ДЕФІЦИТ ВІТАМІНУ D У ДОРОСЛИХ (ЧАСТИНА 2)

Які тести найкраще вимірюють рівень вітаміну D?

Вітамін D перетворюється ферментативно у печінці на 25-гідроксивітамін D (основну циркулюючу форму вітаміну D), а потім у нирках до 1,25-дигідроксивітаміну D (біологічно активної форми вітаміну D).

  Вимірювання загального рівня 25-гідроксивітаміну D є найкращим тестом для оцінки запасів вітаміну D. Загальний рівень 25-(ОН)D дозволяє встановити діагноз та моніторинг дефіциту вітаміну D, тоді як кількісна оцінка фракцій 25-(ОН)D2 та 25-(ОН)D3 може полегшувати моніторинг лікування. Наприклад, у пацієнтів без клінічного покращення після застосування вітамінів D2 або D3 недостатнє збільшення відповідних 25(OH)D2 або 25(OH)D3 та загального 25(OH)D рівня може свідчити про не­адекватне дозування, некомплаєнтність або мальабсорбцію.

  У людей зі здоровими нирками та кістками нормальний вміст кальцію та фосфору в сироватці крові зберігається переважно за рахунок взаємодії двох гормонів: паратиреоїдного гормону (ПТГ) та кальцитріолу. В умовах дефіциту вітаміну D вторинний гіперпаратиреоз викликає як резорбцію кальцію з кісток, так і резорбцію кальцію нирками для підтримання нормальних рівнів кальцію та фосфору. Отже, дефіцит вітаміну D зазвичай супроводжується нормальними рівнями кальцію та фосфору в крові, високим, нормальним або підвищеним рівнем ПТГ, нормальним або підвищеним рівнем лужної фосфатази, низькою 24-годинною екскрецією кальцію з сечею та низьким рівнем загального 25(OH)D. Пацієнти з серйозним та тривалим дефіцитом вітаміну D можуть мати явну гіпокальціємію та/або гіпофосфатемію, але це виняток. Клініцисти не повинні виміряти 1,25 (ОН)2D (кальцитріол) для діагностики гіповітамінозу D. Це може привести до помилкової інтерпретації статусу вітаміну D, тому що рівні кальцитріолу часто є нормальними або навіть підвищеними у пацієнтів з дефіцитом вітаміну D внаслідок підвищеного рівня ПТГ. Такий рівень при недостачі вітаміну D свідчить про вторинний гіперпаратиреоз.

Оптимальний профілактичний прийом для запобігання недостатності вітаміну D

Єдиної думки щодо оптимального прийому не існує, більше того, діапазон рекомендацій для здорових людей знаходиться у межах від неприйнятності добавок вітаміну D до максимальних профілактичних щоденних доз 2000 МО. Також не існує єдиної думки щодо сезонності прийому вітаміну D. Хоча всі погоджуються з тим, що прийом вітаміну D відіграє важливу роль у людей з його дефіцитом або в групах підвищеного ризику, таких як немічні люди похилого віку та діти. Тим не менше, деякі вчені впевнені, що решті з нас слід уникати того, щоб лікуватися від цієї псевдохвороби. Натомість, основна увага має бути на здоровому способі життя. «Здорові люди повинні отримувати вітамін D із малих доз сонячного світла щодня, із дієтичних джерел і довіряти тому, що тисячоліття еволюції впорається з тим, що у північних широтах рівень нашого вітаміну D природно падає взимку, без збільшення переломів наших кінцівок» [58]. У той же час, глобальні рекомендації консенсусу щодо запобігання та менеджменту харчового рахіту [24] повідомляють, що жоден безпечний поріг ультрафіолетового опромінювання не дозволяє забезпечити достатній рівень синтезу вітаміну D серед населення без збільшення ризику раку шкіри. При цьому профілактично дорослим вітамін D рекомендується в дозі 600 МО/добу (доза збігається з рекомендаціями IOM) [17, 24].

