матері.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з HELLP-синдромом, починаючи від гестаційного віку життєздатності плода, до повних 34 тижнів, передбачається розродження з затримкою протягом 24–48 годин, за умови стабільного стану матері та плоду, щоб завершити курс кортикостероїдів3.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
У рандомізованих контрольованих дослідженнях для спроби поліпшення стану матері та плода використовувались кортикостероїди. У цих дослідженнях не було одержано доказів поліпшення загальних результатів для матері і плода (хоча це було запропоновано в обсерваційних дослідженнях). Рандомізовані дослідження надали докази підвищення кількості тромбоцитів під час лікування кортикостероїдами. Якщо у певних клінічних умовах необхідним є підвищення кількості тромбоцитів, призначення кортикостероїдів може бути виправданим.
- Для жінок з прееклампсією, яким необхідна аналгезія у пологах для проведення кесарського розтину, і за клінічної ситуації, що дозволяє мати достатньо часу для підготовки анестезії, рекомендується застосування нейроаксіальної (або спінальної чи епідуральної) анестезії.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
У НКП відсутній розділ, присвячений веденню HELLР-синдрому.
- Використання інвазивного моніторингу гемодинаміки не покращує надання медичної допомоги вагітним із тяжкою прееклампсією
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з діагностованою гестаційною гіпертензією, прееклампсією або поєднаною прееклампсією передбачається, що лікарський контроль АТ чи інші елементи амбулаторного спостереження слід виконати не пізніше 72 годин після пологів і повторити протягом 7–10 днів після пологів або раніше при появі відповідних симптомів.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Інструкції, що їх надають при виписці із стаціонару всім жінкам, а не лише тим, що перенесли прееклампсію, повинні містити інформацію про ознаки і симптоми прееклампсії, а також про важливість звертання до медичних працівників при появі таких симптомів.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Жінкам, які звертаються у післяпологовому періоді з приводу вперше виявленої гіпертензії, що асоціюється з головними болями або погіршенням зору, або прееклампсії з тяжкою артеріальною гіпертензією, показаним є парентеральне введення сульфату магнію.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Породілям, у яких після пологів зберігається артеріальна гіпертензія зі значенням систолічного АТ 150–159 мм рт. ст. та діастолічного АТ 100–119 мм рт. ст., виміряного двічі з інтервалом 4–6 годин, рекомендовано антигіпертензивну терапію. При значеннях систолічного АТ 160 мм рт. ст. або діастолічного АТ 110 мм рт. ст. і вище, лікування слід розпочати на підставі одного вимірювання протягом 1 години.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
Ведення жінок з попередньо діагностованою прееклампсією
Жінки, у яких попередня вагітність ускладнилась прееклампсією, повинні отримати консультації та оцінки перед їх наступною вагітністю. Таке консультування варто проводити при першому післяпологовому зверненні до лікаря, але вкрай важливим є його проведення в рамках планування наступної вагітності.
Під час преконцепційного візиту слід переглянути анамнестичні дані попередньої вагітності і обговорити прогноз для майбутньої. Жінок слід заохочувати до відповідних змін способу життя, що впливають на модифіковані чинники ризику, як то зменшення ваги і підвищення фізичної активності.
За необхідності, слід оцінювати поточний стан здоров'я, у тому числі із залученням лабораторних методів. Обсяг обстеження слід розширити за наявності хронічної гіпертензії або цукрового діабету, а також ретельно обговорити можливий вплив таких станів на перебіг вагітності та розвиток плода. Перед настанням вагітності необхідно переглянути перелік ліків, що їх приймає пацієнтка, та модифікувати способи введення. Рекомендована фолієва кислота. Якщо при попередній вагітності прееклампсія стала причиною передчасного розродження або дві або більше із попередніх вагітностей супроводжувались розвитком прееклампсії, рекомендованим на преконцепційному етапі є прийом низьких доз аспірину. З настанням наступної вагітності у ранньому терміні слід виконати УЗД для визначення її терміну. Жінкам, що мають прееклампсію в анамнезі, мають частіше відвідувати лікаря. Вкрай важливим є доступне інформування вагітної про ознаки і симптоми прееклампсії і про те, коли і як звернутись до свого лікаря.
