COGI-2015

Будапешт, 17–19 вересня 2015 року

На цей конгрес не варто їхати непідготовленій людині чи лікарю-початківцю, бо вони можуть абсолютно розгуби-тися. Тут майже немає рецептів та традиційних «протоколо-подібних» доповідей. Самі суперечності, бійки титанів та майже повна відсутність консенсусу. Проте, як відомо, так народжується істина: в муках, як це завжди буває у пологах, та в суперечках, як це завжди буває на COGI

Формат контраверсій, на мій погляд, є найцікавішим для лікаря з певним досвідом, перед яким протягом роботи виникають ті ж самі запитання категорій «бути чи не бути?» та «що робити?» (на завжди актуальне у нас запитання «хто винний?» відповіді там не даютьJ. Загалом ступень суперечок та суперечностей залежить від напрямку, і якось історично склалося так, що найгарячіші пристрасті вирують на секціях неплідності – вочевидь, через молодий вік та динаміку розвитку галузі.

Якщо менше року тому була оприлюднена інформація щодо першої трансплантації матки, то цього разу Lisa Johannesson зі Швеції доповіла про всі проведені в світі за цей час операції, яких на момент проведення конгресу було зроблено 11 (в Швеції, Турції та Саудівській Аравії).

Показаннями для проведення трансплантації був матковий фактор неплідності: переважно вроджені аномалії (синдром Рокитанського-Кюстнера) та стан після хірургічного лікування раку шийки матки.

Донорами в основному ставали живі родичі пацієнток, які мали вчасні пологи в анамнезі (в тому числі кесарський розтин), 2 випадки – донор невідомий (1 з них – померлий).

Успішними було 8 випадків трансплантації, 3 закінчилися видаленням матки через інфекційні ускладнення. Протягом 3–6 місяців післяопераційного періоду на тлі ЗГТ в пацієнток відновлювалася менструальна функція, після чого розпочиналися програми ЕКЗ (проведено від 1 до 6 ембріотрансферів на пацієнтку), отримано 9 вагітностей, 4 з яких закінчилися самовільним перериванням у малому терміні, 1 триває, 4 завершились пологами шляхом кесарського розтину.

Цікаво, що всі пологи були передчасними у терміні 32–34 тиж., 3 з них – у зв'язку із прееклампсією, 1 – через важкий холестаз. Всі народжені дітки здорові, вчасно виписані додому. Доповідь з приводу трансплантації матки цього разу не висувалася для офіційних контраверсій, проте «в кулуарах», так само як і в обговореннях з колегами після мого повернення додому, найгостріше з дискусійних питань було таке; «чи варта кінцева мета таких надмірних зусиль? Чи не ліпше звернутися до програм замінного материнства?»

І тут вже думки настільки розподілилися, що накалу пристрастей немає кінця, суперечності тривають...

Одне з найцікавіших з точки зору краси аргументованого сперечання засідання було присвячене зовсім юному, навіть з погляду віку репродуктології як окремого напрямку, явищу так званого соціального збереження фертильності. Професор J. Garsia Velasco (Іспанія) виділив його у окремий напрямок через значний соціальний запит. За останні 4 роки кількість жінок, що звернулась для кріозбереження ооцитів у зв’язку із відкладенням вагітності, стрімко зросла та у 2014 році чотирикратно перевищила кількість таких процедур з приводу очікуваного лікування онкозахворювань (рис. 1). На думку захисника ідеї, катастрофічне збільшення віку перших пологів взагалі, та, зокрема, віку першого звернення з приводу неплідності до репродуктолога, – проблема не стільки медичних, скільки соціальних та релігійних інституцій. Завдання лікаря у такому випадку – з розумінням ставитися до певних змін в суспільстві та не створювати пацієнткам перешкод на шляху до можливості подбати зараз про вагітність у майбутньому замість ігнорувати природні механізми та зіткнутися потім з виключно низьким вік-залежним шансом на народжування.

Безумовно, процедура кріоконсервування ооцитів не є простою та, на жаль, беззастережно ефективною для майбутнього. Шанс на народження корелює насамперед із віком при зверненні, методологією заморожування та, безумовно, кількістю яйцеклітин. Доповідач наголосив, що за ідеальних умов рекомендованим для отримання живонародження є 20 вітріфікованих ооцитів.

Категорично «проти» підтримки social freezeng виступив G. Kovacs (Австралія), аргументуючи свою позицію високою собівартістю, завищеними марними сподіваннями пацієнтів та загальним духовним падінням суспільства. І незважаючи на те, що сперечатися з останньою тезою бажаючих не знайшлося, підтримка такого «неоднозначного явища» як соціальне збереження фертильності, була майже одностайною (тут місце для чорного жарту з приводу морального розпаду європейського суспільства з точки зору переважної більшості громадян сусідньої держави).

Суперечності ризику передчасних пологів стосувалися запитання «що робити?». Одразу хочу відзначити, що тут, на відміну від питань неплідності, поважні професори дійшли згоди значно легше. Можливо, це пов’язане з високою ціною тактичних помилок та з більшою доказовою базою (хоча з останнім все не так однозначно). Тож аргументи та контраргументи опонентів змішувались таким чином, що складно було визначити, хто категорично «за», а хто «проти». G. Visser (Нідерланди) зробив акцент на доречності скринінгу вкороченої шийки матки, звертаючись до статистики: для попередження 1 передчасних пологів до 34 тижнів необхідно провести 400–600 досліджень (за умови cut-off 25 мм), або 10000 досліджень (cut-off 30 мм), при цьому використання прогестерону в групі пацієнток з короткою шийкою та анамнезом передчасних пологів попередить лише 20% передчасних пологів, тому що решта ПП будуть першими.