  Профілактичне дозування вітаміну D у загальній популяції має бути індивідуалізоване залежно від віку, ваги тіла, інсоляції (сезон, час року), сонячної експозиції, дієтичних звичок та способу життя індивідууму. Профілактичне дозування вітаміну D у групах ризику дефіциту повинно бути реалізовано відповідно до заходів для загальної популяції; якщо не встановлено конкретних настанов, максимально допустимі дози для даної вікової групи у загальній популяції рекомендуються для застосування у групах ризику дефіциту вітаміну D.

Профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у різних країнах

1. Настанови щодо добавок вітаміну D у загальній популяції польського товариства дитячої ендокринології та діабету, а також експертної групи за участю національних консультантів-спеціалістів та представників наукових товариств [26].

Дорослі (19–65 років)

Здоровим дорослим, які отримують сонячні ванни з непокритими передпліччями та ногами протягом мінімум 15 хв. між 10:00 та 15:00 без сонцезахисного крему в період з травня по вересень, добавка вітаміну D не є обов’язковою, хоча рекомендована та безпечна. Якщо вищенаведені рекомендації щодо інсоляції не виконуються, протягом року рекомендовано дозування 800–2000 МО/добу, виходячи з ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею;

Старші (>65–75 років) та люди з темним кольором шкіри

Із-за зниженої ефективності шкірного синтезу, протягом року рекомендується вітамін D у дозі 800–2000 МО/до­бу, виходячи з ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею;

Старші (>75 років)

Внаслідок зниження ефективності синтезу шкіри, можливої мальабсорбції та зміни метаболізму вітаміну D, протягом року рекомендується додавати дози від 2 000 до 4 000 МО/добу, виходячи з параметрів ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею;

Добавки в групах з ризиком дефіциту вітаміну D

Спеціальна група ризику включає осіб з ожирінням, які потребують подвійної дози вітаміну D у порівнянні з дозами, рекомендованими для однолітків з нормальною масою тіла. У групах ризику дефіциту вітаміну D потрібно додавати вітамін D та контро­лювати концентрацію 25-(ОН)D, щоб підтримувати оптимальну в межах 30–50 нг/мл. Якщо оцінка концентрації 25-(ОН)D неможлива, дозування слід проводити згідно з рекомендація­ми щодо загальної популяції у максимальних дозах для даної вікової групи. 

Доповнення в групах ризику  гіперчутливості вітаміну D

Перед початком прийому препарату слід оцінювати ймовірність гіперчутливості до вітаміну D (гіперкальціємія, гіперкальціурія, нефрокальциноз, нефролітіаз, мутація гена CYP24A1, мутація гена SLC34A1 або інші види гіперчутливості до вітаміну D у особи або членів родини). Ця рекомендація застосовується до всіх вікових груп, а також до груп ризику дефіциту вітаміну D.

  У групах ризику гіперчутливості до вітаміну D слід контролювати та проводити ретельне та індивідуальне лікування, переважно під контро­лем змінних – фосфату кальцію, зокрема, кальцій-фосфатного обміну, особливо кальціємії, кальціурії, рівня ПТГ, рівня 25(OH)D та 1,25(OH)2D.

2. Лікування дефіциту вітаміну D [26]

Дозування при дефіциті 10–20 нг/мл

Перевірте, чи було доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення).

  Якщо призначення вітаміну D було доцільним, рекомендується збільшити дозу на 100% та оцінити концентрацію 25(OH)D через 3 місяці. Якщо вітамін D раніше не призначався, рекомендується почати прийом вітаміну D у максимальних дозах, рекомендованих для ровесників в загальній популяції та оцінити концентрацію 25(OH)D через 3 місяці.

  У хворих зі скелетними симптомами (деформація кісток, біль у кістках, історія переломів) показано оцінити кальцієво-фосфатний метаболізм [Ca, PO4, активність лужної фосфатази, ПТГ, співвідношення Ca/креатиніну в сечі] та, якщо доступно, – оцінити мінеральну щільність кісток за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA).

Тяжкий дефіцит 0–10 нг/мл

Перевірте, чи доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення).

