МОВЧАЗНА ЕПІДЕМІЯ

Одне з найсерйозніших ускладнень у жінок періоду клімактерію – постменопаузальний остеопороз. Попри те, що його ускладнення несуть у собі загрозу не меншу, ніж онкологічні захворювання, цю патологію досі недооцінюють

За експертною думкою щодо проблеми постменопаузального остеопорозу редакція звернулася до президента Української асоціації остеопорозу, експерта з Інституту геронтології НАМН України, який досліджує це захворювання не один десяток років, – професора Владислава Володимировича Поворознюка, та його колеги ст. н. с. Тетяни Василівни Орлик.

Валентин Володимирович Поворознюк

д. мед. н, проф., заслужений діяч науки і техніки України, президент Української асоціації остеопорозу, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України». У квітні 2014 року на Міжнародному конгресі WCO-IOF-ESCEO першим серед вчених отримав медаль Міжнародної асоціації остеопорозу та Комітету національних товариств (CNS) за активну участь у діяльності комітету та поширення місії IOF

Тетяна Василівна Орлик 

к. мед. н., ст. н. с., зав. відділенням вікових змін опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України»

 Пане Владислав, чому сьогодні жіночому здоров’ю, зокрема, жінок «за 35», відводиться особливе місце?

Владислав Поворознюк (В. П.): Тому що світ змінюється, медицина не стоїть на місці, й сьогодні те, що ще вчора вважалося природнім станом, який потрібно «просто пережити», наразі не влаштовує сучасних жінок, які хочуть залишатися фізично й соціально активними у будь-якому віці. Зрештою, сьогоднішній темп життя диктує такі вимоги. А, зважаючи на те, що третина життя сучасної жінки – постменопаузальний період, якому властива ціла низка різноманітної клінічної симптоматики, що тією чи іншою мірою знижує якість життя, медицина не може стояти осторонь. Тому сьогодні гінекологи говорять про впровадження нової системи комплексної медичної допомоги – менеджменту здоров’я жінки, який включає й менеджмент клімактерію. Справа ця мультидисциплінарна, тому гінекологам, безумовно, доводиться співпрацювати зі спеціалістами різних медичних спеціальностей, у тому числі (й не в останню чергу!) з фахівцями, що знаються на клінічній фізіології та патології опорно-рухового апарату людини. Адже найсерйознішими ускладненнями періоду, про який ми говоримо, є метаболічні порушення, обумовлені низьким рівнем естрогенів. Одне з них – постменопаузальний остеопороз.

 Чим обумовлена актуальність вивчення цього небезпечного прояву постменопаузального періоду та його ускладнень?

В. П.: Попри те, що цією проблемою займається чимало вчених в усьому світі, багато питань і досі залишаються не з’ясованими. Наприклад, наразі достеменно відомо, що менопауза й старіння – головні причини інволюційного остеопорозу, але досі не встановлено, чому не в усіх жінок у постменопаузальному періоді розвивається остеопороз, як і не вивчено до кінця механізми втрати кісткової тканини при старінні. Роль статевих гормонів у патогенезі остеопорозу безперечна, хоча значення естрогенного дефіциту в порушенні метаболізму кісткової тканини й розвитку остеопорозу не було встановлено до того часу, доки в 1941 році Fuller Albright не звернув увагу на факт, що за відсутності будь-яких метаболічних захворювань кісток, остеопороз часто виникає в жінок у постменопаузальному періоді, особливо після ранньої або штучно викликаної менопаузи. Згодом ці дані були підтверджені численними дослідженнями як в експерименті, так і в клініці. Остеопороз, як відомо, зумовлює суттєве збільшення кількості переломів тіл хребців, кісток передпліччя й шийки стегнової кістки. У віці 65 років близько 25% жінок уже мають компресійні переломи хребців, а 30% — переломи кісток передпліччя. При цьому серед жінок європеоїдної раси у віці 50 років і старше летальність у результаті ускладнень після остеопоротичних переломів шийки стегнової кістки становить 2,8%, що дорівнює показнику летальності при злоякісних пухлинах молочної залози.

