Минуле та сучасність акушерської нориці.Коли радість материнства перетворюється на жах

Щорічно у 50 000–100 000 жінок у світі утворюється акушерська нориця – отвір, що формується у пологових шляхах між пологовим каналом і сечовим міхуром або прямою кишкою. За оцінками ВООЗ, понад два мільйони молодих жінок в Азії та Африці на південь від Сахари живуть з акушерською фістулою без будь-якого лікування. Загальновизнано, що утворення акушерської нориці безпосередньо пов’язане з ускладненими пологами

Ці ускладнення класифікуються в МКХ-10 як 064-066 – ускладнені пологи чи обструктивні пологи (obstructed labor) в англомовному тексті (ICD-10 Version:2010). Поняття обструктивних пологів об’єднує такі пологи, які вперто не прогресують, незалежно від причини цього ускладнення. Спільною їх особливістю є високий ризик серйозних ускладнень для матері і дитини, а єдину надію на оптимістичне розродження дає ургентний кесарський розтин.

Історична довідка

Про акушерські нориці, які виникають внаслідок обструктивних пологів, відомо з давніх-давен. Перша згадка про цю патологію припадає на 2050 рік до н. е. і стосується Генгеніт, дружини єгипетського фараона. Мумія цієї королеви довший час знаходилася в муніципальному музеї Нью-Йорка та була повернена у Каїр у 1923 році. ЇЇ докладне обстеження дало змогу виявити великий дефект між сечовим міхурем і піхвою. Висловлюють припущення, що у королеви були обструктивні пологи, через які вона й померла (Todman, 2006).

У давньоєгипетських папірусах знаходили й інші згадки про акушерські нориці. Одна з них є в папірусі, знайденому в могилі невідомого лікаря, який практикував під час правління 6-ї династії. Також у папірусі Еберса описана везико-вагінальна нориця, а також застереження для лікарів, що будь-які спроби лікування цього стану є марними (Zacharin, 2012).

В ХІ столітті Авіценна пов’язував обструктивні пологи з везико-вагінальними норицями. Він звернув увагу, що така патологія частіше трапляється у жінок, які виходять заміж та народжують дітей у надто молодому віці. Як і інші давні лікарі, він вважав цей стан невиліковним, і такої думки дотримувалися аж до ХІХ століття.

У підручнику з оперативної хірургії, надрукованому у Лейпцигу у 1845 році, Йоган Діфенбах дуже образно представляє страждання жінки, в якої утворилася акушерська нориця: «Сумнішу картину тяжко собі уявити… Будучи джерелом відрази навіть для себе самої, ця жінка, яка раніше була улюбленицею свого чоловіка, стає для нього нестерпною та викликає відразу у всіх, з ким зустрічається, через огидний запах, який поширюється від неї. Її постійно мучать свербіж та печіння… Навіть найбагатші жінки із цим нездужанням мусять спати на мішках із соломою, яку щодня доводиться міняти». Незважаючи на численні спроби закривання акушерських нориць – як за допомогою хірургічних втручань, так і шляхом застосування різноманітних песаріїв – результати дуже довго були песимістичними. Лише у 1852 році з’явилася публікація Джеймса Сімса з повідомленням про успішне хірургічне лікування везико-вагінальних нориць у трьох рабинь, які перенесли обструктивні пологи. У виконанні цієї операції Сімс застосував срібний дріт для накладання швів та дзеркало, назване його ім’ям. Цей успіх був таким приголомшливим, а попит на лікування таким великим, що невдовзі Сімс відкрив у Нью-Йорку клініку, яка спеціалізувалася у лікуванні акушерських нориць, та навчив інших лікарів робити цю операцію. До Сімса приїжджали на операцію пацієнтки з усього світу, що дає яскраве уявлення про масштаби проблеми у ці не такі вже й давні часи – трохи більше, ніж 100 років тому. Клініка проіснувала до того часу, поки відпала потреба у масових операціях акушерських нориць, що було зумовлене появою можливості безпечного кесарського розтину (Todman, 2006).

