ВЕДЕННЯ МОНОХОРІАЛЬНОЇ ВАГІТНОСТІ ДВІЙНЕЮ

Шановні колеги! Вашій увазі надається огляд Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода. У даному огляді ми спробуємо порівняти міжнародні практики з даної теми та національний наказ МОЗ України №205 від 08.04.2015 «Про порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплодовою вагітністю» 

1. Мета і галузь застосування

У цьому керівництві наведені найпереконливіші докази щодо надання клінічної допомоги, в тому числі спостереження за станом плода і лікування ускладнень при монохоріальній багатоплодовій вагітності.

Важливо підкреслити, що дане керівництво стосується ведення лише монохоріальної, а не всіх видів багатоплодових вагітностей. Крім того, визнається, що жінки, які виношують монохоріальну вагітність (частіше близнюків) можуть мати проблеми і занепокоєність щодо своєї вагітності. Це вимагає точної інформації, наданої у делікатній манері з боку фахівців області охорони здоров'я, і підтримки багатопрофільної групи, в ідеалі, у клініці ведення багатоплодової вагітності [1]. Підтримка також часто надається з боку Асоціації близнюків і багатоплодових пологів та Фонду багатоплодових пологів Великобританії.

2. Вступ і довідкова епідеміологія

Монохоріальна вагітність є багатоплодовою вагітністю, частіше вагітністю двійнею, при якій плоди залежать від однієї загальної плаценти. Приблизно 30% багатоплодових вагітностей у Великобританії є монохоріальними.

Монохоріальна плацентація може також спостерігатися при більш рідкісних вагітностях вищого порядку, особливо трійнях (дихоріальних або монохоріальних).

З поширенням допоміжних репродуктивних технологій, завдяки соціально-демографічним змінам в нашій популяції, пов'язаним з міграцією та відтермінуванням вагітності на більш пізній вік матері, спостерігається збільшення рівня багатоплодових вагітностей всіх типів. Застосування допоміжних репродуктивних технологій підвищує поширеність як дихоріальних, так і монохоріальних двієнь. При цьому перенесення бластоцисти на 5-й день, здається, призводить до значно вищого рівня монозиготних двієнь (скориговане СШ 2,04, 95% ДІ 1,29–4,48), порівняно з переносом на стадії поділу на 3-й день.

При моно- і дихоріальних вагітностях близнюками підвищується ризик передчасних пологів, затримки росту плода (ЗРП), прееклампсії, післяпологової кровотечі і післяпологових ускладнень, таких як утруднене вигодовування малюків і післяпологова депресія [1, 4]. Специфічні проблеми монохоріальної вагітності виникають внаслідок існування спільної плаценти і наявності судинних плацентарних анастомозів, які зустрічаються майже завжди і з'єднують системи кровообігу обох близнюків.

Специфічні ускладнення, пов'язані з судинними анастомозами між двома плодами, наведені у табл. 1. Слід зазначити, що іноді у складних випадках діагностики відбувається перекриття цих визначень (наприклад, синдром фето-фетальної трансфузії [СФФТ] або селективна затримка росту плода [сЗРП] зі зниженням об'єму рідини навколо меншого двійника):

• СФФТ;
• сЗРП;
• синдром анемії-поліцитемії близнюків (САПБ);
• синдром зворотної артеріальної перфузії близнюків (СЗАП);
• внутрішньоутробна загибель одного з плодів; стан характерний не лише для монохоріональної двійні, він більш поширений і має глобальні наслідки для іншого близнюка.

Крім того, для монохоріальних близнюків важливими є наслідки смерті одного з плодів і ведення вагітностей з дискордантними аномаліями розвитку плода (тобто структурними та хромосомними аномаліями). При монохоріальній диамніотичній (МХДА) багатоплодовій вагітності загальний ризик загибелі плода і новонародженого зростає у порівнянні з дихоріальними вагітностями. Крім того, існують монохоріальні моноамніотичні (MХMA) вагітності, де обидва близнюки знаходяться в одному амніоні (1% монохоріальних близнюків). При такій вагітності існує дуже високий ризик перинатальної загибелі, найчастіше до 24 тижня [1, 4–7].