Рекомендації цільової групи
- Для жінок з прееклампсією під час попередньої вагітності пропонується преконцепційне консультування і оцінка.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
Хронічна гіпертензія у поєднанні з прееклампсією
Хронічна гіпертензія (яка передувала вагітності), має особливу актуальність, у першу чергу, з огляду на необхідність диференціювання її з прееклампсією. При першому виявленні підвищеного АТ необхідно виключити «гіпертонію білого халата» та ті захворювання, що спричинюють вторинну гіпертензію. Для визначення можливості виношування вагітності та подальшої тактики лікування потрібно вивчити наявність та ступінь ураження органів-мішеней, при виборі лікарських засобів враховувати доказові дані про несприятливий вплив на плід надмірного зниження АТ.
Вкрай серйозною проблемою є вчасна діагностика прееклампсії, накладеної на хронічну гіпертензію – стан, який зазвичай пов'язаний з несприятливими результатами для матері та плоду. Існують рекомендації щодо спостереженя за вагітними, у яких прееклампсія не має тяжкого перебігу (тільки з гіпертензією і протеїнурією), та щодо медичних втручань за вагітності, що ускладнилась проявами тяжкої прееклампсії.
Рекомендації цільової групи
- Для жінок з ознаками, що вказують на вторинну гіпертензію, пропонується звернення до лікаря, який має досвід у лікуванні гіпертензії.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для вагітних жінок з хронічною гіпертензією пропонується використання домашнього моніторингу АТ.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з підозрою на «синдром білого халата» пропонується застосування амбулаторного моніторингу АТ для підтвердження діагнозу до початку антигіпертензивної терапії.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Не рекомендується зменшення ваги і застосування дієти з дуже низьким вмістом натрію (менше 100 мг-Екв/г) для лікування хронічної гіпертензії під час вагітності.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з хронічною гіпертензією, які продовжують працювати та мають стабільні значення АТ, під час вагітності рекомендуються помірні фізичні навантаження.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для вагітних жінок з персистуючою хронічною гіпертензією з систолічним АТ 160 мм рт. ст. або вище чи діастолічним АТ 105 мм рт. ст. або вище, рекомендується антигіпертензивна терапія.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для вагітних жінок з хронічною гіпертензією та систолічним АТ менше 160 мм рт. ст. або діастолічним АТ менше 105 мм рт. ст. і без ознак пошкодження органів-мішеней, застосування фармакологічної антигіпертензивної терапії не передбачене.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для вагітних жінок з хронічною гіпертензією, які отримують антигіпертензивні препарати, передбачається, що рівні АТ повинні підтримуватись між значеннями 120 мм рт. ст. систолічного і 80 мм рт. ст. діастолічного тиску, а також 160 мм рт. ст. систолічного і 105 мм рт. ст. діастолічного тиску, відповідно.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для початкового лікування вагітних жінок з хронічною гіпертензією, яким потрібне медикаментозне лікування, серед всіх інших антигіпертензивних препаратів рекомендується застосування лабіталолу, ніфедипіну або метилдопи.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з неускладненою хронічною гіпертензією під час вагітності не рекомендується використання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, інгібіторів реніну і антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок репродуктивного віку з хронічною гіпертензією не рекомендується використання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, інгібіторів реніну і антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів за відсутності вагомих причин, таких як наявність ниркової недостатності з протеїнурією.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Для жінок з хронічною гіпертензією, які мають високий ризик несприятливих наслідків вагітності (з раннім початком прееклампсії у анамнезі та передчасними пологами у терміні менше 34 тижнів вагітності, або прееклампсією під час двох або більш попередніх вагітностей), пропонується призначення щоденного прийому низьких доз (60–80 мг) аспірину, починаючи з кінця першого триместру4.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Мета-аналіз популяції більш, ніж 30000 жінок у рандомізованих дослідженнях використання аспірину для запобігання прееклампсії вказує на невисоку ефективність цього заходу стосовно зниження частоти та тяжкості прееклампсії. Водночас, результат мета-аналізу не дозволяє виключити можливий негативний вплив на плід. Зважаючи на питання материнської безпеки, є виправданим обговорення застосування аспірину з урахуванням індивідуального ризику.
