ИНЕССА САФОНОВА: «В НАШЕЙ СТРАНЕ ЗНАЧИМОСТЬ АППАРАТУРЫ ПЕРЕОЦЕНЕНА, А ЗНАЧИМОСТЬ КАЧЕСТВЕННОГО ОБУЧЕНИЯ СОНОЛОГОВ НЕДООЦЕНЕНА»

Издательство EXTEMPORE запустило новый электронный журнал об УЗД в акушерстве, гинекологии и фетальной медицине – OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. С Инессой Сафоновой, главным редактором нового издания, профессором кафедры лучевой диагностики ХМАПО, мы поговорили о потенциале украинских специалистов, проблемах диагностики и возможных решениях

– Расскажите нашим читателям, когда вы решили стать специалистом ультразвуковой диагностики, почему и как пришли в эту сферу?

– Это была акушерско-гинекологическая интернатура, консилиум. Гинекологическая смотровая, ситуация. Несколько опытных гинекологов осматривают пациентку и размышляют о диагнозе: кто-то определяет образование справа, кто-то – слева, одни предполагают беременность, другие исключают. Интернам мало что понятно.

Через час в кабинете УЗД пациентка на моих глазах получает вполне точное заключение, и в этот момент я влюбляюсь в красоту и логику эхографического диагноза. Это была любовь с первого взгляда.

К УЗ-диагностике на первых порах акушеры-гинекологи относились недоверчиво и называли ее «второстепенным и дополнительным» методом диагностики. Со временем метод стал бесспорно одним из главных диагностических в акушерско-гинекологической клинике.

Мой старший сын, студент-стоматолог, однажды сдавал тему по акушерству в медуниверситете. Помню, он звонит и спрашивает шепотом, какие ранние признаки имеет беременность.

– Какие ты уже написал?

– Цианоз шейки матки, тошнота, симптом Пискачека...

В этот момент я резко ощущаю разницу эпох в акушерстве: досонографическую и постсонографическую.

За пару десятков лет произошли количественные и качественные переходы, накоплен огромный опыт и объем информации. Возникла интернациональная профессиональная ассоциация ультразвука в акушерстве и гинекологии ISUOG и профильный влиятельный журнал «Ultrasound in obstetrics & gynecology», в мире ежегодно проводятся многочисленные масштабные исследования и всемирные форумы.

Сегодня оbgyn-ультразвук –  самостоятельная профессиональная ниша – узкая, но глубокая.

– Вы сделали успешную карьеру в этой области: недавно стали профессором, главным редактором нового журнала «Ob&Gyn Ultrasound and Fetal Medicine», хедлайнером ежегодной профильной конференции. Что из сделанного принесло не только пользу, но и наибольшее моральное удовлетворение?

– Успешная карьера… Окей, возможно, со стороны это выглядит именно так. Хотя мой личный рейтинг успешных карьер выглядит иначе, в его топе – достижения хирургов, акушеров, репродуктологов, реаниматологов. Тех специальностей, которые на грани жизни. Вот это все реально круто, и я всегда смотрю снизу вверх на своих коллег из этих профессиональных сфер.

Заниматься визуальной диагностикой, конечно, тоже интересно. Интересен каждый прием в клинике (в моем случае – это прием в отделении эхографии центра третьего уровня акушерско-гинекологической помощи, референсного по патологии плода и проблемам женского здоровья, с тысячами исследований в год). Это ежедневные диагностические квесты.

Преподавать интересно. Преподавать врачам – интереснее, чем студентам. Правда, у последипломного преподавания есть существенное отличие от додипломного. Если студенты отличаются лишь способностями, но абсолютно все не имеют опыта, в последипломном обучении есть вероятность, что на твоей лекции может присутствовать эксперт. Это для лектора весьма волнительно.

Готовить форум очень интересно. Круто. Это коммуникации с лучшими специалистами отрасли, с национальными и мировыми лидерами, живое общение на профессиональные темы и не только. Это мощный поток энергии от аудитории в случае успеха.