Майже всі монохоріальні плаценти містять судинні анастомози, які приєднані до двох пуповин всередині і на поверхні плаценти. Вони об'єднують фетальний кровообіг. У 80% випадків це двоспрямовані судинні анастомози, які рідко призводять до дисбалансу гемодинаміки між плодами, проте утворюють прямий судинний зв'язок між близнюками з підвищеним ризиком загибелі плода [8, 9].

За СФФТ, що ускладнює до 15% монохоріальних вагітностей [4], у плацентах переважають односпрямовані артеріо-венозні анастомози. Це може призвести до гемодинамічного дисбалансу всередині системи кровообігу близнюків, безпосередньо негативно впливає на функції серця плода і фетоплацентарну перфузію, а також чинить негативний вплив на функцію нирок плода шляхом дискордантної активації ренін-ангіотензинової осі [4, 10].

Дослідження перфузії після пологів відзначили неоднакові розміри «території» плаценти, яку розділяли плоди з відповідним прикріпленням пуповини по краях або «оболончастим». Такі висновки є загальними і для випадку СФФТ, і сЗРП (який часто асоціюється з СФФТ) [9, 11–13]. Дуже рідко СФФТ ускладнює MХMA багатоплодові вагітності, а також дихоріальні і монохоріальні вагітності трьома плодами [11, 14].

САПБ є тяжким ускладненням монохоріальної вагітності, особливо СФФТ, і зустрічається до 13% випадків після лазерної абляції [15]. У порівняно рідкісних випадках він може бути пов'язаний з неускладеними МХДА вагітностями.

Патогенез САПБ доведено післяпологовими дослідженнями плацентарної ін'єкції, які демонструють «незначні» (менше 1 мм) антеріо-венозні анастомози, що дозволяють повільний перетік крові від донора до реципієнта. Це може бути пов'язано з високою дискордантністю рівнів гемоглобіну при народженні (80 г/л або більше) [15–18]. Значну дискордантність внутрішньоутробних розмірів плодів (різниця значень розрахункової ваги плода [РВП] більш ніж на 20%), називають «селективною затримкою росту плода» (сЗРП), яка спостерігається до 15% монохоріальних близнюків за відсутності СФФТ і більш ніж у 50% монохоріальних близнюків з ускладненням у вигляді СФФТ [19].

сЗРП визначається, як специфічна патологія монохоріальних близнюків, пов'язана зі значними відмінностями плацентарних територій, які припадають на кожен з плодів, наявністю плацентарних анастомозів між плодами і аномаліями фетоплацентарного кровотоку [13]. Показник розміру дискордантності був відзначений, як великий, у дихоріальних вагітностях у деяких серіях досліджень [20], проте ведення дискордатних плодів є більш складним при монохоріальній вагітності через наявність асоційованих плацентарних анастомозів, які з'єднують кола фетального кровообігу.

Слід визнати, що при монохоріальних багатоплодових вагітностях внаслідок цих потенційних і специфічних ускладнень може мати місце значне занепокоєння і стурбованість батьків, навіть якщо таких порушень немає.

Точна інформація, надана у делікатній манері в процесі обговорення, є важливою, щоб розвіяти непотрібні страхи під час інформування пари про важливість належного збільшення обсягу допологового спостереження [1, 5, 6].

3. Діагностика монохоріальної вагітності двійнятами

3.1 Як пренатально встановити діагноз монохоріальності і яка точність пренатального ультразвукового дослідження розподілу хоріальності?