 Такі відомості, насправді, мають неабияк стимулювати і лікаря, і пацієнта до застосування профілактичних заходів, якнайшвидшого виявлення хвороби. Але перед тим, як перейти до питань профілактики, діагностики та лікування, корисно дізнатися про саме захворювання, його форми та причини.

В. П.: Остеопороз – найбільш розповсюджене метаболічне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, які призводять до підвищеної крихкості кісток та збільшення ризику переломів.

Наразі виділяють (на підставі наявності або відсутності в пацієнта захворювань, хірургічних втручань або медикаментозної терапії) дві форми остеопорозу – первинний та вторинний. Причинами вторинного остеопорозу можуть бути: ендокринна патологія, порушення кровотворення, захворювання ШКТ, нирок, ревматоїдний артрит, довгострокова імобілізація, тривале застосування лікарських препаратів (глюкокортикостероїдів, антиконвульсантів, антацидних засобів, що містять алюміній, тощо). Потрібно звернути увагу, що дана класифікація інколи призводить до помилки, адже припускає незалежність одного типу від іншого, хоча, насправді, це не так.

Відомо, що переломи хребців частіше зустрічаються в жінок постменопаузального періоду, які приймають глюкокортикостероїди, ніж у жінок пременопаузального періоду з аналогічною терапією.

Первинний системний остеопороз поділяють на ідіопатичний (у дітей та людей молодого віку) та інволюційний (виявляється у середньому віці, частіше зустрічається при старінні). Є два типи інволюційного остеопорозу – постменопаузальний (тип I) та сенільний (тип II).

 Які фактори ризику ускладнень цієї патології?

В. П.: Фактори, що збільшують вірогідність розвитку хвороби та її ускладнень у вигляді остеопоротичних переломів, визначаються вже в перименопаузальному періоді. У жінок цього віку спостерігається підвищення швидкості ремоделювання кісткової тканини з переважанням резорбції над формуванням; знижується абсорбція кальцію з їжею (внаслідок порушень його всмоктування у тонкому кишечнику); збільшується втрата кальцію із сечею. Проте, якщо у жінок у перименопаузі темп втрати кісткової тканини незначний, то з настанням менопаузи інтенсивність його зростає. Чинниками ризику постменопаузального остеопорозу є: вік, первинна аменорея, вторинна аменорея, рання менопауза (ідіопатична, після оваріоектомії), довготривала імобілізація та нерухомість, приналежність до європеоїдної або монголоїдної раси, паління цигарок, зловживання алкоголем, гіподинамія, аліментарні фактори (недостатнє вживання кальцію та вітаміну D, зловживання кофеїном тощо), використання деяких лікарських препаратів (кортикостероїдів, метотрексату, циклоспорину, антиконвульсантів, тривале застосування гепарину, великих доз тироксину, агоністів ГнРГ, антацидних засобів, які містять алюміній), деякі захворювання (ендокринні порушення, захворювання нирок та кишково-шлункового тракту, ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит, розсіяний склероз тощо), низький індекс маси тіла (<19 ум. од.), наявність остеопорозу та остеопоротичних переломів у батьків, рано виявлена крихкість кісток, малий зріст та тонкі кістки.

Швидкість втрати кісткової тканини значно вища в більшості жінок з передчасною менопаузою, особливо штучною, а мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) достовірно нижча у молодих жінок з anorexia nervosa, для яких характерний гіпогонадизм, та у спортсменок зі стійкими порушеннями менструального циклу.