Возможно, прозвучит неожиданно, но наибольшее удовольствие приносит интернет-блог, профессиональная группа ObgynUS на фейсбуке из нескольких тысяч участников. Этот формат профессионального общения нов и немного необычен, это – виртуальная учеба, виртуальная конференция и виртуальный консилиум в одном смартфоне. Думаю, в ближайшем будущем именно соцсети будут удобной платформой для ежедневного профессионального экспресс-общения, особенно в области визуальной диагностики.

Создавать журнал – совсем новый опыт для меня. Некая подсознательная попытка вернуться к юношеской несбывшейся мечте о поприще журналиста.

– Существует мнение, что украинская медицина отстает от международных трендов. Есть ли надежда на то, что мы в ближайшем будущем достигнем европейского уровня и наши специалисты будут хедлайнерами международных конференций?

– Вопросы поставлены правильно и верно сформулирована стратегическая цель. Ответы: отстает; возможно, достигнем; не будут хедлайнерами.

По пунктам. Отставание медицины связано с таким клубком экономических причин, который не то что развязать – даже обсудить непросто. Когда оплата труда преподавателей медвузов, врачей и медицинских менеджеров станет адекватной, как и финансирование технологической базы, – подтянемся и достигнем, потенциал украинских медицинских кадров точно это позволяет.

Международные конференции и медицинская наука – это другая тема. Если говорить конкретно о хедлайнерах – т. е. станут ли украинские врачи и профессора международными экспертами – то не в ближайшем будущем. За исключением единичных случаев, возможно. Отдельные специалисты и сегодня имеют серьезный международный авторитет.

Ключевое слово – отдельные. Большинство международных форумов не имеет украинского серьезного научного представительства: ни в научных жюри, ни в модерациях сессий. Докладов и публикаций тоже обычно очень мало.

У украинской медицинской науки две беды: финансовая и лингвистическая. Английский язык, точнее его недостаточный уровень, – главная преграда на пути в международную науку. Несколько поколений наших медиков не получили в свое время хорошего языкового образования. Ту же проблему, кстати, имеют коллеги из разных республик «бывшей страны»: Армении, Казахстана, Киргизии, Белоруссии и России. Представительства этих стран на международных форумах и в импактных зарубежных  журналах такие же слабые, как и наше. Оторвалась лишь Прибалтика, она давно в другой научной лиге.

Была надежда на наших детей, ровесников независимой Украины, которые учили английский с 90-х годов не по советским, а по европейским и американским программам. Мы считали, что наши дети лучше нас в иностранных языках. Но. Меня удивили оценки как преподавателей инъяза в медвузах, так и собственного сына-первокурсника: не более 20% нынешних студентов имеют высокий уровень английского, еще меньше подтвердили этот уровень международными сертификатами. На наших киевских международных конференциях большинство интернов надевают наушники и слушают иностранных спикеров в переводе, что огорчает. Причины такой слабой динамики те же, экономические: эффективные зарубежные языковые программы для детей (с языковым погружением) недешевы и доступны далеко не всем семьям. А те, кому доступны, часто не связывают сегодня свои планы с работой в родной стране.

Так что перспектива активной интеграции наших медиков в сообщество интернациональных научных экспертов откладывается еще на одно-два поколения.

Украинцы смогут стать признанными авторитетами в мировой медицинской науке – при условии прохождения полного или хотя бы частичного цикла обучения в авторитетных зарубежных медицинских школах, участия в ассоциациях и цитируемости публикаций. Грустно, но почти уверена, что украинский медик с такими позициям останется «украинским» лишь по национальности, а работать уедет в западную университетскую клинику.

В сегодняшней реальности украинские врачи – часто превосходные практики – не имеют ни мотиваций, чтобы качественно анализировать свой опыт, ни языкового уровня,чтобы делиться этим опытом за рубежом.

Но надеемся мы на лучшее, раз остались здесь. Другого не остается.

