А где молоко?

Отсроченная и недостаточная лактация

«Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные со здоровьем матери».

Бюллетень ВОЗ, 1989 «Кормление детей первого года жизни: физиологические основы».

В 2016 году Ланцет опубликовал самый детальный анализ результатов глобальных исследований в области грудного вскармливания, проведенных во всем мире. Было обработано более 1300 исследований, сфокусированных на тенденциях и преимуществах кормления грудью, его кратковременных и долговременных эффектах на мать и ребенка. Авторы публикации пришли к выводу, что только 37% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [1]. Это значит, что большинство детей не получают НОРМАЛЬНОГО вскармливания! И это несмотря на то, что, по данным ВОЗ, почти все матери могут успешно кормить грудью, поскольку истинный дефицит выработки молока встречается у менее, чем 5% женщин в популяции.

Следует признать, что перевод на смешанное или искусственное вскармливание часто происходит необоснованно. Например, по данным одного исследования (А. А. Джумагазиев и др., 2004), в 50% случаев причиной начала использования смесей матери считали «нехватку молока». Однако углубленный анализ выяснил, что этот «диагноз» имел под собой основания только в 2,4% случаев.

Проблема кажущегося или истинного дефицита молока указывает на критическую ответственность клиницистов, работающих с кормящими грудью женщинами. Способность распознать задержку лактации или гипогалактию имеет важное значение, как для удовлетворения потребностей ребенка в питательных веществах, так и для потенциального сохранения полного или частичного грудного вскармливания. В этой статье описываются те ситуации, при которых лактогенез II задерживается или объем молока полностью не достигает достаточного для адекватного роста ребенка уровня (табл. 1).

Лактогенез – это двухступенчатый процесс. Первый этап, лактогенез I, начинается во время беременности, когда под действием гормонов, главным образом, эстрогенов, плацентарного лактогена, окситоцина, прогестерона и пролактина, меняется структура молочной железы, подготавливая ее к лактации. В лактогенезе I важную роль также играют такие метаболические гормоны, как инсулин, тиреоидные гормоны, гормон роста и глюкокортикоиды. Под влиянием гормонов происходит рост и развитие протоков, а также альвеолярного аппарата молочных желез, включая лактоциты. Благодаря этому, примерно с 16–22 недель беременности у женщины уже начинается продукция молозива. Его пока образуется немного из-за блокирующего влияния высокого уровня прогестерона.

С рождением ребенка и отделением плаценты запускается второй этап лактации – лактогенез II. Ключевую роль при этом играют пролактин и окситоцин. Пролактин стимулирует синтез молока лактоцитами, а окситоцин отвечает за выведение молока из альвеол и молочных протоков. При этом инсулин, гормон роста, кортизол и паратиреоидный гормон способствуют мобилизации питательных веществ и минералов, необходимых для лактации и обеспечивают увеличение секреции молока, а также изменение его состава. В тоже время ингибирующее влияние прогестерона на лактоциты падает из-за снижения его концентрации в крови матери и уменьшения к нему чувствительности прогестероновых рецепторов.

На этом этапе лактация преимущественно контролируется эндокринной системой женщины (гормональный контроль), и молоко прибывает даже в том случае, если она не кормит ребенка грудью. Однако исследования показывают, что женщины, которые приложили своих детей к груди в первые 30 минут – 1 час после родов, а в последующем прикладывали их часто и правильно, не ограничивая продолжительность сосания, на 3–4-й день после родов производят больше молока, а их дети теряют меньше в весе и имеют более низкие показатели билирубина. Контакт кожа к коже также связан с увеличением продукции молока.

Параллельно с увеличением объема молока (рис. 2) наблюдаются значительные изменения в его составе, а точнее, постепенный переход от молозива к зрелому молоку. При этом снижается количество белка, солей натрия, хлоридов, и повышается содержание лактозы и цитрата. Важную роль в переходе от молозива к зрелому молоку играет инсулин, который обеспечивает лактоциты нутриентами. Эти изменения в составе молока в сочетании с внезапным ощущением полноты груди идентифицируют начало лактогенеза II, которое при доношенной беременности обычно происходит между 30 и 40 часами после родов.