  Терапевтичні дози слід вводити, виходячи з віку та ваги тіла; повторний контроль 25-(ОН)D концентрації слід проводити через 1–3 місяці терапії. Дорослим у всіх вікових групах рекомендується 6000 МО/день.

  Лікування важкого дефіциту слід проводити протягом 3 місяців або до досягнення рівня 30–50 нг/мл, потім рекомендовано використовувати послідовну підтримувальну дозу, тобто профілактичну дозу, рекомендовану в загальній популяції, враховуючи вік та вагу тіла.

  У хворих зі скелетними симптомами (деформація кісток, біль у кістках, історія переломів) рекомендовано такі ж обстеження, як і при дефіциті до 20 нг/мл (див. вище).

3. Рекомендації клініки Мейо для лікування дефіциту вітаміну D [14]

Тяжкий дефіцит (менше 10 нг/мл) – навантажувальна доза – наприклад, 50 000 МО вітаміну D один раз на тиждень протягом 2–3 місяців або 3 рази на тиждень протягом 1 місяця. Рекомендується мінімальна загальна доза 600 000 МО, застосування якої найкраще дозволяло досягти рівня 25(OH)D, більшого ніж 30 нг/мл [26]. Важливо зазначити, що у жодного із досліджуваних пацієнтів не розвинулася гіперкальціємія [26].

Легкий та середній дефіцит (11–25 нг/мл) потребує коротшого інтервалу лікування або менших доз, які також можуть бути ефективними. Припинення лікування або надання меншої дози вітаміну D рекомендують, коли рівень 25-(ОН)D досягне оптимального діапазону.

  Незалежно від первинної терапії вітаміну D та при відсутності змін у житті або дієті, для запобігання рецидиву дефіциту необхідно проводити профілактику щоденною дозою від 800 до 2000 МО або більше. Підтримуюча доза в середньому 2000 МО/добу відповідає чинним нормам безпеки верхньої межі та є знач­но нижчою за безпечні верхні межі, про які повідомляють інші [27].

  Спеціальні рекомендації необхідні для пацієнтів з мальабсорбцією. Такі пацієнти часто потребують більшої підтримувальної дози вітаміну D. Наприклад, пацієнти з мальабсорбційними шлунковими процесами можуть потребувати прийому 50 000 МО D2 або D3 від одного разу на тиждень з такою частотою, як щодня, щоб підтримувати рівень вітаміну D в оптимальних дозах. Іноді вплив ультрафіолетового випромінювання (наприклад, сонячного світла або фототерапії) може бути ефективним для тих, хто не реагує на великі пероральні дози [28].

4. Настанови Endocrine Society [17]

Дефіцит вітаміну D (рівень менше 20 нг/мл) у дорослих, незалежно від віку: 50 000 МО вітаміну D2 або D3 раз на тиждень протягом 8 тижнів або 6000 МО/добу вітаміну D2 або D3 протягом 8 тижнів.

  Якщо рівень сироватки 25-(ОН)D перевищує 30 нг/мл, підтримувальне лікування — 1500–2000 МО/добу.

  Рекомендоване лікування пацієнтів з дефіцитом вітаміну D, які страждають на ожиріння, мають синдром мальабсорбції або приймають ліки, що впливає на метаболізм вітаміну D, виглядає наступним чином: щонайменше 6000–10 000 МЕ вітаміну D щодня.

  Якщо рівень сироватки 25(OH)D перевищує 30 нг/мл, забезпечується підтримувальна терапія 3000–6000 МО/добу. Якщо ж концентрація 25-(ОН)D залишається низькою, незважаючи на кілька спроб корекції з пероральним вітаміном D, можна вважати, що це є показанням для використання ультрафіолетового проміння (наприклад, лампи для загару).

Профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у вагітних

Жінки, які планують вагітність, повинні отримувати адекватні добавки вітаміну D, такі ж, як у загальній популяції, якщо це можливо, під контролем концентрації 25(OH)D. Якщо вагітність підтверджена, дозування слід проводити під контролем концентрації 25-(ОН)D для підтримки оптимальних концентрацій в діапазоні 30–50 нг/мл. Якщо оцінка концентрації 25-(ОН)D неможлива, рекомендується застосовувати вітамін D у дозі 2 000 МО/добу протягом всієї вагітності [26].