Патогенетичний  механізм

Механізм виникнення везико-вагінальної нориці полягає у тривалій ішемії тканин під час затяжних пологів. Нормально під час пологів сечовий міхур зміщується догори, а передня стінка піхви, шийка сечового міхура і уретра стискаються між симфізом і голівкою дитини. Тривале перетискання цих ділянок може спричинити ішемію і некроз названих структур. Загалом, при цьому не виникає розриву тканин, вони залишаються цілими, але нормально не функціонують. При зворотному розвитку цього процесу можуть виникати відторгнення некротизованих ділянок, рубцеві зміни та порушення функції ушкоджених органів. Деякі автори розглядають цей процес як утворення «травматичного комплексу обструктивних пологів» (Arrowsmith, 1996).

Ризик виникнення нориці залежить від тривалості пологів. Звичайно пологи при цьому тривають набагато довше, ніж класичну добу. Наприклад, у дослідженні, виконаному в Ефіопії, середня тривалість пологів становила 3,9 дня, а найдовша – 6 днів. Причиною обструктивних пологів найчастіше є деформації тазу внаслідок захворювань або травм, а також юний вік жінок, які в цих спільнотах звичайно виходять заміж ще до менархе, тобто до завершення свого росту (Waaldijk, 1994).

Іншим є механізм виникнення ректо-вагінальних нориць. Як правило, це гострий розрив тканин під час народження дитини. Звичайно таке трапляється при стрімких пологах, дистоції плічок або затяжній другій фазі пологів, коли стає потрібним вагінальне оперативне втручання (Friedman, 2015).

Акушерська нориця  у країнах із низьким рівнем доходів

Це захворювання мало відоме в сучасному західному світі, однак у країнах з низьким рівнем доходів це медична і соціальна трагедія, якій цілком можна запобігти. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у країнах, що розвиваються, на цю недугу страждають понад 2 мільйони жінок, при цьому щороку кількість таких хворих збільшується на 50–100 тисяч (worldwidefistulafund.org, www.who.int).

У цих країнах акушерська нориця утворюється у 5% випадків народження живих дітей. З іншого боку, при пологах, які призводять до утворення акушерської нориці, діти найчастіше помирають. Наприклад, у дослідженні Raassen (2008) діти померли у 85% таких пологів. В іншому дослідженні (Wall and others, 2004), де проаналізували результати 899 пологів, що ускладнилися акушерськими норицями, загибель плода трапилася у 92% випадків, а із тих 75 дітей, які народилися живими, 14 померли у період новонародженості. Водночас такі пологи є причиною 8% усіх випадків смерті матерів та однією з чотирьох основних причин материнської смертності та захворюваності у найбідніших країнах світу, де цей жах все ще продовжує залишатися реальністю.

Віддалені наслідки

Жінки, у яких утворилася акушерська нориця, страждають від постійного нетримання сечі і калу, сорому, постійних неприємних запахів, болю, депресії, соціальної ізоляції і проблем зі здоров’ям. Вони стають вигнанцями у власних громадах, їх покидають родичі, інколи це призводить до смерті. Багато таких жінок, щоб вижити, займаються жебрацтвом. За відсутності лікування можливості жінки знайти роботу і вести сімейне життя суттєво вкорочуються. Вони більше не повертаються до нормального життя, більшу частину часу проводять, сидячи навшпиньки або ж залишаються лежати в позі ембріона, занурюючись в депресію. Згідно Goh (2005), у 97% жінок із акушерськими норицями у 97% виявляють потенційну схильність до психічних розладів, а у 23–39% – великі депресивні розлади.

У ході тривалих пологів можуть постраждати нерви органів таза. Потім може початися нетримання сечі, як це нерідко відбувається з жінками і дівчатками, внаслідок чого вони живуть в ізоляції в хатинах поза своїх громад, немов домашні тварини.

Однак наслідки, спричинені утворенням нориці, не обмежуються нетриманням. Ускладнення охоплюють також статеві органи, нирки, нервову систему.

