Винницким национальным медицинским университетом анонсировано проведение весной 2019 года конференции с довольно необычным для Украины названием – «Всеукраинский саммит. Гистеректомия». Сразу после объявления и открытия регистрации стало ясно, что запланированное мероприятие пользуется огромным интересом среди акушеров-гинекологов не только Украины, но и ближнего зарубежья. Мы взяли интервью у автора идеи проведения саммита – д. мед. н., проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 ВНМУ Александра Процепко

– Алекасандр Алексеевич, Вы являетесь автором идеи проведения в марте 2019 года в Винницком медуниверситете научно-практической конференции «Украинский саммит. Гистеректомия». Чем вызвано внимание именно к этой тематике и такое «не академическое» название?

Александр Процепко: Идея собраться для обсуждения проблем оперативной гинекологии была поддержана моими коллегами уже давно. Учитывая опыт проведения мастер-классов по вагинальной хирургии с 2005 года на нашей кафедре №1 и наработанный материал курса оперативной гинекологии кафедры акушерства и гинекологии №2, мы имели понимание тех проблем и вопросов, которые требуют ответов и которые мы готовы обсудить, исходя из современных вызовов. За последние 10–15 лет мы старались быть на острие всех нововведений в оперативной гинекологии, среди первых оснащались эндоскопическим оборудованием и активно делились опытом на конференциях, мастер-классах и круглых столах, поддержанных руководством университета. Именно эти факторы и способствовали принятию коллективом кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 решения в целом.

 

– Согласна, в оперативной гинекологии, урогинекологии, онкогинекологии Винница давно занимает видное место, но почему гистеректомия?

А. П.: Для оперирующего гинеколога именно гистеректомия является тем вмешательством, успешное освоение которого означает достижение высшего уровня навыков и умений. Гистеректомия является самой ответственной и сложной операцией в гинекологических стационарах. В нашей стране довольно трудно судить о частоте и реальных результатах этой операции, нет открытых систематизированных данных, но однозначно можно утверждать, что именно частота и типы гистеректомий отражают уровень качества работы стационара.

Самыми популярными и массовыми вмешательствами в гинекологических отделениях любой клиники являются внутриматочные процедуры, как плановые, так и ургентные. Именно на них осваиваются первичные хирургические навыки интернами и закрепляются молодыми врачами. Внутриматочные вмешательства выполняются в стационарах любого уровня, вмешательства на придатках – если плановые – то чаще всего в отделениях, оснащенных эндоскопическим оборудованием, а ургентные могут и в отделениях, не имеющих лапароскопов. А вот гистеректомии выполняются не во всех лечебных учреждениях, имеющих гинекологические отделения или койки.

 

– С чем связан этот факт?

А. П.: Я никак не претендую на истину и выскажу свое сугубо субъективное мнение. Как мне кажется, подобная ситуация отражает те процессы, которые происходили в отечественной медицине в последние 10–15 лет. Можно выделить два основных момента. Первый: произошло ощутимое перераспределение потоков пациентов, вынужденных самостоятельно искать врачей и стационары, в условиях коллапса системы здравоохранения в 90-е годы. Слабость системы, как ни странно, способствовала укреплению позиций отдельных стационаров, которые отвечали специфическим требованиям наступившего времени. В этих требованиях, или критериях, и есть суть второго момента. Запросы общества в целом и пациентов в частности оформились таким образом, что на первое место выдвигались принципы мало- и даже миниинвазивности процедур. Постепенно конкуренцию составили стационары, оснащенные, в первую очередь, эндоскопическим оборудованием, и персонал, освоивший методики эндоскопических вмешательств в гинекологии. Более того, стремительное наступление «цифрового» века, рост популярности социальных сетей сделали простым и доступным получение информации пациентами о современных тенденциях в оперативной гинекологии, о рейтинге врачей, клиник и даже методик.

Как следствие – сегодняшняя картина – разделение стационаров на максимально востребованные и на те, которые выдают минимально допустимый результат.

 

– Получается замкнутый круг? Мало пациентов – будут регрессировать навыки. Будут плохие результаты – будет все меньше пациентов?

А. П.: К сожалению, да. Однако выход, по моему мнению, есть. Даже в слабо оснащенных и периферических стационарах есть и будут врачи акушеры-гинекологи. Если результатом реформы будет улучшение оплаты труда врача, то безусловно, на рабочие места будут приходить молодые врачи, врачи сегодняшнего поколения. Вот они и могут разорвать этот замкнутый круг с помощью ведущих университетских учреждений, которые передадут им навыки и умения, соответствующие современным требованиям.

 

– Естественно, роль постоянного обучения в карьере врача никто не отрицает, но ведь соответствовать современным требованиям – означает иметь лапароскопическое оборудование, а значит быть «богатыми». Разве не так?