  ВООЗ наполягає на менших дозах вітаміну D для вагітних [29]. У випадках документованого дефіциту добавки вітаміну D можуть бути призначені у дозі 200 МО в день, як рекомендовано ВООЗ, або відповідно до національних рекомендацій. Вітамін D можна призначати окремо або у складі багатокомпонентного препарату. Перевага цього призначення для будь-яких результатів залишається неясною. Вагітних жінок слід заохочувати отримувати адекватне харчування, яке найкраще досягається за рахунок споживання здорової збалансованої дієти. Є обмежені дані про безпеку добавок вітаміну D під час вагітності. Стан вітаміну D також залежить від споживання вітаміну D з продуктами харчування і факторів, що впливають на його абсорбцію або обмін речовин, а також ожиріння.

  Як і раніше, існують розбіжності щодо адекватного або оптимального рівня сироваткового 25-(ОН)D для загального здоров’я при вагітності. IOM визначив рівні сироватки 25-(ОН)D більше 20 нг/мл як адекватні для вагітних жінок [15]; проте інші дослідники стверджують, що оптимальні рівні повинні бути встановлені вище 30 нг/мл [17,24]. Добавка вітаміну D при вагітності покращує статус материнського вітаміну D і може позитивно впливати на доступність вітаміну D для плоду та новонародженого [24]. Було показано, що добавка вітаміну D має мінімальну токсичність у дорослих, які отримують дози до 10 000 МО в день [30–32]. Однак у вагітних жінок мало досліджень в області безпеки, але в одному недавньому дослідженні вагітним жінкам з дванадцятого до шістнадцятого тижня вагітності було надано до 4000 МО вітаміну D3 до пологів без повідомлень про випадки гіперкальціємії або гіперкальціурії [34]. З такою найвищою допустимою дозою для лікування дефіциту під час вагітності погоджуються експерти глобального консенсусу – дози вітаміну D для матері до 4000 МО/день, ймовірно, безпечні під час вагітності та лактації [24]. Хочу підкреслити, що такі дози рекомендуються не з профілактичною метою, а при лікуванні дефіциту вітаміну D. Профілактичний прийом вітаміну D на даний час з метою попередження ускладнень вагітності не показаний.

Токсичність вітаміну D

На даний час повідомлень про токсичність вітаміну D недостатньо у порівнянні з експансивною літературою про дефіцит вітаміну D. Ми знаємо, що у багатьох випадках пацієнти можуть призначати собі добавки самостійно. За останні роки швидкість застосування вітаміну D збільшилася разом з одночасним підвищенням рівня вітаміну D [1]. Незважаючи на те, що у більшості результатів досліджень спостерігається нормальний або дефіцитний рівень вітаміну D, частота повідомлень про токсичність вітаміну D також зросла [35].

Токсичність вітаміну D погано зрозуміла і недостатньо визначена в літературі. Кілька комерційних референс-лабораторій мають різні граничні значення для верхньої межі норми.

Крім того, було показано, що потенційно токсичні рівні 25(ОН)Д погано корелюють з гіперкальціємію та іншими симптомами.

  Токсичність вітаміну D була зареєстрована у кількох вікових групах та з багатьох причин, які включали помилки виробництва, помилки у фортифікації молока, неправильне дозування та навмисний (хоча і без наміру нанести шкоду) прийом мегадоз добавок вітаміну D. Серед цих причин, найбільш шкідливими, як видається, є стійкий прийом мегадоз (наприклад, 50 000 МО) та неправильне дозування добавок у дітей.

