ERRARE MEDICO EST?

Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе

Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача.

На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос….

Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.

Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).

Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций.

Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный).

Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки.

Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте».

Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»).

Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца.

Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму.

Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной.

В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода.

Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу.

Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.

 Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом.

Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы.

Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов».

В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются.

Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»!

Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.

Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных.

Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989).

Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.

Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача.

Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц.

Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами.

Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д.

Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.).

Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья.

Полный перечень литературы находится в редакции.