– Какая проблема службы лучевой диагностики, на ваш взгляд, нуждается в первостепенном решении?

– Лучевая диагностика сегодня включает рентгенологию с томографией в авангарде. В ближайшем будущем в Украине ожидается реформа перечня специальностей, ультразвуковая диагностика примкнет к радиологии, с подготовкой многопрофильных радиологов в двухлетней резидентуре.

До недавнего времени главной нашей проблемой была проблема протоколов. Сегодня этот узел разрублен.

Проблемой, на мой взгляд, останется подготовка специалистов акушерско-гинекологической радиологии – как ак.-гин. томографии, так и ак.-гин. ультразвука. Вопрос: кто должен составлять учебные программы и проводить тренинги в этой области?

Уверена, что профильные радиологи, с базовым образованием и опытом работы в акушерстве, гинекологии, пренатальной диагностике.Сегодня это не совсем так. В Украине проводить ак.-гин. исследования может специалист, не имеющий профильной подготовки, обученный на первичной специализации преподавателями, также не имеющими ак.-гин. подготовки. Это могут быть 5–10 лекций на первичке – и все.

Как размышлял Николай Петрович Веропотвелян в Киеве на одном из Профи-Лабов, после такого «обучения» эти «специалисты» ставят пациентам за их собственные деньги неадекватные «диагнозы». А ведь акушерско-гинекологический диагноз – зона высокого клинического риска для пациенток. Коллеги акушеры-гинекологи согласятся с мнением о важности клинической акушерско-гинекологической подготовки радиолога, важности клинико-визуальных интерпретаций при проведении УЗИ, КТ, МРТ при проблемах малого таза и беременности.

Думаю, общего диплома сонолога недостаточно для работы с акушерско-гинекологическими пациентками. Нужна отдельная сертификация сонологов в этом направлении.

В то же время, это все дискуссионно. В некоторых странах ак.-гин. сонология является второй специализацией именно акушеров-гинекологов, в других – ветвью общей радиологии, в третьих отдельно выделяются медицина плода и перинатология (материнско-плодовая медицина или медицина беременности высокого риска).

Есть еще вопросы. Онкогинекология, детская гинекология, репродуктология имеют собственные нюансы в визуальной диагностике. Кто обучает сонологов этим аспектам? Тоже дискуссионно. Очевидно, тренерами должны быть очень узкие специалисты. С сертификацией и сохранением практики тематических циклов, логичной и давно принятой в нашем последипломном обучении.

Отдельной нашей проблемой – проблемой нишевой, акушерской радиологии в Украине – остается томография плода. Мы здесь сильно отстаем от мировой практики, и ситуация пессимистична. По международным образовательным стандартам обучать МРТ плода могут специалисты центра, где проводится более 100 исследований в год, и здесь круг проблем замыкается.

Очевидно, украинские радиологи, сонологи, должны проходить сертификацию по фетальной МРТ за рубежом, на дорогостоящих курсах, что в массовом порядке невозможно. Заинтересованность государственной медицинской сферы отсутствует, заинтересованности приватного бизнеса и отдельных энтузиастов не хватает. Ситуация грустная, поскольку в ряде ситуаций все же МРТ отвечает на диагностические вопросы точнее, чем УЗИ.

Ну и теперь о главной проблеме нашей нишевой субспециальности акушерско-гинекологического ультразвука. Нам необходима ассоциация, которая будет и обсуждать, и принимать решения по дискуссионным вопросам.

– Есть ли тенденция к улучшению, развитию?

– В последние годы мы находились в глухом информационном и организационном тупике из-за отсутствия актуальных протоколов. Например, не имели современной обновляемой нормативной базы в медицине плода, беременности высокого риска, стремительно устаревали протоколы пренатальной диагностики. Создание и пересмотр национальных протоколов – очень инертный процесс.

Сегодня стало яснее и проще: достаточно перевести на государственный язык гайдлайн ISUOG, рекомендации NICE или американских ассоциаций AIUM или ACOG, или любые другие протоколы, утвердить на их основе протокол локальный – и работать. Это очень хорошая тенденция к улучшению и развитию.