А. П.: Отнюдь нет. Именно касательно гистеректомии это совсем не так. История гистеректомии начинается с первых упоминаний во ІІ веке нашей эры. Значительно позже в Италии и Испании в 1517 и 1560 годах появляются первые задокументированные свидетельства удаления матки. В обоих случаях матки удалялись по поводу выпадения или выворота, путь удаления – через влагалище. В 1810 году Wrisberg в Венской Королевской медицинской Академии представил доклад об опыте (опять же) трансвагинальной гистеректомии по поводу рака матки. Подобные операции впоследствии впервые были описаны и во Франции (Recamier, 1829), Германии (Langenbeck, 1813), Соединенных Штатах (J.Collins Warren, 1829). Лапаротомным доступом первая плановая гистеректомия была описана только через три сотни лет после вагинальной – в 1853 году в США (G. Kimball) по поводу фибромиомы. Таким образом, до XIX века трансабдоминальная гистеректомия считалась опасной или даже невозможной. Основной путь удаления матки столетиями был естественным – через влагалище. Постепенно с развитием анестезиологии, гемотрансфузиологии, бактериологии с начала ХХ века трансабдоминальный доступ постепенно вытеснил из практики вагинальный.

 

– По каким же причинам влагалищный доступ удаления матки заменили лапаротомным?

А. П.: Любая операция должна соответствовать основному критерию – быть максимально безопасной для пациента. До XX века основной причиной смертности после операций был перитонит, заметьте – не кровотечение или болевой шок. Гемостаз и примитивное обезболивание существовали очень давно, но инфицирование брюшной полости оставалось непреодолимым препятствием для безопасной хирургии того времени. Поэтому любые вмешательства через забрюшинные пространства или с минимальным по объему и времени вхождениями в брюшную (или тазовую) полость были предпочтительными, оглядываясь на шансы выжить после операции в период до XX века. Выглядит довольно жестоко, но именно исходя из подобного взгляда, до начала XX века «на полном серьезе» существовал транскрестцовый (per vias sacralis) доступ удаления матки – через разрез и частичное разрушение крестца по Краске, Хокеннегу или по Фольфлеру.

Иными словами, допускалась инвалидизация пациента после операции, но вхождения в брюшную полость старались избегать даже такой ценой. Конечно, имея в арсенале влагалищный доступ, разрез крестца вряд ли был популярным и был забыт напрочь в связи с ростом выживаемости после лапаротомии.

Рост популярности трансабдоминального доступа позволил вытеснить вагинальный по одной простой причине – операция через естественный путь (вагинальный канал) вынуждает врача приспосабливаться к существующим природным условиям без особой возможности их изменения, а при трансабдоминальном хирург приспосабливает доступ к обстоятельствам или любым своим желаниям и предпочтениям. Таким образом, требования к уровню тренированности, физическим и психологическим характеристикам хирурга для трансабдоминального доступа несколько меньшие, чем для вагинального, поэтому постепенный выбор более простого способа для хирурга был естественным, что в результате и привело к существенному дисбалансу в сторону лапаротомии.

 

– С середины 2000-х годов Вы и ваша команда возродили вагинальную хирургию в Украине и приложили максимум усилий к ее популяризации. Чем был вызван такой интерес?

А. П.: Спасибо за такую оценку нашего труда. В этот период уже начинался рост интереса со стороны пациентов к современным хирургическим методикам. С внедрением лапароскопического метода основным критерием «новизны» становилась малоинвазивность, позволяющая сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение к обычной жизни после гинекологических и хирургических вмешательств. При этом лапароскопическое оборудование оставалось чрезвычайно дорогим и, в большинстве случаев, даже недоступным. Вагинальная гистеректомия явилась как раз тем видом операций, который соответствовал современным критериям, но при этом не требовал никаких финансовых вложений. Лишь только один фактор ограничивал популярность подобного доступа – освоение методик. Более 10 лет назад в Украине не существовала практика мастер-классов или каких-то иных курсов по освоению новых оперативных методик. Именно мы впервые внедрили подобный формат обучения и в течение 5 лет через наши мастер-классы прошло более 100 акушеров-гинекологов со всех уголков нашей страны. Благодаря программе обучения ими были освоены методики вагинального доступа для гистеректомии по поводу доброкачественных новообразований тела матки и эндометрия, коррекции урогенитального пролапса или недержания мочи. Для того времени это был передовой подход и мы шли в ногу со временем. Постепенно популярность стали обретать и курсы по лапароскопии и гистероскопии.

 

– Лапароскопичесий метод простым не назовешь, но в медийном пространстве, похоже, именно он является наиболее популярным и современным доступом?