У патогенезі остеопоротичних переломів суттєва роль належить трьом чинникам — ризику падіння, пошкоджуючій силі та зниженій МЩКТ. Вірогідність падінь залежить від багатьох факторів — віку, способу життя, навколишнього середовища й зростає в літньому та старечому віці у зв’язку з наявністю хронічних захворювань (паркінсонізму, гіпертонічної хвороби, остеохондрозу хребта, остеоартрозу великих суглобів тощо) та медикаментозною терапією (застосуванням седативних та гіпотензивних засобів, міорелаксантів тощо). Міцність кісткової тканини визначається кількістю та якістю кісткової маси. Зниження МЩКТ хребта, стегнової кістки та зап’ястка на 10% призводить до збільшення ризику перелому в 1,5–3 рази.

  У чому полягає проблема діагностики остеопорозу? (до розмови долучається Тетяна Василівна Орлик)

Тетяна Орлик (Т. О.): Основна проблема полягає в тому, що лікарі приділяють цьому захворюванню мало уваги, і діагностика, як правило, починається на тому етапі, коли у пацієнтки з’являються ускладнення хвороби. Адже головне, що відрізняє постменопаузальний остеопороз від інших захворювань опорно-рухового апарату, – майже повна відсутність клінічних проявів. Хворі можуть не знати про нього до тих пір, доки їхні кістки не стануть настільки слабкими, що несподіване напруження, удар або падіння призведуть до перелому кістки чи колапсу (деформації) хребця.

Є дві форми клінічного перебігу захворювання в початковій стадії – повільна та гостра. Гострий початок зумовлений компресійним переломом хребця, який виникає у результаті незначної травми і супроводжується інтенсивним больовим синдромом в ушкодженому відділі хребця (грудному або поперековому). Біль може поширюватися на грудну клітку, черевну порожнину, ділянку серця, нижні кінцівки, що часто призводить до помилкової діагностики стенокардії або інфаркту, плевриту, гострої хірургічної патології ШКТ, остеохондрозу хребта з його нейрон-рефлекторними та компресійно-корінцевими синдромами.

  І, відповідно, обирається неправильна тактика лікування?

Т. О.: Так, і це дуже важливо, адже подібний помилковий діагноз призводить до призначення масажу, або хвору спрямовують до мануального терапевта, у той час, як маніпуляції у ділянці хребта у такого контингенту протипоказані й можуть завдати значної шкоди!

Кашель, чхання й навіть незначні рухи супроводжуються значним посиленням больового синдрому. Рухи в хребті різко обмежені, можливість згинання обмежується більшою мірою, ніж розгинання. Часто можна спостерігати чи пальпаторно визначити спазм паравертебральних м’язів, він стає більш вираженим при глибокій пальпації та перкусії над рівнем перелому.

Повільний початок захворювання характеризується тупим болем у ділянці спини, що виникає час від часу, особливо при чергуванні спокою й руху. Згодом біль посилюється. Причиною такого перебігу може бути «повзуча» деформація хребців або мікропереломи в них.

 Отже, які методи діагностування ви б рекомендували лікарям?

Т. О.: Для діагностики постменопаузального остеопорозу використовуються рентгенологічні, морфологічні, гістоморфологічні, денситометричні та біохімічні методи, що відрізняються між собою за точністю й складністю проведення досліджень. Але «золотим стандартом» залишається рентгенологічна денситометрія, основною перевагою якої є доступність і поширеність. Отже лікарю, який підозрює в пацієнтки це захворювання, необхідно спрямовувати її на денситометрію. Це дослідження є сьогодні доступним у будь-якому регіоні Україні. Останніми роками широко застосовується також ультразвукова денситометрія, якій притаманна висока точність, швидкість обстеження та відсутність іонізуючого випромінення.

 Владиславе Володимировичу, чи є можливість запобігти розвитку цього  небезпечного захворювання?

В. П.: Оскільки з медичних і соціально-економічних позицій запобігти втраті кісткової маси та грізним ускладненням остеопорозу (переломам) легше й дешевше, особливу увагу необхідно приділяти профілактиці.

Основними задачами профілактики системного остеопорозу є:

• досягнення максимально можливого піку кісткової маси у період дозрівання, формування скелета з максимальними характеристиками міцності;
• зниження та запобігання негативного впливу екзогенних та ендогенних чинників на кісткову тканину;
• запобігання втраті кісткової маси та, за можливістю, підвищення щільності кісткової тканини.