Всім жінкам, вагітним близнюками, має бути запропоновано ультразвукове обстеження між 11⁺⁰ і 13⁺⁶ тижнями вагітності (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм) для оцінки життєздатності плода, гестаційного віку і хоріонічності, і для виключення тяжких вроджених вад розвитку. (B)

Хоріонічність повинна визначатись у випадку вагітності близнюками за допомогою ультразвуку, базуючись на кількості плацентарних мас, типі прикріплення плідної оболонки до плаценти і товщині оболонки. Це сканування найкраще проводити до 14 тижня вагітності. (D)

Записи у вигляді фотографічної копії (термокопії) повинні бути зроблені та внесені у медичну документацію пацієнта, з документуванням ультразвукового вигляду прикріплення оболонки до плаценти. Також повинна зберігатись електронна копія цих зображень (Додаток I). Якщо є сумніви з приводу діагнозу хоріонічності, фотографічне зображення ультразвукового вигляду прикріплення плідних оболонок до плаценти слід використовувати при пошуку іншої думки фахівця. Якщо сумніви з приводу діагнозу хоріальності залишаються й надалі, жінку без затримки слід спрямувати до фахівця, тому що хоріальність найкраще визначається до 14 тижня вагітності. (D)

На УЗ-зображеннях плоди в багатоплодових вагітностях повинні бути позначені (тобто верхній і нижній, або лівий і правий), і дані досліджень чітко задокументовані в медичній документації для забезпечення узгодженості ведення протягом всієї вагітності. (C)

У Національному наказі МОЗ №205 вказано, що УЗД з метою виявлення структурних аномалій при багатоплодовій вагітності слід виділяти не менше 45 хвилин часу. Дане часове обмеження не буде впливати на якість проведення УЗД і залежить лише від індивідульних навичок лікаря УЗД.

УЗД у І триместрі у випадку багатоплодової вагітності є важливим, тому що воно підтверджує життєздатність, визначає гестаційний вік, хоріальність (позначаючи номер плацентарних мас і товщину плідних оболонок), при ньому визначається кількість амніонів і можуть виявитись аномалії розвитку плода (тобто велика кістозна гігрома, аненцефалія) [1, 6]. Для монохоріальних близнюків важливим є виключення синдрому «акардіальних близнюків», який асоціюється із СЗАП. При виконанні цього УЗД парам може бути запропонований скринінг на синдром Дауна. (РД 2++).

У спонтанно зачатих близнюків гестаційний вік може бути визначений під час УЗД І триместру вагітності за допомогою визначення куприково-тім'яного розміру більшого плода, щоб уникнути ризику його оцінки у дитини з ранньою патологією росту.

Точна оцінка хоріальності є більш чутливою і специфічною в І триместрі вагітності, тому важливо оцінити і чітко задокументувати хоріальність у цьому гестаційному віці.

Керівництво NICE [1, 5, 6] наголошує на тому, що це дослідження повинне виконуватись під час скринінгу на синдром Дауна у I триместрі. Існує значна перевага в ранньому виявленні жінок з монохоріальною вагітністю, тому що ці вагітності потребують додаткового спостереження за станом плодів. Це також дозволяє повністю проконсультувати жінок щодо ризиків і належного ведення монохоріальної вагітності. Диференціювання між монохоріальною і дихоріальною вагітностями призведе до економії часу і відсутності емоційного стресу, уникнення непотрібних додаткових втручань при дихоріальних вагітностях. (РД 4)

Клініцисти повинні знати, що хоча УЗ оцінка хоріальності є дуже точним методом, вона не має чутливості 100%. Керівництво NICE ідентифікує 14 досліджень встановлення діагностичної точності наступних характеристик (визначених при УЗ скануванні) для визначення хоріальності [1, 5, 6, 21]:

• Кількість плацентарних ділянок і характеристика прикріплення до плаценти оболонки між близнюками (так званий «лямбда» або T-знак) у І триместрі вагітності. Приблизно 3% монохоріальних плацент складаються з двох плацентарних мас (мають двороздільну плаценту), так що вона не є обов'язковою ознакою дихоріальності [22].
• Товщина оболонки між близнюками з використанням двовимірного УЗД: I) із зазвичай суб'єктивно визначеною товщиною, проте в літературі товщина менше 1,8 мм відповідає випадку монохоріальних близнюків; і

1. II) товщина 1,5–2,0 мм для монохоріальних близнюків може не бути достатньо переконливою, але при використанні з іншими факторами хоріальність зазвичай може бути визначена в 99% випадків [23, 24];