– Можно ли сказать, что уровень знаний специалистов в нашей стране соответствует международным стандартам? Есть множество примеров, когда суперукомплектованные медицинские учреждения имеют достаточно низкий диагностический уровень...

– Диагностический ультразвук аппарато-зависим. Чем лучше прибор – тем выше разрешение, оптимизировано изображение, лучше видно и удобнее опции. Но еще в большей мере диагностический ультразвук операторо-зависим и центрозависим: в профильных центрах операционные показатели диагностики всегда выше. Будь то сердце плода или онкогинекология.

Кстати, зависим от оператора не только ультразвук. Доказано, что точность и УЗ, и томографического, и рентген-диагноза зависит от личных качеств радиолога: профподготовки, опыта работы и… как бы сказать… просто интеллектуальных данных, видимо.

Можно иметь лучший в мире «миллион-срезовый» томограф и поражаться некомпетентности заключения, не зная, что радиолог просто-напросто плохо учился в институте и прогулял пол-интернатуры. Аппарат диагноз не ставит, и абсолютно важно, кто за рулем. УЗ-заключения клиницисты давно читают с конца: начиная с фамилии сонолога.

Мы как-то в интернете смеялись над реальным заключением УЗИ пациентки: «В полости матки определяется образование, имеющее в структуре кости и сокращающееся сердце. Рекомендована консультация гинеколога. Дата, подпись, реквизиты кабинета, данные об аппарате». Там был хороший сканер и «общий радиолог» после пяти акушерских лекций на первичке, три из которых он прогулял, одну проспал, но получил «универсальный» сертификат сонолога.

Операторо-зависимость визуальных диагнозов несомненна, многие исследования сегодня включают в дизайн указание на то, что УЗ-диагноз был получен одновременно несколькими сонологами из разных центров. Практика «второго мнения» широко распространена по всему миру.

Менеджеры лучших медицинских центров сегодня делают равные упоры на приобретение современной аппаратуры и подготовку специалистов. Рейтинг клиники сегодня определяется не кожаным диваном и плазмой в холле, и даже не «объемным волюсоном» в кабинете УЗИ, а числом всемирных конгрессов, в которых участвовали врачи клиники. Причем еще круче – если с докладом.

– Качество исследования во многом зависит от марки аппарата и его функциональных возможностей. Насколько хорошо оснащены наши медицинские учреждения?

– Оснащены все лучше и лучше. Я помню, в 1995-м на всю Харьковскую область был один вагинальный датчик. Сегодня аппарат – не проблема. Хорошая визуализация, хорошие опции. Частные клиники оснащены чуть лучше, государственные – чуть хуже, хотя с исключениями.Замечу, в то же время, что основы пренатальной УЗ диагностики были заложены в 80-е, когда работали на совсем слабеньких приборах. Но именно тогда разработали эхо-семиотику сотен аномалий и написали первые важные учебники. Мое мнение: значимость аппаратуры слегка переоценена, а значимость качественного обучения сонологов сегодня слегка недооценена отечественным медицинским менеджментом.

– «Кадры решают все» – расхожая фраза… Расскажите о государственной программе по повышению квалификации специалистов УЗД. Как специалисту, особенно молодому, получить необходимый опыт и знания?

– Сложный и многоступенчатый вопрос. Немного уже было рассказано выше.

До сегодня официально было так: первичная специализация продолжительностью три месяца, предаттестационный цикл каждые пять лет и тематические циклы в промежутке – чтобы набрать нужное число баллов для аттестации на категорию.

Сегодня мы ждем перемен, возможно, будут отменены ПАЦы, возможно, будут отменены категории, возможно, будет иной принцип лицензирования – с получением баллов и кредитов за участие в международных программах.

– Как накопить реальный опыт в ак.-гин. ультразвуке?