Його колега з Греції A. Antsaklis додав високу частоту хибнопозитивного результату скринінгу в групі низького ризику та недоведену з позицій доказової медицини ефективність таких лікувальних заходів як серкляж та песарій навіть при одноплодовій вагітності, а при двійнях – всіх з існуючих. Тому оптимістичний консенсус після песимістичних аргументів полягав у рекомендаціях (які, до речі, співпадають з такими від поважних європейських та американських спільнот) проводити черезпіхвове вимірювання довжини шийки матки під час УЗ-дослідження у ІІ триместрі та рекомендувати призначення прогестерону при її вкороченні менше 25 мм навіть за відсутності анамнезу передчасних пологів.

Стан ендометрію є «чорною скринькою» патології імплантації, тому зрозуміло прагнення репродуктологів розкрити її. Контраверсії тут стосувалися  в основному, ендометріального скречингу, який N. Zech (Австрія) назвав «fancy procedure». З таким визначенням важко не погодитися, тому що скречинг дійсно є найпростішою та найдешевшою процедурою серед тих, що мають потенціал поліпшення імплантації. Проте через відсутність стандартизації процедури на сьогодні не існує підстав для визнання її ефективною з точки зору доказової медицини, дослідження тривають.

Цікавим було визнання нарешті з «високої трибуни» значення хронічного ендометриту, з яким гінекологи на теренах «пострадянського простору» активно (точніше – надмірно активно) б’ються вже не перше десятиріччя, шукаючи причину невдалих спроб ЕКЗ та звичних викиднів, а також ефективності антибактеріальної терапії для покращення наслідків ДРТ. Окремо для прихильників лікування чисельних «-ітів» в нашій справі хочу підкреслити, що критерієм діагностики цього стану ендометрію є насамперед морфологічне та імуногістохімічне (CD-138) дослідження матеріалу.

Цікавими для репродуктологів були дані нових досліджень, що стосувалися зміщення «вікна імплантації» при проведенні оваріальної стимуляції у програмах ДРТ. Загальновідомим є факт такого зсуву, проте методи його дослідження, в тому числі новітня ERA, надто недосконалі та дорогі для повсякденного використання. Блискуче простим (як усе геніальне) рішенням для спрощення підходу та покращення результатів є прагнення до сегментації циклів ЕКЗ та проведення відкладеного ембріотрансферу. З вдосконаленням методів кріоконсервування зародків такий підхід дає можливість уникнути асинхронності між ендометрієм та яєчником, що виникає під час КОС, та збільшити ймовірність настання вагітності на одну стимуляцію.

Передімплантаційна генетична діагностика – наймолодша та найстрімкіша за розвитком сфера в лікуванні неплідності, тому сперечатися є про що. І якщо з часом та методологією проведення ПГД вже визначилися і доказів стосовно суттєвої переваги проведення біопсії трофектодерми на 5 добу у порівнянні із триденною біопсією бластомерів накопичилося достатньо, то наразі питанням, що викликає суперечності, є категорія пацієнтів, в яких необхідно проводити дослідження зародків. Діапазон пропозицій сягає від «усім для покращення результатів» до «за наявності хромосомної патології у батьків». Неоднозначними є результати досліджень в групах звичного невиношування та старшого репродуктивного віку. Тому контраверсійне засідання з питань ПГД розділило повну залу на дві нерівні за кількістю частини. Прибічник ПГД G. Kovacs (Австралія) з його аргументами у вигляді рандомізованих контрольованих досліджень на користь можливості переносу одного зародку, зменшення частоти багатоплодових вагітностей та поліпшення наслідків лікувальних програм, зібрав значну підтримку вболівальників. Його опонент та супротивник «глобалізації ПГД» N. Gleicher (США) закликав до здорового глузду, посилаючись не тільки на суттєве збільшення собівартості програм, але й на необхідний для висновків ретельніший аналіз груп пацієнтів. На його думку, що підтверджувалася певними даними досліджень, ПГД покращує наслідки лікування лише у пацієнтів з початково сприятливим прогнозом, а в решти, особливо в пацієнток з групи так званих «поганих відповідачів» (яких він пізніше запропонував називати «пацієнтками з поганим прогнозом») – наслідки, навпаки, погіршуються. Мушу визнати, що у цьому раунді на боці одного з провідних ембріологів світу залишилася значно менша частина аудиторії, більша перейшла на бік прогресу.

Вплив порушеної функції щитоподібної залози на вагітність давно не викликає сумнівів в акушерів. Проте цікавим та незвичайним було дослідження з доповіді K. Kuroda (Японія) щодо можливостей відновлення оваріального резерву в пацієнток з його зниженням у поєднанні з гіпотиреозом, особливо таким, що виник на тлі аутоімунного тиреоїдиту. Призначенням таким пацієнткам замісної гормонотерапії з утриманням рівня ТТГ не вище 2,5 мОд/л призводило до поступового, у середньому дворазового протягом 6 міс. збільшення рівня антимюлерового гормону. Результат дослідження був настільки неочікувано обнадійливим для тих, хто знайомий з проблемою зниження оваріального резерву, а занурення доповідача у патофізіологію даного стану та його лікування – настільки переконливим, що навіть суцільні скептики не знайшли серйозних контраргументів.

Тож, аналізуючи кількість запитань в акушерстві та гінекологіі, на які досі немає однозначних відповідей, стає зрозумілим, що конгреси з контраверсій і надалі залишатимуться найцікавішим форматом міжнародного наукового спілкування для дослідників та шукачів істини.