Именно в это время матери следует как можно чаще прикладывать ребенка к груди, так как частое сосание на ранних этапах становления лактации стимулирует образование на лактацитах рецепторов к пролактину. Их количество впоследствии останется неизменным [3]. Это будет иметь значение через 1,5–2 месяца после родов, когда объем вырабатываемого молока будет зависеть не столько от гормонального влияния пролактина, сколько от спроса (аутокринный контроль).

Последнюю фазу лактогенеза, лактогенез ІІІ, которую часто называют галактопоэзом или просто лактацией, определяют как секрецию и длительное образование молочными железами зрелого молока. Уровень пролактина в этот период значительно ниже, чем после родов, но он временно повышается в ответ на сосание ребенка и чуть выше базального в ночное время. Выработка молока в этот период происходит по принципу «спрос–предложение». Все остальные гормоны, участвующие в синтезе и выведении молока, по-прежнему играют важную роль.

В случае, если материнское молоко не прибывает в необходимом ребенку объеме в течение первых 72 часов после родов, говорят об отсроченном лактогенезе ІІ. По разным данным, это состояние наблюдается в 23% случаев [4]. Это состояние может быть временным и при адекватной поддержке и помощи, у женщины есть все шансы наладить и полностью восстановить лактацию. Однако, если причиной отсроченной лактации выступают анатомические особенности молочной железы или некоторые соматические заболевания, то это может быть проявлением первичной гипогалактии. Это состояние – не приговор, но, к сожалению, даже при соблюдении всех правил грудного вскармливания и дополнительной медикаментозной стимуляции лактации, достичь исключительно грудного вскармливания у этих женщин не получается. Недостаточность лактогенеза может быть также вторичной из-за ошибок в организации грудного вскармливания или проблем в здоровье ребенка, которые мешают ему эффективно сосать грудь.

Исследования показали, следующие факторы риска возникновения отсроченной лактации у женщины:

• Первородящие матери: увеличение объема молока у первородящих женщин происходин приблизительно на 10–35 часов позже, чем у женщин, имевших опыт родов и кормления грудью.
• Интранатальные факторы:

     - большие объемы внутривенных инфузий в родах: исследования показывают, что большие объемы внутривенных инфузий в процессе родов, независимо от причины, по которой они проводились, могут вызвать отек тканей молочной железы и задержке лактогенеза II. Отек груди, в частности, ареолы, может стать также причиной возникновения трудностей у ребенка с захватом груди;

     - медикаментозное обезболивание родов: исследования показывают, что женщины, которым проводилась эпидуральная анестезия, в 2,3 раза чаще сталкиваются с задержкой лактации, вследствие чего их детям чаще назначается формула в первые 24 часа после родов. У женщин, получавших эпидуральную анестезию в родах, чаще отмечается нарушение продукции эндогенного окситоцина само по себе и в ответ на сосание ребенка. Этот эффект более выражен, если параллельно с эпидуральной анестезией женщине в родах проводилась инфузия окситоцина. Также есть исследования, показывающие влияние эпидуральной анестезии на синтез пролактина при грудном вскармливании [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12];

     - тяжелые, травматичне вагинальные роды, а также длительный потужной период (более 1 часа): незначительный стресс и боль, обычно испытываемые женщиной в родах, не оказывают существенного влияния на лактацию. Однако чрезмерный стресс, боль и травма в родах тормозят работу гормонов, в частности, окситоцина, ответственного за секрецию молока из груди. Если часто происходит нарушение рефлекса выделения молока, плохое опорожнение груди приводит ко вторичному снижению синтеза молока.

     Хотя для запуска лактогенеза II удаление молока не требуется, нарушение работы окситоцина может влиять на сроки начала полного производства молока или его объем. Вполне вероятно, что материнский стресс также влияет на уровни других гормонов, участвующих в лактации, например, пролактина. С другой стороны, новорожденный, который испытывал стресс во время тяжелых и длительных родов, может быть слишком слабым или слишком сонным, чтобы хорошо приложиться к груди и эффективно сосать грудь. Даже если лактационная способность матери не нарушена, плохое опорожнение груди может привести к нарушению лактогенеза [9];

     - кесарево сечение: нарушение лактогенеза ІІ в этом случае может быть спровоцировано комплексом факторов, начиная от физической боли, сепарации и откладывания первого прикладывания к груди до медикаментозного угнетения рефлексов и сосания у ребенка;

     - большая кровопотеря в родах (потеря крови более 500 мл), а также синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза и стойкое снижение его функций вследствие послеродового кровотечения): при массивной кровопотере вследствие гиповолемического шока, нарушается кровоснабжение головного мозга.