– Смотрите: такое обучение в США длится год, в Израиле – два, в Британии – три (программы различаются, конечно). На практике у нас для получения необходимых практических компетенций молодому специалисту потребуются те же 1–3 года.

Формы обучения в этот период для новичков: первичная специализация, рабочее место в кабинете опытного сонолога, семинары hand-on и периодические очные лекционные курсы (их немало сейчас проводится в Украине, для начинающего врача – чем больше и чаще, тем лучше); базовые вебинары (их тысячи на английском, они вполне доступны по ценам и охватывают все разделы, тогда как переведенных дистанционных курсов в разы меньше, так что подтягивать английский необходимо). А также прекурсы конгрессов.

Для продвинутых – те же лекции, вебинары, но углубленные, advanced, и научные сессии конгрессов.

Доклады о собственном опыте на конгрессах – для самых продвинутых. Кстати, в диагностике все жанры хороши: и большое рандомизированное исследование (которое непросто организовать), и небольшое когортное, и кейс-репорт (сообщение о диагностике редкой аномалии) – с интересом принимаются коллегами на форуме любого уровня.

В мире сейчас стремительно изменяется парадигма профессионального обучения во всех сферах, с новыми формами: анимационными интерактивными курсами, изобилием интернет-ресурсов, он-лайн тестированием.

Хотя… на мой взгляд, осваивать специальность без работы с качественными книгами невозможно. Уверена, что книга останется главным ресурсом обучения. Без работы с книгами, учебниками, руководствами вам не сдать серьезный экзамен в Европе или Америке. Бывая за рубежом, обращаю внимание на то, как много книг издается и переиздается в последние годы по УЗ-диагностике, несмотря на изобилие других ресурсов в нашем постинформационном мире. На стендах международных конгрессов книги раскупаются очень быстро, и у книжных стеллажей всегда много покупателей. Думаю, слухи о смерти книжного формата – преувеличены.

– Вы часто ездите в командировки в страны ближнего зарубежья. По Вашим наблюдениям, отличается ли там уровень УЗД от украинского и существует ли запрос на качественные мастер-классы, конференции?

– Не могу сказать, что езжу часто, но имею много контактов с коллегами из «бывшей страны». Уровень специалистов везде, конечно же, разный: от «звезд» профессии, известных в международных кругах, до новичков. Мы же помним об «опыто-зависимости» ультразвуковой диагностики.

Отмечу, что в некоторых странах, например в Азербайджане, уровень подготовки специалистов в последние годы резко вырос за счет государственной поддержки образовательных программ: радиологи направляются на многомесячные стажировки в лучшие клиники Европы, США, Турции, Ирана, Израиля, с обеспечением за государственный счет. Похожие программы стартуют в Казахстане.

Знаю о том, что в России, например, сегодня имеются проблемы подготовки кадров, схожие с проблемами нашими: в условиях оттока профессиональных кадров с последипломных кафедр качество подготовки сонологов на первичной специализации снижается.

Почти повсеместно, во всех постсоветских странах, развиваются абсолютно новые форматы обучения специальности: открываются тренинговые центры, в том числе симуляционные, лекционные и hand-on курсы, прерывистые интенсивные курсы выходных дней и др.

– В Украине есть некоторая инертность среди врачей, когда речь заходит об обмене опытом. Как думаете, с чем это связано?

– Украинские врачи УЗД не имеют серьезных внешних мотиваций к углубленному самообразованию. Аттестации формальны, категории зависят в основном от стажа и формальных курсов ПАЦ. В Украине можно спокойно работать сонологом вообще без апгрейда собственных знаний. Мы знаем, к сожалению, коллег, которые пользуются одним набором представлений, штампами, полученными 15–20 лет назад. Мы сталкиваемся с их заключениями – неадекватными и непрофессиональными, испытываем возмущение, иногда негодуем… и все. Ничего не происходит, и они продолжают работать дальше. Ассоциация могла бы влиять в таких случаях, например, на лицензирование таких специалистов.

Любая учеба, продленное медицинское последипломное образование – это большая работа над собой, усилия. Далеко не все имеют внутренние мотивации для усилий.