А. П.: Вы правы только отчасти – касательно медийности и сложности. В реальности – ни в ведущих странах, ни тем более у нас лапароскопическая гистеректомия в масштабах страны еще не выполняется даже у половины пациентов. В большинстве случаев доминирующим пока остается лапаротомный доступ удаления матки. С началом внедрения лапароскопии в 80-е годы прошлого столетия во многих ведущих странах начались исследования структуры гистеректомии. Условно можно разделить периоды на «до» и «после» внедрения лапароскопа в оперативную гинекологию. Интересно то, что особого разброса в структуре до 1990 года в странах Европы, США, Канады и Австралии не было. До 30% занимали влагалищные и около 70% занимали лапаротомные гистеректомии. Явными лидерами с самой высокой частотой вагинальных гистеректомий традиционно были французы. Только у них и у австралийцев количество вагинальных гистеректомий превышало количество лапаротомных.

  С внедрением лапароскопического метода к концу 90-х годов пропорция постепенно изменилась в сторону снижения количества лапаротомных и относительно постоянным количеством вагинальных гистеректомий. Иными словами, лапароскопия вытесняет лапаротомию, но не вагинальный доступ. Согласно исследованию 2017 года, в США выполняется до 20% гистеректомий вагинальным доступом, до 35% лапароскопически, а подавляющее большинство – около 50% – лапаротомически. В 2016 году во Франции выполнено 51 315 гистеректомий, из них 37,2% выполнены вагинально. Остальные – лапароскопически и лапаротомически. По Украине ситуацию описать сложно, однако с твердой уверенностью можем сказать одно – лапаротомия по-прежнему лидирует. Характерным для нас является крайнее проявление одной общей особенности структуры гистеректомий после внедрения лапароскопии – разброс между стационарами. У нас он значительный – в некоторых частота лапароскопических гистеректомий достигает почти 100% с количеством лапаротомий, стремящемся к нулю, тогда как в других лапароскопически вмешательства не выполняются вообще.

 

– О чем это говорит?

А. П.: Радует тот факт, что лапароскопическое оборудование все чаще встречается в хирургических стационарах и процесс оснащения набирает темп. В связи с этим остро стоит вопрос тренированности хирурга, освоения лапароскопического метода. Вообще первым этапом освоения лапароскопа является применение его при вмешательствах на придатках и только потом – для удаления матки. Поэтому сегодня в Украине широко распространены курсы по освоению оперативных методик, воркшопы по лапароскопии и гистероскопии.

  Есть и обратная сторона подобного процесса. Дело в том, что подготовка хирурга к лапароскопическим операциям сегодня доступна для любого доктора, даже только окончившего интернатуру. Освоение методик внутритазовых вмешательств в лапароскопической операционной проходит, минуя этап открытой хирургии, и навыки лапаротомии не отрабатываются и остаются для молодого доктора неизвестными. Проблема отсутствия тренировки в «открытой хирургии» сегодня актуальна и для развитых стран. Поэтому включение нами в программу конференции открытого способа удаления матки вызвало очень живой интерес как у молодых, так и у опытных хирургов.

 

– Вернемся к конференции. Почему запланированная встреча названа именно «Всеукраинский саммит»?

А. П.: Конференция имеет две особенности. Во-первых, сутью конференции будет живая хирургия. В режиме on-line в течение двух дней будут выполнены 12 гистеректомий тремя способами – лапароскопическим, лапаротомическим и вагинальным (по три операции каждым доступом). Во-вторых, операции продемонстрируют 12 украинских хирургов со всех регионов Украины. В нашей стране в каждой области определились лидеры оперативной хирургии, выполняющие наибольшее количество вмешательств экспертного уровня. Пациенты сами «проголосовали» за них, формируя потоки. Ежегодное количество вмешательств может превышать 200 гистеректомий у каждого из выбранных нами докторов. Зачастую эти люди могут быть не публичными, без научных степеней и не из академических структур, но они имеют колоссальную практику и опыт и будут демонстрировать именно свою технику и представлять свои школы. Модераторами операций будут признанные авторитеты акушерства-гинекологии Украины, наша профессура, авторы учебников и руководств, основатели школ оперативной гинекологии. Их роль неоценима – навести «мостик» между врачами из зала и хирургами, расставить акценты и помочь в усвоении материала. Именно поэтому «саммит» в названии промо означает встречу лидеров.

  Каждый из хирургов представляет различную украинскую школу. География – от Харькова, до Львова, от Чернигова – до Одессы. Диапазон – от лапаротомии до вагинального доступа, которыми они владеют на уровне экспертов. Именно такой спектр, охватывающий все существующие доступы в оперативной гинекологии, вызвал огромный интерес участников и является нашим оригинальным решением в условиях, когда максимально часто проводятся «лапароскопические» форумы, а лапаротомному и вагинальному доступам конференции не посвящаются.

Разговаривала
Людмила Чуприна