СЕРКЛЯЖ НА ПІДСТАВІ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ. Систематизоване ревю та мета-аналіз

Тлумачення перекладача

Особисто мені вперше потрапив на очі мета-аналіз, який має суттєві відмінності від раніше проведених та надрукованих досліджень у цій сфері. Різниця полягає у основному критерії, взятому за основу. Найчастіше в літературі зустрічається аналіз ефективності ургентного та терапевтичного серкляжів, накладених на підставі двох основних критеріїв: ознак істміко-цервікальної недостатності, виявлених під час УЗД, та історії втрат попередніх вагітностей у ІІ триместрі.

Даний мета-аналіз проводить оцінку ефективності серкляжу, накладеного на підставі фізикального обстеження в пацієнток при вагітності 14–27 тижнів. Цервікальна дилатація була суттєвою та складала від 0,5 до 5 см в окремих дослідженнях, з високою частотою наявності пролабування плодового міхура. Пацієнтки, які мали лише виміряне при УЗД вкорочення шийки матки без дилатації, з аналізу виключені.

Інші критерії виключення були різноманітні та доволі жорсткі, що дозволяє вважати похибку мінімальною, а висновки, зроблені на підставі аналізу, – достовірними.

Таким чином, йдеться про крайній варіант ургентного серкляжу (вочевидь, має сенс назвати його «екстремальним»), ефективність якого, зазвичай, на підставі хибних уявлень та відсутності доказової бази, ставиться під сумнів. Автори аналізу підходять до висновків вкрай обережно та одним з головних чинників успіху заходів з накладення такого «екстремального» серкляжу вважають коректний відбір пацієнтів.

Мета аналізу

Оцінити ефективність серкляжу, накладеного у ІІ триместрі при дилатації шийки матки на підставі аналізу та систематизації надрукованих досліджень. До аналізу залучені дослідження з вивчення лікування істміко-цервікальної недостатності шляхом накладання серкляжу. Пошук досліджень, надрукованих від 1966 до 2014 рр., проводився через пошукові ресурси MEDLINE, EMBASE, Scopus, Clinical Trials.gov, Web of Science, a також базу Cochrane.

Цервікальна недостатність, що раніше трактувалася як неспроможність, визначається як безболісна дилатація цервікального каналу за відсутності перейм або кровотечі в ІІ триместрі вагітності, що трапляється приблизно в 1% всіх вагітностей. Про накладання цервікального серкляжу при дилатації шийки або у випадку попередніх втрат у ІІ триместрі вперше доповів Shirodkar V. ще у 1950 р.

Накладання шва за наявності дилатації визначається як «невідкладне», або ургентне, або «призначене за результатами обстеження» і користь такої невідкладної допомоги для збереження вагітності залишається невизначеною.

Оптимальні оцінка та менеджмент асимптомних пацієнтів з цервікальною дилатацією залишаються суперечними. Існує лише одне рандомізоване дослідження з оцінки серкляжу при даному сценарії, воно включає лише 23 пацієнти, 7 з яких вагітні двійнею. Кілька нерандомізованих досліджень порівнювали наслідки вагітності в жінок з серкляжем та очікувальний менеджмент у випадку цервікальної дилатації у ІІ триместрі.

Метою даного ревю був систематизований огляд літератури з подальшою можливістю порівняння та комбінації результатів для отримання найбільш достовірного висновку щодо ефективності серкляжу.

Відбір досліджень

Для включення дослідження мало порівняти серкляж та очікувальну тактику у вагітних з визначеною під час фізикального обстеження дилатацією шийки від 0,5 см та більше при вагітності 14–27 тижнів. Дослідження, що оцінювали показання для серкляжу на підставі визначеної при УЗ-дослідженні ВКОРОЧЕНОЇ, ПРОТЕ ЗАКРИТОЇ шийки були виключені з мета-аналізу! Ступінь дилатації у дослідженнях коливався від найменшого 0,5–1 см (Pereira et al., 2008; Curti et al., 2012; Aoki et al., 2013) до 5 см (Novy et al., 2001; Ventolini et al., 2009), більшість дослідженнь припускали пролабування плодового міхура.