Раціональне харчування посідає важливе місце у профілактиці остеопорозу в усіх вікових періодах. Воно відіграє важливу роль у формуванні піку кісткової маси у молодому віці та темпах втрати кісткової тканини у жінок постменопаузального періоду. На даний час у розвинених країнах світу дотримуються норм добового вживання кальцію 1000–1500 мг/добу, проте результати численних досліджень свідчать про недостатній вміст кальцію у харчових раціонах різних популяцій. Наприклад, більшість жінок у постменопаузальному періоді, які живуть у Німеччині, вживають менше 800 мг кальцію на добу; 61% жінок у пременопаузі та 75% пацієнток у постменопаузі, які живуть в Австралії, вживають кальцію менше рекомендованих норм, а 29% жінок у постменопаузальному періоді — менше 500 мг/добу.

 Основна проблема полягає в тому, що лікарі приділяють цьому захворюванню мало уваги, і діагностика, як правило, починається на тому етапі, коли у пацієнтки з’являються ускладнення хвороби

 А щодо українських жінок?

В. П.: Проведені нами дослідження показали, що фактичний раціон харчування постменопаузальних жінок в Україні також характеризується вираженим дефіцитом основних макро- та мікронутрієнтів, у тому числі кальцію. Лише у 3,2% жінок вміст кальцію в раціоні був вищим за 1000 мг/добу (рекомендована норма 1000–1500 мг/добу), у половини він становив менше 400 мг/добу.

За даними численних досліджень, надходження кальцію з харчовими продуктами є більш доцільним порівняно з використанням фармакологічних засобів. Основними джерелами кальцію є молочні продукти (молоко, сири тощо), риба, горіхи, цвітна та морська капуста. Засвоєнню кальцію перешкоджають продукти з високим вмістом щавлевої кислоти (шпинат, агрус, смородина, ревінь), а також захворювання кишково-шлункового тракту (виразкова, жовчнокам’яна хвороби, хронічні гепатити тощо).

 Сьогодні широко обговорюється питання компенсації дефіциту вітаміну D. У контексті даної проблеми, це також важливо?

В. П.: Так, на сучасному етапі особлива увага приділяється рівню вітаміну D в організмі людини, оскільки засвоєння кальцію у кишечнику значно зменшується при недостатньому рівні даного вітаміну, особливо в осіб старших вікових груп. За останні роки значно розширились знання щодо ролі вітаміну D у розвитку остеопорозу і на сьогодні дефіцит вітаміну D розцінюють як клінічний стан.

У 2011 році були прийняті Міжнародні рекомендації щодо діагностики та лікування дефіциту вітаміну D, у яких затверджено міжнародну класифікацію дефіциту та недостатності вітаміну D: норма (75–374 нмоль/л), недостатність (50–74 нмоль/л), дефіцит (49–25 нмоль/л) та тяжкий дефіцит вітаміну D (нижче 25 нмоль/л). У зазначеному виданні вказані рекомендовані дози вживання вітаміну D залежно від віку та групи ризику окремо для дітей (від 0 місяців до 8 років), осіб чоловічої та жіночої статі (від 9 до 70 років і старше), вагітних жінок та жінок, які годують дітей грудьми (14–50 років).

А у 2013 році опубліковані оновлені Міжнародні рекомендації щодо корекції дефіциту вітаміну D для людей літнього віку й жінок у постменопаузальному періоді (співавтором яких є наш співрозмовник, – прим. ред.), у яких вказано три основні шляхи збільшення рівня вітаміну D у організмі: із продуктами харчування, фортифікованими виробами, із препаратами вітаміну D. Зазначено, що вживання фортифікованих продуктів призводить до підвищення засвоєння кальцію у організмі до 35–40%. Результати епідеміологічних досліджень в Україні показали катастрофічний стан щодо дефіциту та  недостатності вітаміну D у населення нашої країни – лише 5% осіб мають рівень вітаміну D у межах норми.