• число шарів оболонки (визначається суб'єктивно);
• комплексні вимірювання зазначених вище та інших показників (кількість плацентарних мас, число амніонів, сумісність статі плодів у випадку монохоріальних близнюків, а також кількість фетальних полюсів) [1, 4–6]. (РД 1+)

Найбільш переконливі співвідношення правдоподібності відповідали застосуванню комплексного методу, який враховував наявність лямбда або T-знаку і число плацентарних мас, виявлених за допомогою УЗД у І триместрі вагітності. З використанням таких критеріїв чутливість і специфічність діагностики перевищували 95% [24]. (РД 2+)

При монохоріальній багатоплодовій вагітності існує одна плацентарна маса і тонка перегородка між близнюками, яка входить у плаценту в перпендикулярній площині (Т-знак). На противагу цьому, дихоріальні багатоплодові вагітності характеризуються двома плацентарними масами (або сусідніми плацентарними масами, що утворюють знак «лямбда», коли плацентарна тканина присутня у місці, де товста оболонка між близнюками входить у плаценту [Додаток II]) [1, 5, 6]. (РД 2++)

Ця оцінка повинна виконуватись разом з визначенням узгодженості статі плодів під час УЗД ІІ триместру вагітності [4]. (РД 4)

Іноді виникає необхідність переглянути вже визначену хоріальність багатоплодової вагітності у ІІ або навіть ІІІ триместрі. Збережене фотографічне зображення (у медичній карті пацієнта або в лікарняному архіві) дозволяє легко виконати такий перегляд.

Чутливість і специфічність ультразвукового дослідження для визначення хоріальності є найвищими до 14 тижня гестації [1, 23, 24]. Якщо фахівець з УЗД не може визначити з упевненістю хоріальність під час рутинного скринінгу І триместру, то другу думку спеціаліста можна отримати у керівника УЗД досліджень, або жінка повинна бути спрямована до фахівця, який компетентний у визначенні хоріальності за УЗД [1]. Якщо хоріальність важко визначити і після відвідувань компетентних фахівців (наприклад, тому, що жінка надійшла у більшому терміні), вагітність повинна вестись, як монохоріальна, поки не буде доведено протилежне [1]. (РД 3)

Точне позначення на зображенні близнюків при монохоріальній вагітності є дуже важливим, щоб послідовні сканування росту могли застосовуватись під час вагітності до одного й того ж близнюка, і будь-які внутрішньоутробні або неонатальні маніпуляції стосувались відповідного плода. Ретроспективне дослідження показало, що застосування позначень, заснованих на бічній або вертикальній орієнтації, було надійним методом маркування близнюків. У дослідженні на основі вивчення 416 багатоплодових вагітностей, близнюк, амніон якого був ближчим до шийки матки на 11–14 тижні сканування, позначався як «близнюк 1», а орієнтація близнюків записувалась, як бічна або вертикальна відносно їхніх позицій один до іншого (вліво/вправо або вгору/вниз відповідно). Близько 90% близнюків були орієнтовані латерально, і 10% – по вертикалі. Розміщення близько 8,5% латерально орієнтованих близнюків змінилося між першим і останнім скануванями; для вертикально орієнтованих вагітностей таких змін помічено не було. На основі досліджень (n=108), порядок передлежання при УЗД у ІІІ триместрі вагітності відрізнявся від порядку при народженні в 5,9% вагітностей, народжених через природні пологові шляхи і 20,3% вагітностей, розроджених за допомогою кесаревого розтину.

Автори дійшли до висновку, що запис положення близнюків один відносно одного є надійним методом маркування багатоплодових вагітностей, порівняно з позначенням плодів як «близнюк 1» і «близнюк 2», і концептуально більш відкритими для можливості зміни передбачуваного порядку їх народження, особливо у випадках розродження за допомогою кесаревого розтину [24]. (РД 2+)

На жаль, у Національному наказі МОЗ не наголошується на важливості запису положення близнюків, що насправді сприяло би більш точній ідентифікації затримки росту плода та можливих аномалій у кожного з плодів протягом вагітності. Крім того, збережене фотографічне зображення хоріальності в картці спостереження є гарною практикою, яка допоможе уникнути у подальшому виконання безпідставних додаткових УЗ-досліджень.