Критеріями виключення були: порушення цілісності плодових оболонок, кровотеча, наявність інфекції, пологи. Окремі дослідження категорично виключали пацієнток, що мали випадки самовільного переривання вагітності у ІІ триместрі, серкляж у попередню вагітність, маткові аномалії, багатоплодові вагітності, вади розвитку плоду, операції на шийці у минулому.

Зменшення гетерогенності було проведене для мінімізації похибки. Якість кожного дослідження перевірялася двома дослідниками. Метод Кокрейн для оцінки похибки був використаний для рандомізованих контрольованих та когортних досліджень. Дизайн досліджень, схожість лікування та контрольних груп були проаналізовані для оцінки ризику похибки у наступних характеристиках: акушерський анамнез, гестаційний вік при встановленні діагнозу, ступінь дилатації при діагностиці, субклінічні прояви інфекції, використання антибіотиків та токолізу.

Якщо дослідження демонструвало значну статистичну різницю у паритеті, історії передчасних пологів або втрат ІІ триместру – вважалося, що ймовірність похибки була значною. Різниця гестаційного віку в 1 тиждень або у 1 см для дилатації на момент встановлення діагнозу між групами серкляжу та контролю передбачала значний ризик похибки. Якщо дослідження вказувало на маркери запалення або історію передчасних пологів – значна різниця підвищувала похибку. Коли токоліз або призначення антибіотиків розпочиналися одночасно в обох групах – похибка вважалася низькою. Коли початок був різним – була продемонстрована статистично достовірна різниця.

Результати

На підставі аналізу 6314 цитувань та абстрактів були відібрані когортні та рандомізовані дослідження, що порівнюють накладання серкляжу з очікувальним менеджментом у жінок з цервікальною дилатацією при вагітності 14–27 тижнів. 17 з них, на перший погляд, відповідали критеріям включення, проте надалі 7 досліджень були виключені з аналізу через методологічні помилки та складнощі.

Таким чином були відібрані 10 досліджень: одне рандомізоване, два проспективних когортних та сім ретроспективних когортних. З 757 жінок в 485 (64%)був накладений серкляж, у 272 (64%) менеджмент був очікувальний. Описання хірургічної процедури та навколоопераційного періоду наведені в табл. 1.

У рандомізованому дослідженні виявлена низька похибка відбору.

Всі пацієнтки отримували рутинно периопераційно індометацин, проте у групі «ліжкового режиму» – ні. Пацієнтки обох груп отримували 1 г амоксициліна клавуланату внутрішньовенно кожні 6 год. та 500 мг метронідазолу в/в кожні 8 год. Ймовірність похибки у дослідженні підвищується через призначення індометацину.

Групи серкляжу та очікування були однакові по відношенню до віку вагітної, паритету, анамнезу попередніх передчасних пологів. В дослідженні Pereira et al. відмічено значно більшу частоту попередніх втрат вагітності ІІ триместру в групі серкляжу.

Діагностика цервікальної дилатації у групі серкляжу була в середньому на 1 тиждень раніше, ніж у групі очікування, проте не було достовірної різниці між ступенем дилатації в обох групах. Маркери інфекції та запалення визначалися в 3 групах, більша кількість лейкоцитів була в групі очікування (9,76/мл проти 14,73/мл, середня різниця 4,97, 95% СІ 2,25–7,69). Плодові оболонки були видимі або пролабували в усіх пацієнток в усіх дослідженнях (за винятком дослідження Pereira, де у 56% пацієнток групи серкляжу міхур не візуалізувався). Три дослідження порівнювали ступінь пролапсу, не виявлено суттєвої різниці. Двійні виключені в 6 дослідженнях, включені – в 2 та в 2 – не ідентифіковані.