Ураження  статевих органів

Ішемія тканин піхви, прямої кишки призводить до утворення рубців і стриктур. У одному дослідженні вагінальні стриктури виявили у 17% пацієнток, які зверталися для хірургічного лікування акушерських нориць (Raassen, 2008), а в іншому (Adetiloye, 2000) навіть у 68%.

Рубці внаслідок ішемії та наступної інфекції можуть охоплювати шийку і тіло матки, що спричинює аменорею. Відсутність менструації трапляється у 12–63% жінок з акушерськими норицями (Arrowsmith, 1996; Waaldijk, 2008).

Наслідки акушерської нориці для репродуктивної функції досконало не вивчені. Це спричинене, перш за все, відсутністю нормального сімейного життя у таких жінок із спільнот, позбавлених доступу до медичної допомоги. І все ж таки, досвід засвідчує, що після хірургічного лікування акушерської нориці жінка може народжувати здорових дітей. Це особливо важливо для країн, у яких люди похилого віку не можуть розраховувати на соціальну допомогу, і тому їх добробут повністю залежить від наявності дітей (Debas, 2015).

Неврологічні  ускладнення

Тривала ішемія нервів промежини під час пологів може призводити до парезу нижніх кінцівок, насамперед із втратою спроможності тильного згинання стопи або й загалом неспроможністю ходити. Ураження спинномозкових нервів відбувається переважно на рівні L5 та є, як правило, транзиторним (Hancock, 2009). Таке ускладнення типово проявляється «хлопанням» стопи. Оригінально воно має назву «акушерський параліч» та відоме сотні років.

У проспективному дослідженні 947 жінок з акушерською норицею із Нігерії виявили ураження малогомілкового нерва у 27% пацієнток, а у 38% в більшій або меншій мірі виникали прояви параплегії нижніх кінцівок із неспроможністю згинати стопу (Waaldijk, 1994). В іншому дослідженні, виконаному у Східній Африці, однобічне або двобічне ураження малогомілкового нерва виявляли у 44% пацієнток з акушерськими норицями. У більшості таких жінок функція нижніх кінцівок відновилася через 2 роки, натомість у 13% спостерігалися стабільні залишкові неврологічні прояви (Raassen, 2008; Waaldijk, 1994).

Ураження нирок

Близькість сечоводів до ділянок, які страждають при обструктивних пологах, наражає їх на ризик пошкодження. За допомогою урографії виявили ураження нирок майже у половини жінок із акушерськими норицями (48,6%), у 34% таких пацієнток спостерігали одно- або двобічний гідроуретер. У 5% таких пацієнток виявили двобічне ураження нирок із суттєвим ураженням їх функції (Lagundoye, 1976).

Дерматологічні проблеми

Типовим ускладненням везико-вагінальних нориць є подразнення шкірних покривів промежини і стегон аміаком та кристалами сечової кислоти. Такі ураження призводять до свербіжу, печіння і болючих екскоріацій. Екскоріації статевих губ і стегон виявляли у 20–50% пацієнток із акушерськими норицями (Raassen, 2008; Gharoro, 2009).

Можливості лікування

При невеликих норицях, які утворилися недавно, можливим лікуванням є катетеризація сечового міхура. Катетер Фолея встановлюють на 4–6 тижнів, при цьому спонтанне закривання нориці відбувається у близько 20% випадків (Waaldijk, 1994). Однак більшість таких хворих потребують оперативного лікування.

Пацієнтам з неускладненою фістулою можна робити просту хірургічну операцію закривання отвору в сечовому міхурі або прямій кишці. Завдяки такому лікуванню можна вилікувати до 90% жінок (Debas, 2015).

Запобіжні стратегії

Міжнародна кампанія протидії акушерській нориці розпочата Фондом народонаселення Організації Об’єднаних націй (UNFPA) і партнерами в 2003 році. Серед партнерів цієї програми є Міжнародна федерація акушерів-гінекологів (FIGO), Міжнародне товариство хірургів акушерських нориць (ISOFS) та інші. Тепер ця програма діє в 50 країнах Африки, Азії та арабського регіону (worldwidefistulafund.org).