4. Результат монохоріальної вагітності двійнятами

Яким є результат монохоріальної багатоплодової вагітності, порівняно з дихоріальною?

Клініцисти і вагітні жінки повинні знати, що монохоріальні багатоплодові вагітності характерируються вищими показниками втрати плода, порівняно з дихоріальними, в основному через невиношування у другому триместрі, і загалом можуть мати вищий ризик захворюваності, пов'язаної з розвитком нервової системи. Надання цієї інформації повинно стати частиною консультування батьків.

У проспективному дослідженні, проведеному в країнах Скандинавії [26], з 495 вагітностей, діагностованих до 15 тижнів, було виявлено показник невиношування у терміні менше 24 тижнів 14,2% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 2,6% для дихоріальних (Р <0,05). Число живих малюків у віці 8 місяців (відсоток плодів при включенні до дослідження) склало 82,4% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 96,3% для дихоріальних (P <0,01). Середня маса тіла при народженні (обох близнюків) і середній гестаційний вік під час пологів були нижчими для монохоріальних близнюків (P <0,01).

Результати ретроспективного дослідження 1407 вагітностей близнюками, проведеного у Нідерландах протягом 10 років, виявили показники перинатальної смертності 11,6% для монохоріальних близнюків порівняно з 5,0% для дихоріальних. Монохоріальні близнюки продовжували перебувати в більшій небезпеці навіть після 32⁺⁰ тижня вагітності [27].

Ретроспективне дослідження всіх багатоплодових вагітностях з відомою хоріальністю з великої когорти дев'яти регіональних лікарень в Південному Лондоні протягом 10-річного періоду спостереження показало підвищення рівня невиношування до 24⁺⁰ тижнів у випадку монохоріальних близнюків (60,3/1000 плодів) порівняно з дихоріальними (6,6/1000 плодів), і цей ризик продовжувався протягом вагітності як ризик мертвонародження після 26 тижня [28, 29]. Результати цього дослідження були підтверджені рядом інших досліджень, проведених у різних частинах світу [30, 31].

Крім того, неврологічна захворюваність недоношених новонароджених монохоріальних близнюків може до семи разів перевищувати таку для дихоріальних новонароджених внаслідок впливу асоційованих ускладнень – СФФТ, сЗРП і смерті одного з близнюків in utero [32, 33]. (РД 2+)

5. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей

5.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях

Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11⁺⁰ до 13⁺⁶ тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C)

Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в другому триместрі з виконанням четверного тесту. (D)

Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C)

Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)

 Комбінований скринінг у першому триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплідної вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1]. Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+)

Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3)

 Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору).

За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%.

Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях було невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38].

Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал в переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+)

5.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій у монохоріальних багатоплодових вагітностях

Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне ультразвукове обстеження між 18 і 20⁺⁶ тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C)

Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається головним чином внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39]. Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною у 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4)

Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ-сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+)

Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20⁺⁶ тижнями вагітності є виправданим [1, 43] і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4)

Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування.

Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенційної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності.

5.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплодової вагітності

Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16⁺⁰ тижня аж до пологів (Додаток III). (D)

У національному наказі МОЗ УЗД має виконуватись кожні 2 тижні тільки з 16 по 24 тиждень вагітності, що суперечить міжнародним даним, однак РД даної практики низький.

При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні і вимірювати та реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26⁺⁰ тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III).

Починаючи з 16⁺⁰ тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з 2-тижневими інтервалами до пологів. (D)

Є цілий ряд серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу.

Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком.

У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16⁺⁰ тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ. Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44].

Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з 2-тижневими інтервалами. (РД 2+)

Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2)

З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19].

Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16⁺⁰ тижня гестації, слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III).

Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована.

З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності.

У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у другому і третьому триместрах.

Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у третьому триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків була близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів.

Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями, протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна, підходить і для одноплодових, і для багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+)

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.