  Токсична концентрація 25-(ОН)D була визначена як рівень вище 80 нг/мл [36]. Проте, опублікована література показала, що токсичність навряд чи буде, якщо концентрація 25-(ОН)D не перевищить 120 нг/мл. Пацієнти, які мають симптоми, які визначаються як токсичні, мають один або більше з наступних симптомів за відсутності будь-якої іншої діагностичної причини: полідипсія, поліурія, зниження апетиту, блювання, закреп, болі у животі, ниркова недостатність, нефрокальциноз та/або втрата ваги. Ці симптоми повинні були бути присутніми під час тестування крові для визначення рівня 25-(ОН)D.

  Хоча надлишок вітаміну D може призвести до гіперкальціємії, токсичність вітаміну D зустрічається надзвичайно рідко і зазвичай спостерігається лише після прийому великих доз вітаміну D (>10 000 МО/добу) протягом тривалого періоду у пацієнтів з нормальною абсорбцією в кишечнику або у пацієнтів, котрі можуть одночасно вживати щедрі, якщо не надмірні дози кальцію.

  Рівень 80 нг/мл є найнижчим зареєстрованим рівнем, пов’язаним з токсичністю у пацієнтів без первинного гіпопаратиреозу з нормальною функцією нирок. Більшість пацієнтів, у яких вітамін D проявляє свою токсичну дію, мають рівні більше 150 нг/мл [37]. Нещодавно Binkley та ін. [38] повідомляли, що додавання вітаміну D у дозі 1600 МО/добу або 50000 МО (сумарна доза) щомісяця не пов’язане з будь-якими лабораторними показниками токсичності і навіть не змогло збільшити загальний рівень 25(OH)D вище 30 нг/мл у 19% учасників.

  Слід відмітити, що найчастіше інтоксикація викликалася рідинними препаратами вітаміну D.

Настанови щодо токсичності у залежності від рівня 25(OH)D [25]

Токсична концентрація >100 нг/мл

Додавання вітаміну D повинно бути припинено негайно; слід оцінювати кальціємію та кальціурію, і концентрацію 25-(ОН)D слід контролювати з інтервалом 1 місяць до досягнення 25-(ОН)D концентрації £50 нг/мл. Інтоксикація вітаміну D визначається як стан, в якому концентрація 25 (OH) D >100 нг/мл і супровод­жується гіперкальціємією, гіперкальціурією та пригніченням ПТГ (паратиреоїдного гормона).

  У разі виникнення клінічних симптомів інтоксикації вітаміном D негайно слід починати лікування. Перевірте, чи доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його. Існує можливість повторного введення вітаміну D в дозах, рекомендованих для такого ж віку із загальної популяції після досягнення нормокальціємії, нормокальціурії та концентрації 25(OH)D £50 нг/мл, після чого виключають гіперчутливість до вітаміну D.

Високі концентрації 50–100 нг/мл

Перевірте, чи було доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення).

Концентрації 75–100 нг/мл

Існує можливість повторного вживання вітаміну D у мінімальних дозах, рекомендованих для однолітків загального населення, через 1–2 місяці або після досягнення концентрації 25 (OH) D £50 нг/мл.

Концентрації >50–75 нг/мл

Якщо призначення вітаміну D було доцільним, рекомендується зменшити дозу на 50% та розглянути оцінку рівня 25-(ОН)D протягом наступного тримісячного періоду. Якщо вітамін D був призначений у дозах, більших, ніж рекомендовано, то прийом вітаміну D повинен бути припинений на 1 місяць, після чого слід почати дози, рекомендовані для такого ж віку в загальній популяції. Окрім того, визначена верхня допустима межа для загального здорового населення для обмеження неконтрольованого використання вітаміну D. Вона вважається безпечною для здорового населення і прийнятою в усьому світі міжнародними науковими товариствами (IOM, ES та ін.) і на даний час складає 4 000 МО/добу. Не слід плутати з цією межею рекомендовані дози під час добре керованого лікування дефіциту вітаміну D.

  У випадках повної симптоматичної інтоксикації вітаміну D, що виникає внаслідок передозування, загальний терапевтичний контроль включає гідратацію з нормальним фізіологічним розчином та петлевими діуретиками; застосування глюкокортикоїдів, бісфосфонатів, кальцитоніну або кетоконазолу часто розглядається як лікування другої лінії.