     При этом больше всего страдают гормонпродуцирующие клетки аденогипофиза, в частности, клетки, синтезирующие пролактин;

     - остаток плаценты в матке: удаление прогестеронпродуцирующего фрагмента плаценты обычно приводит к быстрому восстановлению лактации;

     - преждевременные роды: у преждевременно родивших женщин с большей вероятностью может возникнуть отсроченная лактация. Это может быть связано как с недостаточностью развития молочной железы вследствие раннего рождения ребенка, так и с материнским стрессом и характером родов. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность отсроченной лактации. Также есть исследования, показывающие связь отсроченного лактогенеза ІІ при преждевременных родах с проводимой антенатальной профилактикой кортикостероидами. Как показали австралийские исследователи под руководством доктора Jennifer J. Henderson (2007), у преждевременно родивших женщин, получивших бетаметазон перед родами, и у которых роды состоялись на 3–9 день после его введения, выделялось меньше молока, чем у женщин, которые родили через 1–2 дня после проводимой антенатальной профилактики [13].

• Постнатальные факторы:

     - позднее прикладывание ребенка к груди или позднее начало сцеживания при противопоказаниях со стороны ребенка к прикладыванию: отсроченное начало лактации чаще наблюдается в случае, если новорожденный не был приложен к груди в течение первых 24 часов после рождения.

     Leslie A. Parker и его коллеги (2015) показали, что в случае, если ребенок не может сосать грудь, мать должна начинать сцеживать грудь не в течение первых 6 часов после родов, как считалось ранее, а, желательно, в течение первого часа после родов. Тогда объем сцеживаемого молока в последующие дни будет значительно выше. В частости, это касается новорожденных с экстремально низкой массой тела [14].

     - долактационное кормление и докорм формулой/допаивание водой: частое и эффективное сосание стимулирует выработку гормонов, отвечающий за синтез и секрецию молока и способствует лактогенезу II.

     Отсроченное начало лактации чаще наблюдается при редких прикладываниях груди, ограничении частоты и продолжительности сосания, неправильной технике прикладывания, использовании бутылки и пустышки, а также при большом количестве (более 60 мл в сутки) докорма формулой в течение первых 48 часов после родов. То же касается допаивания ребенка водой или глюкозой.

Следует отметить, что любой из вышеперечисленных факторов риска отсроченого лактогенеза II может способствовать раннему прекращению грудного вскармливания, если женщине не будет оказана адекватная поддержка и помощь.

Отсроченный лактогенез и первичная гипогалактия могут быть связаны с анатомическими особенностями строения молочных желез у матери, а также некоторыми соматическими заболеваниями, приемом медикаментов и вредными привычками, например, курением.

К анатомическим особенностям молочной железы, которые чаще всего ассоциируются с недостаточной продукцией молока, относятся гипоплазия молочных желез, хирургическое повреждение протоков и нервов и хирургическое  удаление части железы.

Гипоплазию молочных желез можно заподозрить в ходе осмотра при наличии у женщины следующих признаков:

• асимметрия молочных желез (одна грудь значительно больше другой). Если у женщины маленькая грудь, это еще не означает, что у нее есть гипоплазия. И наоборот, большой размер груди может быть обеспечен преимущественно жировой, а не железистой тканью. Это особенно касается женщин, с детства страдающих избыточной массой тела;
• широко расставленные молочные железы (более, чем на 4 см у основания). В некоторых источниках говорится о ширине расстояния между основаниями молочных желез больше ширины ладони женщины;
• отсутствие каких-либо изменений в груди во время беременности, после родов, или и то и другое, что может серьезно тревожить женщину. Типичное высказывание женщин по этому поводу, что «грудь осталась «мягкой, как тряпочка»;
• непропорционально большая или луковичная ареола.

Также причиной отсроченного лактогенеза и первичной недостаточной продукции молока являются такие состояния матери, как:

• сахарный диабет: молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину. Американские исследователи под руководством Laurie Nommsen-Rivers [17] из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати установили взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.

     В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF, кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.