- Для жінок з хронічною гіпертензією пропонується використання УЗ-дослідження для скринінгу затримки внутрішньоутробного розвитку плода.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Якщо докази затримки росту плода діагностуються у жінок з хронічною гіпертензією, рекомендується проведення оцінки фетоплацентарного комплексу, яка включає доплерометрію кровоплину у артерії пуповини як доповнення до антенатальної діагностики.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з хронічною гіпертензією і без додаткових ускладнень з боку матері та плоду, не рекомендується розродження у термін до 38 тижнів вагітності.
Якість доказів: Помірна
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з прееклампсією, за вичікувальної тактики ведення вагітності у термін менше 34 тижнів, рекомендується введення кортикостероїдів для прискорення дозрівання легенів плода.
Якість доказів: Висока
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з хронічною гіпертензією та прееклампсією з обтяжливими факторами, рекомендується інтра- та постнатальне призначення сульфату магнію для запобігання розвитку еклампсії.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з поєднаною прееклампсією без обтяжливих факторів і стабільному стані матері та плоду, рекомендується вичікувальна тактика до 37 тижнів вагітності.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
- Розродження відразу після стабілізації стану матері рекомендується незалежно від гестаційного віку або закінчення кортикостероїдної терапії для жінок з прееклампсією, ускладненою одним з таких факторів:
- неконтрольована тяжка гіпертензія;
- еклампсія;
- набряк легенів;
- відшарування плаценти;
- синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
- відсутні ознаки покращення стану плода.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з поєднаною прееклампсією з обтяжливими факторами у терміні вагітності менше 34 тижнів і стабільним станом матері та плоду, рекомендується продовження вагітності лише в умовах достатнього забезпечення ресурсами інтенсивної терапії матерів і новонароджених.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
- Для жінок з прееклампсією з обтяжливими факторами не рекомендується вичікувальна тактика після 34 тижнів вагітності.
Якість доказів: Середня
Сила рекомендацій: Ефективні
Серцево-судинні захворювання у літньому віці у жінок з прееклампсією в анамнезі
Інформація, накопичена за останні 10 років, свідчить, що жінка, яка зазнала прееклампсії під час вагітності, знаходиться у групі підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань у літньому віці. Це збільшення ризику лежить у діапазоні від подвоєння ризику (для всіх випадків), до восьми-дев'ятикратного збільшення для жінок з прееклампсією, які народили до 34 тижнів вагітності.
Американська асоціація кардіологів визнала цей факт і нині рекомендує, щоб анамнез вагітності був включений до оцінки ризику ССЗ у жінок. Врахування того, що у жінки під час вагітності була прееклампсія, може допомогти виявленню жінок, які раніше не належали до групи ранньої оцінки ризику і потенційного втручання.
Однак, невідомо, чи буде цей факт цінним доповненням до попередньої інформації. Якщо так, то чи буде достатньо для сучасних рекомендацій з оцінки факторів ризику для жінок даних анамнезу, оцінки способу життя, тестування на метаболічні порушення і, можливо, запальних захворювань у віці 40 років, щоб забезпечити надання всієї інформації, якщо не буде враховано захворювання на прееклампсію під час вагітності? Може, проведення такої оцінки було б цінним у більш молодому віці жінок, які перенесли прееклампсію під час вагітності? Якщо ризик був визначений раніше, які втручання (крім модифікації способу життя) потенційно будуть корисними і чи буде це мати значення? Чи існують фактори ризику, які можуть бути встановлені саме під час вагітності, крім звичайних факторів ризику? Необхідні подальші дослідження, щоб визначити, як скористатися інформацією, що стосується прееклампсії і розвитку ССЗ у літньому віці. У даний час цільова група обережно рекомендує зміни способу життя (підтримання нормальної ваги, збільшення фізичної активності, відмову від паління) і припускає можливість використання даного чинника в виділенні жінок високого ризику розвитку ССЗ.
Рекомендації цільової групи
- Для жінок з прееклампсією в анамнезі, які народили до 37 тижнів вагітності або які мають рецидиви прееклампсії в анамнезі, пропонується щорічна оцінка АТ, індексу маси тіла, ліпідного та глікемічного профілю5.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
Незважаючи на явні докази зв'язку між прееклампсією і ССЗ у літньому віці, їх значення і відповідний графік оцінки ще не сформовані. Медичні працівники та пацієнти повинні прийняти це рішення на основі їх власного судження щодо цінності додаткової інформації у порівнянні з витратами і незручностями.