  Ефективна терапія забезпечується також використанням протисудомних препаратів. Останні відомі як потужні індуктори активності цитохрому Р450, зокрема, його ізоформи CYP3A4. Індукція цього ферменту, локалізованого у печінці та кишечнику, сприяє збільшенню метаболічного кліренсу основних метаболітів вітаміну D, таких як 25(OH)D та 1,25(OH)2D [39]. Полярні продукти вітаміну D, утворені шляхом гідроксилювання, потім швидко виділяються з організму [40, 41]. Коли рівень вітаміну D стає нормальним, вищезазначені процеси призводять до дефіциту вітаміну D та мінеральних порушень [39–41].

Кальцій – додавати чи ні?

Під час профілактики та лікування дефіциту вітаміну D слід забезпечити відповідне адекватне харчове споживання кальцію. Якщо адекватне споживання дієтичного кальцію неможливе, рекомендується додаткова фармакологічна добавка з препаратами кальцієвих солей, переважно у розділених дозах, які слід приймати разом з їжею. Рекомендації Національної фундації остеопорозу рекомендують, щоб чоловіки та жінки, молодші 50 років, вживали 1000 мг/добу елементарного кальцію, а ті, хто старші 50 років, приймали 1200 мг/добу. Велика кількість кальцію необхідна під час вагітності, особливо у третьому триместрі вагітності. Вагітні жінки до 25 років також потребують кальцій для власних потреб. Гормональні адаптації та посилення кишкового всмоктування захищають материнську кісткову систему під час задоволення потреб плоду в кальції. Добре збалансована дієта забезпечує кальцієм для задоволення всіх цих потреб, а добавки кальцію при вагітності жодним товариством не рекомендуються. Добова потреба для невагітних, вагітних та годуючих жінок однакова і становить 1000 мг [57].

Вітамін D2 проти вітаміну D3: що вибрати?

Обидві форми вітаміну D – D2 (ергокальциферол) та D3 (холекальциферол) доступні як дієтичні добавки та як медичні препарати. Відносна ефективність препарату D2 проти D3 у людей продовжує обговорюватися, хоча обидва вони ефективні для профілактики та лікування захворювання, за умови, що досягається адекватний загальний рівень 25(OH)D у крові. Варіабельна ефективність D2 проти D3 може бути пов’язана, перш за все, з відмінностями в періоді напіввиведення у сироватці крові та є клінічно важливою для частоти дозування та моніторингу. Одинарна доза 50 000 МО D2 або D3 продукує аналогічне збільшення загальної концентрації 25-(ОН)D, але очевидний більший період напіввиведення D3 вказує на те, що може знадобитися менша доза вітаміну D3 [42].

  Дослідження щоденної дози 1000 МО D2 та D3 не виявило жодної різниці в рівнях D (25(OH)D2, 25(OH)D3 або загальному 25(OH)D3)[43]. Проте, нещодавнє дослідження, яке порівнювало 1600 МО D2 один раз на добу, порівняно з 1600 МО D3 один раз на добу, порівняно з 50 000 МО D2 один раз на місяць, порівняно з 50 000 МО D3 один раз на місяць, довело, що прийом D3 є ефективнішим, оскільки у кінці першого року він демонструє дещо вищий рівень 25(OH)D3. Важливим застереженням цього дослідження було те, що середній загальний рівень 25-(ОН)D на початку дослідження був у референтних межах (33 нг/мл), а ті, хто має гіпо­вітаміноз D, можуть реагувати по-різному [44]. Тому краще використовувати вітамін D3, особ­ливо якщо передбачається нечасте дозування (тобто менше одного разу на тиждень). Єдина ситуація, в якій може бути переважним D2, – веганська або вегетаріансь­ка дієта. Рекомендується приймати як D2, так і D3 з їжею, що містить жир, щоб забезпечити максимальну абсорбцію.