     Таким образом, женщины с сахарным дабетом І или ІІ типа, а также женщины, имеющие предрасположенность к сахарному диабету, находятся в зоне риска отсроченной лактации и гипогалактии. У этих женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), что приводит к продукции меньших объемов молока к 3 суткам после родов. Также у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение первой недели после родов отмечается более низкие показатели уровня пролактина в крови;

• избыточная масса тела и ожирение: женщины, чей индекс массы тела составляет 26–29 кг/м² и более, чаще сталкиваются с отсроченной лактацией и дефицитом выработки молока.

     Уровень пролактина в крови в первые дни после родов у них ниже, также отмечается сниженная реакция пролактина в ответ на сосание ребенка в течение всего периода кормления. Высокий уровень лептина в крови у этих женщин подавляет выделение молока.

        Отсроченная лактация и гипогалактия у женщин, страдающих ожирением с детства, также может быть связана с гипоплазией молочных желез. Так, в моделях на мышах было показано, что при ожирении в раннем детском возрасте нарушается формирование альвеолярного аппарата молочных желез, а в эпителиальных клетках накапливаются липиды. Исследования показывают, что продолжительность грудного вскамливания уменьшается по мере увеличения индекса массы тела.

• синдром поликистозных яичников: существует несколько причин, по которым у женщин с синдромом поликистозных яичников может наблюдаться гипогалактия. В первую очередь, это нарушение развития молочных желез в период полового созревания и беременности из-за высокого уровня андрогенов. Кроме того, андрогены конкурируют с пролактином за связь с рецепторами и блокируют его работу. Если во время беременности и в первые недели после родов нарушилось формирование рецепторов на лактоцитах, производство молока будет снижено.

     Известно, что эстроген ингибирует лактацию, особенно в первые дни после родов. Женщины с синдромом поликистозных яичников обычно имеют дисбаланс, называемый «доминанта эстрогена». Если уровень эстрогена не снижается после рождения, циркулирующий эстроген может препятствовать лактации. Инсулинорезистентность, характерная для этих женщин, также может влиять на рост груди и синтез молока.

• нарушения функции щитовидной железы: некорректированный дисбаланс гормонов щитовидной железы, особенно их недостаточность, также может быть причиной отсроченной лактации и гипогалактии у матери;
• гестационные текалютеиновые кисты: высокий уровень тестостерона у таких женщин может подавлять выработку молока. Исследования показывают, что в большистве случаев текалютеиновые кисты рассасываются в течение 3–4 недель после родов, что приводит к налаживанию лактации, при адекватной ее поддержке;

Представление причин отсроченной и недостаточной лактации у матери было бы неполным, если бы мы не сказали о внешних факторах, а именно о поддерживающем окружении. В орбите кормящей грудью женщины находится масса советчиков и экспертов, а также просто сочувствующих и помогающих людей, которые оказывают на нее сильное психологическое воздействие и влияюют на принятие ею решений. Как было уже сказано выше, истинная гипогалактия встречается только у 5% женщин, а это значит, что 95% случаев нехватки молока у матерей вторичны и обусловлены, главным образом, неправильной организацией грудного вскармливания. Нарушение правил грудного вскармливания чаще всего происходит вследствие недостаточной информированности женщины, а также отсутствия адекватной поддержки со стороны медицинского персонала и ближайшего ее окружения.

Как заподозрить отсроченную лактацию?

К сожалению, известные всем ориентиры того, что ребенок получает не достаточно молока (менее 6 мочеиспусканий в сутки концентрированной мочой и прибавка в весе за неделю менее 125 г), мы не можем использовать у новорожденных детей.

В табл. 2 приведены паттерны здоровых доношенных новорожденных детей, указывающие на то, что ребенок получает молока в необходимом ему количестве. Потеря новорожденным около 10% массы тела, наличие менее 4 дефекаций на 4-й день, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в моче (мочекислый диатез) после 3-х суток жизни, а также високий уровень билирубина в крови ребенка могут быть дополнительными индикаторами отсроченной лактации и недостаточного потребления ребенком молока.

И в заключение, давайте помнить, что ключом к успешной лактации является частое и хорошее опорожнение груди. Все, что будет этому мешать, рано или поздно приведет к дефициту молока даже у той женщины, у которой нет ни одного из выше перечисленных факторов риска. Кормление по режиму, ограничение продолжительности сосания, неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышки, допаивание водой между кормлениями или докорм формулой, а также пропуск ночных кормлений – это грубые вмешательства в лактогенез, за которые женщины в конечном итоге расплачиваются здоровьем, своим и своих детей.

Полный перечень литературы находится в редакции.