Нещодавно група найавторитетніших експертів Американського національного фонду остеопорозу надала рекомендації щодо застосування кальцію та вітаміну D.

1. Лікування препаратами кальцію є економічно ефективним навіть у жінок із нормальними показниками МЩКТ.
2. На тлі лікування препаратами кальцію ризик переломів знижується не менше, ніж на 10%.
3. У хворих із дефіцитом вітаміну D лікування препаратами кальцію та вітаміну D знижує ризик переломів на 30%.
4. Адекватне вживання кальцію (з їжею чи за рахунок прийому препаратів) слід рекомендувати всім жінкам незалежно від прийому інших антиостеопоротичних засобів.

Дані доказової медицини свідчать про ефективність препаратів кальцію та вітаміну D у профілактиці та лікуванні остеопорозу.

У зв’язку з існуючим дефіцитом різних макро- й мікроелементів у фактичному раціоні харчування жінок старших вікових груп, доцільним є використання комплексних препаратів, які містять не тільки кальцій та вітамін D, але й мікроелементи, що дублюють кальцій-зберігаючі функції та позитивно впливають на метаболізм кісткової та хрящової тканини. Насамперед — це бор, цинк, мідь і марганець (кальцемін).

Аналіз літературних даних свідчить про те, що на тлі прийому кальцію та вітаміну D у рекомендованих дозах побічні ефекти розвиваються надзвичайно рідко (приблизно з такою самою частотою, як і в групі хворих, що приймали плацебо).

 Отже профілактичні заходи є достатньо ефективними. А у чому полягають сучасні підходи до лікування?

В. П.: За останнє десятиліття медицина збагатилася значним арсеналом лікувальних антиостеопоротичних засобів. На підставі прогнозованих для теперішнього тисячоліття демографічних змін слід припускати, що остеопороз із його витратними технологіями лікування та реабілітації переломів, у тому числі за допомогою хірургічних методів, посідатиме за фінансовими витратами одне із провідних місць у бюджеті охорони здоров’я.

На даний час за механізмом дії всі антиостеопоротичні препарати поділяють на такі групи:

• засоби, що впливають на диференціацію остеокластів і їх активність (бісфосфонати, естрогени, селективні модулятори естрогенних рецепторів, препарати кальцитоніну);
• засоби, що впливають на диференціацію остеобластів (препарати паратиреоїдного гормону (терапаратид));
• засоби, що одночасно впливають на диференціацію остеобластів і остеокластів (стронцію ранелат);

Доведена ефективність значної кількості лікувальних антиостеопоротичних засобів. Вказані групи препаратів підвищують МЩКТ і знижують ризик переломів більшою або меншою мірою, мають свої переваги та ризики побічних ускладнень, які можуть зробити для практичного лікаря один засіб кращою альтернативою порівняно з іншими залежно від клінічного стану хворого та очікуваного ефекту.

  Що стало передумовою змін у схемах лікування?

Справа в тому, що в останні 10 років відбувся значний прорив у розумінні біології кісткової тканини – відкриття RANK-L (останнього цитокіну в ланцюгу процесів резорбції), його природного антагоніста – остеопротегерина (OPG), інгібітора сигнального WNT-шляху – склеростину, що й призвело до розвитку нових ліній терапії. Було розроблено лікарський засіб деносумаб (моноклональні антитіла до RANK-L), який ефективно знижує частоту переломів і на даний час є одним із прогресивних методів медикаментозної терапії остеопорозу. Останні розробки моноклональних антитіл до склеростину довели їх високу анаболічну ефективність, що призводить до значного збільшення щільності кісткової тканини.

 А щодо українських реалій?