Переваги добавок вітаміну D

Нещодавні результати рандомізованого клінічного випробування, що перевіряє ефективність фізіологічної (800 МЕ/добу) і надфізіологічної дози (2000 МЕ/день або 800 МО/д плюс кальцифедіол) 300 мкг/ммоль) добавок вітаміну D виявило, що старші учасники у групах вітаміну D з більшою дозою мають більшу частоту падінь [45]. На шпальтах журналу Jama Internal Medicine розгорілася полеміка щодо результатів цього дослідження. Інші автори за­уважили, що перед тим, як стверд­жувати, що такі добавки вітаміну D змушують людей похилого віку падати, «ми хочемо звернути увагу на аналізи, розподілені за початковим статусом вітаміну D. 12-місячна кількість падінь була більшою після високих доз проти низьких тільки в групі осіб, які не мали гіповітамінозу D в базовому рівні (тобто 25(OH)D ³20 нг/мл), але не в групі з початковим гіпо­вітамінозом D менше ніж 20 нг/мл (Р=0,3 та Р=0,33 відповідно). Таким чином, з’ясовується, що серед людей без гіповітамінозу D висока доза вітаміну D, спрямована на збільшення 25-(ОН)D до супрафізіологічних рівнів, є ймовірно, не корисною і може бути токсичною у порівнянні з низькими дозами, які спрямовані на запобігання гіповітамінозу D.

  Ці дані підтверджують поточну гіпотезу можливого U-подібного або J-подібного ефекту вітаміну D, як з низькою, так і з високою концентрацією 25-(ОН)D, які пов’язані з несприятливими ефектами для здоров’я. З цієї причини ми закликаємо до необхідності визначити статус вітаміну D перед будь-якою добавкою вітаміну D. Однак ми визнаємо, що такий систематичний скринінг на гіповітаміноз D наразі скомпрометований у цій популяції через вартість 25(OH)D аналізу, який перевищує вартість річної добавки» [45]. Автори дослідження підкреслили, що у групі з низькою дозою вітаміну всі учасники досягли рівня вітаміну D, більшого, ніж 20 нг/мл, і у жодного учасника він не перевищив 45 нг/мл, тобто доза 800 МО/день є достатньою для запобігання падінню [46] і вищі дози у літніх людей не рекомендуються.

  Причина цієї полеміки, як і інших часто суперечливих результатів досліджень, полягає у тому, що дія вітаміну D  – задача з багатьма змінними, у якій кожна із змінних може весь час змінюватися.

  Висновки Робочої групи з профілактичних послуг США (USPSTF) щодо профілактики переломів у дорослих

  «Виявлено недостатньо доказів, щоб оцінити баланс переваг та шкоди добавок вітаміну D, кальцію або комбінованих добавок для запобігання переломам у людей, які живуть у спільноті, та жінок в пременопаузі. Виявлено адекватні докази того, що щоденне дозування з 400 МЕ або менше вітаміну D та 1000 мг або менше кальцію не дає переваг для первинної профілактики переломів у жінок у пост­менопаузі. USPSTF виявила недостатньо доказів, щоб оцінити переваги доз, які перевищують 400 МЕ вітаміну D або більше 1000 мг кальцію, для запобігання переломів у жінок у пост­менопаузі. USPSTF виявлено адекватні докази того, що додавання вітаміну D і кальцію збільшує частоту виникнення каменів у нирках». Такі висновки стосуються асимптоматичних дорослих. Ці рекомендації не стосуються осіб з історією остеопорозу, підвищеного ризику падіння та історією остеопорозних переломів та діагнозу дефіциту вітаміну D [47].

  Оскільки білі жінки мають найвищий ризик розвитку остеопорозних переломів, більшість досліджень щодо профілактики переломів проводились у цій популяції, і важко екстраполювати результати на інші популяції. Оскільки у темношкірих жінок ризик переломів є нижчим, малоймовірно, що в цій популяції існує вигода від добавок вітаміну D [47].

Тож призначати чи не призначати препарати вітаміну D?