– Возвращаясь к вашему редакторству, расскажите более подробно о новом издании. В чем его уникальность, в чем его основная миссия?

– Эхография в акушерстве и гинекологии считалась долгие годы младшей, неполноценной сестрой большой радиологии. Находилась в тени клинического акушерства и серьезной гинекологии. В полумраке кабинета УЗД. Сегодня растет производство и продажи сканеров и число тренинговых программ, ак.-гин. ультразвук становится стремительно растущим мировым медицинским трендом. Крупнейшие радиологические конгрессы включают УЗ-сессии в топы научных программ. Открываются сотни кабинетов. Обучаться эхографии желают и врачи-интерны, и опытнейшие хирурги.

В то же время, акушерско-гинекологический ультразвук до недавнего времени не имел собственной информационной площадки в нашей стране. Парадокс, но при обильном англоязычном информационном потоке сейчас имеется некоторый дефицит актуальной профильной информации на украинском или русском языках.

Сегодня при поддержке издательства EXTEMPORE мы имеем ежегодную нишевую профессиональную конференцию и запускаем новый электронный журнал OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. Запланированы выпуски 4 раза в год. В них будут опубликованы материалы экспертов эхографии и опытных практиков: актуальные обзоры, собственные серии и редкие случаи, а также переводы отдельных зарубежных публикаций и протоколов.

Мы приглашаем украинских и зарубежных коллег делиться диагностическим опытом – как успешным, так и ошибочным. Авторам публикаций гарантирован гонорар: благодаря отсутствию расходов на полиграфию, есть возможность увеличить расходы на авторские гонорары. Автор лучшего материала года получит в подарок сертификат на участие в декабрьском Профи-Лабе «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» 14–15 декабря 2018 г.

«Уникальность» и «миссия» – пафосные слова. Давайте избегать их хотя бы из суеверия. Мы только-только спускаем нашу лодку на воду, можно лишь пожелать попутного ветра.

– Сможет ли журнал как уникальный образовательный проект повлиять на ситуацию в сфере УЗД в Украине?

– В журнале запланированы разнообразные тематические разделы: аномалии плода, медицинская генетика и фетальная синдромология, УЗ-скрининги и антенатальные УЗ-мониторинги беременности высокого риска, медицина плода и фетальные вмешательства, фетальная эхокардиография и нейросонография, акушерство, ургентная гинекология, эндокринная гинекология, онкогинекология, репродуктология, детская и подростковая гинекология. Это все разделы OBGYN, в которых ультразвук играет важную диагностическую роль. Нередко – главную диагностическую скрипку.

В номере «Лето 2018» опубликованы дидактические и научно-практические материалы Н. Веропотвеляна, Н. Волик, Н. Цип и О. Бакай, В. Ошовского с соавт., С. Садовникова. О проблемах фетальной эхокардиографии – в необычном формате вопросов-ответов, удобном для чтения, с запланированным продолжением публикации в последующих выпусках. О синдроме неиммунной водянки плода, коварных «масках» овариальных тератом, об артериовенозной мальформации матки при трофобластической болезни, синдроме нижней мочевой обструкции плода на фоне задних уретральных клапанов, а также тазовом застойном синдроме и роли УЗ в его диагностике. Все статьи отлично иллюстрированы. Также вниманию читателей – обширный, хотя и сжатый до тезисов, обзор, посвященный перинатальным инфекциям – врожденным и неонатальным, имеющим различный этиологический спектр и различный прогноз, материал об УЗ-признаках эктопической беременности и эссе об истории, сегодняшнем дне и мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука – от автора этих строк и по совместительству главного редактора журнала.

В следующих номерах планируем публикации известных и уважаемых коллег из Киева, Санкт-Петербурга, Еревана, а также и авторов из Бельгии и Венесуэлы.

Повлияет ли журнал как образовательный проект на ситуацию в сфере УЗД в Украине? Обязательно повлияет.