Навчання пацієнтів
Навчання пацієнтів і медичних працівників має ключове значення для успішної діагностики і лікування прееклампсії. Медичні працівники повинні інформувати жінок у пренатальному та післяпологовому періоді про ознаки і симптоми прееклампсії та підкреслювати важливість контактів з лікарями. Навчання пацієнтів повинне бути доповнене навчанням щодо використання стратегій успішної передачі цієї інформації жінкам з різним рівнем знань у питаннях охорони здоров'я. Рекомендовані стратегії для полегшення цього процесу включають у себе використання простих зрозумілих слів, достатнього часу для неквапної розмови з ілюстрацією ключових питань графічною інформацією, і з проханням підтримки зворотного зв'язку, щоб пересвічитись, що пацієнтка (або її партнер) розуміють, про що йде мова.
Рекомендації цільової групи
- Передбачається, що медичні працівники передають інформацію про прееклампсію у контексті допологового та післяпологового догляду, використовуючи перевірені у питаннях здоров'я методи комунікації.
Якість доказів: Низька
Сила рекомендацій: Кваліфіковані
Рекомендації щодо науково-експериментальних досягнень
Протягом останніх 10 років відбулись суттєві зрушення у розумінні причин розвитку прееклампсії. За допомогою клінічних досліджень було отримано достатньо даних, щоб проводити терапію. На сьогодні ясно, що прееклампсія є мультисистемним захворюванням, яке чинить вплив на всі органи і системи, і воно має набагато більше проявів, ніж високий артеріальний тиск і ниркова дисфункція. Основною причиною розвитку прееклампсії виступає стан плаценти. Саме після народження плаценти симптоми прееклампсії починають зменшуватись. Крововилив у плаценту виглядає як імунологічно ініційовані зміни функції трофобласта. Зниження інвазії трофобласта призводить до невдалого ремоделювання спіральних артерій, через які відбувається перфузія плаценти. У результаті зниження перфузії і збільшення швидкості кровоплину у міжворсинчатому просторі порушується процес дифузії між материнським та плодовим кровообігами. Зміни функції плаценти призводять до генералізованого ангіоспазму у матері внаслідок можливої дії первинних медіаторів, у тому числі стресу: окисного і ендоплазматичного ретикулума, та запалення, а також вторинних медіаторів, до яких входять модифікатори функцій ендотелію та ангіогенезу. Таке розуміння патофізіології прееклампсії не передбачає існування предикторів або превенторів розвитку прееклампсії, а також шляхів поліпшення прогнозування та ранньої діагностики. Це призвело до необхідності зміни оцінки даної концепції, з підвищенням уваги до того, що, можливо, прееклампсія є не одним захворюванням, а синдром може включати кілька патофізіологічних підгрунть.
Клінічні дослідження показали підходи до терапії, які є ефективними (наприклад, розродження для жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією без обтяжуючих факторів на 37 тижні вагітності) або неефективними (застосування вітамінів С і Е для попередження прееклампсії). Однак, лише кілька клінічних рекомендацій можуть бути класифіковані як «ефективні», тому що існують величезні прогалини у доказовій базі, на якій базується терапія. Ці прогалини у знаннях формують основу для дослідження рекомендацій щодо проведення терапії у майбутньому.
Висновок
Цільова група надає науково обгрунтовані рекомендації щодо ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією під час вагітності і після пологів. Рекомендації оцінюються як ефективні або кваліфіковані на основі даних про ефективність проти доказів потенційної шкоди. У всіх випадках остаточне рішення приймається лікарем і пацієнтом після розгляду обгрунтування рекомендацій залежно від цінностей і суджень конкретного пацієнта.
Інформацію, що міститься у даному документі, не слід розглядати як зібрання жорстких правил. Керівні принципи носять загальний характер і призначені для їх адаптації до різних ситуацій, з урахуванням потреб і ресурсів конкретного регіону, установи або практичних потреб. Зміни та інновації, які покращують якість догляду за пацієнтами, повинні заохочуватись, а не обмежуватись. Метою цих керівних принципів є забезпечення надійної основи, на якій можуть бути побудовані місцеві норми надання медичної допомоги.
Матеріал підготувала
Олександра Загородня.
коментарів