Дефіцит вітаміну D пов’язаний зі збільшенням смертності у загальній популяції [48–50], у пацієнтів у відділах інтенсивної терапії [51] та у пацієнтів з новоутвореннями [52]. Тим не менше, проведені РКД не показали стійких результатів. Але багато з цих досліджень показали переваги для здоров’я, пов’язані з добавками вітаміну D. На даний час, однак, не можна прямо зазначити, що дефіцит вітаміну D є безпосередньою причиною багатьох розладів та їх наслідків. Враховуючи поточні дослідження, які показують потенційну користь для здоров’я та незначний ризик для здоров’я внаслідок добавок та підтримання оптимальної та безпечної концентрації 25 (OH) D, рекомендується профілактичний прийом вітаміну D у загальній популяції, коли синтез вітаміну D в шкірі є недостатнім з різних причин.

  Слід підкреслити, що при загальному популяційному рівні застосування вітаміну D із застосуванням добових доз, рекомендованих для даного віку та маси тіла, є безпечним та розумним, тоді як частота гіперчутливості вітаміну D низька.

  У травні 2018 року було опубліковане дослідження, яке показує, що високі рівні вітаміну D, які перевищують рекомендовані діапазони, не свідчать про зв’язок із смертю від усіх причин, тоді як більш відомі ризики дефіциту вітаміну D виявляються помітно сильнішими у білих, ніж у будь-якої іншої раси чи етносу. «Нова оцінка нашого дослідження полягала у значній взаємо­­дії раси/етнічності та рівня сироватки 25-(ОН)D у співвідношенні зі смертю від усіх причин. Незважаючи на міцний зв’язок між концентрацією 25-(ОН)D менше 20 нг/мл і збільшенням смертності від усіх причин у білих, такий зв’язок був відсутній у пацієнтів іншої раси/етнічності, навіть при дуже низьких значеннях 25-(ОН)D – менше 12 нг/мл» [53]. Незважаючи на те, що низькі рівні не можуть мати причинного впливу на підвищення смертності, вітамін D може бути важливим фактором, який допомагає запобігти смертності від різних хвороб.

  Вплив вітаміну D та його метаболітів на запалення, клітинну проліферацію, генетичну регуляцію, гомеостаз кальцію та імунну модуляцію можуть мати спрятливий ефект при різних захворюваннях, що підвищують смертність. Як відомо, у людей, які не є білими, загалом менша концентрація 25-(ОН)D. Проте ефект, відомий як парадокс вітаміну D, показав, що афроамериканці насправді мають менший ризик остеопорозу, незважаючи на зниження рівня 25(OH)D. На відміну від білих, низькі значення 25-(ОН)D не були пов’язані з ризиком переломів у афроамериканців, а концентрації нижче 15 нг/мл були пов’язані з більш високим ризиком смертельного удару у білих, але не чорношкірих [53].

  Проводилися також дослідження, які довели, що як надлишок, так і дефіцит вітаміну D спричиняють ненормальне функціонування та передчасне старіння [54, 55].

Висновки

Доступні дані вказують на те, що дефіцит вітаміну D є проблемою, яка вражає загальну популяцію та пацієнтів, і поширюється незалежно від широти, місця проживання, віку, статі та рас. Дія вітаміну D інтенсивно вивчалася протягом останніх десятиліть. Настанови у різних країнах щодо добавок вітаміну D піддаються модифікаціям кожні кілька років з урахуванням нових знахідок, що призводять до зміни парадигм. У 2016 році був опуб­лікований загальний консенсус щодо запобігання та менеджменту рахіту [24], який через невідповідність рекомендацій щодо Центральної Європи викликав полемічне обговорення та дилеми серед лікарів багатьох спеціальностей, особливо серед спеціалістів дитячої ендокринної системи. Мабуть, в Украї­ні також назріла необхідність рекомендацій щодо профілактики та лікування дефіциту вітаміну D як у загальній популяції, так і у групах ризику. Але оскільки на даний час такі настанови відсутні, то з огляду літератури автор цього огляду спробувала вибрати основні тенденції, які можуть допомогти практикуючим лікарям у їхній повсякденній роботі.

Повний перелік літератури
на сайті extempore.info