Використання амніоцентезу, токоліза та антибіотикотерапії були подібними в обох групах. Після виключення з аналізу двох досліджень, в яких використовувався амніоцентез, первинні наслідки та виживання новонароджених все ж були значно більшими в групі серкляжу (69,7% проти 50,3, 95% CI 1,06–2,05). Техніка шва: два дослідження використовували техніку Широдкар, в трьох техніка не визначена. Решта використовували шов по Макдональду або його модифікацію. Накладання серкляжу асоціювалося із значним пролонгуванням вагітності (середнє значення 33,98 діб, 95% СІ 17,88–50,08), а також більшим гестаційним віком на момент пологів (в середньому на 4,62 тижні, 95% СІ 3,89–5,36). Серкляж пов’язаний зі значним зменшенням частоти пологів у 24–28 тижнів (8% у порівнянні з 37% контролю, RR 0,23 95% СІ 0,13–0,41, а також передчасних пологів до 34 тижнів (50 проти 82%, RR 0,55, 95% СІ 0,38–0,80) та більшою вагою новонароджених (середня різниця 1028 г, 95% СІ 714–1341). Частота живонароджень склала 71% у групі серкляжу проти 43% в контрольній групі (RR 1,65 95% СІ 1,19–2,28).

Інтраопераційний розрив оболонок трапився в 4,1% випадків, розрив шийки матки – в 7,9%, проте подібні дані для групи очікування не наведені. Частота випадків відшарування плаценти, передчасного (післяопераційного) розриву оболонок та хоріонамніонітів викладена непослідовно та варіабельно.

Дискусія

Статті, включені в даний мета-аналіз, лімітовані у кількості, проте варіабельні у якості та дизайні досліджень, незважаючи на те, що була виявлена різниця у наслідках вагітності…

Аналіз підтвердив попередні висновки про те, що серкляж, накладений на підставі фізикального дослідження, асоціюється зі статистично достовірним збільшенням рівня неонатального виживання та значною пролонгацією вагітності, якщо порівнювати з неоперативною інтервенцією. Серкляж призводить до значного покращення усіх вторинних наслідків.

Раніше вважалося, що серкляж, накладений на підставі фізикального обстеження, може більш-менш тривало пролонгувати вагітність лише по відношенню до екстремально передчасних пологів. Наведений мета-аналіз продемонстрував, що очікувальна тактика більш ніж чотирикратно підвищує ризик пологів між 24 та 28 тижнями. У дослідженні Pereira et al. запропоновано бімодальний розподіл гестаційного віку на момент пологів у групі серкляжу. Цей розподіл припускає існування різних підгруп з більш та менш сприятливими наслідками вагітності, що може бути викликано наявністю, наприклад, субклінічної інфекції. Найбільшою лімітацією аналізу була якість досліджень – субоптимальний дизайн може збільшувати похибки та впливати на висновки.

Потенціал для похибки відбору існує та пов’язаний з відсутністю рандомізації розподілу. Ані серкляж, ані очікувальний менеджмент не мають очевидно збільшеного ризику несприятливих наслідків. Цервікальна дилатація, пролабування плодового міхура, акушерський анамнез, ознаки інфекції є факторами, що корелюють із наслідками серкляжу. Значна різниця була виявлена в значенні гестаційного віку на час виявлення дилатації та, відповідно, накладенні серкляжу (22,8 тиж. для групи очікування та 21,7 тиж. для групи серкляжу). Накладання серкляжу у більш ранні терміни асоціюється із покращенням наслідків вагітності. Існує також можливість похибки внаслідок лікування, а також акушерських та неонатальних інтервенцій (фетальний моніторинг, оперативні пологи, реанімація новонароджених). Неонатальні наслідки були викладені несистемно, відсутні дані про віддалені наслідки у дитинстві.

Незважаючи на певну лімітацію, послідовність знахідок у включених в аналіз дослідженнях, субаналізах та опублікованих серіях випадків визнана задовільною. Для отримання найдостовірніших висновків необхідні проспективні РКД для попереднього визначення найкращих кандидатів для накладання серкляжу. До надання подальших доказів, серкляж, накладений на підставі фізикального обстеження, слід вважати ефективним у правильно відібраній групі пацієнтів.