У своїй резолюції A/RES/67/147 Генеральна Асамблея ООН закликає міжнародну спільноту відзначати 23 травня, як Міжнародний день з викорінення акушерських свищів і надалі щорічно використовувати цю подію для значного підвищення рівня інформованості та активізації дій щодо припинення акушерських свищів.

Акушерська нориця у розвинених країнах

У розвинених країнах акушерська нориця є настільки рідкісною проблемою, що ця тема практично невідома, причому навіть для лікарів-гінекологів. Це захворювання навіть не вивчається студентами, тому що воно має місце майже винятково у країнах, що розвиваються.

І все ж таки, у сучасній медичній літературі є декілька повідомлень про акушерські нориці у розвинених країнах. Звичайно ці публікації розглядають везико-вагінальні та ректо-вагінальні нориці загалом, незалежно від їх походження.

Наприклад, у дослідженні UCLA повідомляють про 43 випадки везико-вагінальних нориць, які спостерігали протягом 20-річного періоду, із яких лише 2 були спричинені акушерськими ускладненнями.

Подібно до цього, у британському дослідженні лише 21 із 166 нориць мала акушерське походження, і лише 4 були безпосередньо пов’язані з обструктивними пологами, а решту розвинулися як наслідки ускладнень після кесарського розтину (Debas, 2015). Для порівняння, у дослідженні із Нігерії аж 369 із 377 нориць були зумовлені затяжними пологами (Goodwin WE, Scardino PT, Vesicovaginal and uretovaginal fistulas: a summary of 25 years experience. J Urol 1980; 123: 370-374).

Загалом, у розвинених країнах акушерські нориці найчастіше мають ятрогенне походження та виникають після оперативних пологів: накладання акушерських щипців, кесарського розтину, вакуум-екстрактора, невдалому накладанні швів після епізіо- чи перінеотомії.

Везико-вагінальні нориці звичайно виникають як ускладнення при кесарському розтині. Переважно при оперативних пологах через природні пологові шляхи виникають ректо-вагінальні нориці (у невеликій кількості випадків – близько 10%).

При виконанні епізіотомії залишається можливість переходу розрізу на анальний сфінктер або пряму кишку. Такі розриви при належному зашиванні звичайно добре загоюються.

Інколи ректо-вагінальна нориця може виникати при розриві задньої стінки піхви вище анального сфінктера (так звані отвори типу «дірки в ґудзику»). Слід зауважити, що при належному рівні акушерської допомоги розриви третього і четвертого ступеня трапляються менш ніж у 5% випадків, відповідно ректовагінальні нориці трапляються ще рідше (Friedman, 2015). Слід відмітити, що автори згаданої публікації вважають, що на більшість факторів ризику виникнення ректо-вагінальних нориць неможливо вплинути, оскільки вони спричинені виникненням ситуацій, які вимагають швидкого народження дитини для порятунку її життя. Вони вважають, що найліпшим способом профілактики таких нориць є вишкіл лікарів у зашиванні ран промежини після оперативних пологів (hamlinfistulausa.org).

Чому це важливо для нас?

Останнім часом у нашому суспільстві все більш популярною стає ідея природних пологів. Загалом, в цьому є багато позитивного, зокрема, налаштованість жінки народити через природні пологові шляхи і уникнути кесарського розтину – операції, яка сама собою супроводжується певними ускладненнями. Як альтернатива кесарському розтину «на бажання жінки», який в деяких приватних клініках світу практикують в переважній більшості випадків, така налаштованість дуже позитивна.