В. П.: В Україні найбільш вивченою та  доступною є група бісфосфонатів, терапія якими призводить до зниження частоти переломів на 30–50%. Препарати добре переносяться і мають високу ефективність, за винятком подразнення шлунково-кишкового тракту. На сьогоднішній день медичні засоби цієї групи дають можливість задовольнити прихильність до більшості схем лікування: щоденно, щотижнево, щомісячно й щорічно або перорально чи внутрішньовенно. Обов'язковою умовою при призначенні антиостеопоротичних препаратів будь-якого механізму дії є адекватне щоденне вживання вітаміну D (400–800 МЕ) і елементарного кальцію (1000–1500 мг).

 Яке місце у лікуванні постменопаузального остеопорозу посідає замісна гормонотерапія?

В. П.: Результати численних клінічних досліджень підтверджують позитивний вплив ЗГТ на зменшення відносного ризику переломів на 23–36% та збільшення мінеральної щільності кісткової тканини до 3–6%. До 2001 року вважалося, що ЗГТ є одним із важливих і патогенетично обґрунтованих методів лікування постменопаузального остеопорозу. Проте результати 6-ти річного дослідження Ініціативи жіночого здоров'я (WHI) показали збільшення частоти серцевих нападів і раку молочної залози. У більш пізніх аналітичних дослідженнях WHI (2005 р.) було доведено, що застосування естрогенів знижує кількість нових переломів і фактично запобігає серцевим нападам у віковій групі 50–60 років. У зв'язку із цим постало гостре питання застосування ЗГТ – користь/ризик. Були переглянуті основні принципи призначення ЗГТ і визначені чіткі покази до її застосування: первинна аменорея, штучна менопауза, рання або передчасна менопауза, естрогендефіцитні стани у репродуктивному періоді. Згідно сучасних уявлень, терапію необхідно призначати короткими курсами й якомога раніше при визначенні показів, препарат і його доза повинні бути підібрані індивідуально, у жінок старших вікових груп бажане застосування низьких доз препаратів зі щорічною оцінкою їх ефективності. Обов’язковим є диференційований підхід до вибору ЗГТ з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнтки та проведення низки лабораторних та інструментальних обстежень до початку терапії (мамографія, УЗД органів малого таза, коагулограма тощо).

Подібна ситуація склалася й із групою селективних регуляторів естрогенної активності (STEAR). Клінічні дослідження тиболону встановили його позитивний вплив на мінеральну щільність кісткової тканини й зниження ризику вертебральних і невертебральних переломів. На жаль, у великомасштабних дослідженнях було показано збільшення ризику розвитку серцево-судинної патології та ГПМК. Поки що великі надії покладаються на групу селективних модуляторів естрогенної рецепції (SERM), які не збільшують ризик розвитку раку ендометрію та знижують ризик розвитку раку молочної залози.  Тому на сучасному етапі віддається пріоритет фітоестрогенам, зокрема ізофлавоноїдам, які не мають перерахованих вище побічних ефектів та містять натуральні естрогени у мінімально ефективній дозі.

У будь-якому разі необхідно пам’ятати, що фармакологічне лікування остеопорозу повинно бути спрямованим не лише на ефективне зниження ризику переломів, втрати мінеральної щільності кісткової тканини та покращення якості життя пацієнтів, а й призначатися, виходячи з вікових та статевих особливостей функціонування організму, наявності супутньої патології та інших факторів ризику остеопорозу, а також бути довгостроковим.

 Пане Владислав, не кожну пацієнтку лікар має можливість спрямувати до Вашого Центру остеопорозу. Тож які ще можливості є в лікаря, аби, крім як з літературних джерел, докладніше дізнатися про сучасні методи профілактики, діагностики та лікування остеопорозу?

В. П.: Ми проводимо спеціалізовані школи-семінари, курси лекцій для практичних лікарів. Зараз за підтримки зарубіжних колег ми створили Міжнародний остеоартрологічний центр, на базі якого й проходять ці курси. Потрібно лише подзвонити до Центру і записатися.

Матеріал підготувала

Тетяна СТАСЕНКО.