І все ж таки уявлення про природні пологи у вагітних жінок та їхніх родин часто бувають далеко не реалістичними. Зараз побутує думка, що вагітність і пологи – це суто фізіологічний процес, який не потребує лікарських втручань. За такими уявленнями, природні пологи – це коли лікар не торкається роділлі, не виконує огляду, амніотомії, не застосовує катетерів та окситоцину. Це пологи без активного ведення третього їх періоду та активної допомоги новонародженому. Деякі сумнівної кваліфікації курси з підготовки до пологів створюють у вагітної жінки уявлення про наявність ускладнень лише як наслідок медикаментозних втручань або дій лікарів.  «Плани пологів», які приносять жінки зі собою в акушерські відділення, часто відображають недовіру та ворожість до медичного персоналу, не сприяють фізіологічному перебігу пологів, натомість створюють напружену атмосферу недовіри і неспокою.

Безперечно, завжди були жінки, які народжували самі, без ускладнень, і складалося враження, що медична допомога їм не потрібна. Але про те, як відбулися пологи, ми дізнаємося лише після їх завершення.

Природний перебіг пологів не завжди відбувається за оптимальним сценарієм. Інакше кажучи, природною альтернативою ідеальному перебігу пологів є розвиток тяжких ускладнень, природним наслідком яких є смерть дитини або й жінки, чи тяжка інвалідність дитини або матері. Статистика щодо акушерських нориць є одним із яскравих прикладів цього.

Такий фінал ускладнених пологів цілком природний, але дуже небажаний. Тому й існують акушерські заклади, де можна грамотно вести пологи і вчасно надати невідкладну допомогу (наприкінці статті представлені аргументи, які допоможуть лікарю обґрунтовано пояснити жінці необхідність медичних втручань).

Безперечно, що заходи, до яких при цьому вдаються (наприклад, кесарів розтин чи інші акушерські втручання), є неприродними, однак вони спрямовані на досягнення результату, якого всі бажають. Це здорова жінка і здорове немовля. Досягнення цієї мети вартує часто від лікарів та акушерок багатьох зусиль, які заслуговують, щоб їх належно оцінили. На цьому варто наголошувати.

Засоби масової інформації та всі інші інформаційні джерела, повинні поширювати реалістичні погляди на ситуацію пологів в сучасному світі. Вони повинні б також належно ставитися до зусиль медиків, які намагаються зробити народження дитини справді безпечним.

Як пояснити пацієнтці необхідність  медичної допомоги у пологах?

• За відсутності надання такої акушерської допомоги, яка можлива у наш час, материнська смертність була дуже високою. Зокрема, у Великій Британії материнська смертність у 1847–1934 роках була 400 на 100 тисяч живо народжених дітей, що означає, що помирала кожна одна із 250 матерів. Материнська смертність в основному зумовлена відсутністю акушерської допомоги. В окремих громадах США, де відмовляються від медичної опіки, вона вища навіть порівняно з країнами, що розвиваються (Кемпбел, 2004).
• Відомо, що ризик для життя дитини під час пологів у 100 разів перевищує ризик для матері. Наприклад, у Великій Британії реєструють на 100 випадків материнської смерті близько 10 тисяч випадків перинатальної смерті. Відповідно, ще трохи більше ніж 100 років тому загибель дитини у пологах була звичним явищем (Кемпбел, 2004).
• Акушерські нориці – одне із ускладнень природного перебігу пологів, яке відбувається за неоптимальним сценарієм. Щороку акушерські нориці утворюються у 50–100 тисяч жінок.
• Це ускладнення трапляється майже винятково у країнах і спільнотах, де недоступна акушерська допомога на відповідному до сучасного розвитку медицини рівні. Подібна ситуація була ще не так давно (100 років тому) у країнах Європи, зокрема, й на наших теренах.
• При такому сценарії (так званих обструктивних, чи утруднених пологах) дитина гине майже у 90% випадків, частими є випадки смерті жінок. У тих випадках, коли жінка виживає, вона приречена на пожиттєву інвалідність через нетримання сечі і калу. Єдиним способом лікування є хірургічна операція.
• Утворення акушерської нориці звичайно супроводжується рубцевим ураженням піхви, шийки матки, сечоводів і нирок. Можливі тяжкі інфекційні ускладнення з подальшою неплідністю.
• Єдиним способом уникнення акушерських нориць є своєчасне надання акушерської допомоги для профілактики затяжних пологів.